四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
患者，女，35歲�；�慢性肝炎3年，經(jīng)常脅肋掣痛、刺痛，伴胸悶腹脹、嘔惡、暖氣。選用中、西藥物，癥狀改善不明顯，舌質(zhì)偏紅，邊尖滿布紫暗小點(diǎn)，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)。體驗(yàn)：肝肋下3cm，GPT60u，TTT9u。辨證為懸飲阻塞肝絡(luò)。投以香附旋復(fù)花湯加減：香附(醋制)10g，旋復(fù)花10g(包煎)，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，杏仁10g，薏苡仁20g，瓜萎仁10g，降香15g，桔梗10g。2 日 1劑。病人服至15劑，脅肋掣痛消失，刺痛及其余諸癥亦減輕。乃守前方，去法夏、陳皮，加丹參15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、廣蟲(chóng)3g(炙，軋細(xì)吞服)、蔥莖9根。病人又服15劑，脅肋刺痛消失，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，邊尖已無(wú)紫暗小點(diǎn)，苔薄白，脈弦緩。遂疏柴芍六君子湯加味以善后。前后服藥3個(gè)月余，除偶感納差、乏力、易疲勞外，一如常人。病人經(jīng)復(fù)查，肝肋下1．5cm，肝功能正常(此案已載入《中日青年中醫(yī)論文選》)。
【學(xué)員甲】這則醫(yī)案，看似平淡無(wú)奇。但在參加對(duì)日交流，收入《論文選》公開(kāi)出版后，又被《秘方治療17種頑固病》一書轉(zhuǎn)載，說(shuō)明具有一定的啟發(fā)意義。
【老師】哪里是什么撁胤綌!明明是《溫病條辨》中的香附旋復(fù)花湯。
【學(xué)員乙】雖不是秘方，但本例慢性肝炎脅痛，是在長(zhǎng)期使用疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養(yǎng)陰柔肝等治法而癥狀改善不明顯的情況下，轉(zhuǎn)用滌飲通絡(luò)的香附旋復(fù)花湯加減治愈的，說(shuō)明本方具有推廣使用的價(jià)值。據(jù)我所知，臨床治療脅痛，確有忽視滌飲通絡(luò)這一治法的。
【老師】我認(rèn)為首先是忽視了懸飲阻塞肝絡(luò)引起脅痛這一特殊證型。大家知道，肝居脅下，經(jīng)脈布于脅叻，故脅痛為肝病之確征�！鹅`樞·五邪篇》說(shuō)，“邪在肝，則兩脅中痛”。此“邪”字當(dāng)包括飲邪在內(nèi)，前賢早有明訓(xùn)。如《金匱要略》說(shuō)，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”�！稖夭l辨》下焦篇第41條說(shuō)，“伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無(wú)寒但潮熱，或竟寒熱如癥狀，不可誤認(rèn)柴胡證，香附旋復(fù)花湯主之”。吳鞠通認(rèn)為此種脅痛，即《金匱》水在肝尚用十棗湯之證。因其為患尚輕，僅用香附旋懸復(fù)花湯滌飲通絡(luò)即可。
【實(shí)習(xí)生甲】古書上說(shuō)的是飲后、伏暑、濕溫引起的脅痛，但本例是肝炎引起的脅痛呀!
【老師】據(jù)臨床觀52667788.cn/zhuyuan/察，飲邪脅痛來(lái)路多端，非僅限于飲后、伏暑、濕溫等，但飲邪阻塞肝絡(luò)，不通則痛的病機(jī)則一。近代認(rèn)為此證類似于西醫(yī)學(xué)的滲出性胸膜炎、胸腔積液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等病，亦有如此者。不過(guò)，為了準(zhǔn)確無(wú)誤地使用本方，最關(guān)鍵的是要掌握這種脅痛的特征·陸癥狀——掣痛。請(qǐng)注意不是脹痛、刺痛或隱痛，而是牽掣作痛。即體位固定時(shí)不痛或僅微痛，——旦移動(dòng)體位，如翻身、轉(zhuǎn)側(cè)、俯仰、走路等，便牽掣疼痛不已。此皆得之于問(wèn)診，故疏于問(wèn)診者戒之!而此證初起，易被誤診為柴胡證者，亦緣于未嘗掌握其特征性癥狀之故。
【進(jìn)修生甲】老師是怎樣發(fā)現(xiàn)這一特征性癥狀并悟出特殊治法的呢?
【老師】古云“三折肱乃良醫(yī)”，我早年哪有這樣的慧眼和悟性!這完全是江老傳授的。而江老早年是在生病自療、陷入困境時(shí)被其業(yè)師陳鼎三老先生點(diǎn)破迷團(tuán)的。江老20歲寸，仲秋月，偶感寒，咳嗽，脅肋掣痛，寒熱如瘧。自書小柴胡湯加減不效，其業(yè)師笑曰，“此非柴胡證，乃香附旋復(fù)花湯證也”。即書原方(生香附、旋復(fù)花、蘇子、廣陳皮、茯苓各9g，法夏、苡仁各15g)。江老頗惡藥味之苦澀難咽，咽下便嘔，半日許，斷續(xù)嘔出粘涎碗許，不意脅痛、寒熱竟完全消失。
江老暗喜本方之妙，乃請(qǐng)教先師。先師出示《溫病條辨》下焦篇第41條時(shí)，江老才茅塞頓開(kāi)：原來(lái)是誤認(rèn)了柴胡證!但既非柴胡證，其脅痛、寒熱又當(dāng)作何解?吳鞠通自注，“此因時(shí)令之邪，與里水新搏……”，真是一語(yǔ)破的!待到江老閱歷漸多，乃復(fù)取柴胡證與香附旋復(fù)花湯證對(duì)照合勘，益知二證之寒熱雖相似，而胸脅之癥狀卻大異之。柴胡證為胸脅苦滿，或兼痛，但絕非牽掣作痛，乃無(wú)形邪氣郁于少陽(yáng)，偏于半表；香附旋復(fù)花湯證為胸脅牽掣作痛，而非苦滿，乃有形水飲停聚胸脅，偏于半里。二證之鑒別診斷，關(guān)鍵即在于此。
【學(xué)員丙】這就無(wú)法完全回避一件古今醫(yī)學(xué)聚訟紛紜的撔?？？ 案”——少陽(yáng)病的病位問(wèn)題。
【老師】雖說(shuō)無(wú)法完全回避，但至少可以避開(kāi)純理論方面的糾纏，而把眼光移向臨床。江老認(rèn)為，柴胡證與香附旋復(fù)花湯證是臨床上少陽(yáng)病最為常見(jiàn)的兩大證型。而確定少陽(yáng)病位，歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬于哪一個(gè)臟腑的問(wèn)題�！督饏T要略》說(shuō)，“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑�；理者，是皮膚臟腑之文理也”。可見(jiàn)腠理是歸屬于三焦的。而胸脅即是胸腹腔，處于軀殼之里，臟腑之外，亦是三焦部位。所以陳修園說(shuō)，“少陽(yáng)內(nèi)主三焦，外主腠理”。這就是少陽(yáng)病的病位。
【進(jìn)修生乙】我認(rèn)為尤其不應(yīng)回避的是，本例慢性肝炎脅痛，并無(wú)寒熱往來(lái)或寒熱如瘧等外癥，若嚴(yán)格遵守“方證對(duì)應(yīng)”的原則，就不應(yīng)使用香附旋復(fù)花湯。
【老師】不一定要有外癥才可使用本方，這一點(diǎn)也是江老從自身體驗(yàn)中總結(jié)出來(lái)的。用他的話說(shuō)，叫做“如魚(yú)飲水，冷暖自知”。他年屆6旬時(shí)，患面神經(jīng)炎初愈，亦在仲秋，偶著涼，外癥不顯，惟右脅掣痛，未介意。至夜，脅掣痛加重，牽引腎區(qū)。夜半，脅痛增劇，不敢翻身和深呼吸。家人扶坐，亦難支持。次晨，西醫(yī)診為“小葉性肺炎”，欲用抗生素。江老自書本方加降香、白芥子、瓜蔞仁，服直劑，至傍晚，脅痛大減；又服1劑痛止。數(shù)十年來(lái)，江老曾用本方治愈過(guò)不少胸膜炎、胸腔積液病人，亦大多無(wú)外癥。一般用2?劑，便可止住胸脅掣痛。而將本方擴(kuò)大運(yùn)用于治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等屬于飲邪阻滯肝絡(luò)者，亦大多無(wú)外癥。而在守法守方的基礎(chǔ)上隨癥加減，堅(jiān)持服用，亦可默收敏效。
所以江老提倡讀古書時(shí)，一不要以文害辭，以辭害意；二不要脫離臨床，死于句下。
【實(shí)習(xí)生乙】我看本方藥物較為平淡，而療效卻不同凡響，其中必有加減秘訣，才能化平淡為神奇，是這樣的嗎?
【老師】大多數(shù)經(jīng)方或著名的時(shí)方，其藥物組成都較為平淡。依我看，只要準(zhǔn)確地針對(duì)病因病機(jī)，療效顯著且經(jīng)得起重復(fù)，“平淡”又何妨：吳鞠通自注本方，“香附、旋復(fù)，善通肝絡(luò)而逐脅下之飲；蘇子、杏仁(原方無(wú)杏仁棗筆者注)，降肺氣而化飲，所謂建金以平術(shù)；廣皮、半夏，消痰飲之正；茯苓、薏仁，開(kāi)太陽(yáng)而閻陽(yáng)明，所謂治水者必實(shí)上，中流漲者開(kāi)支河也”。以臨床效驗(yàn)視之，吳氏自注毫無(wú)溢美之辭。
【實(shí)習(xí)生乙】吳氏說(shuō)，撓愀健⑿�，善通笢鼐E鸚蠶輪?？？ ……”，但旋復(fù)花根本不入肝經(jīng)。
【老師】香附主入肝經(jīng)，可以引領(lǐng)旋復(fù)花入肝通絡(luò)。若伴邪阻腠理，乍寒乍熱，可加青萵、柴胡開(kāi)腠透邪；伴飲邪上逆，眩冒，52667788.cn/zhicheng/可合苓桂術(shù)甘湯化飲降逆；伴脾虛失運(yùn)，脘痞腹脹，可合香砂六君子湯健脾助運(yùn)；伴濕濁困脾，舌苔厚膩，納呆，可重加石菖薄、佩蘭、廣藿香化濁醒脾；伴瘀血凝絡(luò)，脅肋刺痛，可加降香、丹參、茜草、庶蟲(chóng)等祛瘀通絡(luò)。此非秘訣，觀其脈證，洋察兼夾，隨證化裁而已。
