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答題思路
病歷摘要：患者女性，28歲。7天前開始發(fā)熱，腹瀉，經(jīng)用“黃連素”等藥，5天后治愈。12小時(shí)前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力，2小時(shí)前全身無(wú)力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促，說(shuō)話困難，口唇發(fā)紺，四肢肌力I級(jí)，肌張力低，腱反射減弱，痛覺(jué)存在，排尿費(fèi)力，不易解出，呼吸困難。
1.提問(wèn)：該病人應(yīng)考慮下述哪些疾��？
A、低鉀綜合征
B、周期性癱瘓
C、重癥肌無(wú)力
D、多發(fā)性神經(jīng)病
E、格林一巴利綜合征
F、脊髓灰質(zhì)炎
G、急性脊髓炎
H、多發(fā)性肌炎
答案：AE
解題思路：這是本試題的第一問(wèn)，在答題前和答題時(shí)，最好能注意以下幾點(diǎn)：一是應(yīng)緊跟試題的思路。一份考題，設(shè)計(jì)的問(wèn)題之間及排列先后都有一定的邏輯性，跟住試題的思路，比較容易領(lǐng)會(huì)問(wèn)題的要領(lǐng)。二是要看清題目，尤其是要針對(duì)其中的關(guān)鍵詞。二是要明確答題的形式、有的只要求單選，有的是多選題。有的屬于肯定式選擇，有的屬于否定式選擇，故應(yīng)避免背離題意。錯(cuò)答、多答或漏答。從病歷摘要可知，本病例屬危重急癥，顯然需要急救，但首先得盡快明確診斷。所以此問(wèn)實(shí)際上只要求提出初步診斷。提問(wèn)的關(guān)鍵詞是“應(yīng)考慮”、“哪些疾病”。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，首先要根據(jù)病人的陽(yáng)性體征作出定位診斷，即確定疾病的病變部位，然后根據(jù)病史特點(diǎn)分析、判斷病變的性質(zhì)，即定性診斷。結(jié)合本例的特點(diǎn)，定位診斷有兩種可能，即支配四肢和呼吸肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害或其相應(yīng)部位的肌肉病變。定位診斷應(yīng)考慮感染性或感染后遲發(fā)性免疫性疾病，以及低鉀性肌病。對(duì)照備選答案的有關(guān)疾病，不難看出。以格林一巴利綜合征可能性最大，低鉀綜合征不能除外。至于多發(fā)性肌炎與重癥肌無(wú)力均為慢性疾病，與本例病史不符；急性脊髓炎為脊髓橫斷性損害，應(yīng)有明確的感覺(jué)障礙平面，與本例體征相矛盾；脊髓灰質(zhì)炎為灰質(zhì)炎病毒感染致病，多見于兒童，且全身感染癥狀重，一般表現(xiàn)有雙峰熱，不對(duì)稱性癱瘓。故第F、7項(xiàng)均可除外。多發(fā)性神經(jīng)病常因藥物中毒、風(fēng)濕等感染性疾患繼發(fā)，應(yīng)有感覺(jué)障礙，故可能性很小；但少數(shù)病例感覺(jué)障礙可不明顯，故作為無(wú)效答案亦可。因?yàn)榭紤]到周期性癱瘓一般多有類似發(fā)作史，但也有終身發(fā)作一次者，故作為無(wú)效答案比較合理。52667788.cn
2.提問(wèn)：急診最好應(yīng)先進(jìn)行什么初步檢查？
A、心電圖
B、腦脊液
C、血鉀
D、肌電圖
E、血?dú)夥治?BR>F、血清酶學(xué)檢查
答案：AC
很顯然，該問(wèn)題的提出，目的是通過(guò)必要的有關(guān)輔助檢查來(lái)明確診斷。在完成這類測(cè)試檢查能力的問(wèn)題時(shí)考生應(yīng)十分熟悉每一項(xiàng)檢查的臨床意義，同時(shí)應(yīng)考慮到病人的實(shí)際情況，以及當(dāng)時(shí)背景、條件。此時(shí)，病人為危重急癥，又是在急診情況下，所以選擇的檢查項(xiàng)且應(yīng)是既簡(jiǎn)單易行，又應(yīng)考慮到輕重緩急。結(jié)合上一問(wèn)題，本病人診斷上首先應(yīng)考慮格林—巴利綜合征，但因?yàn)槭窃诓秃笃鸩�，故需排除低鉀性麻痹。后者的主要客觀診斷指標(biāo)是血鉀低和低鉀性心電圖改變，此兩項(xiàng)檢查既簡(jiǎn)單，病人又可接受。而肌電圖和血清酶學(xué)檢查。針對(duì)性不強(qiáng)，且較繁瑣，顯然不適合。腦脊液檢查的蛋白一細(xì)胞分離是格林一巴利綜合征的主要診斷依據(jù)之一，但病人病情重，況且發(fā)病才第一天，一般腦脊液的這種改變尚不明顯，故可適當(dāng)推遲一步。血?dú)夥治鲇袟l件做也不算錯(cuò)，故均作為無(wú)效答案。正確答案應(yīng)是第l、3項(xiàng)。
3.提問(wèn)：在急診室首先采取什么治療措施？
A、氣管插管
B、氣管切開
C、吸氧
D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑
E、靜脈滴注氫化可的松
F、給抗生素
G、肌注新斯的明
H、輔助人工呼吸
答案：CH
解題思路：考生在回答這類有關(guān)治療處置的問(wèn)題時(shí)，往往容易答錯(cuò)。主要原因可能是，由于各家醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、救治條件的差別，在治療處置措施方面可能有各自的習(xí)慣，加上每個(gè)醫(yī)師觀察和處理問(wèn)題思維方法和能力不一，同時(shí)在搶救治療的每一個(gè)小環(huán)節(jié)上，也不可能有一個(gè)成文的統(tǒng)一規(guī)定。為避免錯(cuò)誤，考生正確的思維方法是，應(yīng)遵照提問(wèn)的要求，并根據(jù)病人的實(shí)際病情，抓住主要矛盾，綜合分析，作出正確的判斷。如本例是危重急癥，其主要矛盾，即威脅到病人生命安全的癥狀是呼吸困難引起的缺氧，搶救應(yīng)分秒必爭(zhēng)，盡快改善呼吸，糾正缺氧。且病人在急診室，條件受到一定限制，所以“首先”采取的措施應(yīng)該是既快捷又簡(jiǎn)便的吸氧和輔助人工呼吸。至于氣管切開，優(yōu)點(diǎn)是在呼吸困難、呼吸幅度不大的情況下，可以減少呼吸道死腔，改善通氣，也便于吸痰和使用人工呼吸機(jī)，尤其對(duì)格林一巴利綜合征患者，是使病人渡過(guò)難關(guān)，降低病死率和致殘率的關(guān)鍵措施。但缺點(diǎn)是，要求嚴(yán)格的消毒隔離和護(hù)理，否則容易并發(fā)肺部感染，故在急診室的條件下，可不考慮為首選，但如條件具備也決非不可取，因此，選擇與否均不算錯(cuò)，本試題將其列為無(wú)效答案。給不給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑？這類藥物主要通過(guò)興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，達(dá)到改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌無(wú)力，不是呼吸中樞受抑制所造成的缺氧，故這類興奮劑的作用顯然是有限的，最多只能作為無(wú)效答案。在病情這樣重、病人意識(shí)又清楚的情況下，作氣管插管，刺激過(guò)大，將增加病人的消耗，容易引起呼吸驟停，很危險(xiǎn)，除非有充分的應(yīng)急措施，否則不可取。靜脈滴注氫化可的松和抗生素，無(wú)論對(duì)疾病本身的治療是否必要，均不屬于在急診情況下“首先”應(yīng)采取的措施，因?yàn)榫鶡o(wú)助于達(dá)到爭(zhēng)取盡快改善呼吸之目的。新斯的明是一種膽堿脂酶抑制劑，其作用相當(dāng)于擬膽堿藥，用于搶救重癥肌無(wú)力危象是“首選”，但重癥肌無(wú)力如前面所述，已被排除。這類藥物副作用較大，如增加呼吸道的分泌物，不利于通氣，故不可取。
4.提示；入院后第2天，病人作了氣管切開，安人工呼吸機(jī)，四肢癱瘓加重，近端肌力為00。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鉀4.2mmol／L（16mg／dl)，鈉137mmol／L（315mg/dl)。腦脊液檢查結(jié)果：壓力1.8kPa（184毫米水柱)，白細(xì)胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。
提問(wèn)：根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，可以排除哪些疾��？
A、周期性癱瘓
B、低鉀綜合征
C、重癥肌無(wú)力
D、格林——巴利綜合征
E、呼吸肌麻痹
F、電解質(zhì)紊亂
G、急性脊髓炎
H、脊髓灰質(zhì)炎
答案：ABCFGH
解題思路：此前，本病人診斷尚未明確。而一項(xiàng)診斷的確立，有時(shí)尚需必要的輔助檢查，提供客觀的診斷依據(jù)。此時(shí)，考生要善于充分利用試題提供的有關(guān)資料。根據(jù)提供的資料，血鉀為4.2mmol／L。，血鈉137mmol／L，均在正常范圍。故有充分依據(jù)排除周期性麻痹、低鉀綜合征和電解質(zhì)紊亂。至于急性脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力等，提示中未提出有關(guān)新的有助于診斷的資料，在前面均已排除。病人有四肢癱瘓，并無(wú)肺部感染和氣道受阻等原因，呼吸困難顯然與呼吸肌麻痹有關(guān)。此外，雖經(jīng)吸氧、輔助人工呼吸，但病情仍繼續(xù)加重，不得不行氣管切開，安人工呼吸機(jī)，且癱瘓加重，均表明疾病仍在進(jìn)展，此點(diǎn)符合格林一巴利綜合征早期的表現(xiàn)。至于腦脊液檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)，并無(wú)明顯蛋白細(xì)胞分離，在本病早期，尤其在起病1周內(nèi)是完全可以解釋的，故不能排除，即正確的診斷是：格林一巴利綜合征并呼吸肌麻痹。
5.提問(wèn)：格林——巴利綜合征有哪種最常見并發(fā)癥？
A、膀胱炎
B、腎盂腎炎
C、肺炎
D、褥瘡
E、心肌炎
F、心包炎
G、酸中毒
H、循環(huán)衰竭
I、電解質(zhì)紊亂
答案：C
解題思路：并發(fā)癥的發(fā)生，因素是多方面的，所以回答這類問(wèn)題的伸縮性很大。就本問(wèn)而言，格林一巴利綜合征是一種因感染后引起的遲發(fā)性免疫性疾病，由于感染，部分病人可出現(xiàn)中毒性心肌炎。又因其病變部位在神經(jīng)根，尤其是前根，故主要癥狀是四肢下單位性癱疾，重癥常合并呼吸肌麻痹，也可能合并球麻痹，導(dǎo)致呼吸困難、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物不易排出，故容易并發(fā)肺炎，危及生命。因癱瘓重、肢體活動(dòng)障礙，如護(hù)理不周，顯然容易發(fā)生褥瘡。重癥患者也可發(fā)生呼吸性酸中毒、循環(huán)衰竭及電解質(zhì)紊亂等。所以上述答案選了均不算錯(cuò)。但真正與疾病關(guān)系較密切，發(fā)生率較高的并發(fā)癥還是肺炎。至于膀胱炎，因本病出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙較少見，或者為一過(guò)性，癥狀也較輕，故較少發(fā)生。其它如心包炎、腎盂腎炎亦少見。所以正確的答案應(yīng)該是肺炎，錯(cuò)誤的答案是A、B、F項(xiàng)。
6.提問(wèn)：診斷格林—一巴利綜合征，主要根據(jù)：
A、病前感染史
B、四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓
C、雙側(cè)顱神經(jīng)對(duì)稱性癱瘓
D、手套襪套式感覺(jué)障礙
E、呼吸肌麻痹
F、腦脊液蛋白——細(xì)胞分離
G、腦脊液細(xì)胞——蛋白分離
H、血清鉀正常
答案：ABCDF
解題思路：診斷一個(gè)疾病，是根據(jù)該疾病不同于其它疾病的特征性表現(xiàn)作出的。而這種特征性表現(xiàn)通常又是由一組相關(guān)的必備條件組成的，包括病因和特定病變部位所表現(xiàn)出的相關(guān)癥狀，以及與病理改變相關(guān)的輔助檢查的結(jié)果等。如高血壓性丘腦出血，其主要診斷依據(jù)應(yīng)該是：有高血壓病史，急性起病，病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓、感覺(jué)障礙，腰穿呈血性腦脊液或CT掃描丘腦區(qū)有高密度陰影等。兩橋腦出血的診斷依據(jù)不應(yīng)象丘腦出血的偏身癱瘓，而是交叉性癱瘓�？梢�，疾病的主要診斷依據(jù)，取決于病因、病變性質(zhì)和病變特定的部位所表現(xiàn)的特征性癥狀。格林一巴利綜合征，病因一般認(rèn)為是由于感染后引起的遲發(fā)性自身免疫性疾病，所以病前1～4周常有感染史，如上感、腹瀉等；病變部位在脊神經(jīng)根，尤其是在前根，而后根受累較輕，顱神經(jīng)也易受侵犯，所以主要癥狀是四肢對(duì)稱性軟癱，感覺(jué)障礙輕，或只表現(xiàn)為手套襪套式感覺(jué)障礙，也可有顱神經(jīng)對(duì)稱性功能障礙等；由于病理改變?yōu)楣?jié)段性神經(jīng)脫髓鞘，而并非特異性細(xì)菌感染，故腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，而蛋白增高，即所謂蛋白一細(xì)胞分離。所以正確的答案應(yīng)該是A、B、C、D、F項(xiàng)。至于E項(xiàng)呼吸肌麻痹，是一種非特征性癥狀，缺乏特異性，H項(xiàng)血鉀正常，同樣為非特征性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，G項(xiàng)腦脊液細(xì)胞一蛋白分離是指細(xì)胞數(shù)增高．蛋白含量正常，與格林一巴利綜合征的病理相矛盾，故均屬錯(cuò)誤答案。
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7.提問(wèn)：重癥格林——巴利綜合征氣管切開輔助人工呼吸可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？
A、呼吸驟停
B、心臟驟停
C、肺部感染
D、氣管內(nèi)出血
E、皮下或／和縱隔氣腫
F、氣管套管堵塞
G、呼吸性酸中毒
H、呼吸性堿中毒
答案：ABCDEFGH
解題思路：要提高危重急癥的搶救成功率，不但對(duì)病情的判斷要準(zhǔn)確，處理要果斷及時(shí)，而且對(duì)每一項(xiàng)處置措施的實(shí)施過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥要作出充分的估計(jì)，并作好充分的應(yīng)急處理準(zhǔn)備和采取針對(duì)性預(yù)防措施，這就是設(shè)計(jì)該試題之目的。問(wèn)題的前提是指“重癥格林—巴利”和“氣管切開”、“輔助人工呼吸”的情況下，所謂重癥格林一巴利綜合征患者，就是癱瘓重并伴嚴(yán)重呼吸肌麻痹、缺氧的病例。因?yàn)闅夤芮虚_術(shù)中隨時(shí)有呼吸驟停和心跳驟停之可能。氣管切開后，也極容易合并肺部感染。由于內(nèi)套管或氣囊的壓迫，氣管內(nèi)出血、壞死也時(shí)有發(fā)生。因氣體經(jīng)皮膚切口進(jìn)入皮下或進(jìn)入縱隔可形成皮下或縱隔氣腫。呼吸機(jī)通氣量增加，大量水份丟失可使分泌物粘稠而易堵塞氣管套管。潮氣量過(guò)小可發(fā)生呼吸性酸中毒，過(guò)大又可引起呼吸性堿中毒。所以，全部備選答案均屬正確答案。故提醒考生，在做題時(shí)，不能遵循一般選擇題的“套路”，認(rèn)為每題一定會(huì)有正確與錯(cuò)誤選擇，以致漏選失分。答題的著眼點(diǎn)應(yīng)注意仔細(xì)分析題意，客觀判斷，免受“套路”的影響。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
8.提示：患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開，輔助人工呼吸的同時(shí)，采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施，第3天，出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食，且體溫升至39℃，WBC12.4×10[~9.gif]／L，N:0.84，L:0.16，雙肺可聞濕羅音，胸片證實(shí)雙肺感染。
提問(wèn)：氣管切開，輔助機(jī)械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些主要原因？
A、呼吸道防御功能下降
B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸
C、僅靠鼻飼，營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體抵抗力下降
D、反復(fù)吸痰的刺激
E、激素的應(yīng)用
F、吸痰導(dǎo)管、呼吸機(jī)濕化液消毒不嚴(yán)
G、滴入濕化液被吸入肺部
H、氣道分泌物干結(jié)，纖毛活動(dòng)消失
I、護(hù)理隔離不嚴(yán)
答案：ABCEFHI
解題思路：根據(jù)提示，患者已確診為格林一巴利綜合征，雖經(jīng)搶救，病情仍在繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)面癱和球麻痹，而且表明合并肺部感染。顯然，肺部感染與氣管切開和人工輔助呼吸機(jī)的使用有關(guān)。做這類選答題，要求考生掌握生理解剖知識(shí)，仔細(xì)分析所列出的備選答案。根據(jù)本題所列出的備選答案，引起肺部感染的原因可從三方面考慮：一是氣管切開、輔助呼吸的直接原因，如A、H項(xiàng)。氣管切開后，吸入氣體失去了正常狀態(tài)下經(jīng)過(guò)鼻腔的防御屏障和濕潤(rùn)作用，防御功能自然下降，加上機(jī)械呼吸，水份丟失，呼吸道干結(jié)，支氣管纖毛活動(dòng)消失，分泌物等有害物質(zhì)排出障礙。二是病情和用藥的間接因素，如B、C、E項(xiàng)。三是人為因素，如F、I項(xiàng)。至于D項(xiàng)反復(fù)吸痰的刺激，與G項(xiàng)滴入濕化液被吸入肺部，不但不會(huì)引起感染，相反是防御感染的有效措施之一。因其既可以刺激咳嗽排痰，又有利于濕化痰液，保護(hù)呼吸道粘膜，通過(guò)纖毛的活動(dòng)，使存積的肺部的致病菌或有害物質(zhì)推向大氣道，被咳出或?qū)Ч芪�。所以，正確答案應(yīng)是除了D、G項(xiàng)的其它備選答案。
9.提示：入院第5天，患者突然反復(fù)搖頭、咬嘴唇，煩躁不安，口唇發(fā)紺，吸痰管插不進(jìn)，雙肺呼吸音微弱，拔出套管，發(fā)現(xiàn)套管被干結(jié)的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。
提問(wèn)：氣管切開輔助呼吸患者，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)滴入氣管多少濕化液？
A．50ml
B．100ml
C．150ml
D．200ml
E．不超過(guò)200ml
F．200ml以上
G．不超過(guò)250ml
H．250～300ml
I．250~500ml
答案：I
解題思路：從提示的驚險(xiǎn)場(chǎng)面說(shuō)明，在危重病人的搶救過(guò)程中，即使一個(gè)很細(xì)小環(huán)節(jié)的失誤，足以導(dǎo)致整個(gè)搶救的失敗。導(dǎo)致這一險(xiǎn)情的原因是痰液濕化的不足。充分濕化是預(yù)防肺部感染、避免套管堵塞和鞏固機(jī)械呼吸療效的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。但每天滴入氣管內(nèi)多少濕化液，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)護(hù)理人員給予必要的指導(dǎo)。這就要求考生有比較扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。在正常生理?xiàng)l件下，在10℃室溫環(huán)境中，呼吸道每日共蒸發(fā)水量達(dá)500ml之多，主要是從口、鼻、咽喉等上呼吸道粘膜水分蒸發(fā)中所獲取。氣管切開后，吸入氣體直接進(jìn)入氣管，失去了正常被濕化的功能，加上呼吸機(jī)通氣量的增加，故每日失去的水分不少于500ml。所以每日需滴入濕化液的量，除呼吸機(jī)濕化瓶的那部分外，應(yīng)為250～500ml。正確答案是第9項(xiàng)。第8項(xiàng)只能作為無(wú)效答案。
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10.提示：當(dāng)套管更換后，本來(lái)病人缺氧癥狀已有緩解，但護(hù)士想更進(jìn)一步提高病人的供氧量，調(diào)高了呼吸機(jī)的潮氣量。結(jié)果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應(yīng)，口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，血壓16／10kPa（120／75mmHg)，心率80次／分，律齊。血氧飽和度為0.95（95％)。
提問(wèn)：患者病情再度出現(xiàn)變化的原因最大可能是：
A．套管堵塞時(shí)，因缺氧引起腦水腫
B．腦缺血缺氧
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒
E．代謝性酸中毒
F．代謝性堿中毒
G．末稍循環(huán)障礙
H．格林——巴利綜合征病情惡化
答案：BD
解題思路：這是一道與基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)的測(cè)試題。在實(shí)際工作中，由于種種原因，危重病人病情的突然變化隨時(shí)都會(huì)發(fā)生。根據(jù)提示，患者出現(xiàn)煩躁，接著呼之不應(yīng)，有缺氧表現(xiàn)，來(lái)的很突然。但呼吸道是通暢的，心臟功能也沒(méi)有異常跡象，很顯然與氣道堵塞后再通，以及調(diào)高潮氣量關(guān)系密切。況且在氣道堵塞時(shí)，發(fā)現(xiàn)是及時(shí)的，除有口唇發(fā)紺外，病人并無(wú)意識(shí)障礙，不至于有缺氧引起腦水腫的可能，且血壓正常，表明沒(méi)有顱內(nèi)壓增高，也不支持腦水腫。既然呼吸道通暢，心臟功能正常，用原發(fā)病惡化也不能解釋。末梢循環(huán)障礙也不能解釋腦的癥狀。代謝性酸堿平衡失調(diào)不至如此迅速，呼吸性酸中毒也不可能，因再通氣后缺氧癥狀已一度緩解。唯一可解釋的是呼吸性堿中毒。氣道受阻后突然再通氣，加上潮氣量又被加大，CO[2.gif]迅速排出，血中H[2.gif]CO[3.gif]濃度急劇下降，而腎臟排泄HCO[z3-.gif]一又較緩慢，使血中HCO[z3-.gif]濃度相對(duì)增高，pH↑，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，由于CO[2.gif]濃度降低，pH值↑時(shí)，紅細(xì)胞氧合血紅蛋白解離度↓，雖然測(cè)試氧飽和度正常，但組織因得不到足夠的O[2.gif]而有缺氧表現(xiàn)。正確答案應(yīng)是第2、4項(xiàng)。
11.提示：血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)為呼吸性堿中毒，經(jīng)調(diào)低潮氣量和調(diào)整吸氣呼氣比值后，患者很快清醒。通過(guò)加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格消毒隔離和精心護(hù)理，更換有效抗生素，至入院第8天，體溫降至正常，血象、胸片均無(wú)異常。但血壓由原來(lái)的16／10kPa。升至21／12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率120次／分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速并偶發(fā)室性早搏。
提問(wèn)：患者出現(xiàn)上述血壓升高等病情變化應(yīng)考慮哪些原因？
A．激素應(yīng)用
B．并發(fā)心肌炎
C．低血鉀
D．代謝性酸中毒
E．代謝性堿中毒
F．交感神經(jīng)功能亢進(jìn)
G．交感神經(jīng)功能低下
H．副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)
I．副交感神經(jīng)功能低下
答案：FI
初看，提示涉及的內(nèi)容似乎是心血管疾病而非專科的問(wèn)題，備選答案又有9項(xiàng)之多，可能不知如何下手。考生遇到自己不十分熟悉、比較困難的考題時(shí)，不要急躁，更不應(yīng)不加思索僅憑一點(diǎn)膚淺的印象就草率作答，這樣容易出錯(cuò)。正確的思路和方法應(yīng)該是，除了心情要平靜、不急不躁外，應(yīng)盡可能地根據(jù)所學(xué)過(guò)和所掌握的知識(shí)，對(duì)提示的內(nèi)容和備選答案應(yīng)有的特征性表現(xiàn)，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析，作出合理的判斷。這樣，選擇的答案就心中有數(shù)，即使達(dá)不到完全準(zhǔn)確無(wú)誤，最少可減少失誤。如本試題，根據(jù)提示，患者血壓升高、大汗、四肢厥冷，心率快，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，但雙肺呼吸音清晰，對(duì)照一下備選答案，初步印象應(yīng)該是偏向于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能減低。然后，再對(duì)備選答案逐條進(jìn)行分析。第1項(xiàng)激素的應(yīng)用，用于治療免疫性疾病的糖皮質(zhì)激素，它可以提高血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺的敏感性，使周圍血管收縮，血壓升高，也可以促進(jìn)汗腺的分泌引起多汗，所以不能除外。但臨床常用量引起血壓升高的，比較多見的是原有高血壓的患者。至于第2項(xiàng)心肌炎，可以出現(xiàn)心律失常，但高血壓不能解釋。第3項(xiàng)低血鉀，心動(dòng)過(guò)速和室性早搏似可發(fā)生，但心電圖常有低鉀性U波或ST—T的改變，且不至發(fā)生高血壓。第4項(xiàng)代謝性酸中毒，在繼發(fā)于腎病患者，可有高血壓，但本例尚無(wú)繼發(fā)代謝性酸中毒的病史和有關(guān)提示的資料，可能性小。第5項(xiàng)代謝性堿中毒，可因低鉀、低氯等原因繼發(fā)，常見癥狀為精神癥狀，如躁動(dòng)不安，偶爾有肢體麻木或抽搐，而高血壓等則少見。第6至9項(xiàng)，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)是一對(duì)既桔抗又相互協(xié)調(diào)的植物性神經(jīng)，一方功能占優(yōu)勢(shì)時(shí)另一方功能則表現(xiàn)相對(duì)低下，故第6和9項(xiàng)，或第G、8項(xiàng)可分別作為一種情況看待。交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，除支配汗腺是釋放乙酸膽堿（膽堿能神經(jīng))外，大部分釋放去甲腎上腺素（腎素能神經(jīng))，當(dāng)其功能處于優(yōu)勢(shì)或亢進(jìn)時(shí)，兒茶酚胺分泌增多、心率增快、血管收縮、血壓升高，汗腺也因乙酸膽堿的釋放分泌增多。相反，如副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢(shì)或機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，則乙酸膽堿釋放增多，心率減慢，血壓↓。因此，正確答案應(yīng)是第6、9兩項(xiàng)。第1項(xiàng)作為無(wú)效答案，可選可不選。52667788.cn
12.提示：停用激素4天，高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無(wú)改善，也無(wú)加重，復(fù)查血清電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍谡７秶?BR>提問(wèn)：此時(shí)首先應(yīng)采取哪些治療和監(jiān)護(hù)措施？
A．口服心得安
B．口服心得寧
C．口服心痛定
D．口服慢心律
E．口服異搏定
F．靜推西地蘭
G．靜點(diǎn)利多卡因
H．心電監(jiān)護(hù)
I．腦電監(jiān)護(hù)
答案：AH
解題思路：這是一道用藥處置測(cè)試題。正確、合理用藥無(wú)疑是衡量考生臨床能力的一個(gè)重要標(biāo)志之一。也是提高療效，減少不良反應(yīng)、使患者達(dá)到預(yù)期效果的有力措施之一。因此，要求考生應(yīng)比較熟悉常用藥物的適應(yīng)證及其主要不良反應(yīng)。同時(shí)用藥前還須對(duì)病情作出正確的判斷，抓住主要矛盾，方可在選擇藥物時(shí)，選用針對(duì)性強(qiáng)、療效可靠、不良反應(yīng)少的藥物。如本例，根據(jù)提示，患者停用激素4天，但高血壓、大汗淋漓、四肢厥冷、竇性心動(dòng)過(guò)速伴偶發(fā)性室性早搏等仍無(wú)緩解，表明與激素的應(yīng)用無(wú)關(guān)；且血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅染＃崾九c電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)也無(wú)關(guān)；肺部聽診無(wú)干濕羅音，胸片無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，也無(wú)心衰根據(jù)。故以上病情只能以交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能低下來(lái)解釋，況且在患者病初即已有排尿費(fèi)力不易排出，說(shuō)明副交感神經(jīng)（膀胱)功能也受累及。在格林一巴利綜合征，植物神經(jīng)功能障礙也是其特征之一。由此，在“首先”選用藥物時(shí)，自然應(yīng)選擇抑制或阻斷交感神經(jīng)的藥物。從備選答案中，心得安與心得寧均系β—阻斷劑，故均在首選之列。但心得寧副作用較大，臨床已少用。至于心痛定、異搏定均屬子鈣離子拮抗劑，對(duì)高血壓治療，前者為常用藥，對(duì)室性早搏，后者有一定療效，但都有引起心動(dòng)過(guò)速的作用，對(duì)本例顯然不合適。慢心律，屬單純抗心律失常藥物，也不宜作為首選。西地蘭，主要用于急性左心衰伴心動(dòng)過(guò)速，本例并無(wú)左心衰，且心率只有120次／分。利多卡因，僅常用于冠心病、急性心肌梗塞并發(fā)室性早搏，毒性也較大。故首先應(yīng)選擇的治療藥物應(yīng)是心得安。值得注意的是，重癥格林一巴利綜合征患者，雖然氣管切開、人工輔助呼吸等搶救措施可使部分病人渡過(guò)難關(guān)，但仍有部分患者難免死亡，死亡原因不是肺部感染而是心臟并發(fā)癥，如致死性心律失常等，猝死病例并不少見，主要機(jī)制可能與植物神經(jīng)功能損害有關(guān)。因此，采取心電監(jiān)護(hù)尤為必要。至于腦電監(jiān)護(hù)，則價(jià)值不大。
13.提示：經(jīng)口服心得安后第2夭，患者血壓降至原有水平，大汗淋漓、竇性心動(dòng)過(guò)速并發(fā)室性早搏均得到控制。第12天，心電監(jiān)護(hù)儀顯示，再次出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，150次／分，并頻發(fā)室性早搏，很快轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，經(jīng)搶救次日脫險(xiǎn)，考慮仍與心臟植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)。
提問(wèn)：下述有關(guān)交感、副交感神經(jīng)低級(jí)中樞的定位哪些是正確的？
A．交感：頸胸脊髓（頸8一胸1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
B．交感：頸胸脊髓（頸8一胸8)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
C．交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
D．交感：胸腰脊髓（胸1一腰3)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
E．副交感：腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓2-4灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
F．副交感：腦干第D、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓1-3灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
G．副交感。腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓3-5灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
答案：DE
解題思路：這是一道神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)基礎(chǔ)測(cè)試題。神經(jīng)系統(tǒng)解剖是神經(jīng)內(nèi)科考生必須熟練掌握的一門基礎(chǔ)課程，也是本�？漆t(yī)師最感困難的部分。錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，要熟記主要靠多花時(shí)間，但也可采取巧記的方法。本題正確的答案是第4、5兩項(xiàng)。副交感的顱神經(jīng)核比較好記，即支配瞳孔收縮的第三對(duì)中的縮瞳核，支配淚腺、頜下腺的第7對(duì)上涎核，支配腮腺的第九對(duì)下涎核及支配內(nèi)臟的第十對(duì)迷走神經(jīng)背核。脊髓的植物神經(jīng)低級(jí)中樞起、終點(diǎn)容易弄混淆，但細(xì)看，交感的起、終點(diǎn)是胸1一腰3，副交感是骶2-4，就可發(fā)現(xiàn)其中有1、2、3、4這樣一個(gè)連續(xù)的序數(shù)排列。其中交感是1、3，副交感是2、4，前者是奇數(shù)，后者恰巧是偶數(shù)，所以只要記住“1、3”和“2、4”這樣兩組數(shù)目字，就比較容易記住了。當(dāng)然，考生自己還可以采用其它更好的巧記方法。
