心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在病人中的檢出率明顯上升，可高達(dá)8.4%。大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心包積液持續(xù)數(shù)月以上時，便構(gòu)成慢性心包積液。導(dǎo)致慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關(guān)。
本病尚缺乏精確而統(tǒng)一的定義。一般以符合下列特征者歸入本病：①存在大量的心包積液，并已由UCG證實；②心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定；③心包積液持續(xù)存在至少3個月以上；④病人已被排除任何全身性疾病，而不論該病是否可能與心包積液有關(guān)；⑤系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性。本病有時被稱為“慢性滲出性心包炎”、“慢性特發(fā)性心包炎”，但由于在大多數(shù)情況下病人不具有心包炎的表現(xiàn)，因而這些命名逐漸避免使用。本病在心包疾病中的發(fā)生率約為2%～3.5%。
臨床多通過常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)心影增大，再經(jīng)UCG和全身系統(tǒng)檢查，以及病因?qū)W檢查，排除特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎、風(fēng)濕性心包炎等之后可診斷本病。
�。ㄒ�)內(nèi)科治療
對于治療方案缺乏統(tǒng)一的意見，大多取決于治療者的個人經(jīng)驗。藥物治療包括應(yīng)用激素、抗炎藥、抗結(jié)核藥以及其他病因治療。在沒有癥狀時也可以不用藥物而予以觀察。
心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內(nèi)液進(jìn)行分析以助于診斷和治療，但其本身的治療效果并不確切，已不是主要的治療手段。
�。ǘ�)外科治療
手術(shù)治療的目的在于解除已有的或可能發(fā)生的心包堵塞，清除心包積液，減少心包積液復(fù)發(fā)的可能，防止晚期心包縮窄。
本病在診斷明確、藥物治療無效的情況下可行心包引流及心包切除。
1.經(jīng)劍突下心包引流 操作簡便迅速、損傷較小、近期效果明確，肺部并發(fā)癥較少，適宜危重病人、高齡病人；但術(shù)后心包積液的復(fù)發(fā)率較高。為減低復(fù)發(fā)率，可增加心包切除的范圍。
經(jīng)劍突下心包引流的方法已有160余年的歷史，在本世紀(jì)70年代始將其稱為心包開窗。然而，心包開窗的治療機(jī)制，只是近數(shù)年才得以明悉。研究表明，在持續(xù)充分引流的基礎(chǔ)上，心外膜與心包之間出現(xiàn)纖維粘連，心包腔消失，是心包開窗具有長期療效的原因。
經(jīng)劍突下心包引流的技術(shù)：切口起自胸骨下端并向下延伸，共長約6～8cm。正中切開腹白線上段，顯露并切除劍突。鈍性分離胸骨后壁與心包前壁之間的疏松組織。以外牽開器顯露上腹部切口，以一直角拉鉤拉起胸骨下端。切開心包前壁，吸除心包內(nèi)液。將心包切除約3cm×3cm，完成心包開窗。經(jīng)切口旁另作一小切口放置心包引流管�？p合切口。心包引流管留置4～5d。
2.經(jīng)胸心包部分或完全切除、胸腔引流 本方法引流 完全，復(fù)發(fā)率低。由于切除了較多心包，減少了產(chǎn)生心包積液和產(chǎn)生心包縮窄的根源，因此手術(shù)效果確切可靠。但手術(shù)損傷較大，可能出現(xiàn)肺部及切口并發(fā)癥。
心包部分或全部切除的手術(shù)操作：可經(jīng)胸骨正中切口，亦可經(jīng)做左前或右側(cè)開胸。
�、挪糠智谐荷戏狡鹱孕陌诖笱艿姆凑厶�，下方近膈��；左右向兩側(cè)切除達(dá)兩側(cè)膈神經(jīng)前方1cm。
�、迫壳谐荷戏狡鹱孕陌诖笱艿姆凑厶�，下方至膈心包的中點；右側(cè)切除至右膈神經(jīng)前方1cm，左側(cè)切除至左肺靜脈，注意保留左膈神經(jīng)勿受損。
心包切除后引流管經(jīng)胸腔引出，術(shù)后保留4～5d。
3.使用胸腔鏡（VATS)的心包切除、胸腔引流 可在較大的范圍切除心包，損傷甚小，引流滿意。術(shù)后并發(fā)癥較少。但麻醉較復(fù)雜。
應(yīng)用胸腔鏡行心包切除的要點：病人全麻，氣管內(nèi)雙腔管插管，右側(cè)臥位，右側(cè)肺通氣，左側(cè)胸膜腔開放、左肺萎陷。首先經(jīng)第七肋間穿入10mm套管針以擴(kuò)張肋間徑路放入胸腔鏡攝像機(jī)。行胸腔內(nèi)探查。然后沿腋前線經(jīng)第六肋間放入鉗夾器，經(jīng)第五肋間放入剪切器。在手術(shù)中可應(yīng)用約8cm水柱持續(xù)正壓的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之，以利于顯露心包。辨認(rèn)膈神經(jīng)，在其前、后方各作切口，切除心包共約8～10cm2。注意勿傷及左心耳。鉗夾出切除之心包片。在心包切除處放置引流管經(jīng)肋間引出，術(shù)后保留2～3d。
手術(shù)效果
評判手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)包括：①是否出現(xiàn)有癥狀的復(fù)發(fā)性心包積液；②是否出現(xiàn)心包縮窄；③是否出現(xiàn)再次心包手術(shù)的指征。
慢性特發(fā)性心包積液的病人經(jīng)外科治療后，癥狀緩解，心包積液大多消失。
目前認(rèn)為，上述幾種心包切除的范圍有明顯區(qū)別。但在手術(shù)的近期效果上未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別。如果綜合考慮到手術(shù)的效果和損傷則胸腔鏡手術(shù)優(yōu)于劍突下引流。對于不同術(shù)式的選擇主要依據(jù)病人的整體狀況和外科醫(yī)師的經(jīng)驗與習(xí)慣。在遠(yuǎn)期效果，劍突下心包引流的復(fù)發(fā)率略高于經(jīng)胸手術(shù)；而胸腔鏡手術(shù)的結(jié)果還有待觀察。
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病人以女性多見，發(fā)病年齡以更年期為多。病人常能參加日常工作而無自覺不適。出現(xiàn)癥狀時多表現(xiàn)為氣短、胸痛。有些病人在病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀，又隨著病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失。本病有不少是在例行體檢時被發(fā)現(xiàn)，易被誤診為心臟擴(kuò)大。由于幾乎不存在急性心包炎的病史，因而往往無法確定本病發(fā)生的時間。本病具有良好的血流動力學(xué)耐受性。由于心包積液是逐漸增加，心包容量對積液的增長已有一定的適應(yīng)，這使得大量心包積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓增加，表現(xiàn)為非限制性心包積液，因此心包堵塞很少或幾乎不發(fā)生。只有當(dāng)心包積液突然急劇增長時，心包的適應(yīng)性擴(kuò)張低下積液的增加，表現(xiàn)為限制性的心包積液，才有可能出現(xiàn)心包堵塞。曾有過心包積液自行消失的報告。但由于這可能與病因治療有關(guān)，因而對慢性特發(fā)性心包積液時是否會有積液自行消失仍不能確定。
