黃煌教授臨證病案:20091014胃脘不適冷水作響案

某女，60歲
【初診】2009-02-10??患者體胖，穿衣甚多，上腹部戴一毛肚兜。
上脘不適，覺有冷水，時作響聲，夜臥不適更甚，戴肚兜則緩。食后胃部不適，欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。頭暈；以前暈車，現(xiàn)不飽食則不暈車；腰酸；睡眠尚可，偶有噩夢；大便尚調(diào)，偶干；口干。
腹部柔軟，有按壓痛。咽喉粘膜正常。舌紅，脈68次/分。
胃炎、腰間盤突出。20090207省人民醫(yī)院檢查示：慢性胃炎，HP（—)。
處方【1】7貼
【二診】2009-03-10??依然冷水作聲，“呼呼的響”。夜臥舌伸口外。擔(dān)心喝水不能下行�？崭诡^暈，飽食則暈車。大便干。
處方【2】7貼
【三診】2009-03-31胃部不適明顯減輕。
處方：原方略作調(diào)整。
（請回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及對本案的思�?

患者為水飲體質(zhì)，初診予以苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯。二診予五苓散調(diào)整體內(nèi)水液代謝。

處方一理中丸
處方二大柴胡湯合五苓散

處方一附子理中丸
處方二半夏瀉心湯加肉桂

1、苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯
2、真武湯合小半夏湯

澤瀉湯合小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯

1、生姜瀉心湯合半夏厚樸湯
2、苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯

甘姜苓術(shù)夏連

1：八味解郁湯；
2：柴胡加龍牡湯合梔子厚樸湯。

1，半夏瀉心湯；似乎是虛證或有水飲或夾寒，故一診效不顯。
2，八味解郁湯；實則是假寒真熱，夾氣機(jī)不暢。

1、生姜瀉心湯加肉桂
2、溫膽湯合五苓散

苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯  重用術(shù)。

1.附子理中丸加半夏茯苓，暗含腎著之義
2.茯苓飲

1附子理中合苓桂術(shù)甘湯，苓桂劑量加大。附子10克 黨參12克 白術(shù)10克 干姜15克 茯苓30克 桂枝15克 甘草10克
2八味除煩湯

l苓桂術(shù)甘湯

初診治水，大劑五苓散或茯苓澤瀉湯；
二診調(diào)神兼顧水飲，柴胡加龍骨牡蠣湯。

1八味通陽散（即五苓散合半夏厚樸湯)
2苓桂棗甘加術(shù)即（苓桂棗甘合苓桂術(shù)甘)合梔子厚樸湯

柴胡桂枝干姜湯

本案頗費思量。

第一方同意小榮兄的意見，“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之�！蔽遘呱⒁灿小翱视�飲水，水入則吐者”的條文，而半夏類方，似乎是不渴之嘔比較合適。HP為陰性，似乎半夏瀉心也不合適。故第一方我選五苓散合枳術(shù)湯，腹部按壓痛可用枳實治之。

二診“依然冷水作聲”，說明胃內(nèi)停水仍未除，夜臥舌伸口外不知提示何證，是否精神癥狀的表現(xiàn)？針對精神和胃部癥狀用溫膽湯加肉桂，白術(shù)，重用枳殼，半夏

“飽食則暈車”不知提示什么，是否是飽食后，由于水谷運化能力減弱，導(dǎo)致頭部水液增多，所以暈車呢？西醫(yī)應(yīng)該如何解釋？

一診后癥狀并無減輕，二診才得效。主訴多，體胖，頭暈，暈車，似乎半夏體質(zhì)。是不是提示二診要抓主癥從痰論治？

要說抓主證，“上脘不適，覺有冷水，時作響聲”“頭暈”還有二診的“依然冷水作聲”，應(yīng)該是主證。應(yīng)該使用苓桂劑。
我一診見水治水，通陽利水，利水后夜臥舌伸口外，大便干，空腹頭暈，依然冷水作聲，不但癥狀不減，似乎要出壞證。
所以二診抓主證用苓桂劑（安神除眩悸（這個有響聲也可看作為悸，再者本身苓桂證就有“腹中漉漉有聲”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂棗甘加術(shù)安神利水定眩悸，合梔子厚樸湯理氣除煩熱使口干便干一并而去。

附：為什么形寒喜暖得暖則舒不是主證？為什么不用理中劑？因理中劑不應(yīng)該見舌紅口干。

引用第20樓jfsj于2009-04-13 14:47發(fā)表的??:
要說抓主證，“上脘不適，覺有冷水，時作響聲”“頭暈”還有二診的“依然冷水作聲”，應(yīng)該是主證。應(yīng)該使用苓桂劑。
我一診見水治水，通陽利水，利水后夜臥舌伸口外，大便干，空腹頭暈，依然冷水作聲，不但癥狀不減，似乎要出壞證。
所以二診抓主證用苓桂劑（安神除眩悸（這個有響聲也可看作為悸，再者本身苓桂證就有“腹中漉漉有聲”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂棗甘加術(shù)安神利水定眩悸，合梔子厚樸湯理氣除煩熱使口干便干一并而去。
附：為什么形寒喜暖得暖則舒不是主證？為什么不用理中劑？因理中劑不應(yīng)該見舌紅口干。

正如18樓所言，本案頗費思量。我覺得一診癥狀所以不減，是因為有可能誤將水飲作為主證，用了苓桂類方劑。二診取效或因從化痰入手（溫膽湯？)據(jù)體質(zhì)（體胖，頭暈，癥狀多而怪)用藥的緣故。不知道這樣分析合理否？我在19樓的表述有誤，將主證改成體質(zhì)更妥當(dāng)些。我覺得二診處方思路一定與一診會有明顯的 不同。

同意ZURE的意見，一診首先考慮水飲為患，使用苓桂劑如五苓散，但體胖，舌紅，便干，還是少見，不符水飲常理。二診，考慮敏感性的半夏體質(zhì)，故用溫膽湯。

1苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯.2溫膽湯。

1.苓桂術(shù)甘湯

1.苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯

黃師處方，僅供參考，單位g
【1】制附片10  干姜10  肉桂10  茯苓15  生甘草3   黃連2  黃芩 6  制大黃3  紅棗20  
【2】姜半夏20  生姜20  生甘草3  黃連3  黃芩10  紅棗20  黨參10  

大家思路偏了，請講解一下。

運用藥物出神入化，靈活至極，煩請版主講解下

第一劑用苓桂棗甘湯合真武湯，加干姜，溫腎陽，治水邪。但不應(yīng)，說明此癥并不是陽虛水泛證。可能是一個氣機(jī)的問題，中焦升降失調(diào)，故水停中焦不化。第二方是生姜泄心湯，調(diào)和中焦樞機(jī)，便可對證。
生姜泄心湯主治：傷寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫氣臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者。

第一劑用后，出現(xiàn)空腹頭暈，因為下焦水排空下，中焦水不下造成的腹空感。所以還是樞機(jī)的問題。

《傷寒論》中，有心下痞用泄心湯，痞不解，再看小便不利時，用五苓散。可見五苓散、豬苓湯、真武湯、苓桂劑諸水飲證，與心下痞癥的泄心湯癥容易在表癥出現(xiàn)混淆。黃老師這個例子很受啟示。

重新復(fù)習(xí)了一遍：
患者老年女性，體胖，穿衣甚多，上脘不適，覺有冷水，時作響聲，暈車，為“水飲內(nèi)停”的表現(xiàn)，舌紅，口干，便干，卻有“熱”證表現(xiàn)。因此，證屬實熱而體屬陽虛之胃病，為“附子瀉心湯證”，在一診時黃師給予附子瀉心湯合苓桂劑加減。
患者體胖，頭暈，暈車，欲嘔，但口干、舌紅，為不典型“半夏體質(zhì)”，但二診時黃師給予生姜瀉心湯卻令人費思量，雖然生姜主治惡心嘔吐，散胃之水飲，但患者沒有腹中雷鳴下利者這一癥狀，不知黃師是從哪一點考慮，使用的指證又是什么？
還是有勞斑竹為大家解開疑竇啦！

一診，小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯
2診五苓散

本案很多同仁有較好的方案，且有幾位想到生姜瀉心湯，可見高手云集。
處方均為寒溫并用，一診時患者上脘不適，覺有冷水，時作響聲，怕冷較甚，診斷是胃炎，正如zillion所言考慮患者主要為陽虛而夾雜熱象。處方是黃師治療胃病比較成熟的經(jīng)驗方，寒溫同用而兼調(diào)水。
二診時，患者依然冷水作響，且擔(dān)心喝水不能下行，且有頭暈、暈車等表述，根據(jù)一診的服藥反應(yīng)，排除患者陽虛，而重點放在了局部的癥狀，考慮主因為胃虛停水而上逆，所以用生姜瀉心湯，特別是較大量的姜半夏、生姜，這是建立對藥證的把握上，服藥后效果明顯。
反觀治療過程和患者反饋，試圖分析：
患者覺有冷水，時作響聲-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃內(nèi)停水而上逆的表現(xiàn)；夜臥舌伸口外------胃內(nèi)停水所致，為嘔或上逆的相似表現(xiàn)？；空腹頭暈---胃虛而運化失源；飽食則暈車---胃虛上逆；食后胃部不適，欲吐而不能-----胃虛上逆；夜臥不適更甚----胃虛夜甚而感覺亦甚； 擔(dān)心喝水不能下行，原話為“擔(dān)心喝水不能下”------當(dāng)為患者能給醫(yī)生很好的胃虛水停的提示；
從上面這些主要的癥狀看，患者的痛苦是實實在在的，是胃虛而胃內(nèi)停水，這水是尚未能被人體吸收的飲水，而不是一般痰病或感覺異常。治療也說明胃脘不適主要是胃虛水停所致，而不是胃炎。
《金匱要略》“諸嘔吐，谷不得下行，小半夏湯主之”。——小半夏湯可以促進(jìn)水谷運化而止嘔
“嘔家本渴，渴著為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”——小半夏湯可以去水飲而止嘔
《傷寒論》157“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之�！�
——生姜瀉心湯散水氣之痞。
綜上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相對于四逆散肉桂對人體整體的機(jī)能有振奮作用，生姜瀉心湯更加針對胃脘局部，溫胃寒而補(bǔ)土虛，且去除水飲，而這正是本患者癥結(jié)所在，雖無下利而用之。
以上分析，拋磚引玉，僅供參考。

謝謝，西強(qiáng)解說的很詳細(xì)啊！
水飲內(nèi)停的病機(jī)，對生姜瀉心湯方證，生姜、半夏藥證，又加深了認(rèn)識。這就是學(xué)習(xí)的樂趣啊...

引用第34樓劉西強(qiáng)于2009-04-19 10:44發(fā)表的  :
本案很多同仁有較好的方案，且有幾位想到生姜瀉心湯，可見高手云集。
處方均為寒溫并用，一診時患者上脘不適，覺有冷水，時作響聲，怕冷較甚，診斷是胃炎，正如zillion所言考慮患者主要為陽虛而夾雜熱象。處方是黃師治療胃病比較成熟的經(jīng)驗方，寒溫同用而兼調(diào)水。
二診時，患者依然冷水作響，且擔(dān)心喝水不能下行，且有頭暈、暈車等表述，根據(jù)一診的服藥反應(yīng)，排除患者陽虛，而重點放在了局部的癥狀，考慮主因為胃虛停水而上逆，所以用生姜瀉心湯，特別是較大量的姜半夏、生姜，這是建立對藥證的把握上，服藥后效果明顯。
反觀治療過程和患者反饋，試圖分析：
患者覺有冷水，時作響聲-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃內(nèi)停水而上逆的表現(xiàn)；夜臥舌伸口外------胃內(nèi)停水所致，為嘔或上逆的相似表現(xiàn)？；空腹頭暈---胃虛而運化失源；飽食則暈車---胃虛上逆；食后胃部不適，欲吐而不能-----胃虛上逆；夜臥不適更甚----胃虛夜甚而感覺亦甚； 擔(dān)心喝水不能下行，原話為“擔(dān)心喝水不能下”------當(dāng)為患者能給醫(yī)生很好的胃虛水停的提示；
.......

謝謝講解

引用第26樓劉西強(qiáng)于2009-04-16 23:21發(fā)表的  :
黃師處方，僅供參考，單位g
【1】制附片10??干姜10??肉桂10??茯苓15??生甘草3?? 黃連2??黃芩 6??制大黃3??紅棗20??
【2】姜半夏20??生姜20??生甘草3??黃連3??黃芩10??紅棗20??黨參10??

我剛才看頁頭的時候
想到的是:1.生姜瀉心湯
   2.半夏瀉心湯
不知這樣的方案能不能緩解呢?

初診為苓桂術(shù)甘湯,二診苓桂術(shù)甘湯加半夏枳實

一看病案給我的感覺是瀉心湯證,小半夏湯證,也有可能是吳茱萸湯證..

1,五苓散   2,五苓散合苓桂術(shù)甘湯

溫膽湯與苓桂術(shù)甘真武湯合方

劉西強(qiáng):本案很多同仁有較好的方案，且有幾位想到生姜瀉心湯，可見高手云集。
處方均為寒溫并用，一診時患者上脘不適，覺有冷水，時作響聲，怕冷較甚，診斷是胃炎，正如zillion所言考慮患者主要為 ..?(2009-04-19 10:44)?700)this.width=700;" >

如果是這樣，小半夏加茯苓，大劑量，會不會更合適？

不知其小便如何？

對的，呵呵，但不知道第一個診療的是什么方劑的合成