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黃煌教授臨證病案:20070051老年房顫案

J/X,男,78歲。
身材較高,形體中等,國字臉,皮膚紋理比較細(xì)膩。
既往史:年輕時(shí)有十二指腸球部潰瘍而胃部分切除。
疾病史:患者因陣發(fā)性心動過速而到省中醫(yī)院住院治療,效果不佳。心電圖提示:竇性心動過緩,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,一度房室傳導(dǎo)阻滯。
就診時(shí)(2006年04月18日初診):患者仍然住院中,臉色黃暗,房顫頻發(fā),發(fā)作時(shí)心室率為160-170次/分,安靜時(shí)心率為48-50次/分;颊咦杂X疲勞乏力,兩腿發(fā)軟,走路活動后為甚,心慌胸悶,心臟動悸感,腹部動悸,多夢,有陣發(fā)性驚汗。下肢皮膚發(fā)黑,腳干裂,多方治療不效,飲食稍有不甚則容易腹瀉,大便日2次。心臟聽診:第一心音強(qiáng)度變化不定,心律不規(guī)則。舌暗淡潤,苔薄。脈搏浮大,54次/分,期間有停搏3-4次/分。
(請您處方,說明理由,并談?wù)勀鷮λx處方的認(rèn)識)

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心陽虛衰溫補(bǔ)心陽為主
附子15、桂枝15、炙甘草10、仙靈脾10、龍骨30、當(dāng)歸10、黨參15、麥冬10、五味子5。

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桂甘龍牡湯合理中湯加味
肉桂10g  黨參10g 干6g龍骨15g(先)牡蠣15g(先)白術(shù)10g茯苓10g牛膝10g甘草6g

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陽虛心下停飲沖逆,桂枝加龍骨牡蠣湯+茯苓、白術(shù)

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桂枝 10g    白芍 10g  甘草 3g
龍骨 10g    牡蠣 10g  赤芍 10g
丹皮 10g    懷牛膝20g 生姜 3片
紅棗 6枚

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心動悸.脈結(jié)代.炙甘草湯主之,

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心慌胸悶,心臟動悸感,腹部動悸,多夢,有陣發(fā)性驚汗為桂枝加龍骨牡蠣湯證
自覺疲勞乏力,兩腿發(fā)軟,飲食稍有不甚則容易腹瀉,年輕時(shí)有十二指腸球部潰瘍而胃部分切除可用白術(shù)茯苓下肢皮膚發(fā)黑,腳干裂為淤血,可否合用當(dāng)歸芍藥散?

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復(fù)脈湯

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黃師處方:生黃芪20克,肉桂10克(后下),赤芍10克,白芍10克,龍骨20克(先煎),牡蠣20克(先煎),山藥30克,炙甘草6克,干姜6克,紅棗20克;颊叻幒蟾杏X甚為舒適,一月余后復(fù)診心慌好轉(zhuǎn),陣發(fā)性心動過數(shù)仍常有發(fā)作,時(shí)有頭暈,黃師先后在原方中增入桂枝10克,茯苓15克,患者癥狀平穩(wěn),有食欲不振,黃師增入小柴胡湯后好轉(zhuǎn),期間自動停藥10天患者即感覺胸部不適,繼續(xù)服藥后好轉(zhuǎn),患者一直堅(jiān)持服用本方至今(2007年8月7日)沒有住過醫(yī)院,房顫很少發(fā)作,臉色紅潤,大便正常,不稀,感覺甚可。復(fù)診時(shí)患者陣發(fā)性眩暈兩次,黃師調(diào)整處方為:肉桂10克(后下),桂枝10克,赤白芍10克(各),炙甘草6克,龍骨15克(先煎),牡蠣15克(先煎),干姜6克,茯苓20克,山藥20克,生黃芪15克,紅棗30克,并囑服少量紅參。

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呵呵,恰是想象就是黃芪桂枝五物湯合桂枝加龍骨牡蠣湯

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“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之!
好多注家,包括教材認(rèn)為心陽虛胸悶者當(dāng)去芍藥,這也是仲景的用藥規(guī)律。黃老師的《張仲景50味藥證》的“芍藥”篇并沒有講到,不知老師對此說是怎樣認(rèn)為的?

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引用第11樓咖啡貓于2008-02-14 21:22發(fā)表的  :
“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。”
好多注家,包括教材認(rèn)為心陽虛胸悶者當(dāng)去芍藥,這也是仲景的用藥規(guī)律。黃老師的《張仲景50味藥證》的“芍藥”篇并沒有講到,不知老師對此說是怎樣認(rèn)為的?

芍藥之用在痛不在滿。

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本案患者有胸悶,但黃老師仍然用了芍藥,所以有此疑問。

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胸滿忌芍,胸悶與胸滿有無區(qū)別,請指點(diǎn)

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引用第11樓咖啡貓貓于2008-02-14 21:22發(fā)表的  :
“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。”
好多注家,包括教材認(rèn)為心陽虛胸悶者當(dāng)去芍藥,這也是仲景的用藥規(guī)律。黃老師的《張仲景50味藥證》的“芍藥”篇并沒有講到,不知老師對此說是怎樣認(rèn)為的?

同感!我也考慮了救逆湯為底方,請樓主釋難!

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這里黃師用芍藥而且是赤白芍同用,可能下肢皮膚發(fā)黑腳干裂有關(guān),地藥可改善血液循環(huán),因?yàn)檫x用的是黃芪建中湯嘛.

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  本案為心陽虛重癥,當(dāng)以桂枝甘草湯大劑頓服以扶其心陽,心悸動立止。后可用桂枝甘草湯加味附子、生姜數(shù)劑緩緩服之。
[ 此貼被黑臉在2008-06-09 19:34重新編輯 52667788.cn/shiti/]

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患者自覺疲勞乏力,兩腿發(fā)軟,走路活動后為甚,心慌胸悶,心臟動悸感,腹部動悸,多夢,有陣發(fā)性驚汗。------精氣不足;下肢皮膚發(fā)黑,腳干裂,多方治療不效,------瘀血。用桂枝加龍牡湯合桂枝茯苓丸,四味健步湯。

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我也曾經(jīng)治療一位有類似癥狀的患者,以炙甘草湯加龍骨牡蠣五味子取得療效。

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柴胡加龍骨牡蠣去大黃,合附子理中湯真武湯

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黃師用藥佳

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受教了

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山藥之用可參

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我也認(rèn)為應(yīng)去芍藥 至少芍藥的量應(yīng)該減少

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  心陽虛心氣虛心臟失養(yǎng),
  黃師治以::肉桂10克(后下),桂枝10克,赤白芍10克(各),炙甘草6克,龍骨15克(先煎),牡蠣15克(先煎),干姜6克,茯苓20克,山藥20克,生黃芪15克,紅棗30克,并囑服少量紅參。學(xué)習(xí)了, 謝謝.

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皮膚紋理比較細(xì)膩,自覺疲勞乏力,兩腿發(fā)軟,走路活動后為甚,心慌胸悶,心臟動悸感,腹部動悸,多夢,有陣發(fā)性驚汗。下肢皮膚發(fā)黑,腳干裂
證脈和參

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桂枝湯加桂枝甘草湯合用附子湯

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桂枝茯苓和附子理中加龍牡。

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不明白為何用大量芍藥?

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剛好遇到類似一位患者,但下肢無異常,還請黃波老師釋義此案為何使用芍藥?

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guizhi fuling chishao danpi taoren gancao chaihu huangqin banxia shengjiang dangshen dazao

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其實(shí)確實(shí)沒看出來到底是否有使用黃芪的機(jī)會呢
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