小兒疝氣，多指腹外疝，如腹股溝斜疝、臍疝、鞘膜積液等，是小兒時(shí)期常見的外科疾患，臨床以臍腹絞痛、疝囊腫大為特征。其發(fā)病男孩明顯多于女孩，有人對某一時(shí)期收治的3000多例腹股溝斜疝患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其男性占93％，女孩僅占7％。
祖國醫(yī)學(xué)對疝早有論述，《內(nèi)經(jīng)》中即有沖疝、狐疝、厥疝、癩疝、瘕疝、潰疝、癃疝等病名，并有疝的癥狀病因等的記載。以后歷代醫(yī)家對疝的論述多有發(fā)揮。目前，大家認(rèn)同的疝有氣疝、水疝二種。
氣疝，又稱小腸氣，是小兒時(shí)期的常見疝病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹股溝斜疝、臍疝相類似。對本病《幼幼集成》是這樣記述的：“病在小腹痛，不得大小便，病名日疝。得之寒，故疝氣者，寒邪結(jié)聚而成。內(nèi)則臍腹絞痛，外則卵丸腫大。
專屬肝經(jīng)，與腎無關(guān)，蓋肝主怒，小兒性急，多叫哭而得之者，此氣動于內(nèi)，謂之氣疝�！边@里對氣疝的病狀及發(fā)病病因、誘因等敘述得十分清楚�！夺t(yī)學(xué)入門》亦云：“氣疝，上連腎俞，下及陰囊，得于哭、忿怒、氣郁而脹�！闭f明小兒在急怒啼哭之時(shí)，極易誘發(fā)氣疝。
水疝，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鞘膜積液�！豆沤襻t(yī)鑒》記述：“水疝者，陰囊腫大，陰汗時(shí)出，囊腫如水晶，或瘙癢出黃水，或小腹按作水聲�！币蜿幠移珎�(cè)腫垂，故有人又稱之為“偏墜”。水疝的產(chǎn)生有先天性與繼發(fā)性兩種。先天性水疝，如《嬰童百問》云：“小兒生下亦有如此者，不疼不痛，此皆不須攻擊，不治而自愈�！闭f明先天性水疝可自愈，不需治療。而繼發(fā)性水疝則多由外傷或感染導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)，水液不行，停聚小腹，或濕熱下注，留聚陰囊所致，應(yīng)及時(shí)治療。
小兒疝氣，因寒、因濕、因氣而致，所謂因寒則痛，因濕而腫，因氣而墜。故寒濕氣為小兒疝氣的主要病因，但又與肝臟經(jīng)脈失和有關(guān)，因肝脈絡(luò)陰器之故也。正如《醫(yī)宗金鑒》記載：“小兒病此多因先天不足，本臟虛弱，復(fù)因外感風(fēng)邪，內(nèi)食生冷，寒邪凝結(jié)而成�；蛞驖駸嵊粲谥�，復(fù)被寒邪束于外，邪氣乘虛并于血，墜流入厥陰，厥陰屬肝，其性急速，故牽引睪丸少腹絞痛也�！庇纱丝芍�，小兒疝氣為內(nèi)外三邪流入肝經(jīng)，血脈凝結(jié)所致而成。
一、辨證論治
1.氣虛下陷
主證：少腹可見疝囊，每因啼哭、站立、行走或咳嗽等情況其疝囊明顯突出，但改變上述原因或平臥可使疝囊消失。陰囊墜脹不適，伴見面色萎黃，倦怠乏力，納呆，自汗，便溏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。
治法：補(bǔ)中益氣升陷。
方藥：黃芪10g，太子參10g，白術(shù)6g，山藥10g，陳皮6g，升麻3g，柴胡10g，橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，甘草6g。
加減：伴見寒象可加干姜、吳茱萸、高良姜；疼痛明顯者，可加元胡、川楝子；納差明顯者，可加生谷芽、生稻芽、砂仁、神曲。
2.寒凝氣滯
主證：疝囊下墜、凍硬，陰囊墜脹不舒，疼痛，痛連少腹，痛時(shí)面色青白，四肢厥冷，并生冷汗，納少，大便稀薄，常有不消化食物。舌淡，苔白，脈弦細(xì)。
治法：溫中止痛，理氣散結(jié)。
方藥：肉桂2g，小茴香6g，烏藥10g，木香6g，茯苓15g，山藥15g，伏龍肝15g，白芍12g，甘草6g。
加減：寒重者，加干姜、附子。痛時(shí)，可用大青鹽與香附粗末等量，炒熱后，裝入布袋內(nèi)局部熱敷，可促使疝囊內(nèi)容物還納。
3.水濕下注
主證：陰囊腫物柔軟，潮濕，部分患兒有墜脹感。舌胖大質(zhì)嫩，邊有齒痕，水滑苔，脈滑。
治法：健脾利濕，行氣散結(jié)。
方藥：茯苓15g，山藥15g，豬苓10g，白術(shù)10g，澤瀉10g，通草6g，炒薏米15g，胡蘆巴3g，仙茅3g，陳皮lOg，橘核10g。
加減：濕甚者，還可加用冬瓜皮、玉米須；疼痛者，加荔枝核、木香、fo手。
二、小結(jié)
小兒疝氣的治療，因寒者宜溫中暖肝，因濕者可淡滲利濕，因氣者予理氣舒肝，此三者皆以疏達(dá)肝郁、理氣為要。張景岳指出：“治疝必先理氣�！贝藶橹委熜吼逇獾囊c(diǎn)。
宋老行醫(yī)50年，總結(jié)治療疝氣的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)數(shù)方化裁，創(chuàng)制“二胡三核湯。方藥有：柴胡10g，元胡10g，橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，川楝子10g，白芍10g，小茴香10g，烏藥10g。
方中柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，荔枝核辛溫，可行氣散寒，并與橘核共用，具有止痛散結(jié)之功用；山楂核消脹散結(jié)；元胡行氣活血止痛，川楝子配元胡可增強(qiáng)止痛之力；烏藥、小茴香辛溫散寒，行氣止痛；白芍柔肝和陰。全方共奏行氣散寒、消結(jié)止痛之功。
服藥期間，應(yīng)忌食生冷魚腥，避免涼水洗澡或游泳，外以三角布兜收提睪丸。腫脹消失后，仍需繼服一段時(shí)間中藥以鞏固之。也可改以茴香橘核丸服之。若濕重者，可在二胡三核湯中加入生薏米、茯苓皮、通草、川椒目；挾熱者，可加用黃柏、知母；寒重者，可加吳茱萸、干姜；氣虛者，可黨參、生牡蠣；腫痛重者，可加桃仁、紅花、青皮、橘葉；患病日久者，可加升麻。
三、驗(yàn)案三則
典型病例1：宗某，女，13歲，1991年1月31日初診�；純鹤猿錾蠹匆妰蓚�(cè)腹股溝癲疝，站立時(shí)，雙側(cè)腹股溝墜下物，大如兵乓球大小，局部墜痛牽引少腹，平臥墜物可自回。月經(jīng)去年初潮，經(jīng)期腹痛，月經(jīng)色暗有塊，胃納欠佳，二便正常，手足發(fā)涼。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，尺脈弱，左關(guān)脈弦。
辨證：寒滯肝經(jīng)，脈絡(luò)失和。
治法：溫經(jīng)散寒，和絡(luò)緩肝。
方藥：橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，元胡3g，柴胡10g，小茴香10g，烏藥6g，川楝子L0g，白芍10g。
服藥6劑，患者癥狀減輕，站立時(shí)，雖仍有墜物，但疼痛明顯減輕，手足仍涼。上方將烏藥加至10g，另加桂枝3g，以行氣通陽。
又服12劑，墜痛消失，站立時(shí)左側(cè)稍見鼓出，右側(cè)無墜物，按壓時(shí)有痛感，大便較干，小便略黃，舌質(zhì)淡，舌尖略紅，苔薄黃，脈弦數(shù)細(xì)。上方加肉苡蓉10g，通草6g以增強(qiáng)潤便通下之力。
連服36劑，癥狀全部消失，繼服茴香橘核丸，每服6克，日服2次，鞏固前效。2周后停藥，痊愈。
典型病例2：劉某，男，5歲半，1989年7月15日初診�；純簡蝹�(cè)疝氣合并鞘膜積液已3年，某醫(yī)院決定給患兒做修補(bǔ)手術(shù)，因家長不同意而來我院求治中醫(yī)。檢查患兒左側(cè)腹股溝疝氣如杏大小，按之疼痛，自感墜痛，胃納尚可，小便稍黃，大便偏干且不爽。舌質(zhì)微紅，舌苔淡黃略膩，脈弦滑。
辨證：濕熱下注，治以清化利濕散結(jié)。
方藥：滑石12g，通草3g，柴胡10g，元胡3g，橘核10g，山楂核10g，荔枝核10g，白芍10g，烏藥10g，甘草6g。
服藥7劑，疝氣較前減小，如棗大小，舌淡紅，苔淡黃膩，脈滑。上方加藿香6g，橘皮6g，以增強(qiáng)行氣化濕之力。繼服14劑，疝氣消至花生大小，積液漸消，按之仍有微痛，舌苔淡黃微膩。上方去烏藥，加敗醬草15g，生薏米15g。
又服14劑，疝氣完全復(fù)位，鞘膜積液已消，胃納佳，二便調(diào)，舌質(zhì)、舌苔恢復(fù)正常而愈。半年后，因感冒來就診，詢問其疝氣，未見復(fù)發(fā)。
典型病例3：程某，男，2歲3個(gè)月，1992年10月日初診�；純河覀�(cè)睪丸腫脹1年半，近半年加重，右側(cè)睪丸逐漸腫硬明亮，約5cm×5cm，捫之有根，上連于少腹部，透光試驗(yàn)陽性，某醫(yī)院診為鞘膜積液，建議手術(shù)治療。今至我院求診。目前，患兒一般情況尚好，發(fā)育中等，食納尚佳，便干秘結(jié)，1～3日l行。睪丸腫脹，時(shí)或牽涉腹部作痛，痛時(shí)啼哭不安。舌質(zhì)淡紅，苔白略厚膩，指紋青滯達(dá)氣關(guān)。
辨證：水濕下注，肝絡(luò)失和。
治法：行氣化濕，軟堅(jiān)消脹。
方藥：鹽橘核10g，橘葉6g，通草6g，生牡蠣10g，昆布10g，木香6g，烏藥6g，全瓜蔞10g。
上方服完2劑，腫脹開始消退，5劑服完，陰囊腫脹已消于正常，透光試驗(yàn)陰性。陰囊呈棕褐色有皺紋，按之無疼痛，根部尚有小指樣條索狀粗硬結(jié)，納食好，大便已通暢，舌仍淡紅，苔薄白，脈滑，指紋淡紅。再擬前法，疏達(dá)肝郁，軟堅(jiān)化結(jié)。上方加川楝子6g，荔枝核lOg，赤芍6g。
服藥10劑，陰囊內(nèi)條索狀硬結(jié)消失，陰囊及睪丸正常。經(jīng)半年隨訪，未見復(fù)發(fā)。
【按語】小兒疝氣因寒而痛，因濕而腫，因氣而墜。故其治療原則當(dāng)以寒者溫之，濕者滲之利之，氣滯者理之舒之，但三者皆以疏肝解郁理氣為要，正如張景岳所說：”治疝必先理氣“。二胡三核湯系依據(jù)中醫(yī)理論，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)制，其加減治療小兒疝氣常獲良效。
本文中第1例為腹股溝疝，加減應(yīng)用二胡三核湯而治愈。第2例為腹股溝疝并發(fā)鞘膜積液，積液者，水濕也，故加用滑石、通草以清熱祛濕，通氣行水，后又加用藿香、生薏米意在健脾祛濕而收效。第3例為鞘膜積液，乃因水濕下注而生腫脹形成積液。故選用通草、澤瀉滲化水濕，橘核溫下以行水濕，木香、烏藥行氣止痛，牡蠣、昆布軟堅(jiān)散結(jié)。
全方行氣化濕，兼行氣血，氣血流暢，水濕得除。此外，本例患兒便秘而有熱象，故以瓜蔞潤導(dǎo)下行，既能通便又可降氣。若為濕盛便溏者，則去瓜蔞加生薏米，以行氣化濕健脾。
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