藥理學(xué)-授課教案:第十一章 泌尿系統(tǒng)疾病

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時(shí)間分配

正常腎臟組織結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)

1、 大體（圖1)

2、 腎小球（renal corpuscle)結(jié)構(gòu)：（圖2)
（1)血管球：入球小動(dòng)脈從血管極進(jìn)入腎球囊，經(jīng)過(guò)多級(jí)分支形成約20-40個(gè)毛細(xì)血管絆。
（2)腎球囊（鮑曼囊，Bowmen’s capsule)：腎小球臟層上皮細(xì)胞及壁層上皮細(xì)胞間的空隙。
（3)血管系膜：毛細(xì)血管間的間質(zhì)成分，包括系膜細(xì)胞及基質(zhì)，有支持、收縮、吞噬等功能（圖3)。

復(fù)習(xí)重點(diǎn)是濾過(guò)膜結(jié)構(gòu)（圖4)
　　　內(nèi)皮細(xì)胞：切面不連續(xù)，有70-100nm的窗孔
　　　基 底 膜：內(nèi)、外兩側(cè)是疏松層，中間為致密層
　　　上皮細(xì)胞：胞體形成足突，其間有20-30nm濾過(guò)隙

　　3、 腎小球的功能：
　�。�1)濾過(guò)作用 產(chǎn)生原尿。
　�。�2)內(nèi)分泌作用 分泌腎素和促紅細(xì)胞生成素等。
　　4、 腎小管的功能：重吸收；調(diào)節(jié)酸堿平衡。

第一節(jié) 腎小球腎炎（glomerulonephritis， GN)

　　一、概述

　　腎小球腎炎簡(jiǎn)稱腎炎，是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，比較常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)主要是蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、發(fā)展至晚期可引起腎功能衰竭，是腎功能衰竭的常見(jiàn)原因。有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性腎小球腎炎是指原發(fā)于腎臟的獨(dú)立性疾病，腎為惟一或主要受損的臟器。

　　復(fù)習(xí)概念：變態(tài)反應(yīng)由內(nèi)源性或外源性抗原所致的細(xì)胞或體液介導(dǎo)的免疫應(yīng)答導(dǎo)致的組織損傷。

　　 （一) 病因和發(fā)病機(jī)制：未完全明了，大多數(shù)腎炎與體液免疫有關(guān)（即抗原抗體反應(yīng)引起的變態(tài)反應(yīng)性炎癥)

　　病因：

　　1、內(nèi)源性：

　　腎小球性：基底膜（glomerular basement membrane, GBM)內(nèi)的Ⅳ型膠原；細(xì)胞抗原：如Heymann、內(nèi)皮、系膜細(xì)胞等。

　　非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原等。

　　2、外源性：生物病原體及其產(chǎn)物：如細(xì)菌、乙肝病毒等。

　　機(jī)制：

　　1、 原位免疫復(fù)合物形成（in situ immune complex deposition)：腎小球內(nèi)固有成分 作為抗原（Ag)，與抗體（Ab)結(jié)合形成免疫復(fù)合物（immune complex，IC)。

　�。�1)抗腎小球基底膜腎炎（anti-GBM nephritis)：抗體與基底膜抗原發(fā)生反應(yīng)，IC沉積于基底膜內(nèi)。（圖5)

　　GBM為抗原的機(jī)制：①GBM的結(jié)構(gòu)改變；②交叉免疫。例如肺出血腎炎綜合征（Goodpasture syndrome)。

　　最新研究資料表明：GBM的抗原成分為是IV型膠原α3鏈羧基端的非膠原區(qū)（NCI)。

　�。�2)Heymann腎炎：Ab+Ag→IC沉積上皮下（圖6)。

　　最新資料表明：Heymann抗原為330kD（megalin糖蛋白與44KD的受體相關(guān)蛋白。

　�。�3)抗體與植入性抗原的反應(yīng) Ab+Ag（植入于濾過(guò)膜的)→IC（沉積于上皮下、基底膜內(nèi)、內(nèi)皮下)。

　　2、循環(huán)免疫復(fù)合物沉積（Circulating immune complex deposition)非球性Ag與Ab結(jié)合在血液中形成IC，可沉積于腎小球?yàn)V過(guò)膜，引起免疫損傷（屬Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))（圖7)。

　�。�1)IC沉積部位（圖8)及免疫熒光：

　　　　系膜區(qū)　　 顆粒狀

　　　　內(nèi)皮下　　 顆粒狀

　　　　上皮下　　 顆粒狀

　　　　基底膜內(nèi)　 線 型

　　（2)影響IC沉積的因素：

　　A、IC分子量大小：大者被巨噬細(xì)胞吞噬，不沉積；小者則濾過(guò)，隨尿排出；中分子者易沉積。

　　B、電荷：正電荷→上皮下，負(fù)電荷→內(nèi)皮下，中性→系膜區(qū)。

　　階段小結(jié)：引起腎炎的途徑有原位免疫復(fù)合物形成和循環(huán)免疫復(fù)合物形成兩種，兩者既可以單獨(dú)發(fā)生，也可以共同作用。

　　3． 抗腎小球細(xì)胞的抗體 Ab+Ag（系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞)抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng) 細(xì)胞損傷→系膜細(xì)胞增生，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成，無(wú)IC沉積。

　　4． 細(xì)胞免疫 目前研究認(rèn)為，致敏T淋巴細(xì)胞，也可引起腎小球損傷。

　　5． 腎小球損傷的介質(zhì) IC沉積如何引起腎小球損傷是腎炎發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要課題，引起濾過(guò)膜損傷的介質(zhì)種類(lèi)繁多。

　　目前研究認(rèn)為主要是以下兩個(gè)方面：

　　第一：補(bǔ)體是最重要的炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體-白細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制)：IC固定于濾過(guò)膜并激活補(bǔ)體：

　�、貱3a C5a血管通透性增加。

　�、� C5a（趨化因子) →炎性細(xì)胞浸潤(rùn)→蛋白酶、自由基破壞內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜。

　�、跜5b-C9（膜攻擊復(fù)合體)→系膜細(xì)胞→細(xì)胞因子→花生四烯酸代謝產(chǎn)物→引起GBM降解→通透性↑→蛋白尿、血尿、管型尿。

　　第二：系膜細(xì)胞是分泌和產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)的主要細(xì)胞之一，而系膜基質(zhì)聚集則是腎小球硬化的關(guān)鍵機(jī)制，目前研究認(rèn)為系膜細(xì)胞分泌的IL-1、PDGF、ET-1、β-FGF能促進(jìn)自身增殖，TGF-β主要是促進(jìn)系膜基質(zhì)解聚，導(dǎo)致系膜細(xì)胞肥大，促進(jìn)系膜細(xì)胞表達(dá)的平滑肌肌動(dòng)蛋白，這種活化的平滑肌樣系膜細(xì)胞可產(chǎn)生Ⅰ、Ⅲ型膠原，后者不易被細(xì)胞外基質(zhì)降解酶清除。促進(jìn)了腎小球的硬化。因此系膜細(xì)胞被認(rèn)為是研究腎小球硬化的熱點(diǎn)。

　�。ǘ�)腎穿刺常規(guī)病理檢查方法：

　　1、 光鏡觀察：HE染色（2μm厚)

　　2、 特殊染色：

　　過(guò)碘酸雪夫氏染色（schiff periodic acid shiff，PAS)

　　過(guò)碘酸六胺銀染色（periodic acid-silver metheramine，PASM)

　　Masson三色染色（Masson’s trichrom stain)

　　3、 免疫熒光（免疫組化)： IgG、IgM、IgA、 C3

　　4、 透射電鏡：電子致密物沉著部位，基底膜、系膜的改變。

　　二、基本病理變化：炎癥的基本病變，即變質(zhì)、滲出和增生，以增生為主。

　　1、 增生：細(xì)胞增生（如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、壁層上皮細(xì)胞等)，系膜基質(zhì)增多。

　　2、變質(zhì)：腎小球玻璃樣變（hyalinization)和硬化（sclerosis)。

　　復(fù)習(xí)總論概念：

　　腎小球玻變：光鏡下HE染色示腎小球內(nèi)均質(zhì)的嗜酸物質(zhì)堆積。

　　腎小球硬化：腎小球內(nèi)細(xì)胞↓，毛細(xì)血管壁塌陷，管腔閉塞，膠原纖維↑，腎小球囊壁層和臟層愈合，光鏡下為無(wú)結(jié)構(gòu)的均質(zhì)紅染的物質(zhì)。

　　3、滲出：嗜中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、纖維素等。

　　三、臨床表現(xiàn)：腎炎的臨床表現(xiàn)可直接從尿的改變來(lái)體現(xiàn)：它們的不同組合即構(gòu)成了各種綜合征。如急性腎炎綜合癥、腎病綜合癥等。

　　四、病理類(lèi)型：較常見(jiàn)的類(lèi)型有

　　急性彌漫性增生性腎小球腎炎

　　快速進(jìn)行性腎小球腎炎

　　系膜增生性腎小球腎炎

　　膜性增生性腎小球腎炎

　　膜性腎小球腎炎

　　輕微病變性腎小球腎炎

　　慢性腎小球腎炎

急性彌漫性增生性腎小球腎炎

　　急性彌漫性增生性腎小球腎炎 (acute diffuse proliferative GN)，又稱毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎或鏈球菌感染后腎炎，多見(jiàn)于兒童�！　∫�、病因和機(jī)制：與感染有關(guān)，主要由A組乙型溶血性鏈球菌12,4和1型引起。該菌又稱致腎炎菌株。證據(jù)有：

　　1. 感染后1-4周出現(xiàn)癥狀（抗體形成時(shí)間)。

　　2. 抗鏈球菌溶血素“O”增高。

　　3. 本病為循環(huán)免疫復(fù)合物沉著。

　　二、病理變化:

　　1、大體：大紅腎（圖9)：體積輕-中度增大，表面光滑，腫脹充血，切面：皮質(zhì)增厚；

　　蚤咬腎（圖10)：表面散在粟米大小出血點(diǎn)（用光鏡、電鏡的病變來(lái)解釋)。

　　2、 光鏡（圖11)：

　　腎小球：體積增大, 細(xì)胞數(shù)目增多（系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生，但光鏡下不能區(qū)分)，腎球囊變窄，部分伴壁層上皮細(xì)胞增生—新月體；有嗜中性粒細(xì)胞滲出。

　　腎小管：上皮細(xì)胞水變性、脂肪變性，并有管型。

　　腎間質(zhì)：血管充血、間質(zhì)水腫。

3、電鏡:：系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，上皮下有駝峰狀電子致密物沉積（圖12)。

4.免疫熒光：顆粒狀(IgG、C3) （圖13)

　　三、臨床病理聯(lián)系：

　　急性腎炎綜合征：起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕到中度蛋白尿和水腫，并出現(xiàn)高血壓。重癥可有氮質(zhì)血癥或腎功能不全

　　1、 尿改變:

　　血尿、蛋白尿、管型尿（尿質(zhì))：濾過(guò)膜損傷、通透性增加

　　少尿、無(wú)尿（尿量)：細(xì)胞增生→毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞→血流量減少→濾過(guò)率下降→少尿或無(wú)尿。

　　2、水腫：血管通透性增高，以晨起時(shí)眼瞼處最明顯。

　　3、高血壓：水鈉潴留,血容量增加。

　　四、轉(zhuǎn)歸:與年齡有關(guān)

　　兒童預(yù)后好，95%可于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)。

　　個(gè)別遷延發(fā)展為系膜增生性腎小球腎炎，成人易發(fā)展為慢性招生簡(jiǎn)章。

　　五、治療：以休息和對(duì)癥為主。急性腎功能衰竭病例應(yīng)給予腎透析，待其自然恢復(fù)。不用激素和細(xì)胞毒性藥物。

　　本節(jié)總結(jié)及舉例：

　　1． 提問(wèn)：腎臟體積增大（大紅腎)？→腎皮質(zhì)增厚？→ 腎小球體積增大？→細(xì)胞數(shù)目增多？→免疫復(fù)合物沉積？→鏈球菌感染。

　　2． 舉例：

　　病史 患兒，男性，7歲。因眼瞼浮腫、尿少3天入院。10天前在外玩耍時(shí)，右膝關(guān)節(jié)皮膚嚴(yán)重擦傷，2天后局部皮膚化膿，隨進(jìn)行局部消炎處理，10天后出現(xiàn)上述癥狀。體格檢查：血壓130/90mmHg，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示，紅細(xì)胞（+)，尿蛋白（++)，紅細(xì)胞管型0～2/HP；24小時(shí)尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L)；肌酐192μmol/L（＜178μmol/L)，均高于正常。B超檢查示：雙腎對(duì)稱增大。遂住院治療，經(jīng)過(guò)癥支持治療一月病情基本好轉(zhuǎn)，上述癥狀消失。

　　問(wèn)題：

　　1、 根據(jù)上述資料該患兒的診斷是什么？與皮膚感染有無(wú)聯(lián)系？為什么？

　　2、為何出現(xiàn)高血壓、水腫、少尿、血尿、蛋白尿等改變？　　

　　　　　　　　　　　快速進(jìn)行性腎小球腎炎

　　快速進(jìn)行性腎小球腎炎（rapidly progressive， RPGN)。又稱新月體性或毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎。此型病情兇險(xiǎn)，常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)死于腎功能衰竭，為什么進(jìn)展這么快？

　　一、病理變化:

　　1. 光鏡：

　　腎球囊內(nèi)有新月體或環(huán)狀體形成。

　�。�1) 定義：主要由增生的壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞構(gòu)成，可有嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，在腎球囊壁層呈新月?tīng)罨颦h(huán)狀分布（細(xì)胞性新月體)，上皮細(xì)胞之間出現(xiàn)新生的纖維細(xì)胞，纖維組織逐漸增多（纖維—細(xì)胞性新月體)，最后新月體內(nèi)細(xì)胞完全由纖維組織替代（纖維性新月體)。（圖14)

　　（2)影響：①壓迫毛細(xì)血管叢；②腎小球纖維化、玻變。

　　（3)原因：GBM嚴(yán)重?fù)p傷,致血液中纖維素滲出，刺激壁層上皮細(xì)胞增生。

　�。�4)診斷：新月體體積>50%，有新月體的腎小球>50%,

　　2.電鏡：基底膜缺損和斷裂，可有電子致密物沉積。

　　3.免疫熒光：與病因有關(guān):顆粒狀、線性（圖15)或陰性。

　　4.大體:雙腎腫大、蒼白，皮質(zhì)常有點(diǎn)狀出血。

　　二、臨床病理聯(lián)系：

　　快速進(jìn)行性腎炎綜合征: 在出現(xiàn)血尿和蛋白尿等尿改變后，迅速出現(xiàn)少尿或無(wú)尿伴氮質(zhì)血癥,引起急性腎衰竭。

　　三、病因及機(jī)理：大部分原因不明，小部分伴發(fā)于其它腎小球腎炎或疾�。�

　　1、 抗基底膜性疾�。貉�中出現(xiàn)抗基底膜抗體，它與基底膜結(jié)合，使之嚴(yán)重受損，導(dǎo)致新月體形成，屬于RPGNⅠ型；

　　2、 循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎。當(dāng)毛細(xì)血管壁受損較嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)化為新月體腎炎，屬于RPGNⅡ型；

　　3、血管炎：如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性血管炎等，屬于RPGNⅢ型。

　　因此，本病并非一種單純或獨(dú)立的疾病，新月體形成只反映腎小球有嚴(yán)重?fù)p害，不是某一種疾病所特有。

　　四、預(yù)后：較差(與新月體數(shù)目及發(fā)展有關(guān))

　　近年來(lái)采用下述兩種治療方法患者的預(yù)后大有改觀。

　�、�?gòu)?qiáng)化血漿置換療法：應(yīng)用血漿置換機(jī)，將正常血漿置換病人血漿，每日一次，每次2L，一個(gè)療程10次，直至血中抗基底膜抗體或IC轉(zhuǎn)陰。

　　②四聯(lián)療法，沖擊治療：皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物、抗凝血藥，血小板解聚藥聯(lián)合治療。

　　前面講述的快速進(jìn)行性腎小球腎炎雖然病情兇險(xiǎn)，但較少見(jiàn) ，臨床上多見(jiàn)的是慢性型腎炎的早期病變，主要有下面四種：

　　　系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative， GN)

　　一、病因：

　　1、原發(fā)：占多數(shù)，原因不明，可由急性彌漫性增生性腎小球腎炎遷延而來(lái)。

　　2、繼發(fā)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜等。

　　二、病理變化：

　　1.光鏡：彌漫性系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管壁無(wú)明顯變化。管腔通暢。嚴(yán)重時(shí)系膜硬化（圖16)。

　　2.電鏡：系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，有電子致密物沉積。

　　3.免疫熒光：IgG、IgM、C3陽(yáng)性（圖17)。

三、臨床特征及結(jié)局

1. 為我國(guó)最常見(jiàn)的類(lèi)型，多見(jiàn)于兒童和青少年。

2. 多數(shù)為無(wú)癥狀蛋白尿\復(fù)發(fā)性血尿；少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征(nephrotic syndrom,NS):三高一低。

3. 臨床發(fā)展緩慢，一般預(yù)后好，2-3年內(nèi)可消退。系膜增生明顯者對(duì)激素及細(xì)胞毒性藥物療效差，少數(shù)系膜硬化者可發(fā)展為慢性腎小球腎炎。

　　膜性增生性腎小球腎炎（membranoproliferative， GN)

　　一、病理變化

　　1、光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生,系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管壁不規(guī)則增厚，管腔變窄（為什么？圖18)。原因：系膜細(xì)胞增生并插入內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間（圖19)，甚至環(huán)繞管壁,使管壁增厚、血管球呈分葉狀。銀染:毛細(xì)血管壁呈“雙軌”狀結(jié)構(gòu)。

　　2.電鏡：同光鏡,球內(nèi)電子見(jiàn)致密物沉積,分2型

　　Ⅰ型:內(nèi)皮下， 占2/3（圖20)。

　�、蛐�:基底膜致密層內(nèi)(致密沉積物病) （圖21)

　　3.免疫熒光：顆粒狀(C3)

　　二、臨床病理聯(lián)系:

　　(1) 半數(shù)：腎病綜合征

　　(2)少數(shù)：輕度蛋白尿或血尿。

　　(3)低補(bǔ)體血癥 ：腎小球內(nèi)大量C3沉積。

　　(4)晚期：高血壓、腎衰

　　三、結(jié)局：預(yù)后差, 對(duì)激素治療無(wú)效。病變進(jìn)行性發(fā)展，50%在10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎小球腎炎并出現(xiàn)腎衰。

　　小結(jié)：上述兩型均表現(xiàn)為系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生,系膜區(qū)增寬，但前者一般無(wú)插入及毛細(xì)血管壁的變化，而后者系膜細(xì)胞增生并插入內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間,使管壁不規(guī)則增厚，出現(xiàn)“雙軌”狀結(jié)構(gòu)。

　　　　　　膜性腎小球腎炎（membranous GN)

　　一、 概述：

　　為引起成人腎病綜合征最常見(jiàn)的類(lèi)型，起病緩慢，病程長(zhǎng)。多見(jiàn)于青年人和中年人。85%的病例原因不明，屬原發(fā)性；其余為繼發(fā)性，原因可能是：

　　1.慢性免疫復(fù)合物性腎炎沉積。如：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，SLE等

　　2.膜攻擊復(fù)合體C5b-C9,可激活腎小球上皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞→蛋白酶、氧化劑，可在無(wú)中性粒細(xì)胞參與時(shí)引起腎小球損傷。

　　3. 抗上皮細(xì)胞膜抗體。

　　4.與遺傳因素有關(guān)。

　　二、病理變化：

　　1.光鏡：

　�、倌I小球毛細(xì)血管壁彌漫增厚（圖22)，銀染:基底膜上有釘狀突起與基底膜垂直相連,形如“梳齒”。（見(jiàn)圖23)。

　�、谇騼�(nèi)不伴有細(xì)胞增生和炎癥細(xì)胞滲出（故又稱膜性腎病)。

　　③腎小管上皮水變性、細(xì)胞內(nèi)玻變或脂變。

　　2.電鏡：上皮下有小丘狀沉積物,大小相似，分布均勻，基底膜增生形成釘狀突起插在沉積物之間。病變發(fā)展過(guò)程分四期（圖24-25)。

　　早期：基底膜外IC沉積，基底膜呈釘狀增生并逐漸包圍沉積物，直至IC完全被埋藏于增厚的基底膜中，基底膜內(nèi)IC逐漸溶解，呈“蟲(chóng)蝕狀”。

　　晚期：基底膜高度增厚，毛細(xì)血管腔狹小，腎小球硬化、玻變。

　　 3.免疫熒光：顆粒狀(IgG+C3)。

　　4.大體：大白腎：雙腎腫大、蒼白。

　　三、臨床病理聯(lián)系：腎病綜合征。

　　四、預(yù)后: ①1/4病例可自發(fā)緩解，無(wú)釘突時(shí)激素治療有一定療效，釘突形成后則不敏感；②40%轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性腎小球腎炎。

　　階段總結(jié)：上述三型腎炎的病名中均有“膜”字，前兩者是“系膜”，而后者則為基底膜，三者的比較見(jiàn)下表。

輕微病變性腎小球腎炎（minimal change GN)（10min)

　　一、概況：多見(jiàn)于小兒，臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，是兒童腎病綜合征最常見(jiàn)的原因。

　　二、病理變化：

　　　1.光鏡:①腎小球基本正�；虿∽冚p微（圖26), ②近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)有大量脂質(zhì)和玻璃樣小滴，小管內(nèi)有透明管型（又稱脂性腎病)。

　　　2.電鏡:①足突融合消失,或變扁平（治療后，足突可恢復(fù))。②基底膜正常,無(wú)沉積物（圖27)。

　　　3.熒光:未發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。

　　　4.大體:腎腫大、切面:黃色脂紋（圖28)（大量脂質(zhì)沉著)。

　　三、臨床病理聯(lián)系: 腎病綜合征（但為選擇性蛋白尿)。

　　四、預(yù)后:①兒童患者預(yù)后好，90%對(duì)激素敏感,完全恢復(fù)。②5%可復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)為慢性。

　　五、病因:細(xì)胞因子增多損傷足細(xì)胞;多聚陰離子減少；T細(xì)胞功能異常。

　　課終提問(wèn)：臨床上以腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)的腎炎有哪些？其區(qū)別是什么？

　　答案：膜性增生性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎及輕微病變性腎小球腎炎，前兩者表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿，而后者則為選擇性蛋白尿。

　 上一次課學(xué)習(xí)了4種較常見(jiàn)的慢性型腎炎早期病變，它們的部分病例可進(jìn)一步發(fā)展為慢性型晚期病變，即慢性腎小球腎炎。

慢性腎小球腎炎（chronic GN)

　　一、概況: 為各型腎小球腎炎發(fā)展到晚期的結(jié)局（終末期腎)，有的病人過(guò)去有腎炎病史，25%病人無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)腎炎病史，發(fā)現(xiàn)時(shí)亦為晚期。多見(jiàn)于成年人。

　　二、病理變化：

　　1、大體：繼發(fā)性顆粒性www.med126.com固縮腎。 雙側(cè)腎對(duì)稱性萎縮，與高血壓所致的原發(fā)性顆粒性固縮腎相似，不易區(qū)別。表現(xiàn)為六變：體積變小、重量變輕、質(zhì)地變硬、表面變形（呈細(xì)小顆粒狀)、切面皮質(zhì)變�。ㄆに璺纸绮磺�)、顏色變深。（見(jiàn)圖29)。

　　　2、光鏡：

　　 ①大部分腎小球纖維化、玻變(玻璃球)；腎小球內(nèi)細(xì)胞減少,血漿蛋白+系膜基質(zhì)+基底膜樣物質(zhì)+膠原增多,最終玻璃樣變和纖維化,所屬腎小管萎縮,間質(zhì)纖維化,使玻變腎小球呈“集中現(xiàn)象”（見(jiàn)圖30，31)。

　　②病變輕的腎單位代償性肥大,腎小管代償性擴(kuò)張并見(jiàn)管型。因間質(zhì)纖維增生而收縮，萎縮的腎單位和肥大的腎單位相互交錯(cuò)，使腎呈顆粒狀。

　�、坶g質(zhì):纖維組織增生,L.M浸潤(rùn),小動(dòng)脈硬化。

　　三、臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎合征

　�、� 多尿,夜尿,低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明顯。腎單位喪失，血流通過(guò)殘存腎小球的速度加快，腎小球?yàn)V過(guò)率↑，腎小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。

　�、� 高血壓：腎缺血→腎素↑→高血壓→A硬化→加重缺血。

　�、� 貧血：腎單位↓，紅細(xì)胞生成素↓ ,毒性產(chǎn)物↑→抑制骨髓造血。

　�、� 氮質(zhì)血癥:濾過(guò)率下降,血尿素氮↑(BUN<25mg/dl),肌酐↑(<2mg/dl)增高。

　�、� 尿毒癥：GFR<25ml/min, BUN>55mg/dl，肌酐>5mg/dl伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,全身各系統(tǒng)中毒癥狀和體征。

　　四、預(yù)后：極差,死于尿毒癥（腎衰)，心力衰竭、腦出血（高血壓)或繼發(fā)性感染。（機(jī)體抵抗力↓)

　　五、治療：限制食物中蛋白及磷入量,積極控制高血壓, 透析療法:血液透析---先作動(dòng)靜脈瘺管,每周三次,每次4-6小時(shí),腹膜透析:(CAPD)、腎移植。

第二節(jié) 腎盂腎炎(pyelonephritis)

　　一、概述：

　　1、定義：是由細(xì)菌引起的主要累及腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的急、慢性化膿性炎癥。

　　2、臨床表現(xiàn)：常伴發(fā)熱,腰痛,血、膿、菌尿,膀胱刺激癥狀,晚期出現(xiàn)腎功不全和高血壓,女性多見(jiàn)。

　　3、發(fā)病情況：可發(fā)生于任何年齡：女>男（約9-10倍)。

　　二、病因和發(fā)病機(jī)理：

　　大腸桿菌 60-80%

　　1、病因：細(xì)菌感染G-菌

　　變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸桿菌和葡萄球菌

　　2、感染途徑：血源性：少見(jiàn) 由敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎—細(xì)菌栓塞于腎小球或腎小管周?chē)�毛�?xì)血管，葡萄球菌多見(jiàn)，兩側(cè)腎可同時(shí)受累。

　　上行性：常見(jiàn)，由膀胱炎、尿道炎→輸尿管或輸尿管周?chē)�淋巴管→腎盂→腎盞、腎間質(zhì)。大腸桿菌多見(jiàn)。病變累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟。

　　3.發(fā)病機(jī)制：

　�、� 首先大腸桿菌在尿道內(nèi)生長(zhǎng)：A細(xì)菌的粘附力強(qiáng)。B尿道插管，膀胱鏡檢。C女性尿道短。D激素變化、易受損。

　�、� 合并有尿路梗阻，細(xì)菌滯留而繁殖。

　　③ 返流：輸尿管開(kāi)口異常，先天缺失、變短，憩室。膀胱內(nèi)壓↑，尿液返流入輸尿管→腎盂→ 腎盞→緊乳頭孔→腎實(shí)質(zhì)→腎內(nèi)返流（見(jiàn)圖32)。

　　三、慢性腎盂腎炎

　�。ㄒ�)概況：由急性腎盂腎炎因未及時(shí)治療或者治療不徹底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱輸尿管返流，反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性。

　　(二)病理變化：表現(xiàn)為腎盂、腎間質(zhì)的慢性炎癥,常反復(fù)發(fā)作,并漸進(jìn)性引起腎實(shí)質(zhì)破壞

　　1.光鏡：

　　①腎盂粘膜和間質(zhì)慢性炎癥：病變呈不規(guī)則片狀分布，纖維組織增生，大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

　�、谀I小管壞死、萎縮,有的顯擴(kuò)張，腔內(nèi)有均質(zhì)紅染的膠樣管型，與甲狀腺濾泡相似。

　　③腎小球早期病變主要為腎球囊周?chē)�纖維化，毛細(xì)血管叢病變不明顯，晚期腎小球纖維化、玻變（見(jiàn)圖33)。

　�、苄�動(dòng)脈早期可有動(dòng)脈內(nèi)膜炎，晚期則玻變和硬化。

　　⑤部分腎小球可代償性肥大。

　　⑥急性發(fā)作時(shí)有較多嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)甚至小膿腫形成。

　　2.大體：疤痕性腎固縮腎（又稱疤痕腎)，與慢性腎小球腎 炎主要不同點(diǎn)有：

　�、匐p腎不對(duì)稱,大小不等，體積縮小，質(zhì)地變硬。

　�、诒砻娓叨茸冃�:不規(guī)則疤痕（見(jiàn)圖34)。

　　③皮髓分不清，腎乳頭萎縮。

　�、苣I盂腎盞變形、腎盂粘膜增厚、粗糙。

　�。ㄈ�)臨床病理聯(lián)系：　

　�、� 性發(fā)作時(shí)與急性腎盂腎炎相似，中毒癥狀、腰痛、膿尿、蛋白反復(fù)發(fā)作：急尿、管型尿及膀胱刺激癥狀。

　�、� 多尿、夜尿：腎小管功能?chē)?yán)重?fù)p害→尿濃縮功能下降→低鈉、低鉀、代謝性酸中毒。

　�、鄹哐獕�,腎功能不全。腎組織纖維化，小血管硬化→缺血→腎素↑

　　(四)結(jié)局：與治療有關(guān)：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。

　　(五)診斷： ①病程>6個(gè)月，伴下列其中之一；②腎盂靜脈造影示腎盂、腎盞變形③腎外形凹凸不平④腎小管功能受損。

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小  結(jié)

1．  章的重點(diǎn)是腎小球腎炎，因內(nèi)容較多、分類(lèi)復(fù)雜，容易造成混淆，故應(yīng)該重點(diǎn)突出，并通過(guò)圖表反映彼此之間的區(qū)別。

2．  加強(qiáng)學(xué)生對(duì)腎臟正常結(jié)構(gòu)的理解，只有掌握腎臟的基本組織學(xué)知識(shí)，就有利于理解和分清腎炎的病理學(xué)表現(xiàn)，也便于記憶。

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1. 名詞解釋:新月體、繼發(fā)性顆粒性固縮腎、大紅腎、腎病綜合征、急性腎炎綜合征。

2. 問(wèn)答題：(1).試述急性彌漫性增生腎小球腎炎的病變及臨床病理聯(lián)系.(2).引起腎病綜合征的腎小球腎炎有哪些？(3).試比較慢性腎盂腎炎與慢性腎小球腎炎的異同.(4).一病人,7歲時(shí)有過(guò)水腫,少尿、血尿、蛋白尿、病史,以后多次發(fā)作,45歲時(shí)出現(xiàn)多尿、夜尿、頭昏、貧血、腎衰,試分析患者患何��？寫(xiě)出診斷及主要病變。(5).試分析可引起血尿的疾病有哪些？病變特點(diǎn)如何？

3. 病例分析（供課后小組討論)：

　　病例1: 王XX,女性，15歲，湖南隆回人，學(xué)生。因嘔吐7天，少尿6天于2001年9月9日入院（湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科，01床)。40天以前（8月20日)雙腳長(zhǎng)“腳癬”并發(fā)感染，當(dāng)?shù)赜?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072341_103370.shtml" target="_blank">慶大霉素治療（用量不詳)。至9月3日出現(xiàn)少尿（每日少于50ml)，伴嘔吐，至今已15天。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.5E12/L Hb99g/L , BUN16.14mmuol/L ，Cr934.8umol/L， SAb+、 eAb+ 、 cAb+，尿常規(guī)：Pro ++++ 、RBC ++++/HP 、WBC 0—3/HP。臨床診斷：急性腎功能衰竭查因：1、急性腎小管損傷？2、急性腎小球腎炎？3、急進(jìn)性腎炎？（診斷：快速進(jìn)行性腎小球腎炎)

病例2； 患者，男性，26歲。因浮腫、血尿、少尿20天，惡心、嘔吐3天入院。體格檢查：血壓21.9/13.3kPa，面色蒼白，顏面部及雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：24小時(shí)尿量150ml，尿色洗肉水樣，尿蛋白（++)，紅細(xì)胞（+++)，紅細(xì)胞管型1～3個(gè)/HP；肌酐426μmol/L，明顯高于正常值。B超檢查示：雙腎增大。（診斷：快速進(jìn)行性腎小球腎炎)

　　病例2； 患者，男性，40歲。因反復(fù)浮腫、蛋白尿2年，惡心嘔吐半年入院。夜間尿量明顯多于白天。體格檢查：血壓20.7/12.6kPa。面色蒼白，顏面部、雙下肢浮腫，心界向左下擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)示，顆粒管型1～2個(gè)/HP，蛋白（+)，白細(xì)胞0～1個(gè)/HP；24小時(shí)尿量2500ml，比重1.010；血肌酐650μmol/L。B超檢查示：雙腎對(duì)稱性縮小。（診斷：慢性腎炎)

　　病例3； 患者，女性，38歲。反復(fù)尿頻、尿急、尿痛18年，夜尿增多10年，陣發(fā)性腰痛伴間歇性眼瞼浮腫5年，復(fù)發(fā)加重5天入院。體格檢查：血壓21.9/13.8kPa，心、肺（—)。雙腎區(qū)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿白細(xì)胞（+++)，尿比重1.012，尿蛋白（++)，血肌酐510μmol/L，尿培養(yǎng)為大腸桿菌生長(zhǎng)。B超檢查示：雙腎不對(duì)稱性縮小。（診斷：慢性腎盂腎炎)

實(shí)施情況

及分析

1. 多媒體聲響效果欠佳，連線松動(dòng)，容易造成接觸不良。

2.  學(xué)生反映腎小球腎炎的種類(lèi)太多，不好記，容易混淆。