嬰幼兒腹瀉（infantile diarrhea)是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征。1982年全國小兒腹瀉協(xié)作組討論通過了分類法，將小兒腹瀉分為感染性與非感染性。感染性腹瀉除已有固定名稱如桿菌痢疾、聝米巴痢疾、霍亂、鼠傷寒沙門氏菌感染等外，其他細(xì)菌如大腸桿菌、空腸彎曲菌，病毒如輪狀病毒、星狀病毒、柯薩奇病毒等，以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染，都診斷為小兒腸炎。
注意尋找病因，排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養(yǎng)情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況，以區(qū)別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發(fā)病季節(jié)和地區(qū)。我國北方3～7月份的腹瀉多由于大腸桿菌引起，而8～12月份的病例多系病毒所致。有條件者應(yīng)作大便培養(yǎng)、電鏡檢查或病毒分離。
輸液前應(yīng)根據(jù)病史和體征表現(xiàn)分析判斷脫水的程度和性質(zhì)。須詳細(xì)詢問：病前和病期中的喂養(yǎng)情況、喂水量和是否含鹽；腹瀉和嘔吐的日數(shù)、每日次數(shù)和性質(zhì)；入院前輸液次數(shù)、種類和量；小便量、色和入院前最后一次排尿時(shí)間。據(jù)此，結(jié)合體征發(fā)現(xiàn)，估計(jì)脫水的程度和性質(zhì)。對重癥或不易判斷者，應(yīng)測血清鈉、鉀、氯化物和血?dú)夥治�，或測二氧化碳結(jié)合力。出現(xiàn)驚厥時(shí)可測血清鈣。注意必須根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對水分、電解質(zhì)紊亂進(jìn)行分析，不可單純根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液。以便作出正確判斷。心電圖檢查有助於了解血鉀情況。低鉀時(shí)T波平坦，然后代倒置，ST段降低，常出現(xiàn)U波，有時(shí)與T波融合。嚴(yán)重低鉀時(shí)可出現(xiàn)室性早搏及室性心動(dòng)過速。個(gè)別重癥有心室纖顫。區(qū)別幾種不同病原所致腹瀉的臨床特點(diǎn)以利診斷。
1.致病性大腸桿菌腸炎 四季都有發(fā)病，但5～7月分最多。多起病較緩，開始輕瀉，不發(fā)熱，很少吐。逐漸發(fā)展嚴(yán)重，嘔吐和低熱常與脫水同時(shí)出現(xiàn)。大便多呈蛋花湯樣，色淡黃，有時(shí)粘液較多，偶見血絲，有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中，可有白色膿液。以O(shè)111引起者最重，O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸為多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便量多；侵襲性大腸桿菌腸炎因細(xì)菌侵入小腸粘膜，可引起潰瘍，大便中常帶少量膿或血。
2.病毒性腸炎 主由輪狀病毒引起。北京地區(qū)多發(fā)生在8～12月，以10～11月最多。多發(fā)生在2歲以下小兒。潛伏期1～3天。起病急，早期出現(xiàn)嘔吐，多合并上呼吸道感染癥狀。體溫常在38～40℃。腹脹較明顯，起病1～2日即開始排水樣便，大便稀薄、色淡，有時(shí)呈白色米湯樣或清水樣，粘液少，很少腥臭味。多伴嚴(yán)重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性，極少低低滲性�？股刂委煙o效，多在5～7日內(nèi)自然痊愈。偶見危重病例末期出現(xiàn)紫紺，可能與微循環(huán)障礙或心力衰竭有關(guān)，終至不救。
3.空腸彎曲菌腸炎 病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3～5天，如感染量小，潛伏期延長。腹瀉前可有發(fā)熱、腹痛等前驅(qū)癥狀，偶可出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病發(fā)病季節(jié)性不明顯，以1～3歲最多，大便常帶血，鏡檢可見白細(xì)胞。確診依靠細(xì)菌學(xué)檢查，恢復(fù)期血清抗體明顯升高。
4.耶氏菌腸炎 耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎，國內(nèi)較少。主要表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數(shù)遷延，多數(shù)患兒呈自限性，數(shù)日后自愈。
5.金黃色葡萄球菌腸炎 很少為原發(fā)性，多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后，癥狀與病程常與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時(shí)在慢性痢疾基礎(chǔ)上繼發(fā)。主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。嘔吐常在發(fā)熱1～5日前出現(xiàn)。腹瀉初期大便呈黃綠色，3～4日后多變?yōu)橛行瘸粑兜陌稻G色水樣便，每日可達(dá)10～20次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多，脫水和電解質(zhì)紊亂癥狀重，甚至發(fā)生休克。大便中常見灰白色片狀偽膜（將少量大便放在生理鹽水內(nèi)，可見偽膜漂浮水上)，對臨床診斷有幫助。大便粘液涂片可見多數(shù)膿球和革蘭氏陽性球菌。培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長。
6.真菌性腸炎 多并發(fā)于其他感染，如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數(shù)有長期應(yīng)用廣譜抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黃色稀水樣，偶呈豆腐渣樣，有的發(fā)綠，泡沫較多，帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報(bào)道3例毛霉菌腸炎死亡病例，病史6天～3個(gè)月，黃綠水便，偶帶粘液，鏡下有紅白細(xì)胞。尸檢查到腸道血管內(nèi)及周圍大量毛霉菌。
1.原則是 ①開始出現(xiàn)腹瀉后，給消化道以適當(dāng)?shù)男菹ⅲ虎诳刂颇c道內(nèi)外感染；③糾正水與電解質(zhì)紊亂；④良好的護(hù)理�！�
2.飲食療法 開始時(shí)給消化道以適當(dāng)休息。輕、中型患兒減食至平時(shí)半量左右4～6小時(shí)；重型者6～12小時(shí)。減食期間液體補(bǔ)充：輕、中型患兒配制“初液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進(jìn)的鈉運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，口服葡萄糖液濃度不宜超過2%，鈉濃度不超過50mmol/L；重型者應(yīng)靜脈輸液�；謴�(fù)飲食時(shí)，人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)減產(chǎn)每次哺乳時(shí)間；人工喂養(yǎng)兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳（或酸奶)開始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到濃，逐步增加。除食欲不振和嚴(yán)重嘔吐外，加乳無須顧慮，因腹瀉后患兒體內(nèi)營養(yǎng)大量消耗，增加食物后雖大便次數(shù)可增加，但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。一般應(yīng)于治療48小時(shí)后給以足夠熱量，5天左右恢復(fù)正常飲食。
3.液體療法
(1)口服補(bǔ)液鹽：1971年以來聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提倡用口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salt,ORS)所配制的飲料，在世界各地對不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應(yīng)用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用，取得較好的效果。配制1升ORS飲料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g。其電解質(zhì)濃度為：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L。由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水，應(yīng)將ORS稀釋1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L、K10～13.3mmol/L、以40～53.4 mmol/L、HCO315～20mmol/L、葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖濃度仍保持促進(jìn)消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量：輕度脫水50～60ml/kg，在4小時(shí)內(nèi)服完；中度脫水70～100ml/kg，在4～6小時(shí)內(nèi)服完。同時(shí)應(yīng)按后述方法補(bǔ)充鉀和鈣。最近，WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉，因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩(wěn)定。臨床應(yīng)用也證實(shí)了這種代替法的優(yōu)點(diǎn)。此外WHO又倡導(dǎo)以O(shè)RS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉，認(rèn)為用谷物粉配制后，味道可口患兒容易接受，服用時(shí)發(fā)生嘔吐者較少，糞便成形較快。臨床實(shí)踐已證明其療效。確能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，華西醫(yī)科大學(xué)兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，確能防治脫水，優(yōu)于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發(fā)生循環(huán)衰竭者，皆需先靜脈補(bǔ)液。如在農(nóng)村不便進(jìn)行靜脈滴注，也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見好，則應(yīng)設(shè)法靜脈輸液。
(2)胃腸道外補(bǔ)液：對嘔吐或口服補(bǔ)液有困難及重度脫水患兒，應(yīng)根據(jù)上冊胃腸道外液體療法補(bǔ)液原則，分步驟地進(jìn)行治療。先較快地恢復(fù)循環(huán)量并補(bǔ)充累積損失，再較慢地補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗。近十余年來，國際上補(bǔ)液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢。
1)補(bǔ)液總量：治療第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)包括：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理消耗量，依脫水程度補(bǔ)充總量120～200ml/kg（輕度脫水120～150ml/kg、中度脫水150～180ml/kg、重度脫水180～200ml/kg)。一般病例4～12小時(shí)后可開始喂奶（奶量計(jì)算包括在上述液量內(nèi))，如腹瀉仍重，第二天有的仍需輸液，高滲性脫水需在2～3日內(nèi)緩慢糾正脫水。脫水糾正后每日液量只需補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗量約每日100～120ml/kg。
2)液體組成：第一日補(bǔ)液內(nèi)容：等參電解質(zhì)溶液（包括Na+及k+)和非電解質(zhì)溶液（葡萄糖液)全日容量比例根據(jù)脫水性質(zhì)決定：等滲性脫水宜為1：1（相當(dāng)於1/2張力電解質(zhì)液)；低滲性脫水用2：1（相當(dāng)于2/3張力電解質(zhì)液)；高滲性脫水時(shí)，應(yīng)根據(jù)高滲的嚴(yán)重程度，使二者的比例成為1：1至1：2（總濃度相當(dāng)于1/3張力電解質(zhì)液)，避免血清鈉濃度降低過快，引起相對性水中毒。1990年Ronald kallen建議平均全日給鈉濃度如下表：
| 脫水性質(zhì) | 擬給鈉濃度(mmol/L) | 溶液(%) |
| 等滲性脫水 | 50～60 | 0.33 |
| 高滲性脫水 | 30～40 | 0.2 |
| 低滲性脫水 | 70～80 | 0.45 |
| 嚴(yán)重低滲脫水 | 90～110 | 0.6～0.7 |
對病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時(shí)，電解質(zhì)液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時(shí)應(yīng)用“2：1液”（生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分)作為含鈉液。有低鉀血癥者，在輸液排尿后，在以上液體余量中加氯化鉀0.3%滴入。
3)補(bǔ)液的步驟及速度：原則是將所需液體按含鈉濃度，先濃后淡、先快后慢地輸入。開始輸時(shí)：等滲和低滲性脫水用“2：1”液，高滲性脫水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液)20mlg/kg，在半至1小時(shí)輸入，以恢復(fù)循環(huán)量，然后再將含鈉液濃度逐漸降低，將全部液體在24小時(shí)內(nèi)輸完（高滲脫水在48小時(shí)輸完)，一般速度為8～10ml/kg/小時(shí)，高滲 性脫水按5～8ml/kg/小時(shí)。低滲性脫水為防止腦細(xì)胞迅速縮小，應(yīng)避免輸高滲性液體。Kallen建議補(bǔ)液進(jìn)度如下表：
積累補(bǔ)液量（%)
| 0～12小時(shí) | 12～24小時(shí) | 24～48小時(shí) | |
| 等滲性脫水 | 50 | 100 | - |
| 高滲性脫水 | 25 | 50 | 100 |
| 低滲性脫水 | 75 | 100 | - |
4)鉀的補(bǔ)充：一般患兒補(bǔ)鉀2～4mmol/kg·d（相當(dāng)于10%KCI液1.5～3ml/kg·d)在患兒排尿后開始口服，將全日量均分為3～4次。低鉀明顯者，可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L(0.3%)，全日量可增至4～6mmol/kg·d（相當(dāng)于15%KCI2～3ml/kg·d)。如全部氯化鉀均需靜脈滴入（不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入)，應(yīng)均勻分配于全日靜脈輸液中。較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿后第一批輸液中（0.3%KCI)靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉(zhuǎn)，然后將所需氯化鉀其余部分分3～4次口服補(bǔ)充。靜脈給鉀過濃、過快、可致高鉀血癥而猝死，應(yīng)特點(diǎn)注意。因食物中含鉀豐富，飲食恢復(fù)至正常量一半時(shí)，可停止補(bǔ)鉀。
5)鈣和鎂的補(bǔ)充：在補(bǔ)液過程中，如患兒興奮性過高或出現(xiàn)驚厥或抽搐，可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍，靜脈滴入，必要時(shí)可重復(fù)。能口服時(shí)可給10%氯化鈣5～10ml/次，每日3～4次。此類患兒多有佝僂病，抽搐停后可肌注維生素D20～30萬單位，并繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂癥狀者，可肌注25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。
6)對嚴(yán)重酸中毒的處理：一般酸中毒經(jīng)上述輸液治療，腎功能恢復(fù)后，多可糾正。如酸中毒嚴(yán)重，可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量，代替等量的生理鹽水。
7)輸血或血漿：對腹瀉嚴(yán)重或伴營養(yǎng)不良者宜輸血漿，每次25～50ml，必要時(shí)1～3日重復(fù)一次，共2～4次。貧血者代之以輸全血。
4.中醫(yī)療法
5.控制腸道感染 針對病原體采用適當(dāng)?shù)目咕幬�，尤對�?yán)重病例為然。
(1)對致病性大腸桿菌感染：除侵襲型大腸桿菌外，很少侵入組織。細(xì)菌大量聚積在腸道內(nèi)，應(yīng)選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時(shí)，應(yīng)測藥物敏感試驗(yàn)，作為用藥參考。常用藥物用：
1)卡那霉素；2)慶大霉素；3)巴龍霉素；4)甲氧芐氨嘧啶。
(2)對侵襲型大腸桿菌感染：腸道不吸收的殺菌藥對此類感染療效不好，可采用治療桿菌痢疾的藥物。氨芐青霉素效果較好，劑量50mg/kg·d，分4次靜脈注射。
(3)對鼠傷寒感染：旯好根據(jù)藥敏感試驗(yàn)選用抗生素，藥敏結(jié)果未出前，用氨芐青霉素或復(fù)方新諾明等。
(4)對菌群紊亂之后繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿桿菌或變形桿菌感染：發(fā)現(xiàn)有早期菌群紊亂情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停原用抗生素，給口服乳酶生0.3～0.9g每日3次�？煞鲋材c道常住菌，抑制致病的過路菌。并加服復(fù)合維生素B、維生素C和葉酸，可在數(shù)日內(nèi)糾正腸道菌群紊亂，癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。如好轉(zhuǎn)不明顯且大便涂片大腸桿菌明顯減少時(shí)，可用正常嬰兒大便5～10g，以生理鹽水混成混懸液，每日1次，直腸保留灌腸，可較快恢復(fù)。有金黃色葡萄球菌感染者，可選用：紅霉素、新型青霉素、慶大霉素、萬古霉素或先鋒霉素Ⅵ治療；有綠膿桿菌感染時(shí)選用多粘菌素B、羧芐青霉素或慶大霉素；有變形桿菌感染時(shí)選用氨芐青霉素、卡那霉素或頭孢霉素治療。
(5)對輪狀病毒感染：用α干擾素10u/次，每日2次肌注注射，連續(xù)3～5天治療秋季腹瀉有顯著療效。
(6)對空腸彎曲菌感染：以紅霉素為首選藥物。劑量25～50mg/kg·d，分3～4次口服。對慶大霉素、新霉素、痢特靈亦敏感，但對復(fù)方新諾明不敏感。
(7)對腸炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺藥均有效。
(8)對真菌感染：口服制霉菌素，劑量12.5萬～50萬單位，每日2～4次。同時(shí)停用原來應(yīng)用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯，宜選用注射藥物，如二性霉素乙。
1.體質(zhì)因素 本病主要發(fā)生在嬰幼兒，其內(nèi)因特點(diǎn)：①嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，酶的活性較低，但營養(yǎng)需要相對地多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。②嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調(diào)節(jié)機(jī)能較差。③嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低，以后漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病，患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低，同一集體流行時(shí)，小嬰兒罹病多。④嬰兒體液分布和成人不同，細(xì)胞外液占比例較高，且水分代謝旺盛，調(diào)節(jié)功能又差，較易發(fā)生體液、電解質(zhì)紊亂。嬰兒易患佝僂病和營養(yǎng)不良，易致消化功能紊亂，此時(shí)腸道分泌型IgA不足，腹瀉后易於遷延。
2.感染因素 分為消化道內(nèi)與消化道外感染，以前者為主。
(1)消化道內(nèi)感染：致病微生物可隨污染的食物或水進(jìn)入小兒消化道，因而易發(fā)生在人工喂養(yǎng)兒。哺喂時(shí)所用器皿或食物本身如未經(jīng)消毒或消毒不夠，亦有感染可能。病毒也可通過呼吸道或水源感染。其次是由成人帶菌（毒)者的傳染，如病房內(nèi)暴發(fā)細(xì)菌性（或病毒性)腸炎后部分醫(yī)護(hù)人員受染，成為無癥狀腸道帶菌（毒)者，可導(dǎo)致病原傳播。
(2)消化道外感染：消化道外的器官、組織受到感染也可引起腹瀉，常見于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮膚感染等。腹瀉多不嚴(yán)重，年齡越小者越多見。引起腹瀉的原因一部分是因?yàn)槟c道外感染引起消化功能紊亂，另一部分可能是腸道內(nèi)外均為同一病原（主要是病毒)感染所引起。
(3)濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂：長期較大量地應(yīng)用廣譜抗生素如氯霉素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、各種頭孢霉素，特別是兩種或以上并用時(shí)，除可直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動(dòng)增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉外，更嚴(yán)重的是可引起腸道菌群紊亂。此時(shí)正常的腸道大腸桿菌消失或明顯減少，同時(shí)耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。
3.消化功能紊亂
(1)飲食因素；(2)不耐受碳水化物；(3)食物過敏；(4)藥物影響；(5)其他因素：如不清潔的環(huán)境、戶外活動(dòng)過少，生活規(guī)律的突然改變、外界氣候的突變（中醫(yī)稱為“風(fēng)、寒、暑、濕瀉”)等，也易引起嬰兒腹瀉。
已知的發(fā)病機(jī)理與病原有關(guān)，細(xì)菌和病毒性腸炎明顯不同。
1.細(xì)菌性
(1)致病性大腸桿菌腸炎：發(fā)病之初EPEC特異性地粘附於小腸粘膜表皮細(xì)胞上，粘附作用是由於一種經(jīng)質(zhì)粒傳遞的特殊菌毛的作用。這種菌毛是絲狀膜蛋白，具有特的密碼質(zhì)粒，對有種屬特異性的細(xì)胞有粘附性。可借其動(dòng)力穿通腸上皮細(xì)胞表面的粘膠層（gel layer covering opithelial cells)，使形成菌落，結(jié)果導(dǎo)致小腸上皮微絨毛的損傷。
(2)腸毒性大遙桿菌腸炎：ETEC與EPEC是不同的血清型，其致病作用有兩個(gè)步驟：①先在小腸粘膜細(xì)胞上粘附，并在其表面定居、繁殖，這階段主由細(xì)菌的特殊菌毛完成；②第2步產(chǎn)生腸毒素：一各為不耐熱毒素（LT)，其結(jié)構(gòu)、致病機(jī)制和免疫學(xué)性質(zhì)與霍亂霉素相似。已知有A、B兩種亞單位，其中B能連接小腸上皮細(xì)胞GM、神經(jīng)節(jié)苷脂。亞單位B便于亞單位A進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮其生物學(xué)作用：活化細(xì)胞上的腺苷酸環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，使細(xì)胞內(nèi)cAMP明顯增高，導(dǎo)致腸道水分和氯化物分泌過多，并抑制鈉的再吸收，腸液分泌過多，腸蠕動(dòng)增劇，而瀉出大量水樣便。另一種為耐熱毒素，其活性部分分為STa和STb，后者為腸毒素主要成分，它刺激鳥苷環(huán)化酶，使GTB轉(zhuǎn)化為cGMP，細(xì)胞內(nèi)cGMP增高，氯化物吸收減少，引致腸液分泌增多。許多產(chǎn)生ST的菌株也產(chǎn)生LT，常引起較重腹瀉。攜帶腸毒素的質(zhì)粒也攜帶定居因子基因，已知有定居因子的大腸桿菌血清型有：O78：H11，O6：H16，O159：Hv，O139：H25等。
(3)侵襲性大腸桿菌腸炎：EIEC是志賀菌樣大腸桿菌。主要特點(diǎn)是能侵入大、小腸粘膜，穿入上皮細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞蛋白溶解并在其中生長繁殖，使粘膜刷狀緣受損，局部發(fā)生潰瘍甚至出血，所以臨床大便表現(xiàn)似痢疾。其侵入性受控于在質(zhì)粒，消除此質(zhì)粒細(xì)菌即喪失其侵襲力，質(zhì)粒可轉(zhuǎn)移給無毒力菌株。
(4)空腸彎曲菌腸炎：已發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌有LT，使腸cAMP增高。另有細(xì)菌毒素，具體發(fā)病機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。
2.病毒性 病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理與細(xì)菌性者不同，無cAMPT及cGMP增多現(xiàn)象。以輪狀病毒腸炎為例；輪狀病毒感染后，先侵犯小腸粘膜上皮細(xì)胞，由感染處向周圍廣泛擴(kuò)展，直到侵及全部小腸。實(shí)驗(yàn)免模型表明：感染早期小腸集合淋巴結(jié)區(qū)嚴(yán)重受累，提示此處為侵入門戶，以后小腸絨毛上皮廣泛受損，而陷窩上皮無病變，除小腸外，胃及大腸都不受染。小腸表面上皮受損后，陷窩上皮迅速增生，病毒脫落，而陷窩上皮增生迅速，自陷窩向外發(fā)展，覆蓋小腸腔表面，這些新增生的上皮細(xì)胞不能很快分化，因而無消化吸收功能，從而大量腸液積於腸腔，而排出水樣大便。Norwalk病毒在小腸也有類似上述的發(fā)病過程。
病理生理
1.脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化物代謝障礙 因腸道消化功能減低和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，營養(yǎng)物的消化和吸收發(fā)生障礙。病程中蛋白質(zhì)的同化減低不多，有的患兒腹瀉很重，仍能消化吸收相當(dāng)量的蛋白質(zhì)。脂肪的同化和吸收受影響較大，一般患兒脂肪的呼吸為正常的50～70%；嚴(yán)重病例只吸收食入量的20%�；謴�(fù)期腸蠕動(dòng)亢時(shí)已消失數(shù)日至數(shù)周后，作脂肪平衡實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)脂肪的同化作用用仍低。碳水化物的吸收也受影響。患兒糖耐量試驗(yàn)曲線低平，與碳水化物吸收障礙有一定關(guān)系。
2.水和電解質(zhì)紊亂 腹瀉導(dǎo)致大量的水和電解質(zhì)丟失，主要是大量腸液的丟失，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。
(1)脫水：原因：①吐瀉使液體丟失量增加。根據(jù)北京兒童醫(yī)院觀察：較重病例每天從大使丟失液體約30ml/kg，最多者達(dá)81mg/kg，比正常增加10倍以上；②食物和液體入量減少，食欲減退，嚴(yán)重嘔吐，幾乎等于禁食；③葉瀉丟失鈉、鉀等電解質(zhì)，使身體保留水分的能力減低；患兒多數(shù)發(fā)熱，呼吸增憶快，酸中毒時(shí)呼吸深快，使不感覺水分損失增多，可高達(dá)80mg/kg·d（正常為30mg/kg·d)。有人測量體溫每升高1℃，水分丟失增加10～12mg/kg·d。
因水和電解質(zhì)損失比例的不同，脫水的性質(zhì)可分三種類型：
1)等滲性脫水：國內(nèi)材料等滲性脫水占嬰幼兒腹瀉脫水病人的40%～80%。血清鈉在正常范圍，130～150mmol/L。病程較短、大使中含鈉較少者、以及腎功能調(diào)解較好者，多呈等滲性脫水。病程較短、營養(yǎng)情況正常的大腸桿菌腸炎，也多呈等滲性脫水。這類脫水的主要特點(diǎn)是細(xì)胞外液丟失，細(xì)胞內(nèi)液丟失不明顯。
2)低滲性脫水：占脫水患兒的20～50%。血清鈉濃度減低（低鈉血癥)至130mmol/L以下。腹瀉便中含鈉較多，如病程稍長的大腸桿菌腸炎患兒大便含鈉多在20～75mmol/L，有的更高。在腹瀉較重、病程稍長、鈉丟失多，尤其是病程中飲水多而攝入含電解質(zhì)的食物少，易導(dǎo)致抵滲性脫水。在營養(yǎng)不良兒，平時(shí)血清鈉偏低或正常低限，腹瀉后也易發(fā)生低滲滲性脫水。此類脫水特點(diǎn)是細(xì)胞外液丟失多，一部分排出體外，一部分進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液增加。所以脫水癥狀出現(xiàn)早，循環(huán)量減少快，易致循環(huán)衰竭。
3)高滲性脫水：占脫水患兒的1～12%。血清鈉濃度增高（高鈉血癥)，在150mmol/L以上。因丟失水分相對地較鈉為多，或攝入鹽類較多，而呈高滲。如患兒營養(yǎng)狀況好、發(fā)病急、發(fā)熱高、病程短、大使中含鈉不高，尤病后進(jìn)食減少不多者，易發(fā)生高滲性脫水。在氣候炎熱時(shí)，因口渴而大量吃奶，或脫水重而腎功能受影響時(shí)，有時(shí)因?yàn)E用含鈉液治療，都可發(fā)生高滲性脫水。此類脫水特點(diǎn)是：細(xì)胞外液滲透壓高，導(dǎo)致部分細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，致細(xì)胞內(nèi)脫水，而細(xì)胞外液減少不重，故臨床脫水癥狀出現(xiàn)較晚，而由於腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(2)酸中毒：脫水時(shí)常伴不同程度的酸中毒。原因：①從大便丟失大量堿性溶質(zhì)；②中度以上脫水時(shí)血容量減少、腎血流量不足，腎調(diào)節(jié)功能減低，遠(yuǎn)曲小管Na+與H+的交換減少，H+排出減少，體內(nèi)H+增加；③血液濃縮致循環(huán)減慢，因而組織缺氧等，使人體分解過程增加，酸性代謝產(chǎn)物增多（有機(jī)酸和無機(jī)酸等)；④饑餓致血糖降低，肝糖原不足以及肝功能減低，而致酮體堆積，腎臟不能及時(shí)排出。因此可見酸中毒是代謝性的�；純貉宥趸冀Y(jié)合力多在10～20mmol/L(22～45vol%)，重癥可達(dá)5～10mmol/L或更低。小嬰兒酸中毒常較重，但呼吸代償功能不好，多無呼吸深長的癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)。較重的低滲性脫水患兒，因細(xì)胞外液丟失多，腎調(diào)節(jié)功能差，酸中毒多較重。
(3)低鉀血癥：腹瀉水樣便中鉀濃度約20～50mmol/L，因進(jìn)食少，鉀入量少。腹瀉時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀丟失很重要，丟失原因：①酸中毒時(shí)細(xì)胞外液氫離子和鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，換出鉀離子隨小便排出，即使在細(xì)胞內(nèi)缺鉀時(shí)仍然發(fā)生。因此酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)缺鉀，血清鉀并不低，甚至因血濃縮而升高；②血清鉀降低時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子移至細(xì)胞外，鈉離子進(jìn)入細(xì)胞；③當(dāng)脫水、缺氧等引起細(xì)胞障礙時(shí)，細(xì)胞膜鈉泵受影響，鉀向細(xì)胞內(nèi)和鈉向細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移都減少。輸液前血濃縮、腎功能低下，小便排鉀減少，此時(shí)血清鉀濃度多不低，亦少低鉀癥狀。輸液后血濃縮被糾正，血清鉀稀釋；脫水好轉(zhuǎn)后尿量增多，遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換活躍，大量鉀始排出。輸液供葡萄糖，在合成糖原時(shí)一部分鉀被固定（每合成1g糖原需鉀0.36mmol)。此時(shí)輸液禁食，鉀入量少。
(4)血鈣和鎂的改變：腹瀉較久的患兒，或原有營養(yǎng)不良、佝僂病者，在酸中毒糾正后，常因血鈣離子降低而出現(xiàn)手足搐搦癥。缺鎂癥狀僅在久瀉、營養(yǎng)不良者偶見。兒科研究所曾測定41例患兒的血清鎂：入院時(shí)正常，輸液后不同程度地下降，平均降低0.53～ 0.55mmol/L，脫水重者下降幅度較大。治療期間未補(bǔ)鎂，恢復(fù)期五般病例血清鎂又回升至正常，但病久及脫水重者回升都少。低鎂癥狀多在低鈉、低鉀、低鈣都糾正后出現(xiàn)。
與臨床癥狀不成比例，病理改變較輕。大體所見主要是腸管脹氣、小腸粘膜充血及卡他性炎癥。少數(shù)病例在回腸下段和盲遙出現(xiàn)腸壁囊樣積氣，主要在粘膜下層，個(gè)別病例在回腸下段可見1、2個(gè)帽針頭大小的淺潰瘍。有時(shí)腸腔內(nèi)有血樣大便，但多不能找到出血部位。鏡下除充血、白細(xì)胞浸潤和偶見小潰瘍外，無其他特殊所見。病久者可見營養(yǎng)不良的改變。肝臟脂肪浸潤較多見。偶有腦靜脈竇血栓形成。合并癥常見支氣管肺炎和中耳、腎盂等處的化膿灶。
過去本癥是嬰幼兒時(shí)期發(fā)病率極高的疾病之一，也是嬰兒死亡的重要原因之一。經(jīng)國內(nèi)外多年研究，加強(qiáng)預(yù)防，提高了診治水平，近年來發(fā)病較少，病情也較輕，但仍是嬰幼兒的常見病。首都兒科研究所1986～1988三年間，在七省一市進(jìn)行了30萬人次的逐月小兒腹瀉監(jiān)測。結(jié)果農(nóng)村5歲以下小兒發(fā)病次數(shù)平均每年2.01次/人，北京市為0.45次/人。對比第三世界平均每年3.3次/人為低。以7～8月份為高峰2歲以內(nèi)小兒占3/4。死亡率0.51‰(第三世界平均6.5‰)。根據(jù)全國各地統(tǒng)計(jì)，嬰幼兒腹瀉約占科總住院人數(shù)的12～24%，農(nóng)村發(fā)病高于城市。遇有治療有及時(shí)或有嚴(yán)重并發(fā)癥如營養(yǎng)不良、腸道外感染等情況，仍有死亡。一般醫(yī)院病死率已降至1%左右。
【臨床表現(xiàn)】 返回
1.一般癥狀 因腹瀉輕征而異。
(1)輕型腹瀉：主要是大使次數(shù)增多，每日數(shù)次至10科次。大使稀，有時(shí)有少量水，呈黃色或黃綠色，混有少量粘液。每次量不多，常見白色或淡黃色小塊，系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳，食欲減退，體溫正�；蚺加械蜔帷Ｃ嫔陨n白，精神尚好，無其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下，臨床脫水癥狀不時(shí)顯。預(yù)后較好，病程約3～7天。在佝僂病或營養(yǎng)不良患兒，腹瀉雖輕，卻常每日3～7次，色黃，常有粘液，有惡臭。大便檢可見少量白細(xì)胞。大使性狀和次數(shù)不穩(wěn)定。遷延日久，營養(yǎng)情況越惡化，常繼發(fā)泌尿道、中耳或其他部位感染。
(2)重型腹瀉：可由輕型加重而成。每日大便十?dāng)?shù)次至40次。開始轉(zhuǎn)為重型時(shí)，便中水分增多，偶有粘液，呈黃或黃綠色，有腥臭味，呈酸性反應(yīng)。換尿布不及時(shí)者，常腐蝕臀部皮膚，表皮剝脫而發(fā)紅。隨病情加重和攝入食物減少，大便臭味減輕，糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣，色變淺，主要成分是腸液和小量粘液，呈堿性反應(yīng)。大便量增至每次10～30ml，多者可達(dá)50ml。鏡下見脂肪滴、游動(dòng)的細(xì)菌、粘液、重癥偶見紅細(xì)胞，白細(xì)胞可達(dá)每高部視野10個(gè)左右�；純菏秤拖拢０閲I吐。多有不規(guī)則低熱，重者高熱。體重迅速降低，明顯消瘦。如不及時(shí)補(bǔ)液，脫水、酸中毒逐漸加重。少數(shù)重癥起急遽，高熱達(dá)39～40℃，頻繁地嘔吐、瀉水樣便，迅速出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂的癥狀。近十余年來，由於能提早就診，嚴(yán)重的重型腹瀉已明顯減少。
2.水和電解質(zhì)紊亂癥狀 以脫水、酸中毒為主，有時(shí)有低鉀、低鈣癥狀。
(1)脫水：患兒較快地消瘦、體重減輕，精神萎靡，皮膚蒼白甚至發(fā)灰、彈性差，前囟和眼窩下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脈細(xì)數(shù)，血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度：①輕度脫水：體液丟失占體重的5%以下�；純壕裆圆睿嫔陨n白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍差，面色略蒼白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍陷，小便較平時(shí)略少；②中度脫水：體液丟失約占體重的5～10%�；純何�、陣陣煩躁，皮膚蒼白發(fā)灰、干燥、松弛、彈性差，捏起后不能立即展平�？谥馨l(fā)青，前囟和眼窩明顯下陷，唇及粘膜干燥，心音鈍，腹部凹，四肢發(fā)涼，小便明顯減少；③重度脫水：體液丟失占體重的10～15%�；純何摇⒌�，對周圍環(huán)境無反應(yīng)，皮膚蒼灰，彈性極差，捏起后不易平復(fù)。前囟與眼窩深陷，眼不閉，結(jié)膜干澀，哭無淚，角膜無光，口唇發(fā)紺，粘膜干燥、不清、心率速，血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。
估計(jì)脫水程度時(shí)，應(yīng)重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現(xiàn)皮膚彈性減低，而營養(yǎng)不良兒平時(shí)平時(shí)彈性就差，應(yīng)予注意。
不同脫水類型臨床癥狀也有差異。低滲性脫水時(shí)因細(xì)胞外液丟失多，患兒脫水癥狀出現(xiàn)早且較重，但口渴較輕，而萎靡較重；高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液外移，細(xì)胞外液相對丟失較少�；純嚎诳拭黠@、發(fā)熱、煩躁、肌張力增高，偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕，手足較溫，脈搏可及。
(2)酸中毒：主要是精神萎靡，呼吸深長，呈吧息狀。嚴(yán)重者呼吸增快，甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現(xiàn)呼吸深長，主要表現(xiàn)為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等，估計(jì)酸中毒時(shí)，要注意患兒年齡。
(3)低鉀血癥：多在水瀉1周以上出現(xiàn)明顯低鉀，原有營養(yǎng)不良者出現(xiàn)較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀，輸入不含鉀液體后，隨脫水酸中毒的糾正，逐漸出現(xiàn)低鉀癥狀：精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時(shí)補(bǔ)鉀，低鉀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率減慢、心律不齊、心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心臟擴(kuò)大，可危及生命。血甭鉀在3.5mmol/L以下多出現(xiàn)低鉀癥狀。
(4)低鈣血癥：原有營養(yǎng)不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒，常在輪液后出現(xiàn)煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。
(5)低鎂血癥：少數(shù)患兒糾正脫水、酸中毒、補(bǔ)充鈣后出現(xiàn)低鎂性手足搐搦癥。表現(xiàn)為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個(gè)別患兒在額部或皮膚皺摺處出現(xiàn)紅暈。
腹瀉常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、多種維生素缺乏和多種感染。
1.消化道外感染 消化道外感染可能是腹瀉的病因，但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發(fā)心肌炎。
2.鵝口瘡 病程遷延或原有營養(yǎng)不良的患兒易并發(fā)鵝口瘡，尤在長期使用廣譜抗生素后更多，如不及時(shí)停藥，真菌可侵及腸道，甚至引起全身性真菌病。
3.中毒性肝炎 腹瀉病程中可出現(xiàn)黃疸，多見于原有營養(yǎng)不良的患兒。可能大腸桿菌引起的腸炎，并發(fā)大腸桿菌敗血癥，導(dǎo)致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重，出現(xiàn)黃疸后很快死亡。但如及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)注射多粘菌素、氨芐或羧芐青霉素，多數(shù)可治愈。
4.營養(yǎng)不良和維生素缺乏 腹瀉遷延日久，或反復(fù)多次禁食、長期熱量不足，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損，維生素K吸收減少和凝血酶原減低，而致出血。
5.其他 脫水重時(shí)可并發(fā)急性腎功能衰竭。此外有：中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴(kuò)張。還可因輸液不當(dāng)引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥，或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護(hù)理不周時(shí)可引起窒息。
1.桿菌痢疾 嬰兒痢疾表現(xiàn)多不典型。常無膿血便，臨床呈一般腹瀉的表現(xiàn)，較難鑒別。應(yīng)注意流行情況，常能問出接觸史。排便前�？摁[，顯示里急后重。仔細(xì)觀察可見患兒大便頻繁，但每次量不多，有時(shí)可見水樣便糞質(zhì)中混有膿血，鏡下有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。而大腸桿菌腸炎每次便量多，一部分每次可達(dá)20ml以上，大便中粘液常見，但極少稠膿，偶有少數(shù)白細(xì)胞與紅細(xì)胞，應(yīng)培養(yǎng)鑒別。
2.嬰兒出血性腸炎 起病與大腸桿菌腸炎無異，但治療后腹瀉不止且病情加重，腹脹較重，高熱、頻繁嘔吐，重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣，潛血試驗(yàn)陰性，以后出現(xiàn)典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重，可早期出現(xiàn)休克。中毒癥狀重者可昏迷、驚厥。
3.“生理性腹瀉” 滲出性體質(zhì)小兒可生后不久即開始排黃綠色稀便，大便次數(shù)多，但不吐，食欲好，體重增加正常。到添加輔食后，大便自然恢復(fù)正常。
主要方法：①鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，尤以生后4～6個(gè)月和第一個(gè)夏季最重要，應(yīng)避免夏季繼奶；②人工喂養(yǎng)時(shí)要注意飲食衛(wèi)生和水源清潔。每次喂食前用開水洗燙食具，每日煮沸消毒一次；③母乳和人工喂養(yǎng)都應(yīng)按時(shí)添加輔食，切忌幾種輔食同時(shí)添加；④食欲不振或在發(fā)熱初期，應(yīng)減少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服補(bǔ)液鹽配成飲料口服；⑤夏季炎熱時(shí)避免過食或食用富于脂肪的食物。嬰兒體溫調(diào)節(jié)功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通風(fēng)；⑥患營養(yǎng)不良、佝僂病或腸道外感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，防止并發(fā)腹瀉；⑦感染性腹瀉，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒或其他沙門氏菌和輪狀病毒引起的，傳染性很強(qiáng)，易在病房內(nèi)廣泛傳播，必須嚴(yán)重消毒隔離，否則易在兒科病房發(fā)生交叉感染。消毒方法以過氧乙酸煙熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射。腹瀉病例的病房最好每月用過氧乙酸煙熏徹底消毒；⑧下地玩耍的小兒飯前便后要洗手；⑨醫(yī)務(wù)人員要努力宣傳小兒腹瀉的預(yù)防措施，以免再犯腹瀉。
輪狀病毒腸炎流行甚廣，疫苗為理想的預(yù)防方法。對輪狀病毒已有疫苗口服的報(bào)道，保護(hù)率為80%以上，但持久性尚待研究。
取決於病因、營養(yǎng)狀況及治療的遲早。耐藥性致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預(yù)后較差。病毒性腸炎預(yù)后良好。營養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉，由于機(jī)體調(diào)節(jié)功能差，預(yù)后較差。病情重、治療較晚、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴(yán)重繼發(fā)感染者預(yù)后不良。
