病理生理學(xué)-授課教案:水電解質(zhì)代謝紊亂1

基本內(nèi)容

第二章 水、電解質(zhì)代謝紊亂

第一節(jié)  水、鈉代謝的生理學(xué)基礎(chǔ)

( The feature of water and electrolyte metabolism )

一、體液的容量和分布 (Distribution and capacity of water and electrolyte)

（一)體液的分布

體液占體重60%，分為細(xì)胞內(nèi)液(占體重40%)、細(xì)胞外液(占體重20%)。細(xì)胞外液又分為組織間液(占體重15%)和血漿(占體重5%)。

體液的含量分布因年齡、性別和體型不同有很大差異。

（二)電解質(zhì)在體液中的分布及含量

電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別。細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na⁺為主，其次為Ca²⁺。陰離子以Cl^-最多，HCO₃^-次之。細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K⁺，陰離子主要是HPO₄^2-和蛋白質(zhì)離子。

二、體液的滲透壓 （fluid osmolality)

滲透壓：由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)，取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)，與微粒的大小無(wú)關(guān)。

1個(gè)滲量(Osmol，招生簡(jiǎn)章Osm) ：1mol溶質(zhì)溶解在1L水中，所產(chǎn)生的滲透壓。1/1000 Osm 為1毫滲量(mOsmol，mOsm).

血漿總滲透壓=陰離子濃度+陽(yáng)離子濃度+非電解質(zhì)濃度

血漿的滲透壓的正常范圍是280～310 mOsm/L。

膠體滲透壓：血漿蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓。約1.5 mOsm /L（在維持血管內(nèi)外液體交換和血容量方面起重要作用)。

晶體滲透壓：血漿中晶體物質(zhì)微粒（主要是電解質(zhì)離子)產(chǎn)生的滲透壓。（在維持細(xì)胞內(nèi)外水的平衡中起決定性作用)。

三、水、鈉平衡及調(diào)節(jié) （Regulation of water and electrolyte balance )

(一) 水的生理功能

1、參與生化反應(yīng)；

2、良好的溶劑；

3、調(diào)節(jié)體溫；

4、潤(rùn)滑作用；

5、結(jié)合水的生理功能

(二) 水、鈉平衡

表2-2 正常人每日水的攝入和排出量

成人體內(nèi)含鈉總量為40～50mmol/kg體重。60%是可交換的(50%于細(xì)胞外；10%于細(xì)胞內(nèi))； 40%不可交換，結(jié)合于骨骼的基質(zhì)。

血清Na⁺ ：130～150 mmol/L；細(xì)胞內(nèi)液Na⁺ ：10mmol/kg水 。

成人每天攝入Na⁺ 主要來(lái)源于食鹽。

Na⁺主要經(jīng)腎隨尿排出，多吃多排，少吃少排。汗液的分泌也可排出少量Na⁺。

(三) 水、鈉平衡的調(diào)節(jié)

1、渴感的調(diào)節(jié)作用

渴覺(jué)中樞：位于下丘腦外側(cè)區(qū)

  使渴覺(jué)中樞興奮的刺激包括：血漿晶體滲透壓↑、有效血容量↓、血管緊張素Ⅱ ↑。

2、抗利尿激素（ADH)的調(diào)節(jié)作用

當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓升高時(shí)，刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，使ADH分泌增加；當(dāng)血容量下降時(shí)，對(duì)容量感受器刺激減弱，使ADH分泌增加。腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水增多，細(xì)胞外液滲透壓下降，容量增加。相反，當(dāng)滲透壓下降，血容量增多時(shí)，可出現(xiàn)上述相反機(jī)制，使ADH分泌減少，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水減少；滲透壓回升，血容量減少。

ADH通過(guò)水通道蛋白而發(fā)揮其對(duì)水分的重吸收功能。

3、醛固酮的調(diào)節(jié)作用

醛固酮由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，主要促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和和集合管對(duì)的Na⁺重吸收，同時(shí)通過(guò)Na⁺- K⁺ 和Na⁺- H⁺交換而促進(jìn)K⁺ 和H⁺的排出。

4、心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用

心房肽：是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，約由21 ～33個(gè)氨基酸組成。

當(dāng)心房擴(kuò)張、血容量↑、血Na+↑→合成釋放心房肽↑。

功能：①?gòu)?qiáng)大的利鈉利尿作用；②阻斷腎素-醛固酮系統(tǒng)的作用；③顯著減輕失水或失血后血漿中ADH水平增高的程度。

機(jī)制：作用于細(xì)胞膜上的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，以細(xì)胞內(nèi)cGMP作為第二信使。

第二節(jié) 水鈉代謝紊亂

Metabolic disturbance of water and electrolyte

一、低滲性脫水 (hypotonic dehydration)

1、概念：

特點(diǎn)是失Na+ 多于失水，血清Na+ ﹤130mmol/L,  血漿滲透壓﹤280 mOsm/L，伴有細(xì)胞外液減少 。

2、原因和機(jī)制

(1)  喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分。

(2)  大汗后只補(bǔ)充水分。

(3)  大面積燒傷而只補(bǔ)充水分。

經(jīng)腎丟失

上述情況發(fā)生后處理不當(dāng)，如只給水而未給電解質(zhì)平衡液導(dǎo)致低滲性脫水。但是，如果上述情況發(fā)生后不處理，通過(guò)ADH分泌增多，也可發(fā)生低滲性脫水。

3、對(duì)肌體的影響

(1)  細(xì)胞外液減少，并且水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易發(fā)生休克。

(2)  有明顯的失水體癥（皮膚彈性、眼窩囟門(mén))。

(3)  尿量↓（早期不明顯；晚期少尿)。

(4)  經(jīng)腎失鈉者尿鈉↑；腎外因素所致者尿鈉↓。

4、防治的病生基礎(chǔ)

(1)  防治原發(fā)病，去除病因。

(2)  糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類。

(3)  給予等滲液或高滲鹽水，以補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖。

(4)  如發(fā)生休克，須按休克搶救。

二、高滲性脫水 (hypertonic dehydration)

1、概念：

特點(diǎn)是失水多于失鈉，血清Na+ ＞150mmol/L, 血漿滲透壓＞310mOsm/L，細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少。

2、  原因和機(jī)制

(1)  水?dāng)z入減少：水源斷絕、不能飲水、渴感障礙。

(2)  水丟失過(guò)多

  單純失水：經(jīng)肺失水、經(jīng)皮膚不感蒸發(fā)、經(jīng)腎失水（尿崩癥)。

  失水大于失鈉：胃腸道失液、大量出汗、經(jīng)腎喪失低滲尿（如反復(fù)輸注甘露醇、高滲葡萄糖等)。  

3、對(duì)肌體的影響

(1)  口渴。

(2)  尿少(細(xì)胞外液滲透壓↑→ADH釋放↑)

(3)  細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。血液濃縮, 但比低滲性脫水輕。發(fā)生休克少。

(4)  中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙,甚至腦出血。

(5)  尿鈉變化：早期變化不明顯或↑ ；晚期↓。

4、防治的病生基礎(chǔ)

(1)  防治原發(fā)病。

(2)  先糖后鹽：補(bǔ)水(5～10%葡萄糖溶液)；適當(dāng)補(bǔ)鈉(因體內(nèi)總鈉減少)。

(3)  適當(dāng)補(bǔ)鉀。

三、等滲性脫水（isotonic dehydration)

1、概念：

水、鈉等比例喪失，血Na⁺130-150mmol/l，細(xì)胞外液滲透壓280-310mmol/L

2、原因

任何等滲體液丟失，在短期內(nèi)均屬等滲性脫水。

3、對(duì)機(jī)體的影響

因首先丟失細(xì)胞外液，而且細(xì)胞外液滲透壓正常，對(duì)細(xì)胞內(nèi)液影響不大。

循環(huán)血量下降，使醛因酮和ADH分泌增加，腎臟對(duì)鈉、水重吸收增加，尿量減少、細(xì)胞外液得到一定量補(bǔ)充。因此，兼有高滲性、低滲性脫水的臨床表現(xiàn)等滲性脫水，若不即時(shí)處理、可因皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分、轉(zhuǎn)為高滲性脫水；若處理不當(dāng)，只補(bǔ)充水分，未補(bǔ)Na⁺，可轉(zhuǎn)為低滲性脫水。

4、  防治原則

除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓以1/2~2/3張為宜。

四、水中毒（Water intoxication)

1、概念：

腎臟排水能力降低時(shí)攝水過(guò)多，致使大量低滲體液潴留在細(xì)胞內(nèi)外，稱為水中毒（Water intoxication)。

2、原因

⑴ 腎臟排水功能降低：急性腎功能衰竭少尿期，慢性腎功能衰竭晚期，嚴(yán)重心力衰竭和肝硬化腹水伴腎血流減少，如果未加控制地輸入大量水分，使水在體內(nèi)潴留。

⑵ ADH分泌過(guò)多：如恐懼、痛疼、失血、休克、外傷等由于交感神經(jīng)興奮解除了副交感神經(jīng)對(duì)ADH分泌的抑制。

⑶ 低滲性脫水、輸入大量水分，未補(bǔ)電解質(zhì)。

3、對(duì)機(jī)體的影響

上述原因，大量補(bǔ)水，電解質(zhì)不足，細(xì)胞外液容量增加被稀釋，血[Na+]降低，滲透壓下降，稱之為稀釋性低鈉血癥。為了維持滲透壓平衡，水向滲透壓相對(duì)高的細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)、直到細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓達(dá)到新引起細(xì)胞水腫。

細(xì)胞水腫，主要是腦水腫，腦細(xì)胞腫脹和腦間質(zhì)水腫使顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、淡漠、神志混亂，視神經(jīng)乳頭水腫等，嚴(yán)重病例發(fā)生腦組織 移位形成枕骨大孔疝或小腦幕裂孔疝導(dǎo)致呼吸，心跳停止。

4、  防治原則

防治原發(fā)病，輕癥停止水分?jǐn)z入，重癥給予高滲鹽水，迅速糾正腦水腫，靜脈給予甘露醇，速尿促進(jìn)體內(nèi)水分排出。

結(jié)合臨床病例進(jìn)行分析及歸納總結(jié)

小結(jié)

水、鹽代謝紊亂在臨床上極為常見(jiàn)，幾乎各科的病人均可發(fā)生水鹽代謝紊亂。水鹽的基礎(chǔ)知識(shí)是指到臨床補(bǔ)液治療的基礎(chǔ)，希望大家高度重視。這部分不僅知識(shí)點(diǎn)多，而且各種紊亂相互之間有可相互轉(zhuǎn)化，因而十分復(fù)雜。

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1、水、鈉的生理功能有哪些？

2、水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制？

3、各種水鈉代謝紊亂的概念、對(duì)機(jī)體的影響有哪些？

實(shí)施情況

及分析

1、多媒體運(yùn)行穩(wěn)定，教學(xué)效果好。

2、學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，詢問(wèn)臨床方面的問(wèn)題比較多。