附 子 與 石 膏 同 用 探 討
附子大熱，
石膏大寒，藥性截然不同，按常理必?zé)o同用之可能，諸般論述配伍和藥對(duì)的參考書也均未述及。實(shí)則《金匱》、《千金》即有附子、石膏同用之例。
1.《金匱》、《千金》開附子石膏同用之先例
《金匱》附子、石膏同用見于“水氣病脈證并治第十四”之越婢湯條下。越婢湯由
麻黃、石膏、生
姜、
大棗、
甘草組成，主治“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)
自汗出，無大熱”，方后又云“惡風(fēng)者加附子一枚”�！肚Ы稹肪淼谄摺帮L(fēng)毒
腳氣”之越婢湯由麻黃、石膏、
白術(shù)、附子、
生姜、甘草、大棗組成，主治風(fēng)痹腳弱，卷第十五上“脾藏上”之解風(fēng)痹湯由麻黃、
枳實(shí)、
細(xì)辛、白術(shù)、
防己（一作
防風(fēng))、生姜、附子、甘草、
桂心、石膏組成，均以石膏與附子配伍。
2.后世醫(yī)家應(yīng)用舉例
后世附子、石膏同用鮮見論述。曾見明代孫一奎《三吳治驗(yàn)》載馬廚瘧痢并發(fā)案，其癥大發(fā)寒熱，寒至不憚入灶，熱至不憚下井，痢下紅白，日夜八十余行，
腹痛、惡心、汗多神乏疲甚，病由廚間燥熱，食瓜果甚多，復(fù)又酒后御色。方用
白虎湯、
益元散清暑滌熱，附子理中溫中補(bǔ)下。藥后病漸安康。病者正虛欲脫，邪勢(shì)鴟張，所以雙管齊下，以大劑溫清合為一方。
清代舒馳遠(yuǎn)治天慶班小生患痢，其癥上身
發(fā)熱，下身作冷，認(rèn)為陽(yáng)熱在上，陰寒在下，心中煩熱為陽(yáng)明里熱，用石膏；口苦咽干為少陽(yáng)腑證，用
黃芩；食不下屬太陰用
黃芪、白術(shù)、
半夏、
砂仁；身重多汗為少陰
亡陽(yáng)，用熟附子、
炮姜、破
故紙；厥逆腹痛為厥陰里寒，用生附子、
吳茱萸，一劑病減。病機(jī)復(fù)雜，故以復(fù)合之治法治之，附子、石膏因有同用之機(jī)會(huì)。（轉(zhuǎn)引自《姜春華論醫(yī)集》[1])
近代祝味菊先生以擅用附子而著稱。他以附子配石膏治高熱，認(rèn)為二藥同用，一以制炎而解熱，一以扶陽(yáng)而固本。附子之溫，固可減低石膏之寒涼，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之溫，然附雖失其熱，而不減其強(qiáng)心之作用。體質(zhì)虛弱而炎熱不過盛，可重附而輕膏；體質(zhì)略虧而炎熱頗盛，又可重膏而輕附[2]。
徐小圃先生也為近代用附子之大家，其治小兒暑熱癥（又曰
夏季熱)有以附子、石膏同用者。此病主癥為發(fā)熱、頭額干灼、煩躁、口渴多飲，但又兩足不溫、小便頻多且清。徐先生認(rèn)為是元陽(yáng)虛于下，邪熱yin于上，故創(chuàng)制清上溫下方來治療。清上用
黃連，溫下用附子，又伍以
磁石、
龍齒、
覆盆子、
菟絲子、
桑螵蛸、
縮泉丸、
蛤粉、
天花粉等。有時(shí)也加石膏清熱[3]。如治楊幼，頭額微汗，口渴引飲，小便清長(zhǎng)，入夜煩躁，舌光，脈濡數(shù)。徐先生即以黃厚附片、小
川連、蛤粉、
花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、
菟絲子、桑螵蛸、
蓮子心、活磁石等治之而效[3]。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小兒暑熱癥，主用清上溫下法，清上用石膏、黃連、
蓮子心等，溫下主要用附子效果良好[4]。又如走馬
牙疳重癥，癥見唇腐齒脫，腮穿腭破，一般總以為胃火熾盛，徐小圃先生治此，也以清胃泄熱為主，但遇兼見
腎陽(yáng)虛征象者敢用附子于清熱藥中。如吳幼，牙疳腐爛出血，口氣穢惡，胃火熾，小便清長(zhǎng)，藥用烏附塊、小川連、生石膏、甘中黃、川
石斛、粉
丹皮、
黛蛤散、淡
竹葉等。一劑后牙疳腐爛即減[3]。
徐氏門人江育仁教授回憶早年實(shí)習(xí)時(shí)見到
麻疹合并
肺炎者最多，患兒除持續(xù)發(fā)熱并兼
氣喘痰鳴外，還見舌苔黃膩或灰黑，舌質(zhì)淡紅有刺，口唇干燥皸裂等毒熱熾盛化火癥狀，清熱解毒、保津護(hù)陰，固在所必須，但徐先生只要診得脈來細(xì)軟，捫得舌苔尚有潮潤(rùn)，四肢末端欠溫者，則以清溫并用、祛邪扶正之法為治。用藥如黃連、石膏、
鮮生地、
大黃、
天竺黃、烏附塊、
龍骨、
牡蠣、磁石等，頗能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黃色
葡萄球菌感染者，也常用此法并收滿意療效[3]。
章次公先生醫(yī)案中有以附子與
紫雪同用的例子。其案云：“
濕溫17日，正在緊要關(guān)頭，出血雖止，依然面黃神萎，兩脈糊數(shù)。用全真一氣湯合紫雪丹，一面育陰扶正，一面慧神祛邪，此變法也�！彼幱门诟綁K、潞
黨參、
麥冬、
熟地、白術(shù)、
五味子、淮
牛膝、
淡竹葉、紫雪丹。藥后熱漸退，再以養(yǎng)陰溫陽(yáng)并進(jìn)。凡五診其病漸瘥[5]。紫雪由石膏、
寒水石、
滑石、
犀角等組成，附子與之同用，可說是附子與清熱藥配伍的極致了，治這等危重病候，敢如此用藥，足見章次公先生的膽識(shí)！
2 附 子 與 石 膏 同 用 探 討
張伯臾先生治一慢支繼感、肺心病患者，癥見
咳嗽、氣急、口渴，四肢不溫，兩足浮腫，寒熱錯(cuò)雜，治頗棘手。因之?dāng)M麻、杏、石、甘、
魚腥草、開金鎖清熱豁痰以治標(biāo)，附子、黨參固本扶陽(yáng)以治本，剿撫同施，頗獲效果[6]。相類似的如孟澍江先生治一慢支、肺心病患者，初診投以
麻杏石甘湯3劑。藥后身熱減退，咳喘較平，但
心悸、胸悶頗甚，氣不接續(xù)，下肢浮腫，小溲短少。二診于上方中加入附子、
澤瀉，5劑后諸癥悉平。病家一面新感外邪，痰熱較盛，一面素體不足，
心腎陽(yáng)虛，初診急者治其標(biāo)，復(fù)診則標(biāo)本兼顧，清熱扶陽(yáng)同施，起到了清而不損陽(yáng)，溫而不助熱的效果[7]。
何紹奇先生有長(zhǎng)文評(píng)析《赤水玄珠》[8]，即稱贊孫一奎治馬廚案為膽識(shí)過人。何氏本人治一患兒，4歲，麻疹5日尚未出齊，疹色紫紅而黯，
神昏譫妄，手足
抽搐，咳喘痰鳴，體溫38.7℃，面色蒼白，額汗不溫，手足發(fā)涼，山根發(fā)青，心率128次/分，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩。認(rèn)為是
痰熱壅肺，熱入心營(yíng)，引動(dòng)肝風(fēng)，邪實(shí)于內(nèi)，而正已不支，為內(nèi)閉外脫之危癥。方用麻杏石甘、羚、鉤、銀、翹等味，配合參、附、龍、牡，3日后痊愈出院[8]。
再如譚一松治一口渴患者，主訴口干欲冷飲，多飲多尿，尿色清，納呆，畏寒，舌苔黃厚白膩，舌質(zhì)淡。證屬
上熱下寒，氣不布津，擬升清降濁，清上溫下。其方用石膏20g配附子2g，意在借附子的辛熱，推動(dòng)石膏發(fā)揮止渴作用[9]。
3.附子、石膏配伍效用歸納
根據(jù)《金匱》、《千金》條文和上述醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，附子與石膏配伍之效用可以歸納為一以溫陽(yáng)，一以清熱，可治療寒熱夾雜證。
3.1治療陽(yáng)脫熱熾證
陽(yáng)脫熱熾證見于感染性疾病，甚至感染性
休克，為正氣欲脫，邪熱熾盛，大虛大實(shí)，寒熱夾雜之證。患者多為素體陽(yáng)虛，感受外邪，或本不陽(yáng)虛，但感受外邪，因?qū)嵵绿�，或過用寒涼而致“熱中未已，寒中又起”，此際只有溫清并用方有生機(jī)。
3.2治療
上熱下寒證 上熱下寒證既可見于內(nèi)傷雜病，又可見于外感熱病，人體上部可見種種熱象如頭額干灼、煩躁不安、口渴多飲，同時(shí)見四肢不溫、小便清長(zhǎng)等陽(yáng)氣不足之征。雜病可見于
消渴，若見于感染性疾病，則為熱熾陽(yáng)脫之先兆，故用石膏清上，附子溫下。
3.3其他
其他寒熱夾雜證，既非陽(yáng)脫熱熾證，亦非上熱下寒證，其證既有諸熱象，又有諸寒象，如痹證（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，卻又畏寒喜暖即是，筆者應(yīng)用
桂枝芍藥知母湯加石膏等治療有一定效果，前述之《千金》解風(fēng)痹湯、以及仲景之白虎加
桂枝湯也都是為痹證寒熱錯(cuò)雜而設(shè)。
一般來說，附子石膏同用并非常法，而屬權(quán)變之舉，但臨床也絕非罕見。故遇此復(fù)雜癥候，需細(xì)心辨別，開拓思維，大膽用藥，前人經(jīng)驗(yàn)必不我欺。
－－－－－－－－－－－多思者多問，多問者2多學(xué)，多學(xué)者多用，多用者多（積)累，多累者多成，成之大者，圣也。
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