手術(shù)后處理

　　七、手術(shù)切口的處理

　　（一)無感染的縫合切口：縫合切口無感染時(shí)應(yīng)按時(shí)折除縫合線，并根據(jù)切口愈合情況，按統(tǒng)一要求作出準(zhǔn)確的記錄。

　　1.折線的時(shí)間：經(jīng)臨床觀察無任何感染跡象的切口，不應(yīng)隨意更換敷料。結(jié)合病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)部位和切口的大小等情況，決定縫線折除的時(shí)間。頭面部和頸部血運(yùn)豐富，切口愈合較快，術(shù)后4－5天即可折線；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10－14天；腹部的減張縫合線的折除時(shí)間不得少于兩周。較長(zhǎng)的腹部切口，可分次折線，或折除縫線后繼續(xù)用腹帶包扎1－2天。切口一旦發(fā)生感染，折線的時(shí)間應(yīng)該提前。

　　2.切口的分類和愈合的記錄：根據(jù)手術(shù)中的無菌程度，通常將縫合的切口分為三類，分別用羅馬字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ來表示。而切口愈合的情況也分為三級(jí)，分別用甲、乙和丙來表示。每一個(gè)病人出院時(shí)都要對(duì)切口的愈合等級(jí)作出正確的記錄如Ⅰ·甲、Ⅰ·乙、Ⅱ·甲或Ⅲ·丙等。有關(guān)分類和分級(jí)條件歸納于（表1－24)及（表1－25)

表1－24 縫合切口分類

表1－25 切口愈合等級(jí)

　�。ǘ�)引流切口的處理：部分手術(shù)為了防止術(shù)后切口內(nèi)積血或積液，術(shù)畢于切口內(nèi)留置有象皮條或細(xì)象皮管作為引流用，一般24－48小時(shí)后拔出。手術(shù)創(chuàng)面較大，滲出物較多時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但要經(jīng)常更換已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔內(nèi)的香煙引流，從24小時(shí)后，逐日轉(zhuǎn)動(dòng)并拔出少許，直到全部拔完。

　　（三)感染切口的處理：切口一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)折除縫線，敞開傷口充分引流。交換敷料時(shí)，要仔細(xì)清除異物和壞死組織，膿性分泌物應(yīng)作需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便能準(zhǔn)確的選用有效的抗菌素。若感染逐漸控制，肉芽組織迅速生長(zhǎng)，可爭(zhēng)取二期縫合，以縮短病程。

　　八、手術(shù)后的對(duì)癥處理

　�。ㄒ�)切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約持續(xù)48－72小時(shí)。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；會(huì)陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，大手術(shù)后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛門手術(shù)后，應(yīng)4－6小時(shí)用止痛劑一次。手術(shù)后4－5天，切口疼痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)想到切口感染的可能性。

　�。ǘ�)惡心、嘔吐：手術(shù)后的惡心、嘔吐是麻醉恢復(fù)過程中常見的反應(yīng)，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時(shí)，應(yīng)想到機(jī)械性腸梗阻存在。處理上要有針對(duì)性，如果無特殊情況，可給以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。

　�。ㄈ�)腹脹：腹部手術(shù)后胃腸道的蠕動(dòng)功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷愈大，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)。胃腸道蠕動(dòng)功能約在術(shù)后48－72小時(shí)逐漸恢復(fù)，大致經(jīng)過“無蠕動(dòng)期――不規(guī)律蠕動(dòng)期――規(guī)律蠕動(dòng)期”三個(gè)階段。胃腸蠕動(dòng)功能未能恢復(fù)之前，隨著每一次呼吸所咽下的空氣，在消化道內(nèi)大量積存是引起腹脹的主要原因。嚴(yán)重的胃腸脹氣可壓迫隔肌影響肺的膨脹，壓迫下腔 靜脈使下肢血液回流受阻，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。同時(shí)，胃腸脹氣也使胃腸道本身的吻合口局部張力增大，對(duì)愈合有一定的影響。防治術(shù)后腹脹的主要措施是持續(xù)而有效的胃腸減壓，非胃腸道本身的手術(shù)，可肌注新的明0.5毫克，每四小時(shí)一次，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也可指導(dǎo)病人內(nèi)服中藥（大承氣湯)有助于較早的排氣和排便。

　　（四)呃逆：手術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時(shí)性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對(duì)切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個(gè)別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個(gè)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時(shí)可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個(gè)別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。

　�。ㄎ�)排尿困難：多發(fā)生于肛門直腸和盆腔手術(shù)后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結(jié)果。少數(shù)病人由于不習(xí)慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時(shí)，可協(xié)助病人改變姿勢(shì)（或側(cè)臥或立位)后排尿，也可于膀胱區(qū)進(jìn)行理療、熱敷和按摩，以促進(jìn)排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注0.25毫克。一般措施無效時(shí)，應(yīng)在無菌操作下予以導(dǎo)尿，并留置尿管2－3天后拔除。

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