外科學主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第25期

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第25期

問題索引：

一、【問題】男性，30歲。右下腹間斷性腹痛2年，無發(fā)熱。1年前有急性闌尾炎發(fā)作時，選擇保守治療后好轉。查體：麥氏點固定壓痛，無肌緊張及反跳痛。

該患者診斷考慮為?慢性闌尾炎診斷的要點中，最重要的是?關于慢性闌尾炎最主要的體征，下列說法正確的是?

二、【問題】下列對大網膜粘連綜合征的概述中，錯誤的是？

三、【問題】女，27歲，已婚。急性腹膜炎后7天，體溫升至38.9℃，自覺全身不適，食欲差，大便次數增多并有里急后重感，今天出現膀胱刺激征，最簡便的檢查手段是？

四、【問題】繼發(fā)性腹膜炎最常見的病因是？

五、【問題】男，50歲。肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，為全腹痛，伴惡心、嘔吐，大便次數增多，伴里急后重，發(fā)熱，體溫38.5～39℃。查體，腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，伴腹肌緊張，腸鳴音稍弱�；�驗：WBC 18×109/L，N：96%，大便RT（-)，腹腔穿刺抽出稀薄、無味膿性液，革蘭染色為陽性球菌，診斷應考慮？

六、【問題】關于腹膜后的感染的臨床特點，正確的是?

具體解答：

一、【問題】男性，30歲。右下腹間斷性腹痛2年，無發(fā)熱。1年前有急性闌尾炎發(fā)作時，選擇保守治療后好轉。查體：麥氏點固定壓痛，無肌緊張及反跳痛。

1.該患者診斷考慮為?

A.慢性闌尾炎

B.慢性附件炎

C.回盲部結核

D.闌尾癌

E.克羅恩病

【解答】A

慢性闌尾炎的診斷：

①有明確急性闌尾炎發(fā)作史，間斷腹痛發(fā)作；

②固定的右下腹壓痛點；

③鋇灌腸發(fā)現闌尾不充盈、僅部分充盈、闌尾變細、不規(guī)則、扭曲、固定、僵硬；并除外闌尾腫瘤。

2.慢性闌尾炎診斷的要點中，最重要的是?

A.典型的急性闌尾炎發(fā)作史

B.右下腹反復疼痛

C.右下腹有固定位置的壓痛點

D.鋇餐造影闌尾不充盈

E.除外闌尾腫瘤等病變

【解答】A

診斷慢性闌尾炎最有力的依據是有過典型的急性發(fā)作史，雖其他選項也是慢性闌尾炎的臨床特點，但都不是闌尾炎特有的病史及體征。

3.關于慢性闌尾炎最主要的體征，下列說法正確的是?

A.結腸充氣試驗陽性

B.轉移性右下腹痛

C.直腸指診直腸右前方觸痛

D.右下腹局限性壓痛

E.腰大肌試驗陽性

【解答】D

慢性闌尾炎的診斷依據是：反復急性闌尾炎發(fā)作、右下腹固定壓痛和鋇灌腸證實。轉移性右下腹痛、結腸充氣試驗陽性和腰大肌試驗陽性是急性闌尾炎的體征；直腸指診直腸右前方觸痛提示盆腔炎癥，可以輔助急性闌尾炎的診斷。

二、【問題】下列對大網膜粘連綜合征的概述中，錯誤的是？

A.手術效果欠佳時，應再次手術查找粘連部位

B.癥狀顯著、病程長、明顯影響健康和勞動者，可考慮手術治療

C.可出現惡心、食后嘔吐、腹脹、便秘、陣發(fā)性腹痛等癥狀

D.改變體位、蜷曲側臥往往可以緩解

E.走路常呈彎腰狀

【解答】A

大網膜粘連綜合征的手術治療有的病例癥狀多而體征少，手術后仍可以有癥狀，手術必須十分謹慎，再次手術仍可能發(fā)生粘連。

三、【問題】女，27歲，已婚。急性腹膜炎后7天，體溫升至38.9℃，自覺全身不適，食欲差，大便次數增多并有里急后重感，今天出現膀胱刺激征，最簡便的檢查手段是？

A.腹部B超檢查

B.肛門鏡檢查

C.腹腔穿刺

D.后穹隆穿刺

E.直腸前壁穿刺

【解答】D

排空膀胱后經直腸或陰道后穹窿穿刺得膿液可確診。B超有助診斷。其臨床特點為局部表現顯著而全身表現輕微。如病人有里急后重，大便次數增多、帶粘液，或尿頻、尿急、排尿困難等。直腸指檢可發(fā)現直腸前壁飽滿、有觸痛或波動感。

四、【問題】繼發(fā)性腹膜炎最常見的病因是？

A.上消化道穿孔

B.急性膽囊炎穿孔

C.急性闌尾炎穿孔

D.急性胰腺炎

E.絞窄性腸梗阻

【解答】C

繼發(fā)性腹膜炎以急性闌尾炎穿孔最常見。

五、【問題】男，50歲。肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，為全腹痛，伴惡心、嘔吐，大便次數增多，伴里急后重，發(fā)熱，體溫38.5～39℃。查體，腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，伴腹肌緊張，腸鳴音稍弱。化驗：WBC 18×109/L，N：96%，大便RT（-)，腹腔穿刺抽出稀薄、無味膿性液，革蘭染色為陽性球菌，診斷應考慮？

A.上消化道穿孔

B.急性闌尾炎穿孔

C.原發(fā)性腹膜炎

D.繼發(fā)性腹膜炎

E.腸間隙感染

【解答】C

原發(fā)性腹膜炎較少見，多見于嚴重腎、肝病患者，發(fā)病前有上呼吸道感染史，膿液革蘭陽性染色多為陽性球菌，繼發(fā)性腹膜炎革蘭染色為陰性桿菌。

六、【問題】關于腹膜后的感染的臨床特點，正確的是?

A.為避免腹膜后出血，膿腫不宜切開引流

B.實驗室檢查中白細胞一般不高

C.腹膜后感染多以肺炎球菌為主，其次為大腸桿菌

D.查體可有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張

E.B超檢查或診斷性穿刺可定位

【解答】E

腹膜后感染的致病菌以大腸桿菌最常見，其次為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌的感染等，白細胞數升高，一旦膿腫形成，應立即切開引流。

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