病理學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo):第五章 腫瘤

第五章  腫 瘤

目的要求：

一、掌握腫瘤的概念、良惡性腫瘤的特點(diǎn)和區(qū)別。

二、掌握腫瘤的一般形態(tài)、結(jié)構(gòu)及生長與擴(kuò)散及對(duì)機(jī)體的影響。

三、掌握上皮、間葉組織常見腫瘤的特點(diǎn)，癌與肉瘤的區(qū)別。

實(shí)驗(yàn)內(nèi)容

一、大體標(biāo)本  

見上表

二、組織切片

I、直腸腺瘤(rectum adenoma)   34^# 招生簡章;

（1)切片均為腫瘤組織。低倍鏡觀察瘤組織由分化好的腺體及間質(zhì)所構(gòu)成。腺體的大小不等，命名不均。

（2)高倍鏡觀察腺體為單層高住狀上皮細(xì)胞組成，胞核位于基底部，細(xì)胞大小形態(tài)一致，并可見杯狀細(xì)胞，與正常直腸粘膜腺體的上皮細(xì)胞相似。

（3)間質(zhì)血管擴(kuò)張充血，有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤。

（4)根據(jù)病變推測(cè)病人大便會(huì)出現(xiàn)何形狀改變?

2、直腸腺癌（rectum adenocarcinoma) 35^#

（1)大體觀察腫瘤隆起于粘膜表面。

（2)低倍鏡觀察癌組織由分化差的腺體（癌巢)及間質(zhì)組成。腫瘤兩端可見正常腸粘膜。癌性腺體大小極不一致，形狀極不規(guī)則，分布紊亂，基底膜不完整，與正常直腸粘膜腺體極不相似，在肌層中亦有癌組織浸潤。 

（3)高倍鏡觀察癌細(xì)胞多為高柱狀，細(xì)胞之間界限不清，核漿比增大。細(xì)胞核的大小形狀，染色極不一致，可見核分裂。細(xì)胞排列紊亂，有的為單層，有的為多層。

（4)間質(zhì)血管充血，有炎癥細(xì)胞浸潤。

（5)癌組織兩側(cè)各有小部分正常腺體，請(qǐng)比較兩者的差異，體會(huì)腫瘤的異型性。

3、纖維瘤(fibroma) 43^#

（1)低倍鏡觀察瘤細(xì)胞由分化良好的纖維細(xì)胞及膠原纖維組成。呈縱橫交錯(cuò)的不規(guī)則狀排列，有包膜。

（2)高倍鏡觀察瘤細(xì)胞與纖維細(xì)胞相似。核呈圓形或梭形，大小較一致，大量的膠原纖維，并有玻變。

（3)血管及血管周圍少量纖維為腫瘤間質(zhì)。

（4)試比較纖維瘤與瘤樣纖維組織增生大體標(biāo)本和鏡下有何區(qū)別?

4、纖維肉瘤(fibrosarcoma) 45^#

（1)切片為皮膚隆突性纖維肉瘤，可見萎縮的表皮組織。

（2)高倍鏡觀察表皮下瘤組織由大量長梭形或卵圓形細(xì)胞所組成，核多為橢圓形，圓形，核染色深淺不一，可見核分裂。瘤細(xì)胞彌漫分布呈不規(guī)則縱橫交錯(cuò)旋渦狀、放射狀排列，部分瘤細(xì)胞分化較好，在瘤細(xì)胞之間形成膠原纖維。

（3)血管及血管周圍www.med126.com少量的纖維為間質(zhì)。

（4)低分化癌與肉瘤你考慮用哪些方法可以區(qū)別？

5、皮膚乳頭狀瘤(papillomat of the skin)  32^#

（1)低倍鏡觀察切片，找到腫瘤與正常組織交界處。瘤組織由分化良好的鱗狀上皮和血管纖維間質(zhì)所組成，形成大小不等的乳頭結(jié)構(gòu)。

（2)高倍鏡觀察每個(gè)乳頭以血管纖維間質(zhì)為軸心，表面為鱗狀上皮覆蓋。上皮層次分明，靠近間質(zhì)為基底細(xì)胞層，最外層為角化層，基底細(xì)胞與角化層之間為棘細(xì)胞層。

（3)哪些部位的乳頭狀瘤易惡變?

6、鱗狀細(xì)胞癌 (squamous cell carcinoma)  33^# 

（1)低倍鏡觀察癌細(xì)胞呈片狀或條索狀排列，形成大小不一致的癌巢。

（2)高倍鏡觀察癌巢內(nèi)細(xì)胞排列有一定順序，最外是似基底細(xì)胞層，中間似棘細(xì)胞層，最內(nèi)層相當(dāng)于角化層，有的癌巢中央可見角化物質(zhì)呈紅染同心層狀結(jié)構(gòu)，即角化珠(keratin pearl)或癌珠。癌細(xì)胞之間可見細(xì)胞間橋，可見病理性核分裂象。

（3)癌巢之間為血管及結(jié)締組織間質(zhì)（此點(diǎn)與肉瘤不同)。

（4)肺、膀胱能夠發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌嗎？

7、基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma)  36^#

（1)低倍鏡觀察，真皮內(nèi)有許多大小不等，形狀不規(guī)則的癌細(xì)胞巢呈實(shí)體團(tuán)塊或條索狀互相吻合成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。有的癌巢中央癌細(xì)胞變性壞死，有的液化形成大小不等的囊腔，有的則成腺樣結(jié)構(gòu)。

（2)高倍鏡觀察，癌巢周邊癌細(xì)胞似基底細(xì)胞，呈單層高柱狀柵欄狀排列，中央的癌細(xì)胞呈多邊形、卵圓、圓形或梭形，胞漿紅染，核圓形或卵圓形，可見核分裂。部分癌細(xì)胞有形成角化傾向。  

（3)間質(zhì)為纖維結(jié)締組織，有大量的淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤。表皮鱗狀上皮增生，過度角化。

（4)基底細(xì)胞癌臨床有何特點(diǎn)?

8、涎腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma of salivary gland) 39^#

（1)低倍鏡觀察，瘤組織主要由腺上皮和肌上皮細(xì)胞組成，具有多形性的特征。

（2)高倍鏡觀察腺上皮為立方形或矮柱狀,大小形狀較一致，部分腺上皮呈管狀結(jié)構(gòu)，有的向鱗狀上皮分化并有明顯的角化現(xiàn)象，部分梭形細(xì)胞呈不規(guī)則實(shí)體片狀或束狀排列，有的互相吻合連接成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。部分增生的腺上皮向纖維粘液基質(zhì)移行，有形成軟骨樣組織的傾向。

（3)腫瘤邊緣有厚薄不均的纖維包膜。

（4)什么原因造成多形性腺瘤具有多形性的持征？

9、乳腺纖維腺瘤(mammary gland fibroadenoma)  38^#

（1)低倍鏡觀察正常乳腺小葉結(jié)構(gòu)消失，瘤組織由增生的腺管和纖維組織組成。增生的腺管大小、形狀、排列不規(guī)則，圓形、橢圓形，分枝狀或囊狀。

（2)高倍鏡觀察腺上皮細(xì)胞為立方形、大小、形狀較一致，與正常乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞相似。纖維組織呈不規(guī)則增生，有的圍繞腺管排列（圍管型)，有的腺管周圍纖維組織增生，壓迫腺管（迫管型)。  

10、平滑肌瘤（leiomyoma)  49^#

（1)低倍鏡觀察瘤組織由分化成熟的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞聚集成束，作編織狀、旋渦狀排列。

（2)高倍鏡觀察瘤細(xì)胞梭形，胞漿紅染。核呈棒狀，圓形或卵圓形，位于細(xì)胞中央，染色較淡，大小一致，無異型，不見核分裂。

（3)腫瘤組織中可見纖維間質(zhì)和血管及少量炎癥細(xì)胞。

（4)胃腸道平滑肌瘤有何特點(diǎn)?

11、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)   50^#

（1)低倍鏡觀察瘤組織主要由大量梭形細(xì)胞構(gòu)成。瘤細(xì)胞豐富，密集，呈縱橫交錯(cuò)排列或形成旋窩狀結(jié)構(gòu)。 

（2)高倍鏡觀察瘤細(xì)胞呈梭形，胞漿豐富，紅染，核較大，棒狀，兩端鈍、深染，大小形狀不一，可見核分裂象。

（3)間質(zhì)為少量纖維組織，血管擴(kuò)張充血及灶性出血。周圍無包膜。

（4)如何區(qū)別平滑肌肉溜與纖維肉瘤?

12、皮內(nèi)痣(intradermal neavus)  66^#  65^#

（1)大體觀察組織內(nèi)圓形深染處為色素痣病變。該處低倍鏡觀察，皮膚鱗狀上皮增生，真皮內(nèi)有成堆的棕褐色黑色素，附近之表皮下和真皮淺層亦可見成堆的痣細(xì)胞（即黑色素細(xì)胞)。

（2)高倍鏡觀察，黑色素細(xì)胞為多邊形、梭形或不規(guī)則分枝狀，核圓形、空泡狀或梭形、藍(lán)染，其中大部分黑色素細(xì)胞胞漿內(nèi)含有大量棕褐色粗大黑色素顆粒。

（3)怎樣區(qū)別膽色素、含鐵血黃素？

13、黑色素瘤(melanoma) 67^#

（1)低倍鏡觀察，真皮內(nèi)上皮樣、梭形黑色素瘤細(xì)胞呈片狀分布。

（2)高倍鏡觀察，瘤細(xì)胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿豐富，有少量細(xì)胞含有黑色素顆粒，核大，圓形或橢圓形，深染，核仁明顯。

（3)纖維間質(zhì)很少。部分表皮破潰脫落。

當(dāng)病理切片診斷黑色素瘤有困難時(shí)，你考慮用哪些方法進(jìn)行鑒別診斷？

14、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌(metastatic adenocarcinoma of lymph node ) 71^#

（1)低倍鏡觀察，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完整，淋巴濾泡增生，生發(fā)中心擴(kuò)大。

（2)高倍鏡觀察，淋巴結(jié)被膜下竇內(nèi)可見癌細(xì)胞呈不規(guī)則腺體結(jié)構(gòu)，髓質(zhì)擴(kuò)張的淋巴竇內(nèi)含有脫落的竇壁細(xì)胞。

（3)淋巴結(jié)腫大是否均為癌轉(zhuǎn)移？為什么?

15、骨軟骨瘤（osteochondroma) 52^#

（1)切片組織取自骨腫瘤手術(shù)標(biāo)本。大體觀察可見清楚的三層結(jié)構(gòu)，表面為一層淡紅色的纖維外膜，中層為淡藍(lán)色的軟骨帽，內(nèi)層為一厚層松質(zhì)骨。

（2)低倍鏡觀察，表面的骨膜由致密的纖維組織構(gòu)成，可見玻變，軟骨帽有透明軟骨構(gòu)成，由淺入深軟骨細(xì)胞逐漸增大，并排成柱狀。可見血管侵入軟骨，鈣化和骨化現(xiàn)象。最內(nèi)層呈松質(zhì)骨小梁結(jié)構(gòu)，為成熟的板層骨，骨小梁間為骨髓成分。

（3)思考題：骨軟骨瘤什么情況下應(yīng)考慮惡變？

16、骨肉瘤（osteosarcoma)   54^#

（1)標(biāo)本取自骨腫瘤手術(shù)標(biāo)本。

（2)低倍鏡觀察，瘤組織主要由明顯異形性肉瘤細(xì)胞和腫瘤性骨組織所組成。

（3)高倍鏡觀察，骨肉瘤細(xì)胞呈多形性，梭形、卵圓形或多邊形，排列致密，細(xì)胞核深染，大小不一，可見核分裂象。

（4)瘤細(xì)胞間有較多呈小梁狀或片狀、均質(zhì)紅染的腫瘤性骨樣組織。有的骨樣組織已鈣化，形成大小不一、形狀不一、排列紊亂的腫瘤性骨組織片中可見淡藍(lán)染的腫瘤性軟骨組織成分。

（5)此腫瘤X線檢查有何特點(diǎn)？

三、病例討論

病例討論(三)

患者李××，女性，45歲，因右側(cè)乳房腫塊兩個(gè)月而來我院就診。檢查：在右側(cè)乳房外上象限有一雞蛋大的腫塊，質(zhì)地較硬，邊界不清，局部不紅，不熱，無壓痛。右側(cè)腋窩可摸到兩個(gè)紅棗大的淋巴結(jié)，心肺未見異常。體溫37℃，白細(xì)胞7.0×10⁹/L, 紅細(xì)胞3.0×10¹²/ L,血紅蛋白80克/L。

   思考題：此患者乳房上的腫塊是什么病的可能性大？如何鑒別？

病例討論(四)

患者李××，男性，52歲。

主訴：腹痛、便頻。里急后重一年，咳嗽、胸悶8個(gè)月。

現(xiàn)病史：2001年4月開始腹痛、便頻、里急后重。初為4～5次/日，量少，呈粘液血便。以后漸增至10～20次/日，呈暗紅色或鮮紅色。2001年10月開始咳嗽、胸悶、午后微熱。有時(shí)咯少量血絲痰。

過去史：20年前曾患阿米巴痢疾，無其它疾病史。

體查：脈搏80～100次/分，血壓110～130/70～90mmHg。聽診兩肺呼吸音粗，觸診左下腹有索狀物，質(zhì)地中等。肝助下2 cm。X線檢查見兩肺少數(shù)點(diǎn)狀陰影，縱隔增寬，邊緣不清楚，纖維腸鏡檢查見乙狀結(jié)腸有一潰瘍，2.5×2 cm大小。

臨床診斷：

1、結(jié)腸癌

2、肺、縱隔腫瘤

治療經(jīng)過：入院后經(jīng)抗阿米巴、抗癌治療，未見好轉(zhuǎn)。2002年5月19日上午4時(shí)，腹痛加劇，呈持續(xù)性，腹壁緊張，滿腹觸壓痛。5月21日下午7時(shí)患者煩躁，脈搏、血壓測(cè)不到，呼吸困難，唇輕度發(fā)紺，10時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸，繼而呼吸、心跳停止而死亡。

(二)尸體剖驗(yàn)結(jié)果

1、體表觀察：男性尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，面部，頸部及雙上肢浮腫。腹部隆起未見異常。

(三)體內(nèi)觀察

1、胸腹腔：腹腔內(nèi)有黃綠色混濁液體400毫升，腸管漿膜面有灰黃色滲出物被覆。肝在肋下2cm，左葉在劍突下7 cm。雙側(cè)胸腔內(nèi)有約800毫升黃色液體，肺被擠向內(nèi)側(cè)。

2、各臟器病變

2.1、結(jié)腸：乙狀結(jié)腸下段距直腸約10厘米處粘膜面有六個(gè)息肉狀突起的腫物，大小為0.2～0.5 cm，灰紅、暗紅色。腫物表面部分壞死脫落，息肉之間腸壁壞死凹陷，并有0.3 cm大小穿孔。鏡下見腫瘤侵犯深肌層，瘤組織由大小不等、形狀不規(guī)則的腺體形成，瘤細(xì)胞多為柱狀，核大，深染，少數(shù)瘤細(xì)胞分泌粘液，腸漿膜面被覆一層纖維素及中性粒細(xì)胞構(gòu)成的膜狀物，漿膜充血水腫，少量中性粒細(xì)胞浸潤。

病理診斷：

2.2、肺：右肺葉尖部有一直徑為4cm球形腫物，質(zhì)硬，切面灰白，邊界不清，并向肺門部延伸，使右上肺內(nèi)緣與周圍軟組織緊密相連，形成一灰白色的實(shí)塊。肺門、氣管支氣管淋巴結(jié)腫大，切面見黑色淋巴組織中有灰白色病灶。左右肺葉見多數(shù)散在0.5～1cm大小，邊界較清的瘤結(jié)節(jié)。鏡下見肺內(nèi)、肺門及氣管、支氣管旁淋巴結(jié)、腫瘤組織與結(jié)腸腫瘤組織相同。

病理診斷：

（四)討論提綱

1、  作出各臟器病變的病理診斷，分析原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及其轉(zhuǎn)移途徑。

2、  根據(jù)病變解釋臨床表現(xiàn)。

討論該患者的主要病癥及死亡原因。