吳茱萸湯證“探秘”
周益新 山西大同市基建職工醫(yī)院
吳茱萸湯證，在《
傷寒論》中凡三見，一見于陽明篇243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也�！币灰娪谏訇幤�309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之�！币灰娪谪赎幤�378條：“干嘔，吐涎沫，
頭痛者，吳茱萸湯主之�！弊怨偶敖瘢蠖嘧⒓揖S文釋義，認為吳茱萸湯可統(tǒng)治陽陰、少陰、厥陰之證，清·汪昂《湯頭歌訣》中更簡明扼要、提綱挈領地概括為“陽明寒嘔少陰利，厥陰頭痛皆能保�！庇绊懰�，現(xiàn)代五版教材《方劑學》中吳茱萸湯的“主治”也列為：“1.胃中虛寒，食谷欲嘔，胸脯滿悶，或
胃脘痛，吞酸
嘈雜。2.厥陰頭痛，干
嘔吐涎沫。3.少陰吐利，手足逆冷，煩躁欲死�！比绱嗽忈屗坪鯓O有理致，頗得要領，但細思之，純屬附會，既有悖于《傷寒論》原文的精神，亦不符合臨床實際，值得進一步探究。
眾所周知，《傷寒論》是一部闡述辨證論治的臨床醫(yī)藉，即以某一有效方劑的適應證候為標準，分析臨床證候，探索其病機及治療法則。所謂辨證論治的關鍵在于病機，即針對病機確定治法和選用方藥，也就是說，一首方劑只能符合一個相同的病機才能取效，否則不僅不會有效，還會導致病變增重或發(fā)生其他變證。中醫(yī)學固然有“異病同治”的特點，但其根本是臨床表現(xiàn)不同而病機相同。陽明虛寒、少陰陽衰、厥陰寒甚三者的機理根本不同，用一吳茱萸湯治療，顯然不符合辨證論治思想。
對于378條，其病機為厥陰肝胃虛寒，濁陰上逆。肝寒犯胃，冒失和降，其氣上逆則干嘔，胃陽不布，產(chǎn)生涎沫，隨濁氣上逆而吐出；肝經(jīng)寒邪循經(jīng)脈上沖巔頂則頭痛，故用吳茱萸湯溫降肝胃，泄?jié)嵬�。其為厥陰病正治之方，各家看法基本一致，勿需贅述�?br >
243條，一般認為本條之病機是陽明胃中虛寒，不能蒸化水谷，寒飲內(nèi)生，冒失和降，則“食谷欲嘔”、“飲水則噦”(226條)。然果屬陽明胃中虛寒，
胃氣上逆，則宜理中湯溫中祛寒，寒甚加
附子溫而散之，嘔噦甚加
丁香、寇仁溫而降之：若中陽不足，寒飲內(nèi)盛之干嘔吐逆，吐涎沫，又可用
半夏干
姜散溫中散寒，降逆止嘔；若中陽式微、陰寒內(nèi)盛之嘔吐、
腹痛，又宜用
大建中湯溫建中陽、補虛散寒。何以徑用厥陰之方吳茱萸湯呢?則243條絕非單純的陽明胃中虛寒證。用吳茱萸湯，必與厥陰肝經(jīng)有關。誠如清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷四》所說：“食谷欲嘔，雖屬陽明，恐挾肝經(jīng)逆胃所致，先以吳茱萸溫肝，下逆而探之，若得湯反劇，則非厥陰之嘔，乃少陽或太陽之邪傳入陽明腑病之嘔，為屬上焦也。”清.周揚俊《傷寒論三注·卷四》也說：“然則仲景立吳茱萸湯，本以治厥陰病，乃于陽明之食谷欲嘔亦用之何哉?蓋脾胃既虛，則陽退而陰寒獨盛，與辛熱之氣相宜。況土虛則木必乘，乘則不下泄，必上逆，自然之理也，然后知未得谷前已具上逆之勢，況谷入而望其安胃耶。”沈氏認為本證為“挾厥陰肝經(jīng)逆胃而致”，周氏認為本證是“土虛則木必乘”，皆切中病機，要言不煩�？梢姳緱l的病機為肝胃虛寒或
胃氣虛寒，木來克土，乃厥陰與陽明合病，絕非單純的陽明胃中虛寒證。
再觀309條，一般認為本條是寒中少陰，陽虛陰盛、正邪劇爭的證治。陽氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，則見嘔吐、下利、手足逆冷：而“煩躁欲死”，標志著陰邪雖然很盛，但陽氣尚能與之劇爭，不同于陰盛陽亡。然果為少陰病，則心腎兩虛，陽氣衰微，溫煦推動之力不足，陰寒內(nèi)盛，陽氣絕對無力與陰相爭，故出現(xiàn)嘔吐、下利清谷、手足厥冷之證，何況更出現(xiàn)“煩躁欲死”，險象環(huán)生，296條明言“少陰病，吐利燥煩，四逆者死”，此時用
四逆湯、通脈四逆輩急溫之猶恐不及，難保十全，區(qū)區(qū)一吳茱萸湯能當之乎?一般陽虛之證，即使太陰證，
脾陽虛弱，寒濕停滯，出現(xiàn)下利清谷，猶用理中湯加附子，或徑用四逆湯補火生土，何況陽氣衰微的少陰證乎?故本條所述絕非少陰證。清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷七》嘗言：“此少陰并挾厥陰而乘胃也。少陰邪盛，yin溢于肝，肝腎之邪協(xié)逆胃中，逼迫水谷下奔，陽微不能固攝，故上吐下利而手足厥冷。然肝為
將軍之官，是被腎陰逼迫，則陽神飛越，燥急不寧，此乃陽欲上脫，陰欲下脫，故煩躁欲死。但無
自汗，正在欲脫未脫之際，還可追陽反宅，故用吳茱萸湯專驅(qū)肝腎之寒而下逆氣，
人參、姜、棗溫胃補中，俾正氣得補而寒氣散，吐利煩躁即止矣。”沈氏謂本證病機為“少陰并挾厥陰而乘胃也，”已認識與厥陰關系密切，頗有見地，其分析上吐下利而手足逆冷及方藥之作用，亦皆言之成理，只是尚未脫離“少陰病”之囿，尤其是對“煩躁欲死”的解釋，更與少陰病陽衰陰盛，陰陽離決混為一談。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》中曰：“名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰、厥陰多合病，證同情異而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利，少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆，少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁，此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥有寒熱，少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病多陰盛格陽，故主以四逆之姜附，逐陰以回陽也。厥陰之病多陰盛郁陽，故主以吳茱萸湯之辛熱，迅散以通陽也，此情異而治別者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少陰病名之也。
蓋厥冷不過肘膝，多煩而躁欲死，故屬厥陰主治也，所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也�！眳鞘险撌稣f理透辟，理明詞達，卓有見識�！懊簧訇幉�，主厥陰藥”是“證同情異而治別”，名列少陰病，是癥狀相同，但病機相異，而治法有別。明確提出本條“屬厥陰病主治也”，極有見地。
事實上，據(jù)臨床所見，吳茱萸湯證之“煩躁欲死”，為患者心下痞滿、胃脘不適殊甚，痛苦不堪，并非死證，是由于寒著厥陰，脾胃虛寒，氣血郁阻不通所致，即《金鑒》所謂“陰盛郁陽”。對此，日·矢數(shù)道明《臨床應用漢方處方解說》引力冢敬節(jié)《漢方治療實際》言：“發(fā)作時診察之，主訴心下部臌滿，胃不適者甚多，稱為中醫(yī)之‘心下逆滿’證，這也是此方重要之目標。又發(fā)作時，是厥冷甚，脈有沉遲之象。另伴有一種煩躁狀態(tài)，坐臥不安，起居苦悶，發(fā)生劇烈嘔吐時，常不休止。”矢數(shù)先生還引用目黑道琢《餐英館治療雜話》更對此方證與四逆湯證作了詳細的鑒別，對深入領會吳茱萸湯證很有幫助，其說此方“雖與四逆湯證相同。然四逆湯證，有吐利而元氣飛越，手足厥冷，煩躁為元陽之氣(元氣之根本)欲脫之故，手足之厥冷有自下焦冷起之傾向。且腹軟而心下無阻塞也。吳茱萸湯之指征，雖云手足厥冷，然不惡冷，且由手指之表冷起。四逆之陰證，自指之里冷起。此陰證與陽證有厥冷之區(qū)別。又吳茱萸湯證，必有心下痞塞而煩躁者，而且因痞塞氣血往來受阻，以致手足厥冷。此證《傷寒論》雖未論脈。然兩證之脈，當絕或沉微、沉細之類�！詤擒镙菧辔�，通心下痞塞，則陰陽平衡諧調(diào)，煩躁已，厥冷回。只宜以心下痞塞為標準，應以手足指、趾之表冷起為目的。此證，若粘汗出，而陽脫者，非附子不治。若有薄汗者，則宜吳茱萸湯。”要之，309條證之病機仍為寒入厥陰肝經(jīng)，侵脾犯胃。脾胃虛寒。升降失常所致，侵脾則不能升清而下利，犯胃則不能納降而嘔吐，肝胃虛寒，疏泄失職、升降失常，氣血郁阻不通，則手足逆冷，煩躁欲死，故用吳茱萸湯暖肝、溫胃、散寒、益氣，降逆，毋需用四逆湯回陽救逆。
歷來注家之所以錯誤地理解經(jīng)文，是拘于文中“屬陽明”，“少陰病”之名稱，先入為主、印定眼目，不知變通�！秱摗肥且徊烤C合辨證的專書，闡常述變是其基本特征，不但要辨簡單的證候，而且要辨復雜的疑似的證候。論中的內(nèi)容言變多而言常少，對于常規(guī)的如六經(jīng)病的主證主方論述不多，絕大部分是探討非典型的、證情疑似的，病勢不定的復雜證候，通過這些復雜病情的反復論證，具體分析，從而揭示診察的規(guī)律和方法，因此研讀《傷寒論》必須知常達變，前后對勘，互相比較，反復推敲。掌握了證之常，辨證才有大法在胸，但忽視了證之變，論治則難以圓活
靈通。知常者易，達變者難。明乎此，反觀《傷寒論》中冠以某經(jīng)病，并非定是某經(jīng)病，有時是為了鑒別診斷而言之，相反有些散見于其他病篇的條文，雖然未以某經(jīng)病冠首，實際上是某經(jīng)病，這是仲師慣用的章法體例之一，研讀時不能機械地理解，死于句下。對此當代名家裘沛然先生在《壺天散墨·傷寒論研究》一文中曾有精辟的論述：“大論體裁，凡列入某一經(jīng)篇內(nèi)的各項條文，不問為本經(jīng)或別經(jīng)的病，都冠以本經(jīng)的病名，論中除極少數(shù)條文可能是錯簡之外，其余悉遵此例。如‘陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小
柴胡湯主之’此本柴胡證，以潮熱似陽明，故列入此篇，即冠以陽明病三字�！訇幉�，自利清水，色純清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜
大承氣湯�！岁柮鞑�，為有自利清水疑似少陰處，故置于少陰篇，照例稱少陰病。這種體例，是仲景為鑒別診斷而設，注家不諳此例，往往以臆測附會�！蓖瑯拥牡览恚�243條以“食谷欲嘔”為肝寒犯冒，似陽明胃中寒逆，故入陽明篇，而曰“屬陽明也”；309條以“吐利、手足逆冷，煩躁欲死”似
少陰陽衰陰盛、陰陽離決之證，故列入少陰篇，而冠以“少陰病”。
總之，上述三條經(jīng)文雖涉及陽明、少陰、厥陰三篇，分見于三處，以六經(jīng)來分，部屬于厥陰病，決不是陽明病，少陰病，其病機是一致的，雖每一條都有各自的特點。吳茱萸湯實際上為厥陰肝經(jīng)主方，主要針對厥陰肝經(jīng)虛寒病變而設，但由于肝木與脾胃的關系密切，其為病常相互影響，肝寒內(nèi)盛，最易侵脾犯胃，侵脾則利，犯胃則嘔，肝寒為本，胃
(脾)寒為標，治療上肝胃(脾)同治；在溫肝的同時，兼顧脾胃，治肝為主，治胃為輔，故均施以吳茱萸湯。誠如清·周巖《本草思辨錄》所說：“吳茱萸……能入肝伸陽戢陰而辟寒邪，味辛則升，苦則降：辛能散，苦能堅，亦升亦降，亦散亦堅；故上不至極上，下不至極下，第為辟肝中之寒邪而已�！薄半m然有嘔吐主以吳茱萸湯，而曰陽明病少陰病者，人必謂與厥陰無與矣，而不知實厥陰病現(xiàn)于陽明少陰也。何以言之?食谷欲嘔者，肝受寒邪，上攻其胃。不食谷則肝氣猶舒，食谷則肝不能容而欲嘔。與胃虛之有
胃反迥殊，故非吳茱萸湯不治。夫肝邪上攻則胃病，為木乘土，下迫則腎病，為子傳母，迨子傳母，則吐利交作而不止一吐矣。少陰自病，下利己耳，未必兼吐；吐而利矣，未兼逆冷煩躁；吐利而且手足冷煩躁欲死，非肝邪盛極而何。此時療止，舍吳茱萸湯亦無別法也�！敝苁现f，除“下迫則腎病，為子傳母”可商外，基本可從。如此解釋方符合仲師原意，也切合臨床實踐際，臨證應用具有較強的針對性。
