肺結(jié)核病是結(jié)核菌侵入肺部后產(chǎn)生的一種慢性呼吸道傳染性疾病。其基本病理變化有二,一是滲出性病變,屬于急性、活動(dòng)性階段的結(jié)核病變;二是增殖性病變,一般比較穩(wěn)定。結(jié)核病變的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸不外乎兩種情況,或繼續(xù)惡化,形成干酪樣壞死及空洞;或吸收好轉(zhuǎn)。早期滲出性病變可以完全吸收不留痕跡;在一般情況,病變吸收痊愈后常遺留一些纖維鈣化硬結(jié)病灶。
發(fā)熱 有以下三個(gè)特點(diǎn):
(1)除急性發(fā)作可有高熱外,通常是慢性較長(zhǎng)期的低熱,體溫在37.5℃~38℃之間;
(2)體溫不穩(wěn)定,波動(dòng)性大,早晚可相差1度以上,活動(dòng)后體溫可有波動(dòng)上升,經(jīng)休息半小時(shí)以上仍不能復(fù)原;
(3)發(fā)熱通常在下午4時(shí)至8時(shí),所以又稱“潮熱”。
盜汗 常和白天的潮熱、疲乏同時(shí)存在。盜汗通常發(fā)生在半夜或清晨醒來以前,在不知不覺中醒來時(shí)衣衫已經(jīng)濕透,所以叫“盜汗”。出汗的部位多在頭、胸或兩腋部。有些體質(zhì)弱的正常者在白天過勞后晚上也會(huì)有盜汗;被褥太厚也可在睡夢(mèng)中出汗;幼兒新陳代謝旺盛,入睡后常出汗,但白天精神好,不發(fā)熱,可資區(qū)別。
時(shí)間 持續(xù)較長(zhǎng),沒有特殊原因的疲勞不適。
其他 原因不明的食欲不振,體重持續(xù)減輕;女性結(jié)核病人可有閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期后延、月經(jīng)過少。這可能是結(jié)核中毒癥狀,也可能患有生殖系結(jié)核。長(zhǎng)期月經(jīng)不調(diào),不論有無肺結(jié)核,都應(yīng)去婦科作進(jìn)一步檢查。
咳嗽 常認(rèn)為是感冒或氣管炎而不予重視。如“感冒”后咳嗽經(jīng)久不愈,就應(yīng)引起注意。有支氣管內(nèi)膜結(jié)核時(shí)可有嗆咳,或咳出帶血絲的粘痰。如咳嗽經(jīng)過對(duì)癥治療2周仍不愈,就應(yīng)該去作一次胸部透視,必要時(shí)查痰找結(jié)核菌以免耽誤病情,排菌病人大多有咳嗽,在咳嗽時(shí)容易傳播結(jié)核菌。
吐52667788.cn/sanji/痰 早期結(jié)核患者大多無痰或僅有少量粘液痰?斩葱纬珊筇盗吭龆啵页蕢K狀。較大空洞內(nèi)繼發(fā)其他細(xì)菌感染時(shí),可使痰量驟增,呈膿性,且可伴發(fā)熱。
咯血 肺結(jié)核病人在患病過程中約有半數(shù)以上有不同程度的咯血。過去無結(jié)核病史者發(fā)現(xiàn)痰血或咯血,首先應(yīng)想到是否有肺結(jié)核;40歲以上中老年人,有長(zhǎng)期吸煙史者,還應(yīng)提高警惕是否有肺癌的可能。因此,有咯血和痰血均應(yīng)作胸部透視及其他必要檢查以早期明確診斷。
胸痛 肺臟沒有痛覺神經(jīng),肺病變不會(huì)引起疼痛。胸痛主要由于肺病變累及胸膜,使胸膜產(chǎn)生干性炎癥所致。此類因胸膜的反應(yīng)所引起的胸痛,常局限于病側(cè)的固定部位,在深呼吸時(shí)加劇。在肺結(jié)核病治愈后,胸膜反應(yīng)性炎癥吸收,但局部胸膜可有輕度增厚,在氣候變化時(shí)仍可能有胸痛,但這無礙大局。
思想樂觀,有充分信心戰(zhàn)勝疾病,F(xiàn)在恐懼肺結(jié)核病的人是不多了,但對(duì)肺結(jié)核病是否能徹底治愈還是有疑慮的;認(rèn)為生了這種慢性病,不容易徹底治愈,容易復(fù)發(fā),必然對(duì)工作、學(xué)習(xí)和生活帶來不少麻煩,對(duì)個(gè)人前途也有影響,因而情緒低落,甚至悲觀失望。這是對(duì)肺結(jié)核病的過去和現(xiàn)狀還不夠了解的緣故。在40年代中期以前還沒有生產(chǎn)出對(duì)肺結(jié)核特效的藥物,單靠休養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)或打“空氣針”(人工氣胸、氣腹),療程長(zhǎng),療效低,極易復(fù)發(fā),嚴(yán)重的肺結(jié)核大多久治不愈,死亡率高,所謂“十癆九死”。50年代后有效抗結(jié)核藥物陸續(xù)問世,用藥方法日趨完善,70年代生產(chǎn)出利福平后藥物治療(化療)方法效果更好,只要治療方案正確,又能堅(jiān)持規(guī)律服藥,治療滿療程,那么即使是嚴(yán)重的肺結(jié)核病絕大多數(shù)也是可以徹底治愈的,并很少復(fù)發(fā)。所謂徹底治愈是指病灶內(nèi)已沒有可以通過培養(yǎng)生長(zhǎng)的結(jié)核菌,是細(xì)菌學(xué)上的治愈。并不需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng),也不必特殊營(yíng)養(yǎng),治愈后完全可以和健康人一樣學(xué)習(xí)、勞動(dòng)和工作,沒有必要有任何思想顧慮。
結(jié)核菌是一種頑固的病菌,說肺結(jié)核可以徹底治愈是有前提的:只有在正確合理的治療方案和52667788.cn/shiti/堅(jiān)持規(guī)律服藥,滿療程才能達(dá)到預(yù)期的效果。如在服藥一個(gè)時(shí)期后自我感覺良好,就自動(dòng)停藥,或想著就用藥,忘記就算了,這種“不規(guī)律服藥”是結(jié)核病治療中的大忌。據(jù)研究,初次治療的病人,堅(jiān)持規(guī)律服藥約有95%的病人能治愈;而不規(guī)律服藥則僅有60%或更低的治愈率。且容易產(chǎn)生耐藥性病菌,為治療帶來很大困難。
肺結(jié)核病初次治療(初治)是關(guān)鍵,效果幾乎是100%,如果由于治療方案不恰當(dāng),或不規(guī)律服藥,或不滿療程,或因藥物副反應(yīng)而無法維續(xù)使用,導(dǎo)致初治失敗,那么再次治療(復(fù)治)的效果就差些。如一而再,再而三由于上述同樣原因招致治療反復(fù)失敗,那么有可能細(xì)菌對(duì)多種主要抗結(jié)核藥物耐藥,結(jié)核病就成為難治甚至不治之癥。如病灶局限,有肺切除手術(shù)條件則還可以通過手術(shù)根治,否則后果將是嚴(yán)重的。國(guó)際防癆專家強(qiáng)調(diào)每次服藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員直接觀察下,以保證規(guī)律服藥,即所DOT方式。上海則采取在全療程醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化管理下督促病人規(guī)律自服藥的辦法,稱為“化療全程管理”。為了避免因疏忽而忘記服藥,可以指定家中一位親屬負(fù)責(zé)督促服藥以保證病人一次不漏的規(guī)律服藥,這就是在“化療全程管理”中的一個(gè)具體措施“家庭督導(dǎo)”。
自從有了特效抗結(jié)核藥物以后,已無必要長(zhǎng)期休息,特別是臥床休養(yǎng)。但也應(yīng)根據(jù)病情,有高熱或有大量或中量咯血時(shí),應(yīng)全天臥床休息;當(dāng)熱度已有下降或咯血已止,仍有痰血時(shí),可以起床進(jìn)食,漱洗,室內(nèi)自由活動(dòng)或閱讀書報(bào),但每天活動(dòng)不超過2~3小時(shí)。隨著癥狀的消失和體力的逐漸恢復(fù),可以逐步增加活動(dòng)量。每天晚上應(yīng)保證8~10小時(shí)睡眠時(shí)間,午睡2小時(shí),其他時(shí)間可以在室內(nèi)外自由活動(dòng),做些家務(wù),或去室外散步,活動(dòng)以不感覺疲勞為度。
開放肺結(jié)核病病人(痰檢查結(jié)核菌陽性),一般需休息2~3個(gè)月,待不再排菌(痰檢查結(jié)核菌陰性)后即可逐漸恢復(fù)半天工作至全天輕工作。發(fā)病時(shí)痰檢陰性的患者,若無癥狀,可在服藥的同時(shí)作輕度或半天工作。所有肺結(jié)核患者治療滿療程,痰檢陰性,都可以恢復(fù)正常工作和活動(dòng)?傊,肺結(jié)核病人的休息和活動(dòng)應(yīng)根據(jù)病情,治療是否順利,病人的代償情況和體力,不能硬性規(guī)定,一概而論。
肺結(jié)核病人由于肺組織遭受破壞,需要增加一些營(yíng)養(yǎng),以彌補(bǔ)疾病消耗,有利于組織的修復(fù)。但過份強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)也無必要。病人常為吃得不多而擔(dān)憂,為能吃得多而高興,認(rèn)為能多吃就是好。實(shí)際上進(jìn)食多少要根據(jù)自己的食量,不能勉強(qiáng),病人休息后活動(dòng)量減少,食量可適當(dāng)減少,這是正常情況,不會(huì)影響疾病的好轉(zhuǎn)。
人體需要的營(yíng)養(yǎng)主要有蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、各種維生素和礦物質(zhì)。結(jié)核病病人應(yīng)適當(dāng)增加些蛋白質(zhì),因?yàn)榈鞍踪|(zhì)可以增強(qiáng)人體抵抗力,促進(jìn)組織的修復(fù),如豬、牛、羊、雞、鴨和內(nèi)臟以及蛋和魚蝦等動(dòng)物性蛋白質(zhì);或各種豆類及豆制品、花生等植物性蛋白質(zhì)。魚、肉、蛋和黃豆、豆腐的蛋白質(zhì)含量差不多,黃豆中蛋白質(zhì)含量比肉類要高,因此,并不需要每天大魚、大肉,可合理調(diào)配食譜。脂肪不宜過多,否則會(huì)影響食欲,還會(huì)使身體內(nèi)脂肪過剩而發(fā)胖,沒有好處。碳水化合物主要是五谷和豆類,結(jié)核病人需要維生素的量較健康人要多些,可多食用新鮮蔬菜、水果、粗糧、蛋類、動(dòng)物瘦肉和內(nèi)臟等。如食譜調(diào)配得當(dāng),各種營(yíng)養(yǎng)素都可以從食物中取得,“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”并不一定需要用維生素類藥物或其他滋補(bǔ)品。
結(jié)核菌陰性的病人一般無傳染性。
排菌病人通常肺里有空洞,痰中檢出結(jié)核菌,而且大多有咳嗽,在咳出的小飛沫中含有很多結(jié)核菌。因此,排菌病人咳嗽時(shí)最容易傳染他人。但是人體具有防御能力,痰飛沫中的結(jié)核菌要進(jìn)入肺泡并不是那么容易的,需要通過層層屏障。首先會(huì)遇到鼻孔內(nèi)鼻毛的阻攔;鼻腔、氣管和支氣管表面都有一層粘膜經(jīng)常分泌粘液,細(xì)菌飛沫會(huì)被粘液粘住,以后隨著鼻涕或痰液排出。氣管支氣管粘膜表面還有一層很細(xì)的纖毛,像風(fēng)吹麥浪一樣不斷地由下而上擺動(dòng),纖毛的擺動(dòng)加上咳嗽反射就能把痰液或吸附在粘液里的灰塵和細(xì)菌排出體外。據(jù)研究,飛沫直徑必須在2微米左右才能進(jìn)入肺泡,即使進(jìn)入肺泡,要存活下去還得和人體內(nèi)以巨噬細(xì)胞為代表的種種防御機(jī)能進(jìn)行激烈的斗爭(zhēng),才能在肺內(nèi)繁殖生長(zhǎng),引起感染。
病人一旦被確診應(yīng)服用異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物,開始治療2周后痰液中結(jié)核菌數(shù)量即明顯減少,僅為原來的5%左右;治療4周后則減少至原來的0.25%。結(jié)核菌不僅在數(shù)量上明顯減少,而且活力也減弱,甚至可以喪失活力,再加上服藥后,咳嗽很快消失,傳染性相應(yīng)明顯減弱或消失。因此,病人只需注意不面對(duì)著人咳嗽,打噴嚏,并用手帕或紙巾蒙住口,用過的手帕煮沸消毒,紙巾集中后焚燒。不要與兒童同床共枕睡覺,筷子獨(dú)用,采取分食制,就不會(huì)傳染給別人。保持室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)和陽光也是很重要的。
實(shí)際上結(jié)核病人最危險(xiǎn)的傳染時(shí)期是排菌病人并未被發(fā)現(xiàn)的這一階段。明確診斷后開始治療,采取一些必要預(yù)防措施,則基本上不再有傳染的可能性。目前公認(rèn)僅為了隔離目的而住院是沒有必要的。與排菌病人有密切接觸者應(yīng)去作一次胸部透視,兒童可去作一次結(jié)核菌素試驗(yàn),如陽性也應(yīng)作一次胸透。大多數(shù)情況即使有感染也不一定發(fā)病,在日常生活中感染結(jié)核菌的機(jī)會(huì)很多,但真正發(fā)病的僅是極少數(shù)。兒童密切接觸者如結(jié)核菌素為強(qiáng)陽性,可考慮服異煙肼6個(gè)月作為藥物預(yù)防。
抗結(jié)核藥物以每天1次頓服效果最好,但若藥片數(shù)太多如吡嗪酰胺需服6片則可分2次服。利福平應(yīng)空腹服,可在清晨醒來時(shí)或晚上臨睡前服用,服后尿液變紅色是正常情況。服藥必須規(guī)律,且服滿療程。
在用藥過程中如發(fā)現(xiàn)有皮疹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、胃納明顯減退和腹脹、肝區(qū)痛、眼白發(fā)黃(黃疸),耳鳴、眩暈、視力減退和視野縮小等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系和就診以明確有無藥物副反應(yīng)。由于停藥對(duì)治療效果有影響,因此除癥狀明顯如黃疸應(yīng)立即停藥外,其他情況應(yīng)根據(jù)醫(yī)生判斷確實(shí)同藥物有關(guān)而且必須停藥時(shí)再停藥。
按常規(guī),每個(gè)月應(yīng)查一次肝功能。當(dāng)病情穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉,如在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇進(jìn)行氣功、太極拳、保健操、散步或慢跑等活動(dòng),以改善呼吸功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
(汪鐘賢)