水痘

【概述】　返回

　　水痘（varicella,chickenpox)是由水痘帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病，以較輕的全身癥狀和皮膚粘膜上分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、水皰和痂疹和特征，本病多見于小兒。

【診斷】　返回

　　一般病例的臨床癥狀典型，診斷多無困難。必要時(shí)可選作下列實(shí)驗(yàn)室檢查：①取新鮮皰疹內(nèi)液體作電鏡檢查，可見到皰疹病毒顆粒。能快速和天花病毒相鑒別。②在起病3天內(nèi)，取皰疹內(nèi)液體接種人胚羊膜組織，病毒分離陽性率較高。③血清學(xué)檢查，常用的為補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。水痘病人于出診后1～4天血清中即出現(xiàn)補(bǔ)體結(jié)合抗體，2～6周達(dá)高峰，6～12個(gè)月后逐漸下降。亦可用間接熒光抗體法檢測(cè)。④PCR方法檢測(cè)鼻咽部分泌物VZV DNA，為敏感和快速的早期診斷手段。

【治療措施】　返回

　　主要是對(duì)癥處理�；颊邞�(yīng)隔離。一般不需用藥，加強(qiáng)護(hù)理即可。發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，體溫高者可投以退熱劑，給予易消化的飲食和充足的水分。修剪指甲，防止抓破水皰。勤換衣被，保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者，可給服抗組織胺藥物。皰疹破裂者，可涂以1%龍膽紫，有繼發(fā)感染者可局部應(yīng)用消炎藥。

　　一般忌用腎上腺皮質(zhì)激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者，如情況許可，應(yīng)盡快減至生理劑量（約先天一般治療量的1/10～1/5)，必要時(shí)考慮停用。

　　試用阿糖腺苷（Ara-A)或阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，acyclovir)治療重癥水痘帶狀皰疹，似有一定效果。也有報(bào)告采用干擾素或轉(zhuǎn)移因子治療者。減毒麻疹活疫苗0.3～1ml一次性注射可加速水痘皰疹干痂，防止新的皰疹出現(xiàn)。

　　發(fā)熱較高，全身癥狀較重者，亦可用清熱解毒涼血類中藥。

【病原學(xué)】

　　病原體是水痘帶狀皰疹病毒（varicellazoster病毒，VZV)屬皰疹病毒，為雙鏈的脫氧核糖核酸（DNA)病毒。直徑為150～200nm，為有包膜的正20面體。該病毒在外界環(huán)境中生活力很弱，能被乙醚滅活。該病毒在感染的細(xì)胞核內(nèi)增殖，且僅對(duì)人有傳染性，存在于患者皰疹的皰漿、血液和口腔分泌物中，傳染性強(qiáng)，接種于人胚羊膜等組織培養(yǎng)，可產(chǎn)生特異性細(xì)胞病變，在細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體形成。病毒糖蛋白共分5類（gpⅠ、gpⅡ、gpⅢ、gpⅣ和gpⅤ)，其中g(shù)pⅠ、gpⅡ和gpⅢ抗體具有中和病毒作用。近年對(duì)其血清型亞型及其糖蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ抗體有進(jìn)一步的研究，有助于了解其免疫作用。

【病理改變】　返回

　　病毒先在鼻咽部繁殖，然后侵入血液，可能在單核吞噬細(xì)胞中復(fù)制，并向全身擴(kuò)散，故病毒血癥是全身癥狀和皮膚粘膜發(fā)疹的基礎(chǔ)。病變主要在皮膚的棘狀細(xì)胞層，呈退行性變性及細(xì)胞內(nèi)水腫，形成囊狀細(xì)胞，核內(nèi)有嗜酸性包涵體。囊狀細(xì)胞或多核巨細(xì)胞裂解及組織液滲入后，即形成皰疹。真皮有毛細(xì)血管擴(kuò)張和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜病變與皮疹類似，但皰疹常破裂形成小潰瘍。此外，在個(gè)別死亡病例尸檢中，發(fā)現(xiàn)許多臟器如食管、肝、胰、腎盂、輸尿管、膀胱、腎上腺等有小灶和結(jié)節(jié)狀實(shí)變區(qū)，伴多個(gè)出血灶，鏡下見肺間質(zhì)的滲出液主要為紅細(xì)胞、纖維素及含嗜酸性小體的多核巨細(xì)胞。水痘腦炎與麻疹腦炎和其他感染后腦炎相似，表現(xiàn)為血管周圍的脫髓鞘改變。

【流行病學(xué)】　返回

　�。ㄒ�)傳染源　病人是唯一的傳染源，自發(fā)病前1～2天至皮疹干燥結(jié)痂為止，均有傳染性。

　　（二)傳播途徑　主要通過飛沫和接觸傳染，傳染性很強(qiáng)，在小兒集體機(jī)構(gòu)中接觸后，易感者80%～90%發(fā)病，因此必須嚴(yán)密隔離。

　�。ㄈ�)易感性　任何年齡均可感染，嬰幼兒和學(xué)齡前兒童發(fā)病較多，6個(gè)月以下的嬰兒較少見，但新生兒亦可患病。孕婦患水痘時(shí)，胎兒可被感染甚至形成先天性水痘綜合癥。偶見成人患者。

　　本病全年均可發(fā)生，以冬、春兩季較多，一次患病后，可獲得持久免疫，再次得病者極少。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　�。ㄒ�)潛伏期10～24日，一般為13～17天。

　　（二)前驅(qū)期 成人于皮疹出現(xiàn)前1～2日可先有發(fā)熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。小兒則皮疹和全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)，而無前驅(qū)期癥狀。

　�。ㄈ�)發(fā)疹期　皮疹先見于軀干、頭部，逐漸延及面部，最后達(dá)四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及四肢較少，呈向心性分布。開始為粉紅色帽針頭大的斑疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)榍鹫�，再�?jīng)數(shù)小時(shí)變?yōu)樗�泡，從斑疹→丘疹→水泡→開始結(jié)痂，短者僅6～8小時(shí)，皮疹發(fā)展快是本病特征之一。水皰稍呈橢圓形，2～5mm大小，水泡基部有一圈紅暈，當(dāng)水皰開始干時(shí)紅暈亦消退，皮疹往往很癢。水痘初呈清澈水珠狀，以后稍混濁，皰疹壁較薄易破。水痘皮損表淺，按之無堅(jiān)實(shí)感，數(shù)日后從水皰中心開始干結(jié)，最后成痂，經(jīng)1～2周脫落。無繼發(fā)感染者痂脫后不留疤痕，痂才脫落時(shí)留有淺粉色凹陷，而后成為白色。因皮疹分批出現(xiàn)，故在病程中可見各項(xiàng)皮疹同時(shí)存在。

　　口腔、咽部或外陰等粘膜也常見疹，早期為紅色小丘疹，迅速變?yōu)樗�泡，隨之破裂成小潰瘍。有時(shí)眼結(jié)膜、喉部亦有同樣皮疹。

　　以上為典型水痘，皮疹不多，全身癥狀亦輕。重者皮疹密布全身甚至累及內(nèi)臟（如肺部)，全身癥狀亦重，熱度高，熱程長(zhǎng)。成人水痘常屬重型。

　　不典型水痘少見，可有以下類型。

　　1.出血性、進(jìn)行性（病程長(zhǎng)達(dá)2周以上)和播散性水痘　主要見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療的病人，皰疹內(nèi)有血性滲出，或正常皮膚上有瘀點(diǎn)瘀斑。

　　2.先天性水痘綜合征和新生兒水痘　如母親于產(chǎn)前4天以內(nèi)患水痘，新生兒出生后5～10天時(shí)發(fā)病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合征表現(xiàn)為出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下等，易患繼發(fā)性細(xì)菌性感染。

　　3.大皰型水痘　皰疹融合成為大皰。皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘。

【并發(fā)癥】　返回

　　一般不多見，較常見的并發(fā)癥有以下幾種。

　�。ㄒ�)繼發(fā)性細(xì)菌性感染　包括局部皮疹化膿性繼發(fā)感染、蜂窩組織炎、急性淋巴結(jié)炎、丹毒、敗血癥等。

　　近年來美國(guó)報(bào)道水痘患兒并發(fā)甲組鏈球菌感染（Invasive Group A streptococcus GAS)，多發(fā)生于出水痘的第3～6天時(shí)，可表現(xiàn)為局部紅腫的蜂窩組織炎，或者鏈球菌中毒性休克樣綜合征（Streptococcal toxic shock-like syndrome ISLS)，均病情危重，病死率較高，需特別注意及時(shí)采取防治的措施。

　�。ǘ�)水痘腦炎　約1000～10,000個(gè)病例中有1例發(fā)生腦炎。多發(fā)生在病程第3～8天，少數(shù)見于出疹前2周或出疹后3周。病情輕重不一，癥狀和腦脊液所見與一般病毒性腦炎相仿 ，病死率為5%～25%。其他少見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有橫斷性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等。

　�。ㄈ�)原發(fā)性水痘肺炎　多見于成人水痘患者和免疫受損者。輕者可無癥狀，或只有干咳，重者有咯血、胸痛、氣急、紫紺和發(fā)熱等。嚴(yán)重者可致命，尤其在妊娠中后期感染危險(xiǎn)性更大。體征不明顯。肺炎癥狀多見于出疹后2～6天，亦可見于出疹前或出疹后10天。診斷主要依靠X線檢查，憑X線診斷有謂成人水痘中16%并發(fā)水痘肺炎，而有肺炎癥狀者只占4%。

　　（四)其他　水痘與Reye綜合征常發(fā)生于水痘后期，伴嘔吐、不安和激惹，進(jìn)展到腦水腫，腦部的病理改變與高氨有關(guān)，由于阿司匹林也被認(rèn)為與Reye綜合征有關(guān)，因此國(guó)外認(rèn)為水痘感染時(shí)最好禁用阿司匹林退熱。心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎、肝炎等均少見。

【鑒別診斷】　返回

　　重癥患者及并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，需和下列疾病鑒別。

　　（一)膿皰瘡　好發(fā)于鼻唇周圍或四肢暴露部位，視為皰疹，繼成膿皰，然后結(jié)痂，無分批出現(xiàn)的特點(diǎn)，不見于粘膜處，無全身癥狀。

　�。ǘ�)丘疹樣蕁麻疹　系梭形水腫性紅色丘疹，如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘皰疹或水皰，捫之較硬，甚癢。分布于四肢或軀干，不累及頭部或口腔，不結(jié)痂。

　�。ㄈ�)帶狀皰疹　皰疹沿一定的神經(jīng)干徑路分布，不對(duì)稱，不超過軀干的中線，局部有顯著的灼痛。

　�。ㄋ�)天花　重癥水痘與輕型天花相似，其鑒別要點(diǎn)見表11-12。

　�。ㄎ�)其它病毒感染　單純皰疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損，這類播散性的單純皰疹病毒感染常繼發(fā)于異位皮炎或濕疹等皮膚病，確診需依賴病毒分離結(jié)果。近年來發(fā)現(xiàn)腸道病毒，尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹，通常發(fā)生于腸道病毒高發(fā)的夏末和初秋時(shí)，常伴有咽部、手掌和足底部皮損，這一點(diǎn)有助于水痘與腸道病毒感染的鑒別。

表11-12　水痘和天花的鑒別

【預(yù)防】　返回

　　患者應(yīng)呼吸道隔離至全部皰疹干燥結(jié)痂為止。在集體機(jī)構(gòu)中，對(duì)接觸病人的易感者應(yīng)留驗(yàn)3周（可自接觸后第11天起觀察)。被病人呼吸道分泌物或皮疹內(nèi)容物污染的空氣、被服和用具，應(yīng)利用通風(fēng)、紫外線照射、曝曬、煮沸等方法消毒。國(guó)外有報(bào)道對(duì)免疫缺陷、孕婦和母親現(xiàn)患水痘的新生兒可應(yīng)用水痘特異性免疫球蛋白（VZIG)預(yù)防。胎盤球蛋白或水痘痊愈期血清（水痘消失1個(gè)月內(nèi)收集)僅限于體弱者或原有慢性疾病者應(yīng)用；胎盤球蛋白效果不肯定。

　　因一般水痘癥狀較輕，過去認(rèn)為不太需要VZV疫苗預(yù)防。后來發(fā)現(xiàn)白血病患者易死于水痘并發(fā)癥，因此特為白血病患者使用VZV疫苗取得了較滿意的效果。近年由于并發(fā)甲組鏈球菌感染使水痘患兒的病情危重，病死率高，因此美國(guó)已于1995年實(shí)行凡沒有患過水痘的嬰兒、兒童、少年和成人必須接受VZV疫苗預(yù)防水痘的措施。

【預(yù)后】　返回

　　水痘的預(yù)后一般都良好。痂脫落后大都無疤痕，但在痘疹深入皮層以及有繼發(fā)感染者，可留下淺疤痕，通常出現(xiàn)在前額與顏面，呈橢圓形。重癥或并發(fā)腦炎、肺炎者可導(dǎo)致死亡。