藥理學(xué)-電子教材:第24章 利尿藥2

利尿藥

　　利尿藥（diuretics)是作用于腎，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床應(yīng)用很廣。常用的利尿藥按它們的效應(yīng)力分類如下：
　　1．高效利尿藥 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。
　　2．中效利尿藥 包括噻嗪類利尿藥及氯酞酮等。
　　3．低效利尿藥 包括留鉀利尿藥如螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。
　�。ㄒ�)高效利尿藥
　　有呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸)，依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸)，布美他尼（bumetanide)。以上三藥的藥理特性相似，它們作用于髓袢升枝粗段，能特異性地與Cl-競爭Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的Cl-結(jié)合部位，抑制NaCl再吸收而發(fā)揮強大的利尿作用。
　　【藥理作用】三藥使腎小管對Na+的再吸收由原來的99.4%下降為70%～80%。在水與電解質(zhì)平衡保持于正常水平時，持續(xù)給予大劑量呋塞米可使成人24小時內(nèi)排尿50～60升。靜注呋塞米可增加腎血流30%，并見前列腺素E（PGE)量增加，它在內(nèi)源性腎功能受損的情況下可發(fā)揮保護作用，對急性腎功能衰竭有利。
高效利尿藥可使小管液中Na+、Cl-濃度，尤其是Cl-的濃度顯著增高，因而降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近于等滲的尿液。同時也增加Ca2+、Mg2+的排泄。Cl-的排出量往往超過Na+，故可出現(xiàn)低氯堿血癥。
布美他尼也有磺胺基團，但效價較呋塞米高，量效曲線提示，0.125mg的布美他尼相當于11.5mg的呋塞米，通常單次口服0.5mg布美他尼相當于28.7mg呋塞米。
　　【體內(nèi)過程】高效利尿藥口服30分鐘內(nèi)、靜注5分鐘后生效，2小時作用達峰值，維持6～8小時。布美他尼與呋塞米，二者的表現(xiàn)分布容積約為0.15L/kg，血漿蛋白結(jié)合率約95%，然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍。可能是由于所需劑量較低而吸收更完全之故。它們都經(jīng)腎小球濾過，并通過近曲小管有機酸轉(zhuǎn)運機制分泌而從尿中排出。約1/3經(jīng)膽汁排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。
　　【不良反應(yīng)】 1．水與電解質(zhì)紊亂 常為過度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。低血鉀癥的癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、肌無力及心律失常等，嚴重時可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應(yīng)注意及時補充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。長期應(yīng)用還可引起低血鎂、K+和Mg2+之間的內(nèi)在關(guān)系已明確，當?shù)脱狵+與低血Mg2+同時存在時，如不糾正低血Mg2+，即使補充K+也不易糾正低血鉀。 2．高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥 前者主要由利尿后血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是利尿藥和尿酸經(jīng)有機酸分泌途徑排出時相互競爭，長期用藥時多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，但臨床痛風(fēng)的發(fā)生率較低。 3．胃腸道反應(yīng) 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血。 4．耳毒性 呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，依他尼酸最易引起，且可發(fā)生永久性耳聾。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)耳蝸管基底膜毛細胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高等可能與耳毒有關(guān)，耳毒性主要發(fā)生在腎衰者使用高劑量利尿藥時。布美他尼的耳毒性最小，為呋塞米的1/6，對聽力有缺陷及急性腎衰者宜選用布美他尼。
　　【藥物相互作用】氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。非甾體抗炎藥如吲朵美辛可減弱或抑制它們的排Na52667788.cn/shiti/+作用，尤其在血容量降低時。華法林、氯貝特等可與它們競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，而增加藥物的毒性。
　　（二)中效利尿藥
　　噻嗪類利尿藥
　　噻嗪類（thiazides)利尿藥有共同的基本結(jié)構(gòu)，是由雜環(huán)苯并噻二嗪與一個磺酰胺基（-SO2NH2)組成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基團而得。
化學(xué)結(jié)構(gòu)上的微小改變就能改善藥物的吸收，增強利尿強度，同時減輕對碳酸酐酶的抑制等，按等效劑量比，本類藥物中各個利尿藥的效價強度可相差達千倍，從弱到強的順序依次為：氯噻嗪（chlorothiazide);氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide);氫氟噻嗪（hydroflumethiazide);芐氟噻嗪（bendroflumethiazide);環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide)。但噻嗪類藥物的效能相同，所以有效劑量的大小在各藥的實際應(yīng)用中并無重要意義。氯酞酮（chlortalidon)無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用相似，故在此一并介紹。
　　【藥理作用】 1．利尿作用 噻嗪類藥物作用于髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠曲小管開始部位)抑制NaCl的再吸收，此段排Na+量達原尿Na+的10%～15%，尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+。長期服用可致低血鉀、低血鎂。本類藥物具有碘酰胺基的結(jié)構(gòu)，對碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。 2．抗尿崩癥作用 噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量，主要用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥。其機制與噻嗪類對磷酸二酯酶的抑制作用有關(guān)，因此增加遠曲小管及集合管細胞內(nèi)cAMP的含量，后者能提高遠曲小管對水的通透性。同時因增加NaCl的排出、造成負鹽平衡，導(dǎo)致血漿滲透壓的降低，減輕口渴感和減少飲水量，也使胞外容量減少和導(dǎo)致尿量減少。 3．降壓作用 它們是重要的抗高血壓藥物，詳見抗高血壓藥章。
　　【體內(nèi)過程】口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率只有30%～35%外，其他噻嗪類藥因脂溶性高，吸收率都在80%以上。它們在體內(nèi)不被代謝，主要通過腎小球濾過及近曲小管分泌而排泄，少量由膽汁排泄。其中氫氯噻嗪的生物利用度約為70%，有較大的Vd,t1/2為8～10小時。本類藥物可通過胎盤進入乳汁。
　　【不良反應(yīng)】 1．電解質(zhì)紊亂 如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。 2．潴留現(xiàn)象 如高尿酸血癥、高鈣血癥，主要是藥物減少細胞外液容量，增加近曲小管對尿酸的再吸收所致，痛風(fēng)者慎用。 3．代謝性變化 與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。致腎素、醛固酮的過度分泌。對血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-cho)量增加，同時伴有高密度脂蛋白（HDL)的減少，有報道同時應(yīng)用β受體阻斷藥可防止利尿藥引起的LDL-cho的升高。還可降低糖耐量，使血糖升高，可能是抑制了胰島素的分泌或抑制肝PDE，因此使cAMP中介的糖原分解作用加強，糖尿病者慎用。 4．高敏反應(yīng) 如發(fā)熱、皮疹、過敏反應(yīng)。 5．其他 可增高血尿素氮，加重腎功能不良。無尿及對磺胺過敏者禁用本類藥物。
　　（三)低效利尿藥
　　包括留鉀利尿藥及乙酰唑胺。
　　螺內(nèi)酯（spironolactone)又名安體舒通（antisterone)，化構(gòu)與醛固酮相似，具有抗醛固酮作用，已知醛固酮從腎上腺皮質(zhì)釋放后，能進入遠曲小管細胞，并與胞漿同受體結(jié)合成醛固酮-受體復(fù)合物，然后移入胞核，并誘導(dǎo)特異mRNA的形成，后者促進一種能調(diào)控管腔膜對Na+、K+通透性的蛋白質(zhì)的合成等。螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻礙蛋白質(zhì)的合成，因此螺內(nèi)酯能抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和鉀的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。
　　螺內(nèi)酯的利尿作用不強，起效慢而維時久，其利尿作用與體內(nèi)醛固酮的濃度有關(guān)。僅當體內(nèi)52667788.cn/sanji/有醛固酮存在時，它才發(fā)揮作用。對切除腎上腺的動物則無利尿作用。由于其利尿作用較弱，抑制Na+再吸收量還不到3%，因此較少單用。常與噻嗪類利尿藥或高效利尿藥合用以增強利尿效果并減少K+的喪失。
　　【不良反應(yīng)】久用可引起高血鉀，尤當腎功能不良時，故腎功能不良者禁用。還有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。
　　氨苯蝶啶及阿米洛利
　　氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶)及阿米洛利（amiloride,氨氯吡脒)雖化構(gòu)不同，卻有相同的藥理作用，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)如下： 二藥作用于遠曲小管及集合管，阻滯Na+通道而減少Na+的再吸收，因而可發(fā)揮較弱的利尿作用。同時K+的排泄減少。當醛固酮分泌量過多時，或與其他利尿藥合用時，其留鉀作用更為明顯，二藥作用并非競爭性拮抗醛固酮所致。因它們對切除腎上腺的動物仍有留鉀利尿作用�，F(xiàn)認為是藥物抑制遠曲小管及集合管對K+的分泌所致。但原始作用仍是減少Na+的再吸收，由于Na+的再吸收減少，使管腔的負電位減小，管腔內(nèi)外電位差下降，乃使鉀分泌的驅(qū)動力減小。在遠曲小管阿米洛利還抑制鈣的排泄，這一作用也是與抑制Na+再吸收相偶聯(lián)的。
　　【不良反應(yīng)】二藥長期服用均可引起高血鉀癥。腎功能不良者、糖尿病者、老人較易發(fā)生。其中氨苯蝶啶還抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏。肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血，偶可引起高敏反應(yīng)及形成腎結(jié)石。
　　利尿藥的臨床應(yīng)用
　　1．消除水腫 這是利尿藥的主要適應(yīng)證，水腫常見于心、肝、腎性疾病，其病因及病理變化雖不相同，但基本表現(xiàn)均是細胞間液增加，Na+潴留是細胞間液增加的主要因素，利尿通過排Na+、排水而治療水腫。在應(yīng)用利尿藥前要注意下列幾點：①對基本疾病作病因治療；②動員組織間水腫液或體腔中積液進入血液循環(huán)，便于利尿消腫。這就要求患者臥床休息并進行支持療法等；③用低鹽飲食以減少體內(nèi)Na+量；④注意治療失敗的可能，如觀察腎小球濾過率是否下降，醛固酮分泌是否繼發(fā)性增多等。 （1)心性水腫 治療心性水腫主要依靠改善心功能，利尿藥能減少或消除水腫而降低心負荷、改善心功能。用噻嗪類利尿藥，宜加用鉀鹽。對中度水腫可用氫氯噻嗪加留鉀利尿藥。對一般利尿藥無效的嚴重水腫，可合用高效利尿藥和留鉀利尿藥，要定期檢查血鉀含量。此外，利尿藥的用量不宜過大，否則尿液排泄速度超過水腫液進入血漿的速度，會引起繼發(fā)性醛固酮增多而降低利尿作用。 （2)腎性水腫 急性腎炎時，一般不用利尿藥，必要時用氫氯噻嗪。主要采用無鹽膳食和臥床休息以消退水腫。腎病綜合征時，水腫的形成與大量蛋白尿引起血漿白蛋白減少及血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。又因循環(huán)血量減少可繼發(fā)性地致醛固酮分泌增加，導(dǎo)致NaCl及水再吸收的增加而加重水腫。故應(yīng)限水限NaCl，并給予白蛋白以提高膠體滲透壓。對高度水腫者可用噻嗪類藥物加留鉀利尿藥。效果不明顯時可用高效利尿藥加留鉀利尿藥。 （3)肝性水腫 肝性水腫多伴有繼發(fā)性醛固酮增多癥，所以開始治療時不宜采用高效利尿藥，否則將會引起嚴重的電解質(zhì)紊亂，甚至因嚴重低血鉀癥而誘發(fā)肝昏迷。一般宜先用留鉀利尿藥，或留鉀利尿藥加噻嗪類利尿藥，如療效不顯著，可合用留鉀及高效利尿藥。 （4)急、慢性腎功能衰竭 高效利尿藥可預(yù)防急性腎功能衰竭和治療急性腎衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止腎小管萎縮、壞死及急性腎衰時的無尿。呋塞米還可治療慢性腎功能衰竭，但需大量。用藥后可使尿量明顯增加。當腎小球濾過率降至2ml/min時，或當其他利尿藥無效時，仍可有效。 （5)急性肺水腫及腦水腫 靜脈注射呋塞米等高效利尿藥可對此發(fā)揮良好效果。它們能使血容量及細胞外液明顯減少，進而降低回心血量，減少左室充盈壓及降低肺楔壓。還可通過舒張血管、增加靜脈容量、降低左室舒張末壓而消除肺水腫，已證明呋塞米等促進血管擴張物前列腺素的釋放，也可中介上述效應(yīng)。對腦水腫合并左心室功能不全者也有良效。 2．慢性心功能不全的治療 3．高血壓的治療 4．尿崩癥 腎性尿崩癥，最常用噻嗪類利尿藥，用藥二天排出大量Na+后見效。垂體性尿崩癥，常用加壓素治療，而利尿藥可作為輔助治療，通過降低胞外容量，促進遠曲小管再吸收而使尿量減少。 5．特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石 6．高血鈣癥 強效利尿藥抑制髓袢升枝粗段對鈣的再吸收，增加鈣排出而降低血鈣。 7．加速某些毒物的排泄8．青光眼。

相關(guān)內(nèi)容： 腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位