四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
女患，26歲，1992年10月13日初診。
患者3個(gè)月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，周身酸痛，咳嗽痰多。服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸癥顯著減輕，惟咳嗽不減。因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合輸液7天，亦少效。不得已復(fù)用中藥，先后換醫(yī)4人，服藥20余劑，大多為止咳化痰之品，并配服中成藥如祛痰止咳沖劑、蛇膽川貝液、痰咳凈、鮮竹瀝等，仍然咳嗽不止。現(xiàn)癥：咽喉發(fā)癢，咳嗽頻頻，早晚尤甚，痰少難咯，稍感氣緊，時(shí)而嗆咳；舌質(zhì)偏淡，苔白(中根部略厚)，脈細(xì)帶滑。查血、胸透及拍片均未見(jiàn)異常。
此雖遷延3個(gè)月，仍屬風(fēng)邪戀肺，肺失宣肅之證。子疏散風(fēng)寒、宣肅肺氣之金沸草散加減：旋復(fù)花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗土0g。2劑。
二診：咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。上方合止嗽散加減：旋復(fù)花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。3劑。
三診：白天已不咳嗽，惟夜間偶爾咳幾聲。轉(zhuǎn)用民間驗(yàn)方“止咳十一味”善后：當(dāng)歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(搗碎)，川貝母(軋細(xì)吞服)。2劑，未服完而咳止。
【老師】在肺系疾病中，咳嗽最為常見(jiàn)，但棘手者亦不少。俗云“名醫(yī)不治咳喘”，是怕治不好而有損聲譽(yù)。此雖有寡過(guò)之嫌，卻也是閱歷之言。因?yàn)橛械牟∪丝傄詾榭人远际切∶�，你連咳嗽都治不好，還治得好“大病”嗎?我就有過(guò)這樣的經(jīng)歷。而時(shí)至今日，猶不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知!
【進(jìn)修生甲】咳嗽若遷延失治，有時(shí)就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽，疊用中西藥物乏效，遷延3個(gè)月，很容易誤診為虛證或虛實(shí)夾雜證。但老師接診時(shí)便斷為“風(fēng)邪戀肺、肺失宣肅”，有何根據(jù)呢?
【老師】從病史看，初為風(fēng)寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑后，風(fēng)寒表癥顯著減輕，惟咳嗽不減。此時(shí)若撤去辛溫發(fā)散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會(huì)很快好轉(zhuǎn)。但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復(fù)用中藥專事止咳化痰等，均失于宣疏肅降以逐邪外出，致令風(fēng)邪戀肺，而遷延纏綿。再?gòu)默F(xiàn)癥看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細(xì)帶滑等，亦是風(fēng)邪戀肺、肺失宣肅之象。治之者宜遵“咳無(wú)止法”及“不止咳而咳自止”之古訓(xùn)，無(wú)論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。若但見(jiàn)病程較長(zhǎng)便套用“久咳多虛”、 “久咳多內(nèi)52667788.cn/wszg/傷”，則誤診誤治矣。
【進(jìn)修生乙】據(jù)我所知，中醫(yī)高校內(nèi)科學(xué)教材所載的治療風(fēng)寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點(diǎn)令人無(wú)所適從。老師何以獨(dú)選金沸草散呢?
【老師】一種治法可以統(tǒng)率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來(lái)了困惑：到底哪一首是高效方?有人說(shuō)，“條條道路通羅馬”，但并非每一條都是捷徑呀!據(jù)我臨床驗(yàn)證，以上諸方化裁恰當(dāng)，雖皆可治療風(fēng)寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。
【進(jìn)修生乙】為什么呢?
【老師】金沸草散與其余諸方一樣，體現(xiàn)了疏風(fēng)散寒、宣肅肺氣的治法，而其特異性在于金沸草(現(xiàn)代多用旋復(fù)花)、白芍、甘草3味藥的關(guān)鍵性作用。古今闡釋旋復(fù)花者，大多以為其只有消痰降氣之功，是囿于“諸花皆升，旋復(fù)獨(dú)降”之諺。不可否認(rèn)，旋復(fù)花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服后往往有胸膈滯氣下降之感)。但其不可埋沒(méi)的功效還有：其味辛，辛者能散能橫行，而能宣散肺氣達(dá)于皮毛，一降一宣，便可恢復(fù)肺主制節(jié)之權(quán)；其味咸，咸者入腎，而能納氣下行以歸根，使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復(fù)上逆犯肺，便可恢復(fù)肺的清虛功能態(tài)。可見(jiàn)旋復(fù)花一味藥之功，竟可使肺胃腎三臟戴澤，上中下三焦通利。而白芍配甘草為“芍藥甘草湯”，酸甘化陰，能滋養(yǎng)肺津，舒緩肺氣�，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。故用本方時(shí)，諸藥均可損益，惟旋復(fù)花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。
【進(jìn)修生丙】老師是怎樣悟出此中奧妙的呢?
【老師】這全是江爾遜老中醫(yī)傳授的。江老早年體弱，經(jīng)�？人�，每用止嗽散、杏蘇散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用歷驗(yàn)諸方，毫無(wú)寸效�？人灶l頻，咽喉發(fā)癢，癢心咳嗽，遷延旬余。他查閱方書(shū)，見(jiàn)陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》中說(shuō)，“輕則六安煎，重則金沸草散”。便試服1劑，咳嗽、喉癢即止。他感到驚異，便用于別人，亦收捷效。幾十年來(lái)，江老治療咳嗽，無(wú)論新久，亦無(wú)論表里寒熱虛實(shí)，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽纏綿2?？？ 3個(gè)月，幾乎遍用中西藥物乏效，服本方數(shù)劑而安。以致病人間輾轉(zhuǎn)傳抄本方，竟亦屢有霍然而愈者。
【進(jìn)修生丁】但古醫(yī)書(shū)上有兩個(gè)金沸草散。一見(jiàn)于《南陽(yáng)活人書(shū)》，由金沸草、前胡、荊芥、細(xì)辛、茯苓、生姜、大棗、甘草組成；一見(jiàn)于《和劑局方》，方中無(wú)茯苓、細(xì)辛，而添麻黃、白芍。此外《三因極一病證方論》旋復(fù)花湯，又在《和劑局方》金沸草散的基礎(chǔ)上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老臨床用的是哪一個(gè)金沸草散?
【老師】江老使用金沸草散，并不拘www.med126.com守某一方，而是綜合取舍三方，以及隨證合用六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)和桔梗湯(桔梗、甘草)。而學(xué)問(wèn)之道，貴與年俱進(jìn)。江老使用本方幾十年，積累了——整套行之有效的加減方法，有的加減方法還方中寓方，大大地拓寬了本方的適用范圍。如乍寒乍熱，加柴胡、黃芩(小柴胡湯意)；高熱氣喘，加麻黃、生石膏(麻杏石甘湯意)；發(fā)熱咽痛，加銀花、連翹、射干(銀翹散意)；痰多稠粘，加浙貝母、瓜蔞仁(貝母瓜蔞散意)；哮喘痰鳴，加蘇子、葶藶子(葶藶大棗瀉肺湯意)；發(fā)熱惡風(fēng)、自汗，加桂枝、厚樸(桂枝加厚樸杏子湯意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷葉(止嗽散意)；體虛易感冒，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)(五屏風(fēng)散意)；脾虛食少或便溏，加黨參、白術(shù)、(六君子湯意)；痰涎清稀，頭眩，心下滿，加桂枝、白術(shù)(苓桂術(shù)甘湯意)。
【實(shí)習(xí)生甲】金沸草散的化裁方法這樣多，表里寒熱虛實(shí)都有，初涉臨床者很難全面掌握使用，能否化繁為簡(jiǎn)，使之簡(jiǎn)捷實(shí)用呢?
【老師】其實(shí)江老的化裁方法還不止這些，有的是為失治或誤治而設(shè)，也有照顧體質(zhì)的；且均從臨床實(shí)踐中來(lái)，又能有效地重復(fù)使用。所以我認(rèn)為，與其削足適履地“化繁為簡(jiǎn)”、，倒不如扎扎實(shí)實(shí)地把好風(fēng)寒咳嗽這一關(guān)。大家知道，咳嗽一證，外感居多；外感咳嗽，風(fēng)寒居多。而治療風(fēng)寒咳嗽，倘能恰當(dāng)?shù)厍策x疏散風(fēng)寒、宣肅肺氣的方藥，多能迅速獲效。今人有謂“截?cái)唷闭�，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法還有多少用武之地呢?可惜事實(shí)并非如此。江老曾秉筆直書(shū)道：有一見(jiàn)發(fā)熱(或體溫升高)便斷為摲縟葦或撎等葦，而直用桑菊或銀翹輩，或徑用清熱化痰藥及抗生素；有因喉癢或痰少難咯便認(rèn)作“風(fēng)燥”或“陰傷”而恣用潤(rùn)燥或養(yǎng)陰方藥；有因久咳不止便認(rèn)作虛咳，而屢進(jìn)補(bǔ)益藥物者。凡此皆因失于及時(shí)疏散、宣肅，而致咳嗽遷延纏綿，甚則轉(zhuǎn)成勞嗽。張景岳亦曾憤激而言，“俗云傷風(fēng)不愈變成勞，夫傷風(fēng)豈能成勞”?
【實(shí)習(xí)生乙】金沸草散化裁治療外感咳嗽，其治愈率大約有多少?
【老師】80％以上。
【實(shí)習(xí)生乙】治不好的改用什么方藥呢?
【老師】據(jù)我臨床觀察，服本方療效欠佳者，約有三種情形：一是旋復(fù)花的藥味苦澀難咽，有的病人服后易嘔逆，因懼嘔而不能竟劑；二是有的病人愈后幾天又復(fù)咳(癥狀較輕)；三是有的病人總是遺留一個(gè)咳嗽“尾巴”偶爾咳嗽幾聲，如本例便屬之。諺曰，“甘瓜苦蒂，物無(wú)全美”，世上豈有“十全”之方藥?我的處理方法是：服之易嘔逆者，可囑其少量頻服；若仍嘔而懼服者，則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝 蘇葉 桔梗 甘草 茯苓天花粉)合六安煎。若愈后幾天復(fù)咳者，可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽“尾巴”者，則繼服“止咳十—味” (本案三診方)，此方流傳在民間，原治肺結(jié)核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外癥已解，咳減而旬余不止者，1劑咳止。爾后治驗(yàn)漸多，便作為外感咳嗽的撋ㄎ卜綌來(lái)使用。本方藥味十分平淡，但組合離奇，很難強(qiáng)為之詮解。
還須說(shuō)明的是，極少數(shù)外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽雖減，但繼服“止咳十一味”后，卻不能掃尾，漸漸干咳無(wú)痰，夜間加重，舌凈無(wú)苔。此時(shí)可試用我擬的“頑咳方”：玄參15g，麥冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鶴草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，紅花6g，藕根30g，生牡蠣30g。若個(gè)別病人服本方2劑后，干咳減輕而不止者，可與清燥救肺湯交替服用，以收全功。
