水、鈉代謝紊亂:脫水(失鈉)和水中毒

　　水、鈉代謝紊亂常同時或先后發(fā)生，關(guān)系密切，通常一起討論，紊亂有各種分類方法，為了便于理解，根據(jù)臨床上通常采用的方法分為脫水（包括失鈉)和水中毒進(jìn)行討論。

　　一、脫水

　　脫水（dehydration)系指體液容量的明顯減少。脫水按細(xì)胞外液的滲透壓不同可分為三種類型。以失水為主者，稱為高滲（原發(fā))性脫水；以失鈉為主者，稱為低滲（繼發(fā))性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為等滲性脫水。

　�。ㄒ�)高滲性脫水

　　高滲性脫水（hypertonic dehydration)以失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L（150mEq/L)、血漿滲透壓＞310mOsm /L為主要特征。

　　1.原因和機制

　�。�1).單純失水

　　①經(jīng)肺失水：任何原因引起的過度通氣都可使呼吸道粘膜的不感蒸發(fā)加強以致大量失水；

　�、诮�(jīng)皮膚失水：例如在發(fā)熱或甲狀腺機能亢進(jìn)時，通過皮膚的不感蒸發(fā)每日可失水?dāng)?shù)升；

　�、劢�(jīng)腎失水：中樞性尿崩癥時因ADH產(chǎn)生和釋放不足，腎性尿崩癥時因腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對ADH的反應(yīng)缺乏，故腎臟可排出大量水分。失水發(fā)生在腎單位的最遠(yuǎn)側(cè)部分，亦即在這個部分以前，大部分鈉離子已經(jīng)被重吸收。因此，病人可排出10～15L的稀釋尿而其中只含幾個mmol的鈉。

　　單純失水時機體的總鈉含量可以正常。

　�、剖�水大于失鈉：即低滲液的喪失，見于：

　�、傥改c道失液：嘔吐和腹瀉時可能喪失含鈉量低的消化液，如部分嬰幼兒腹瀉的病兒，糞便鈉濃度在60mmol/L以下；

　�、诖罅砍龊梗汉篂榈蜐B液；大汗時每小時可丟失水分800ml左右�！�

　�、劢�(jīng)腎喪失低滲尿：如反復(fù)靜脈內(nèi)輸注甘露醇、尿素、高滲葡萄糖等時，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿，排水多于排鈉。

　　在這些情況下，機體既失水，又失鈉，但失水不成比例地多于失鈉。

　�、秋嬎�不足

　　上述原因在渴感正常的人，在可以得到水喝和能夠喝水的情況下，很少引起高滲性脫水，因為在水分喪失的早期，血漿滲透壓稍有增高時，就會剌激口渴中樞。在喝水后，血漿滲透壓即可恢復(fù)。因此，只有在下述情況才會發(fā)生明顯的高滲性脫水：①水源斷絕：如沙漠迷路；②不能或不會飲水：如頻繁嘔吐的病人、昏迷病人、極度衰弱的病人等；③渴感障礙：下丘腦病變可損害口渴中樞；在有些并不引起失語癥的大腦皮質(zhì)腦血管意外的老年病人，也可發(fā)生渴感障礙。

　　在臨床實踐中，高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水不足外，還有發(fā)熱出汗，呼吸增快等因素引起的失水過多。

　　2.對機體的影響

　�、乓蚴�水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，剌激口渴中樞（渴感障礙者除外)，促使患者找水喝。

　　⑵除尿崩癥患者外，細(xì)胞外液滲透壓增高剌激下丘腦滲透壓感受器而使ADH釋放增多，從而使腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。

　　⑶細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。以上三點都能使細(xì)胞外液得到水分補充，使?jié)B透壓傾向于回降。

　　可見，高滲性脫水時細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少，但因細(xì)胞外液可能從幾方面得到補充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯，發(fā)生休克者也較少。

　　⑷早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出，其濃度還可因水重吸收增多而增高；在晚期和重癥病例，可因血容量減少、醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。

　�、杉�(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可導(dǎo)致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com

　�、拭撍畤�(yán)重的病例，尤其是小兒，由于從皮膚蒸發(fā)的水分減少，散熱受到影響，因而可以發(fā)生脫水熱。

　　根據(jù)脫水程度可將高滲性脫水分為輕度，中度和重度三級。①輕度：失水量相當(dāng)于體重的2～5%，患者粘膜干燥，汗少，皮膚彈性減低，口渴，尿量少，尿滲透壓通常＞600mOsm/L，尿比重>1.020（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外)，可出現(xiàn)酸中毒，但不發(fā)生休克，嬰幼兒患者啼哭無淚，前囪凹陷，眼球張力低下。②中度：失水量相當(dāng)于體重的5～10%。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重口渴，惡心，腋窩和腹股溝干燥，皮膚彈性缺乏，血液濃縮，心動過速，體位性低血壓，中心靜脈壓下降，表情淡漠，腎功能低下，少尿，血漿肌酐和尿素素氮水平增高，血清鉀濃度可在正常范圍的上限或稍高，尿滲透壓通常大于800mOsm/L，尿比重＞1.025（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外)，發(fā)生酸中毒。③重度：失水量相當(dāng)于體重的10～15%。患者經(jīng)常發(fā)生休克，臨床主要表現(xiàn)有少尿或無尿，血壓下降，脈搏快而弱。腎臟功能受損害，血漿肌酐和尿素氮上升；血清[K+]升高。代謝性酸中毒通常嚴(yán)重。重度脫水�？蓪�(dǎo)致死亡。脫水程度超過此界限時，很少人能夠耐受。

　　3.防治原則首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時因血鈉濃度高，故應(yīng)給予5%葡萄糖溶液。高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5%或3%葡萄糖溶液。應(yīng)當(dāng)注意，高滲性脫水時血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補充一定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細(xì)胞外液低滲。

　�。ǘ�)低滲性脫水

　　低滲性脫水（hypotonic dehydration)以失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L（＜130mEq/L)，血漿滲透壓280mOsm/L為主要特征。

　　1.原因和機制

　　⑴喪失大量消化液而只補充水分：這是最常見的原因。大多是因嘔吐、腹瀉，部分是因胃、腸吸引術(shù)丟失體液而只補充水分或輸注葡萄糖溶液。

　�、拼蠛购笾谎a充水分：汗雖為低滲液，但大量出汗也可伴有明顯的鈉丟失（每小時可丟失30～40mEq左右的鈉)，若只補充水分則可造成細(xì)胞外液低滲。

　�、谴竺娣e燒傷：燒傷面積大，大量體液丟失而只補充水時，可發(fā)生低滲性脫水。

　　⑷腎性失鈉：可見于以下情況：①水腫患者長期連續(xù)使用排鈉性利尿劑（如氯噻嗪類、速尿及利尿酸等)時，由于腎單位稀釋段對鈉的重吸收被抑制，故鈉從尿中大量丟失。如再限制鈉鹽攝入，則鈉的缺乏更為明顯；②急性腎功能衰竭多尿時期，主要是腎小管液中尿素等溶質(zhì)濃度增高，故可通過滲透性利尿作用使腎小管上皮細(xì)胞對鈉、水重吸收減少；③在所謂“失鹽性腎炎”的患者，由于受損的腎小管上皮細(xì)胞對醛固酮的反應(yīng)性降低，故遠(yuǎn)側(cè)腎小管（近年有人認(rèn)為是集合管)細(xì)胞對鈉重吸收障礙；④Addison病時，主要是因為醛固酮分泌減少，故腎小管對鈉重吸收減少。對上述些經(jīng)腎失鈉的病人，如果只補充水分而忽略了補鈉鹽，就可能引起低滲性脫水。

　　由此可見，低滲性脫水的發(fā)生，往往與措施不當(dāng)（失鈉后只補水而不補充鈉)有關(guān)。這一點應(yīng)當(dāng)引起充分的注意。但是，也必須指出，即使沒有這些不適當(dāng)?shù)拇胧�，大量體液丟失本身也可以使有些患者發(fā)生低滲性脫水。這是因為大量體液丟失所致的細(xì)胞外液容量的顯著減少，可通過對容量感受器的剌激而引起ADH分泌增多，結(jié)果是腎臟重吸收水分增加，因而引起細(xì)胞外液低滲（低滲性脫水)。

　　2.對機體的影響在細(xì)胞外液容量尚末減少時，由于細(xì)胞外液滲透壓降低，ADH分泌減少，故腎小管上皮細(xì)胞對水重吸收減少而導(dǎo)致腎臟排出的水分增多。因此，早期患者可排出較多的低滲尿。水分排出的增多一方面可使細(xì)胞外液容量進(jìn)一步減縮，因而可使患者傾向于發(fā)生休克，另一方面可使細(xì)胞外液滲透壓得到一定程度的恢復(fù)，因而又具有一定的代償意義。如果細(xì)胞外液的滲透壓仍然得不到恢復(fù)，則細(xì)胞外液可向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故細(xì)胞內(nèi)液并無丟失而細(xì)胞外液量則顯著減少，患者易發(fā)生休克，這是本型脫水的主要特點。此外由于血鈉濃度低，致密斑（位于遠(yuǎn)曲小管起始部)的鈉負(fù)荷減輕。故腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活性增強，醛酮分泌增多，因而可使腎小管上皮細(xì)胞對鈉的重吸收增強，尿中Na+或Cl-排出減少。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增強也與細(xì)胞外液特別是有效循環(huán)血量減少，以致腎臟入球小動脈壓力降低、牽張感受器被興奮，從而使腎素釋放增多有關(guān)。

　　當(dāng)脫水進(jìn)一步發(fā)展以致細(xì)胞外液容量嚴(yán)重不足時，又可因容量感受器受剌激而使ADH分泌增多，從而使腎臟重吸收水分增多，其結(jié)果是一方面在一定程度上維持細(xì)胞外液容量，使之不致過分減少，另一方面則又可使細(xì)胞外液滲透壓降低，從而促使水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

　　在臨床上，伴隨著休克傾向的出現(xiàn)，患者往往有靜脈塌陷、動脈血壓降低、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。由于細(xì)胞外液特別是細(xì)胞間液顯著減少，因而患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷。

　　根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀，也可將低滲性脫水分為三度：①輕度：相當(dāng)于成人每公斤體重缺失氯化鈉0.5g�；颊叱８衅７Α㈩^暈，直立時可發(fā)生昏倒（昏厥)，尿中氯化鈉很少或缺如；②中度：每公斤體重缺失氯化鈉0.5g～0.75g。此時患者可有厭食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時昏倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等表現(xiàn)；③重度：每公斤體重缺失氯化鈉0.75g～1.25g，患者可有表情淡漠、木僵等神經(jīng)癥狀。最后發(fā)生昏迷，關(guān)有嚴(yán)重休克。

　　3.防治原則除去除原因（如停用利尿藥)、防治原發(fā)疾病外，一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時補足血管內(nèi)容量即可達(dá)到治療目的。如已發(fā)生休克，要及時積極搶救。

　�。ㄈ�)等滲性脫水

　　水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時，可引起等滲性脫水（isotonic dehydration)。即使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過機體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在130～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L者，亦屬等滲性脫水。

　　1.原因及機制

　�、判∧c液喪失：從十二指腸到回盲部的所有小腸分泌液以及膽汁和胰液的鈉濃度都在120～140mmol/L之間。因此，小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。

　　⑵大量胸水和腹水形成等。

　　2.對機體的影響細(xì)胞外液容量減少而滲透壓在正常范圍，故細(xì)胞內(nèi)外液之間維持了水的平衡，細(xì)胞內(nèi)液容量無明顯變化。血容量減少又可通過醛固酮和ADH的增多而使腎對鈉、水的重吸收增加，因而細(xì)胞外液得到一定的補充，同時尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴(yán)重，患者也可發(fā)生休克。

　　如不予及時處理，則可通過不感蒸發(fā)繼續(xù)喪失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如只補充水分而不補鈉鹽，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。（三型脫水的比較見表5-1)。

　　3.防治原則防治原發(fā)病，輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜。

表5-1 三型脫水的比較

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