兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第27期刊

膀胱輸尿管反流

定義

膀胱輸尿管反流是指由于膀胱輸尿管連接部瓣膜作用不全，致尿液自膀胱反流至輸尿管、腎盂。反流性腎病則指由于反流，進而發(fā)生腎內(nèi)反流，導致腎實質(zhì)損傷而言。常造成腎瘢痕，終至發(fā)生高血壓、腎功能不全。
此類疾病臨床癥狀不明顯，不特異，因常伴發(fā)泌尿系感染，常僅診為泌尿系感染，而VUR易被漏診，但反復感染、重度反流最終常引發(fā)反流腎病、腎瘢痕形成，預后嚴重故應(yīng)予以重視。膀胱內(nèi)尿液反流人輸尿管、腎盂的這一“反流”現(xiàn)象分為兩種:原發(fā)性者是由于膀胱三角區(qū)先天薄弱、膀胱壁內(nèi)走行的輸尿管短、膀胱輸尿管連接部瓣膜作用不全而致者，通常VUR即指此類而言；繼發(fā)性反流是指由于下尿路梗阻(如后尿道瓣膜、尿道狹窄)致膀胱內(nèi)壓上升而引起反流。本節(jié)以原發(fā)性者為敘述重點

病因及發(fā)病機制

原發(fā)VUR是先天的不伴有梗阻的反流。正常時輸尿管以斜角穿透膀胱壁，此膀胱壁內(nèi)輸尿管長度為輸尿管直徑的4～5倍，新生兒期輸尿管走行于膀胱內(nèi)黏膜下之長度為0.5～0.7cm（患兒者僅0～0.1cm)，并以裂縫狀開口于膀胱三角（患兒者開口較高且呈高爾夫球洞狀)，且輸尿管穿越膀胱處有充分的逼尿肌支撐。這種結(jié)構(gòu)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管，因當膀胱內(nèi)壓力升高時，以斜角經(jīng)膀胱壁進入膀胱的輸尿管受到膀胱內(nèi)壓與逼尿肌的夾緊而產(chǎn)生瓣膜作用。使輸尿管內(nèi)腔關(guān)閉，阻止尿液反流。反流患兒這種膀胱輸尿管連接處的瓣膜作用不全，故發(fā)生反流。
此外，近期因注意到VUR有家庭聚集性發(fā)生的現(xiàn)象，故對其遺傳相關(guān)基因在發(fā)病中的意義也進行了研究，認為本病的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，伴不完全外顯率。并注意到部分患兒有PAXZ基因突變。
重度反流，當有腎盂向集合系統(tǒng)反流的腎內(nèi)反流，又當有感染時則會發(fā)生腎瘢痕形成反流性腎病。這時腎盂、腎盞擴張，腎實質(zhì)變薄。病理上除反流的乳頭管、集合管擴張外，管壁周的間質(zhì)充血水腫、細胞浸潤，繼而有腎小管萎縮、腎小球周圍纖維化及局灶節(jié)段性腎小球硬化。這些變化除與反流、感染有關(guān)外，還可能與自身免疫反應(yīng)、系膜對大分子物質(zhì)攝取后負荷、腎內(nèi)血管病變及殘余腎小球發(fā)生的局部高濾過等因素有關(guān)

臨床表現(xiàn)

其臨床表現(xiàn)因反流程度、有無感染、病程久暫而異。
最常見的是伴發(fā)UTI而引發(fā)的膀胱刺激癥狀，重度反流而伴有腎盂腎炎時則有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腎區(qū)痛、腰痛。還可有重復排尿，即尿頻、排尿后經(jīng)短暫間歇又可排出相當多量的尿液。病程久者有夜尿、多尿、遺尿。當已有反流腎病時還有蛋白尿、高血壓、腎功能減退。
此外還可有發(fā)育障礙、尿路結(jié)石，個別發(fā)生腎小管酸中毒

實驗室檢查

本病除常有泌尿道感染及后期腎功能改變的有關(guān)檢測所見外，主要是影像學檢查。
1.B型超聲檢查 可觀察腎盂腎盞輸尿管的擴張及皮質(zhì)是否有變薄，排尿后殘余尿量，本法無創(chuàng)，可為提供診斷線索及隨訪，是篩査反流的重要手段。
2.靜脈腎盂造影 即經(jīng)靜脈注入造影劑并X線下觀察腎大小、形態(tài)、有無畸形及積水。待造影劑于膀胱集中后，囑患兒用力排尿以觀察有無膀胱輸尿管反流。
3.逆行排尿造影 即通過插入導尿管，將造影劑直接注人膀胱使之充盈，囑患兒用力排尿，在X線下觀察反流及其程度，并顯示膀胱尿道精確的解剖細節(jié)。此法被視為本病診斷的金標準，但需插導尿管而增加了泌尿道感染的機會。
4.核素檢查 核素99mTc DMSA腎顯像技術(shù)可早期發(fā)現(xiàn)由所致的腎瘢痕

診斷及鑒別診斷

本病的確診有賴于影像學檢查，除確定VUR外，并進行分級，通常采用國際反流委員會的五級分度：
Ⅰ級:反流僅達下段輸尿管。
Ⅱ級:反流至輸尿管、腎盂、腎盞’但無擴張，腎盞形態(tài)正常。
Ⅲ級:輸尿管輕度或中度擴張或扭曲，腎盂輕度擴張，但無或僅輕度穹隆變鈍。
Ⅳ級:腎盂腎盞中度擴張或（和)輸尿管迂曲，腎盞銳角消失，但大部腎盞保持乳頭形態(tài)。
Ⅴ級:輸尿管嚴重擴張、扭曲，腎盂腎盞嚴重擴張，多數(shù)腎盞失去乳頭形態(tài)。
應(yīng)注意有無下尿路梗阻，以與繼發(fā)性VUR鑒別，對重度反流應(yīng)行核素及腎功能檢查以明確有無反流腎病。
為及時診斷以便給予治療，故應(yīng)及時選用影像學篩查。一般對下列情況給予檢查。
對小兒發(fā)熱性泌尿系感染、反復泌尿系感染，男嬰泌尿系感染應(yīng)選用適當方法以篩查VUR。
對反流患兒的同胞及一級家庭成員應(yīng)給予篩查。
孕期母親超聲檢查，如有胎兒腎積水者，新生兒生后72小時應(yīng)超聲復查，并隨訪管理，3個月后有中度、重度腎盂積水，應(yīng)列入反流檢查對象

治療

1.內(nèi)科治療 在急性泌尿道感染控制后應(yīng)給予持續(xù)小劑量抗菌藥物以防復發(fā)保持尿液無菌狀態(tài)，以阻止反流致成的腎實質(zhì)損傷�？咕�藥物的選擇上應(yīng)注意:病原菌敏感，原型主要通過尿路排泄，尿中濃度高者，且口服生物利用度高，不良反應(yīng)少，價格便宜者，經(jīng)常選用者為呋喃妥因、頭孢克洛、阿莫西林克拉維酸。預防量為其常規(guī)全日量的1/3，睡前頓服�？梢环N持續(xù)或數(shù)種輪換。
2.外科治療 一般而言VUR常呈一自限性過程，隨年齡增長，部分患兒自發(fā)緩解（有報告5年內(nèi)80%恢復)。故目前多數(shù)學者認為外科治療的適應(yīng)證包括：自行緩解率低下的重度IV級、V級患者，抗菌預防治療仍有反復感染，隨訪中出現(xiàn)腎瘢痕、腎功能不全、反流升級，以及藥物依從性差的患者