危急難重癥與經(jīng)方:重癥脊椎病變

此脊髓型頸椎病病經(jīng)治療一個(gè)月多，總體評價(jià)療效欠佳，望同道者研究參考，批評與指教！
2013-3-22
林某，女，43歲，曾做裁縫工，頸背部疼痛3年伴右上下肢無力半年。多方治療效果不明顯，頸部以啞門穴與胸椎2/3疼痛明顯晚上痛不得眠，壓痛明顯，右上肢能抬高于頭，握手無力，麻木，虎口肌肉痿縮；左下肢乏力，肌力四級，時(shí)有抽動(dòng)，左上肢比右輕些，下肢麻木，左上肢正常、下肢足臨溪穴部位痛，身體肌肉軟弱，頭不能上抬，精神萎靡，聲音低沉，言語不利，頭暈，無心悸、嘔吐，口干渴，喝水不解，小便頻數(shù)，大便幾天一次，胃口差，四肢甚冷，舌質(zhì)非常淡發(fā)青，苔少，脈弱。檢查：中山一院MR示：齒突偏左，頸胸腰椎彎曲變形，骨質(zhì)增生（C2/3前面骨橋形成)盤變性突出等，腦無異常。
處理：以頸痛，頭暈口干渴，喝水不解，小便頻數(shù)為主癥，腎陽虛衰，膀胱氣化不利，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，五苓散加附子川烏等，頸部少腹溫針，當(dāng)歸+B12穴注，鹿茸針2ML肌注，手法復(fù)位，刮沙（出沙紫紅成片)。
(先煎2.5小時(shí)附子30川烏20以下同)桂枝20肉桂15茯苓30豬苓15白術(shù)10澤瀉15松節(jié)30獨(dú)活10姜活10，兩付
2013-3-24
口干渴好轉(zhuǎn)，余變化不大，繼續(xù)治療，中藥：烏頭湯麻黃附子細(xì)辛湯加減
（先煎2.5小時(shí)附子80川烏30)黃芪50桂枝25肉桂15砂仁15白術(shù)15麻黃10細(xì)辛10松節(jié)20獨(dú)活10姜活10炙草15赤芍15白芍15干姜20生姜50，加強(qiáng)溫腎陽通絡(luò)，健脾氣
2013.3.30
癥狀改善不明顯
繼續(xù)針灸，加上右上下肢。
桂枝30白芍50大棗20炙草10北芪80附子80川烏30麥芽30山楂20生姜50，三付
2013.4.2
晚上腳抽動(dòng)與手麻木減輕，仍晚上痛醒幾次，胃納差，休息三天。
4.6
夜尿一二次，手麻消失，痛不得眠
中藥以上次調(diào)整，附子50草烏20川烏10，余藥不變二付，
4.8
痛不減，腰痛，加雙六片，芬必得睡覺口服
4.10
痛不減，手有時(shí)麻，腰胸椎二三正中痛明顯
附子100麻黃15細(xì)辛15炙草10黨參
20,三付
4.11
痛不得眠，加艾灸腰胸痛點(diǎn)
4.12
腰胸痛點(diǎn)減
4.14
上半夜睡著，三點(diǎn)痛醒直至六點(diǎn)才睡，手時(shí)有麻，身體似被繩子緊綁樣感覺，舌脈變化不大
針灸不變，中藥
附子100麻黃18細(xì)辛15黨參30北芪30炙草15桂枝30
4.16
昨晚終于一覺睡天亮了！
4.17
晚上又痛，睡不好，手肢變暖，時(shí)有麻痹，納差
中藥，黨參15白術(shù)15北芪15云苓10麥芽谷芽30山楂20神曲10雞內(nèi)金15木香3砂仁10炙草5，三付
4.25
藥后，胃納差沒改善，痛又反復(fù)出現(xiàn)，不得眠
身痛逐瘀湯原方合烏頭湯原方，川烏草烏各30克
4.27
痛沒改善
綜合一個(gè)月的治療，患者疼痛改善不理想，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，晚上下肢無抽動(dòng)，肌力改善不明顯，夜尿大為改善1-2次，胃納差沒變化，全身還有怕冷，但手腳已變暖不再冰冷，舌依然非賞淡，苔薄白，脈弱
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為什么不按胸痹治？不解。

限我所知，論壇有“l(fā)dylzl”黎先生和“一個(gè)宅人”劉先生擅長處理該類病癥，盼望這兩位壇友出手相助~

這是“膈內(nèi)拒痛”
要用大陷胸湯了。
因?yàn)樗�這個(gè)胸椎痛不是按著痛，而是由內(nèi)而外的撐著痛，因此痛的身子像被綁起來。
況且熱藥用了這么多痛不減，說明里有熱。

我覺得是不是應(yīng)該先找中醫(yī)外科整脊，不過貌似現(xiàn)在這個(gè)不好找，會的人不多

狗脊30當(dāng)歸30炙甘草20
有整脊的效果，可以試一下放到你的方子里，順便說一下狗脊有把藥帶到脊椎的效果，或者用這個(gè)方子加減一下

回@簡之   兄:謝謝，可以加用狗脊，另外她整個(gè)脊椎已嚴(yán)重變形，無論中醫(yī)與西醫(yī)已無整復(fù)的可能。

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個(gè)人感覺用藥及理療都非常專業(yè)，不解為何乏效，我認(rèn)為還是當(dāng)以無力療法為主，用藥無法從根本上解決問題。

從目前資料看，僅提出以下看法，供參考：
一， 診斷：1，頸椎病合并終板炎。2，脊柱畸形。其下肢癥狀與腰椎相關(guān)，與頸椎病關(guān)系不大；頸胸腰疼痛與脊椎失衡相關(guān)，是慢性疊加過程。
二， 治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。
三， 治療方案：1，中藥方面：慢性病疼痛以顧護(hù)胃氣為好，改善體質(zhì)為目標(biāo)，這樣可以提高患者痛閾值，溫經(jīng)通絡(luò)之品傷胃氣，胃敗痛不休。建議使用理中湯合當(dāng)歸四逆散。這是從整體方面考慮。2，局部治療方面：第一步，控制終板炎，建議用塞來昔布抗炎，合并使用超短波，此過程約10天。第二步，待終板炎控制后，考慮改善脊椎失衡，取穴以夾脊和膀胱經(jīng)為主，建議肌肉緊張部分用電針，肌肉松軟部分用溫針�？捎檬址◤棑転橹鳌４睡煶碳s六周。
四， 此病隱約感到是神經(jīng)內(nèi)科病，非機(jī)械損傷的脊椎病，建議排除診斷。

此人脊柱生物力線破壞，不能承負(fù)。要恢復(fù)脊柱的生理序列，再刮痧，針灸，中藥內(nèi)服外敷，等辦法并舉�？茨切┘∪鈸p傷粘連，邪力從何而來？用針刀松解。

痛處外用七厘散黃酒調(diào)試試

樓上幾位講的都是骨科的東西，湯藥無法止痛？沒道理啊。
張仲景對于胸背痛舉過很多例子，什么心痛徹背，背痛徹心.....
我看關(guān)鍵還是辨證不到位。

謝謝ldylzl的詳細(xì)治療方案，非常好的方案

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今再來:樓上幾位講的都是骨科的東西，湯藥無法止痛？沒道理啊。
張仲景對于胸背痛舉過很多例子，什么心痛徹背，背痛徹心.....
我看關(guān)鍵還是辨證不到位。?(2013-04-28 09:00)?700)this.width=700;" >

如果痛之本在于脊柱變形，那么脊柱不整好，痛是不會好，這不同于內(nèi)科病

luo2000:回@簡之?? 兄:謝謝，可以加用狗脊，另外她整個(gè)脊椎已嚴(yán)重變形，無論中醫(yī)與西醫(yī)已無整復(fù)的可能。?(2013-04-28 00:03)?700)this.width=700;" >

我那個(gè)方不加當(dāng)歸是沒有效果的，還有就是不知你敢不敢用生附，生附有通陽通經(jīng)的作用，我覺得加一點(diǎn)比你用大劑量的制附片要好

ldylzl:從目前資料看，僅提出以下看法，供參考：
一，????診斷：1，頸椎病合并終板炎。2，脊柱畸形。其下肢癥狀與腰椎相關(guān)，與頸椎病關(guān)系不大；頸胸腰疼痛與脊椎失衡相關(guān)，是慢性疊 ..?(2013-04-28 01:52)?700)this.width=700;" >

謝謝提供詳細(xì)的治療方案，希望對患者有利！

簡之:我那個(gè)方不加當(dāng)歸是沒有效果的，還有就是不知你敢不敢用生附，生附有通陽通經(jīng)的作用，我覺得加一點(diǎn)比你用大劑量的制附片要好?(2013-04-28 11:06)?700)this.width=700;" >

用之么大量的附子已經(jīng)超常規(guī)了，再用生附子沒必要

今再來:樓上幾位講的都是骨科的東西，湯藥無法止痛？沒道理啊。
張仲景對于胸背痛舉過很多例子，什么心痛徹背，背痛徹心.....
我看關(guān)鍵還是辨證不到位。?(2013-04-28 09:00)?700)this.width=700;" >

請問以您的高見如何辨證？

今再來:這是“膈內(nèi)拒痛”
要用大陷胸湯了。
因?yàn)樗�這個(gè)胸椎痛不是按著痛，而是由內(nèi)而外的撐著痛，因此痛的身子像被綁起來。
況且熱藥用了這么多痛不減，說明里有熱。?(2013-04-27 22:17)?700)this.width=700;" >

如此情形還能用大陷胸湯，先不說與仲景大陷胸證原文不符，再說熱藥不效就是有熱？什么道理？

今再來:這是“膈內(nèi)拒痛”
要用大陷胸湯了。
因?yàn)樗�這個(gè)胸椎痛不是按著痛，而是由內(nèi)而外的撐著痛，因此痛的身子像被綁起來。
況且熱藥用了這么多痛不減，說明里有熱。?(2013-04-27 22:17)?700)this.width=700;" >

大陷胸證：
“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。”“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之�！�
這病人有符合哪點(diǎn)，有是證，用是藥！

我前面講了張仲景論述胸背痛，最嚴(yán)重的是“心痛徹背，背痛徹心”。
可想而知，有哪一種陰寒痼結(jié)，用附子100、烏頭30還無法止痛？仲景的烏頭赤石脂湯只用到附子半兩。
這么強(qiáng)力的逐寒止痛還壓不下去，難道不需要調(diào)整一下思維嗎？
大陷胸湯的條文對應(yīng)，就叫“有是證，用是藥？傷寒論太簡單了吧。

@今再來   這病人無論從癥狀體癥，還是舌脈象都是一派虛弱的表現(xiàn)，樓主竟能想到峻下的大陷胸證？！服如此大量的附子也沒有什么不適，只是癥狀改善不明顯，但手腳已經(jīng)變暖，很大可能是藥量不夠或處方不合理，但此癥絕無可能是實(shí)證，熱證，更不可能用治療水熱互結(jié)的結(jié)胸證的大陷胸湯！
再者臨床上也有很多辨證正確，但臨床療效卻很差

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附子用了這么多還不解，我換個(gè)思路。１、以小便頻數(shù)為腎陽虛但不從氣化不利考慮，腎主骨髓，我想可不可以從填精補(bǔ)髓下手；２、脊椎頸椎等不利，我考慮從活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)入手。３、胃口差，四肢冷，我的理解為：葉天士說過“通陽不在溫而在利小便”，反過來，小便頻數(shù)，陽氣自然虧。所以這點(diǎn)，我想放放，等后期調(diào)養(yǎng)時(shí)再考慮。４、喝水不解，我想腎虛也有這樣見癥。
綜合一下，可不可以以此病為腎虛陽虧、痰血阻滯經(jīng)絡(luò)。我向來喜歡用補(bǔ)陽還五湯，加上一到二味祛痰之品，再用大量有情之品溫陽補(bǔ)虛。

水氣病，可參考桂枝去芍藥加麻附辛湯前一條文�；蚩捎霉沤皲涷�(yàn)續(xù)命湯加葛根300克

我認(rèn)為，此病不應(yīng)單純以內(nèi)科思維，至少內(nèi)科治療沒有針?biāo)幗Y(jié)合見效快，但針?biāo)幗Y(jié)合要分工合作，各有重點(diǎn)。手法不應(yīng)追求復(fù)位，以理筋為主，針對肌肉和筋，不是針對骨，切記！同時(shí)，要定方案定療程，否則被動(dòng)。細(xì)水長流，療效漸見。

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@sghsrgw   溫陽補(bǔ)腎，填精補(bǔ)髓，益氣化痰通絡(luò)，補(bǔ)陽還五湯理中湯當(dāng)歸四逆湯應(yīng)該是下步重點(diǎn)，其實(shí)從一開始已經(jīng)有考慮，所以一直肌注鹿茸針，只不過顧慮她胃納差怕滋膩而已，沒加太多血肉有情之品

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@ldylzl   作為醫(yī)者見到如此重病人也想她早日痊愈，擺脫病痛，再者她也是人家介紹慕名而來的，治不好愧疚阿！醫(yī)者急，患者也急！治之前也與其交待，此病難愈先治一個(gè)月看看再說。

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加油！注重細(xì)節(jié)，簡化方案，也許會有療效。

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主證應(yīng)該是瓜蔞桂枝湯證。
適當(dāng)加味當(dāng)歸、川芎、芍藥(半張當(dāng)歸芍藥散)。
附子、鹿茸，不可再用了，越用越渴大便越干，津液越枯耗，筋脈就越痛。
很同情這個(gè)女工，勞苦大眾，謀生艱難啊。

今再來：”況且熱藥用了這么多痛不減，說明里有熱。"------------這個(gè)有理。

取胸椎部的華佗夾脊，針刀松解。

我一個(gè)親戚也是睡覺像被綁著一樣，背很疼。吃葛根湯效果很好

尚古山民:主證應(yīng)該是瓜蔞桂枝湯證。
適當(dāng)加味當(dāng)歸、川芎、芍藥(半張當(dāng)歸芍藥散)。
附子、鹿茸，不可再用了，越用越渴大便越干，津液越枯耗，筋脈就越痛。
很同情這個(gè)女工，勞苦大眾，謀生艱難啊。
..?(2013-05-11 11:22)?700)this.width=700;" >

痙病中若已臥不著席，可用大承氣。

這個(gè)病，沒辦法！用生附子也只能暫時(shí)止痛，不是沒效果，因?yàn)椴√�重了，忽視了，暫時(shí)的效果！這個(gè)病中醫(yī)所有療法都是暫時(shí)好轉(zhuǎn)斷根不可能！如病人條件許可，可每天做理筋推拿，同時(shí)吃補(bǔ)藥，補(bǔ)藥可以增經(jīng)絡(luò)敏感度，以提高推拿引起的消耗，同時(shí)灸丹田穴！但推拿師的技術(shù)必需要高，這樣可卻保患者在治療期間，短期無癥狀！長期療效很難保證，五芩散之類的都不是重點(diǎn)！