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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床專科疾病 > 感染性疾病 > 正文:161-7 腸外原蟲:弓形蟲病
    

腸外原蟲:弓形蟲病

腸外原蟲:弓形蟲病治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評論

弓形蟲病是一種剛地弓形蟲感染,它可引起從無癥狀的良性淋巴結(jié)腫大到可威脅生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎精神發(fā)育遲緩等一系列臨床表現(xiàn)。

血清學(xué)調(diào)查表明,人類暴露于弓形蟲病是全球性的而且十分普遍。美國的健康成人中20%~40%血清學(xué)陽性。最易獲嚴(yán)重弓形蟲病的人是正在發(fā)育的胎兒和免疫受損的人。

病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

剛地弓形蟲是一種普遍存在于鳥類和哺乳動物的寄生性原蟲。這種專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲侵入宿主細(xì)胞并在任何有核細(xì)胞的胞漿內(nèi)營無性繁殖。當(dāng)宿主產(chǎn)生免疫力時(shí),速殖子的繁殖停止并形成組織包囊,后者可在腦和肌等組織內(nèi)存活數(shù)年。弓形蟲的有性繁殖僅在的腸道內(nèi)進(jìn)行,所產(chǎn)生的卵囊隨糞排至外界,在潮濕土壤內(nèi)約1年仍具有感染性。

在美國,攝入貓糞中的卵囊是最常見的經(jīng)口感染方式。吃生的或未煮熟的含有組織包囊的肉(以羔羊肉,豬肉牛肉最為普遍)也可發(fā)生感染。若母親在懷孕期間被感染或因免疫抑制而激活以前的感染,可經(jīng)胎盤傳給胎兒。血清學(xué)陽性的供體,可通過輸血(全血或白細(xì)胞)或器官移植,也可將弓形蟲傳給受體。原有感染的重新激活主要見于免疫抑制的病人或有先天性視網(wǎng)膜感染的健康人。

癥狀和體征

弓形蟲感染一般無癥狀,但也可引起輕度頸部或腋下淋巴結(jié)腫大。有癥狀的感染可有多種表現(xiàn)。急性弓形蟲病可與傳染性單核細(xì)胞增多癥相似,表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大,發(fā)熱,不適,肌痛,肝脾腫大和咽炎。非典型性淋巴細(xì)胞增多癥,輕度貧血,白細(xì)胞減少和輕度肝功能異常見常。癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,但幾乎總能自愈。重癥彌散型弓形蟲病的特征為肺炎心肌炎,腦膜腦炎,多肌炎,彌漫性斑丘疹,高熱,寒戰(zhàn)和虛脫。急性暴發(fā)性疾病少見。

免疫功能受損者的弓形蟲病十分嚴(yán)重,30%~40%的艾滋病病人可發(fā)生有臨床表現(xiàn)的弓形蟲病,其中多數(shù)系為隱性感染的激活,少數(shù)為新獲得的感染。大多數(shù)患有艾滋病和弓形蟲病的人可發(fā)生威脅生命的腦炎或腦膜腦炎,而心肌炎,肺炎,睪丸炎,其他器官病變及彌散性疾病則較少見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病可引起局灶性神經(jīng)缺陷,例如運(yùn)動或感覺喪失,顱神經(jīng)麻痹,視覺異常,局限性癲癇發(fā)作和全身性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,如頭痛,精神狀態(tài)改變,癲癇發(fā)作,昏迷和發(fā)熱。弓形蟲性肺炎時(shí),彌散性間質(zhì)浸潤可很快發(fā)展為肺實(shí)變而導(dǎo)致呼吸衰竭;動脈內(nèi)膜炎可引起肺的小節(jié)段梗死。心肌炎是傳導(dǎo)障礙常見,但通常是無癥狀的,然而心肌炎可很快引致心力衰竭。若不治療�?芍滤�。

先天性弓形蟲病通常因母親在懷孕期間獲得原發(fā)性急性弓形蟲感染(常是無癥狀的)所致。孕前已獲感染的婦女,除非因免疫抑制使感染激活,一般不會將弓形蟲病傳給胎兒。經(jīng)胎盤感染的危險(xiǎn)性與母親獲感染的時(shí)間有關(guān),母親在懷孕的頭3個(gè)月,第4~6個(gè)月之間和最后3個(gè)月獲感染者,胎兒的感染率分別為15%,30%和60%。

先天性弓形蟲病的臨床表現(xiàn)很不一致,在妊娠早期可發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)和死產(chǎn)。新生兒弓形蟲病可能很嚴(yán)重,可出現(xiàn)黃疸,皮疹,肝脾腫大,特征性的四聯(lián)異常(雙側(cè)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,大腦鈣化,腦積水和小頭畸形)以及精神活動遲緩。預(yù)后差。很多兒童的感染并不嚴(yán)重,母親在孕期最后3個(gè)月獲感染者,所產(chǎn)出的大多數(shù)嬰兒在出生時(shí)外觀健康,但數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)性很高。

大多數(shù)眼弓形蟲病多系先天性感染所致,而且多數(shù)在20~30歲后才被激活。病變?yōu)榫衷钚詨乃佬砸暰W(wǎng)膜炎和脈絡(luò)膜繼發(fā)性肉芽腫炎癥。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的復(fù)發(fā)常見,并可導(dǎo)致眼病,視覺模糊,有時(shí)甚至失明。

診斷

診斷依靠血清學(xué)檢查。在疾病的最初2周出現(xiàn)特異性IgM抗體,在4~8周內(nèi)出現(xiàn)高峰,然后在數(shù)月內(nèi)下降直至測不到。IgG抗體上升較緩慢,1~2個(gè)月后達(dá)高峰,并可在穩(wěn)定的高水平上持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。出現(xiàn)IgM抗體或IgG升至4倍,常表明為急性感染。若淋巴結(jié)腫大的孕婦或免疫受損腦炎病人的IgG免疫熒光試驗(yàn)或染色試驗(yàn)的滴度>1:1000陽性,也應(yīng)懷疑急性感染。能防止再感染的過去的感染,其典型的血清學(xué)結(jié)果是IgG陽性而IgM陰性。新生兒疾病時(shí)測到特異性IgM抗體表明為先天性感染(母親的IgG能通過胎盤而IgM不能)�;顒有悦}絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎時(shí),可測到低滴度的IgG抗體但不能測到特異性IgM。醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com

血清學(xué)對診斷艾滋病者的弓形蟲病幫助不大,在重新激活時(shí)不出現(xiàn)IgM抗體,而抗弓形蟲IgG抗體不能區(qū)別隱性感染還是再激活的感染。在美國,艾滋病患者不論是否存在有臨床癥狀的弓形蟲病,他們的IgG陽性率為20%~30%。

用急性期的活檢材料或體液接種小鼠或組織培養(yǎng)可分離得到弓形蟲,但該法需要6個(gè)星期的時(shí)間。組織學(xué)檢查也可發(fā)現(xiàn)蟲體,急性感染時(shí)的速殖子用吉姆薩或賴特染色效果很好,但常規(guī)的組織切片染色很難找到蟲體。組織包囊不能區(qū)別急性和慢性感染。弓形蟲還必須與組織胞漿菌,克氏錐蟲和利什曼原蟲等其他細(xì)胞內(nèi)病原體區(qū)別�?焖贉y定血液,腦脊液和羊水中的弓形蟲抗原或經(jīng)PCR擴(kuò)增的DNA的診斷試驗(yàn)尚在研究中。用PCR技術(shù)分析羊水似乎是診斷胎內(nèi)弓形蟲病最敏感的方法。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病時(shí),腦脊液中淋巴細(xì)胞增多,蛋白含量增加。典型的CT掃描可見多發(fā)性致密的圓形病變,使用對比劑時(shí)可形成環(huán)狀增強(qiáng)的病變。磁共振比CT更敏感。雖然這些病變無診斷特征性,但艾滋病伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人出現(xiàn)這種CT或磁共振影像變化可作為施行經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù)。若弓形蟲病的可疑診斷是正確的,則7~14日內(nèi)臨床及放射學(xué)均可獲明顯改善。對艾滋病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病的特異性診斷需求助于腦活檢。

預(yù)防

不吃生的或未煮熟的肉可防止感染。肉應(yīng)燒至66℃,-20℃冷凍保存,熏制和腌制。操作生肉后的手應(yīng)徹底洗凈,應(yīng)避免接觸可能被貓糞污染的土和食品。

IgG血清學(xué)陽性,CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/μl的艾滋病患者,應(yīng)給予化學(xué)預(yù)防。甲氧芐啶和磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)聯(lián)合應(yīng)用,劑量與預(yù)防卡氏孢子蟲肺炎的劑量相同,有預(yù)防作用。

治療

免疫功能正常的病人,除非出現(xiàn)內(nèi)臟疾病癥狀或嚴(yán)重癥狀持續(xù)不退,一般不必治療。但新生兒,孕婦和免疫抑制的急性弓形蟲病,應(yīng)給予特異性治療。

最有效的療法是乙胺嘧啶磺胺嘧啶聯(lián)合治療。乙胺嘧啶的成人劑量為每日口服25~100mg,連服3~4周;兒童劑量為2mg/kg連服3天,然后改為每日1mg/kg,每日的最大劑量不超過25mg,連服4周。磺胺嘧啶的成人劑量為1~1.5g每日服4次;兒童劑量為每日100~200mg/kg分劑口服。乙胺嘧啶有抑制骨髓的作用,若同時(shí)肌內(nèi)注射亞葉酸,其成人每天10mg,兒童每3天5~10mg,可減輕對骨髓的抑制作用(不要用葉酸,因?yàn)樗凶钄嘀委熥饔?。患眼弓形蟲的病人還應(yīng)接受皮質(zhì)類固醇治療。先天性感染的嬰兒應(yīng)每2~3日給服乙胺嘧啶和每日給服磺胺藥,直至滿1歲。治療急性感染的孕婦可降低胎兒感染率,但在懷孕的頭14~16周不應(yīng)給乙胺嘧啶。螺旋霉素3~4g/d口服,對孕婦安全而有效,但作用不及乙胺嘧啶-磺胺類聯(lián)合治療,并且不能透過胎盤。艾滋病患者的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍,故應(yīng)該無限期地連續(xù)治療。對磺胺類藥物不能耐受的病人,單獨(dú)應(yīng)用大劑量乙胺嘧啶或乙胺嘧啶與克林霉素(1.8~2.4g/d,分劑服)合用,曾使少數(shù)病例獲得改善。阿托夸酮(atouvaquone)和阿齊霉素(azithromycin)可代替磺胺藥用于對磺胺不耐受的病人。

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