第四個詞是“少腹?jié)M”�！吧佟迸c“小”同義，少腹?jié)M就是小腹?jié)M，小腹在北方俗稱小肚子，肚臍以下的部位，有時候還指肚臍下兩旁的部位。正中部位出現(xiàn)的感覺與在兩旁出現(xiàn)的感覺往往提示的病位是不一致的。也有人把臍下正中部位稱為小腹，臍下兩旁的部位稱為少腹。為何對此做一區(qū)分？臨床中有人說小肚子疼。少腹、小腹的區(qū)分在現(xiàn)在疾病的鑒別上是有意義的。無論男女，比如右側(cè)少腹疼，要鑒別是不是闌尾的問題，急性或慢性闌尾炎往往這個地方都有壓痛點；女性在兩側(cè)疼，往往提示是附件的問題；如果在腹部正中，往往提示的是小腸，結(jié)腸的問題；如果位置還偏下，往往提示膀胱的問題，膀胱脹尿，膀胱炎，膀胱癌，膀胱長東西；女性子宮的炎癥，盆腔積液表現(xiàn)的是正中的部位（疼)；還有男性的象附睪炎，精索靜脈曲張，它表現(xiàn)同側(cè)的少腹部位，也就是肝經(jīng)循行部位，出現(xiàn)酸脹沉痛的感覺，還有非常常見的男性前列腺病變，表現(xiàn)在小腹正中的位置。因為說傷寒是服務于現(xiàn)代臨床的，所以把現(xiàn)在臨床上常見的疾病在小腹中間和兩側(cè)部位的表現(xiàn)說一下。
下邊說一下提要：太陽傷寒兼里停水飲的證治
從提要上看出來小青龍湯和大青龍湯的區(qū)別，大青龍湯是太陽傷寒兼里熱證，小青龍湯是太陽傷寒兼里停水飲證；他們相同的地方都是太陽傷寒，區(qū)別在于，大青龍湯是里有熱證，小青龍湯是里有水飲。
下面說一下解釋，首先是汪昂的解釋：“發(fā)熱惡寒頭痛身痛屬太陽表證”，這個太陽表證，我們反復說過，只要發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛有這些癥狀就是太陽表證，但是這條是針對傷寒說的，所以還應該有無汗，惡寒，脈浮緊的癥狀。所以有太陽表證還要細分太陽中風和太陽傷寒的區(qū)別，太陽中風脈緩有汗，太陽傷寒是，無汗，惡寒，脈浮緊。
接著念汪昂的解釋：“發(fā)熱惡寒頭痛身痛屬太陽表證，仲景書中凡有里證兼表證者，則以表不解三字該之。內(nèi)有水飲則水寒相搏，水留胃中故干嘔而噎；水寒射肺故咳而喘；水停則氣不化，津不生故渴；水漬腸間故下利；水蓄下焦故小便不利而少腹?jié)M……水氣內(nèi)漬所傳不一，故有或為之證�！蓖舭涸谶@段話當中把內(nèi)停水飲可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸解釋的挺清楚的，這個描述還是仲景條文當中的東西。
張仲景在這條當中，是以病理的概念帶著臨床的癥狀，第一句話說的是傷寒表不解，就像汪昂剛才說的“仲景書中凡有里證兼表證者，則以表不解三字該之”那也就是說，傷寒表不解應該出現(xiàn)的癥狀，就是有“發(fā)熱惡寒頭痛身痛”，但是在這條表不解是針對傷寒說的，所以還應該有無汗，脈浮緊等太陽傷寒所必須具備的表現(xiàn)，這是本條當中的第一點，傷寒表不解。
第二點是“里有水飲之邪”，這個“水飲之邪”，我不知道大家怎么理解。這個水飲之邪可能出現(xiàn)的癥狀，象干嘔、發(fā)熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M，或喘，這都是里有水飲之邪導致的癥狀，那么我們在臨床當中怎么判斷患者是否有水飲之邪？傷寒論條文言簡意賅，言語簡單但包含的內(nèi)容非常廣泛，就這一個水飲之邪我們怎么判斷，我們碰到臨床的病人有傷寒表不解的癥狀，但是他出現(xiàn)嘔吐也好，或者發(fā)熱也好，咳也好，或者渴，或者下利，噎也好，或者小便不利、少腹?jié)M也好，或者喘，我們怎么判斷他是水飲之邪所引起的，這讓我困惑了好多年，因為我們說干嘔也好，發(fā)熱也好，咳也好，渴也好，下利也好，或者噎，小便不利、少腹?jié)M也好，或者喘，所有這些就是個癥狀，除卻太陽傷寒，其他各經(jīng)的病，也可以分別出現(xiàn)這些癥狀。我們所說的這些癥狀沒有一個是特異性的，就是見到這個癥狀它就是太陽傷寒，里有水飲之邪所導致的，沒有。其他別的經(jīng)出現(xiàn)病變的時候，這些癥狀也是可以出現(xiàn)的。那么如何判斷心下有水飲沒這個真不是太容易。
要判斷這個問題，我覺得我們先要說點別的東西。
我們先從水液代謝這方面說，中醫(yī)認為人的五臟均參與代謝，這和西醫(yī)有本質(zhì)區(qū)別，西醫(yī)認為只有腎臟參與水液代謝，因為腎是泌尿系統(tǒng)。中醫(yī)認為，心主血脈，肺主輸布，肝主疏泄，脾主運化，腎主水。所以五臟都參與水液代謝。這在內(nèi)經(jīng)上是這樣描述的：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”喝水喝到胃里邊，水是生命存在不可或缺的東西非常重要，天一生水，水是一切生命活動現(xiàn)象的基礎。這個游溢精氣，指的是水也是精氣的一部分，因為天一生水。不要把水單純的理解H2O，應該把水也看成精氣的組成部分。所以這個游溢精氣我們就把它看成水精。喝水到胃后，水的精氣首先上輸于脾，脾氣散精，脾主運化把這個水精輸送到全身各個地方，但是注意下一句：“上歸于肺”，我們說“肺為水之上源”，在說到三焦的時候，上焦如霧，即肺和心同屬于上焦，也就是后世說的，肺主輸布，它就象一個噴霧器一樣，從上而下，把水向下進行輸布。經(jīng)文上說“上歸于肺，通調(diào)水道”，這個通調(diào)水道，就是后世常說的，“肺主通調(diào)水道”。“上焦如霧”這樣進行輸布以后呢，把水首先“下輸膀胱”。我們以前說過好多次，內(nèi)經(jīng)上說“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣�！蹦敲催@個膀胱，我們現(xiàn)在都能理解，腎臟產(chǎn)生尿液以后，原尿經(jīng)過腎小管的重吸收以后，大概1%儲存到膀胱去了，當儲存到一定容積的時候，達到一定壓力的時候，膀胱通過收縮，開始排尿，這是西醫(yī)的說法，非常單純，就認為膀胱是個儲存尿的器官。但是我們中醫(yī)說“下輸膀胱”，膀胱的作用不光是儲存尿的，它是“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”這個氣化分三層，第一是氣化成血液，第二氣化成汗液，第三才氣化成尿液的。
那么肺通調(diào)水道，上焦如霧，把這個水液下輸膀胱之后，“水精四布”，這個“水精四布”說的就是膀胱的氣化功能。水精經(jīng)過膀胱的氣化以后，“五經(jīng)并行”，這個五經(jīng)指的是什么，指的是五臟之精。然后“合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。五臟對于水液的代謝，合于四時五行陰陽；揆度以為常也，說的是正常人的水液代謝。但是在四十條當中，說的是心下有水氣，也就是說在里、在胃脘部，它有水飲之邪的停滯，那這個我們應當怎么理解。
我們剛才說中醫(yī)對五臟都參與水液代謝的認識，既然五臟都參與水液代謝，那么假定哪臟水液代謝出現(xiàn)問題，必然表現(xiàn)在哪個臟上面。象這條指的是心下、胃脘部，按表里關系是在里，這個臟腑就應該是脾胃，脾臟胃腑。脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，脾胃互為表里，完成氣機的升降，脾主升胃主降，這個氣機也包括水的運行。我們說過好多次“陽化氣，陰成形”，所有有形質(zhì)的東西，包括我們?nèi)梭w，包括地球上所有的東西，高山，峽谷，河流，大地，植物，各種生命體，都是氣的一種運化形式，都是氣的表現(xiàn)形式。在我“熊貓戲說脈”的帖子里首先說的是中國文化的起源，盤古開天地，在那種鴻蒙混沌狀態(tài)下，無非就是一種氣，在里邊一個精靈，就是盤古，不知從哪搞來一把大斧子，橫著一劈，把這種氤氳之氣一分為二，清氣逐漸上升為天，濁陰逐漸下降為地。從我們這個傳統(tǒng)文化上面你就看懂了我們是氣的一元論，以后世界上所有成型的物質(zhì)都是氣的一種表現(xiàn)形式，氣的表現(xiàn)形式多種多樣所以構(gòu)成了絢麗多彩的有形世界。
我們理解氣，這個氣有氤氳之氣，鴻蒙之氣，混沌狀態(tài)下的氣，但是如果我們僅僅沉浸在這種氣當中，那么對世界是沒有辦法認識的，一說什么都是一種混沌狀態(tài)，那是沒辦法認識世界的。我們要想認識世界，只能是具體細化的認識，為了具體細化的認識，所以才產(chǎn)生了陰陽學說，清陽上升為天，濁陰下降為地。僅僅局限在陰陽的層面，還沒有辦法很好的描述，這時又出現(xiàn)了四象，這個四象應該說是儒家的代表東西。太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦演化成六十四卦，也就是我們所說的易經(jīng)，這個東西解釋自然界一切事物的發(fā)展變化規(guī)律，這是易家的學說。但是道家在陰陽的基礎上，在下一步的分化上與儒家有所區(qū)別，它說“道生一，一生二。二生三，三生萬物”。道生一，道家往往把這個混沌鴻蒙的狀態(tài)解釋成一，他們把道解釋的比這個一還要久遠，在這個基礎上，盤古把一分為二以后，也認為是一生二，二同樣是陰陽，我們中國傳統(tǒng)文化的所有東西都脫不出一個鴻蒙狀態(tài)的一和陰陽狀態(tài)的二的范疇，但是這個時候，儒道產(chǎn)生分歧，道家認為“二生三，三生萬物”，在陰陽的基礎上生出三陰和三陽，這三陰和三陽，叫做六氣也好，六經(jīng)也好，三陰三陽的變化產(chǎn)生世間萬物。
說水飲扯起這么多東西，說這些也有必要，醫(yī)家就是醫(yī)家，沒有必要打著別人的 旗號，拉大旗做虎皮沒必要。中醫(yī)從黃帝內(nèi)經(jīng)的書出世后，中醫(yī)站在非常高的高度，吸取了當時各家優(yōu)秀文化精髓的部分，組成自己的完整的體系。內(nèi)經(jīng)成書原書我們見不到，畢竟是2000多年以前的東西了，整理這個書的是王冰，他是道家，在整理的過程中，不可避免的把道家的東西糅合到內(nèi)經(jīng)中，所以我們看到內(nèi)經(jīng)當中有很多道家的東西，由此一些學者或派別就認為中醫(yī)是產(chǎn)生于道家的，或者有些人就以儒醫(yī)道醫(yī)自稱，其實真正說起來，醫(yī)就是醫(yī)，沒有必要掛羊頭賣狗肉。儒家道家跟醫(yī)家研究的范圍不同的，儒家道家在起源和發(fā)展壯大是在戰(zhàn)國時期，我們說是百花齊放百家爭鳴的時期，其實現(xiàn)在看戰(zhàn)國時期，它是非常黑暗，殘酷，血腥的時期，各路諸侯都想擴大自己的地盤，看到好東西千方百計想把主人殺了占為己有。那個時期，各路諸侯也象現(xiàn)在做企業(yè)似的都想爭取好的人才，這個人才有好東西到他手里就能賺錢，當時各路諸侯都有好多食客，這些食客有文將有武將，吸引他們干嗎，就是要讓他們幫著自己奪取別人的地盤。我們看儒家和道家產(chǎn)生的基礎都是在這樣一個時代背景當中。
儒家的代表人物孔子，出身貧寒，一生仕途不順當，才創(chuàng)立自己的學說，周游列國，招生講課，想建立一個理想的社會。道家的老子，本身就是個小國的小官，這個小國滅亡了，老子在當小官的過程中體會到當權者對于治理社會的毛病弊端，所以儒家就是構(gòu)建合理的社會，譬如克己復禮這些東西。而道家是對社會構(gòu)架的一種批判。我們要是從這個角度去分析儒家道家，他們這種思想是對于整個社會說的，直接拿到中醫(yī)里面有大方向的指導作用，但是具體東西放到中醫(yī)里邊是不合適的。所以我經(jīng)常說醫(yī)就是醫(yī)，儒就是儒，道就是道，他們之間沒必要扯在一起，我們搞中醫(yī)的更沒必要打著儒醫(yī)道醫(yī)如何如何，這些圣人確實窺探到了天地宇宙的奧秘，但是我們中醫(yī)沒必要把自己擺這么高，先面對現(xiàn)實吧。我們應該腳踏實地的先學走，再學跑，再學跑的快。循序漸進。
接著說，五臟都參與水液代謝，那么心下有水液只是胃脘部，胃脘部是什么，是脾胃的位置，也就是說，脾胃在參與水液代謝的過程中出現(xiàn)了問題，所以才導致水液停在心下。
那既然是脾胃出了問題導致水飲內(nèi)停，那么我們臨床見到傷寒表不解的人，沒有出現(xiàn)發(fā)熱而咳或喘或少腹?jié)M或小便不行或者渴等等癥狀之前，我們能不能做判斷，我們判斷這個人。水，五行之一，太陽寒水，需要腎的溫煦才能正常的行使自己的職能。就像后世醫(yī)家打的比方，腎就像走馬燈上之火一樣，火旺走馬燈轉(zhuǎn)的快，火不旺它轉(zhuǎn)的慢，火一滅就不轉(zhuǎn)了，從這個比喻理解，腎主水，又是水火之臟，如果用卦象解釋，它是陽爻夾在兩陰爻之中，離火，坎水，兩水夾一火，中間的陽爻為真火，假定腎臟的真火不足，那么各個臟腑的功能均不能正常運轉(zhuǎn)。這條當中心下的水飲單指的是脾胃運化的功能不足，但是水飲運化的源頭，根基還是在腎上。出現(xiàn)水飲內(nèi)停，肯定是腎陽不足。如果是腎陰的不足，腎水虧虛，它不會出現(xiàn)水飲內(nèi)停的。那么腎陽不足，會出現(xiàn)畏寒肢冷，面色發(fā)黑或者中醫(yī)描述的光白啊，但是這條當中是心下的水飲，除去腎的真陽不足以外，必然還有脾胃的陽氣不足，它體現(xiàn)在脾胃虛寒。
脾胃虛寒表現(xiàn)在什么地方，除了剛才說的畏寒肢冷，手腳涼，肯定還要出現(xiàn)平素有胃脘部的脹滿，遇寒或吃涼食以后，出現(xiàn)胃脘部疼痛，嘔吐或者泄瀉。涼食，一方面是食物的溫度不夠，另一方面是食物的性是涼的，出現(xiàn)吐和瀉。這種人從外觀上一看，面色或者發(fā)黑，或者面色發(fā)青發(fā)白，這人一定是內(nèi)寒的人。今天還見到一個女孩，30多歲，是一個虛寒體質(zhì)的人，昨天晚上就因為吃了幾個生百合，晚上吃完以后夜間一點多鐘就開始出現(xiàn)吐血。象這種本身腎的真陽不足同時脾胃虛寒的人，只有這種人才會出現(xiàn)心下水飲。
傷寒表不解，心下有水氣，出現(xiàn)這些癥狀的，小青龍湯主之。
我們看不同體質(zhì)的人，對于肥胖的，濕熱體質(zhì)的人，小青龍湯能不能用?我們分析應當 不能用，因為該條是太陽傷寒兼里停水飲的正治，用小青龍湯里邊一定得有水飲，里無水飲用小青龍那是一種錯誤。剛才說的我們怎么判斷是不是水飲，就是一個真陽不足或脾胃虛寒的才能出現(xiàn)心下的水飲，如果是內(nèi)熱的或內(nèi)濕熱的病人不會出現(xiàn)心下水飲，這涉及到人的體質(zhì)的問題，也牽涉到小青龍的適應證的問題。我們見到比較多的社會上混的不錯的人士，天天在飯店泡著吃喝，很少活動，本身就是濕熱。不管他的本是什么，因為解釋肥胖高血壓高血脂這些病的本質(zhì)有別的解釋，先看標證，形體肥胖，滿面紅光，容易出汗，這種形體的人一般不會出現(xiàn)心下水飲，因為他本身是濕熱體質(zhì)，水為寒邪水為陰邪，既然是濕熱體質(zhì)那么出現(xiàn)水飲內(nèi)停的機會很少。這是說怎么判斷里有水飲的問題。
條文的解釋，下面：干嘔，咳嗽，氣喘，為水飲泛濫，干犯肺和胃，導致肺失宣降胃氣上逆，水飲內(nèi)停不能化生津液，所以出現(xiàn)口渴。我們以后將要講的五苓散，五苓湯，治渴。它方中的茯苓、澤瀉、豬苓都是利水的。我們一般認為渴是津液不足導致的渴，津液不足，為什么還用利水的東西呢？他本身津液不足你用利水的東西把水液尿出去之后會不會導致津液更加不足？這就是仲景五苓散的立意，非常高深。因為它是個水飲內(nèi)停不能化生津液導致的口渴，病機是水飲內(nèi)停，所以需要用利水的東西把水飲全部排出去，水飲內(nèi)停沒有了，化生津液功能恢復了就不再口渴了。再有，水積于大腸導致的下利，鬧肚子；再有水飲內(nèi)停，肺失宣降，水之上源不調(diào)，導致膀胱氣化失常，所以出現(xiàn)水蓄不利，表現(xiàn)在小便不利、排尿障礙、下腹部脹滿；再有，水飲內(nèi)停阻礙氣機，阻礙在肺胃的通道，所以出現(xiàn)咽喉的噎阻，仲景條文里說到很多癥狀，這些癥狀表現(xiàn)就是外有表寒內(nèi)有水飲的病理，因為它的轉(zhuǎn)歸不同，所以出現(xiàn)的癥狀也是不同的，但在這條當中，小青龍湯適應癥就是外有表寒內(nèi)有水飲內(nèi)停這個病機。
下面我們說治法，就是辛溫解表兼滌化水飲。
然后方藥：麻黃（去節(jié)) 芍藥 細辛 干姜 甘草（炙) 桂枝（去皮)各三兩 五味子半升 半夏（洗)半升 上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，取三升，去滓，溫服一升。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色)；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮)，若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖)。且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑非仲景意。
這個加減的變化我們上次說了一下，從仲景的幾個加減變化的方子，其中說了一下這個，我們分析一下方意。方子不好記的話，我們思索一下，編一下。這個方子怎么記呢：
心（細辛)肝（甘草)將（干姜)喂（五味子)小青龍，媽（麻黃)要（芍藥)跪（桂枝)下（半夏)。
我們下面分析一下方意，這個方子就是麻黃湯桂枝湯合方的加減，在這個方子當中，麻黃發(fā)汗，平喘，利水；與桂枝配，增加通陽宣散的功能；芍藥和桂枝配伍是調(diào)和營衛(wèi)的，干姜細辛，散寒化飲；五味子斂肺止咳的；半夏降逆化痰止嘔；炙甘草和中，調(diào)和諸藥。這個方子就是解表滌飲，但是重點在化水飲之邪的，所以叫小青龍湯。
在學術上面很多基本概念的東西必須搞清楚不能含糊，搞清楚誰說什么東西都能對他有一個判斷。假定是個燥咳的話，絕對不能用小青龍湯。因為仲景立方之意，小青龍湯是干什么的？它是治水的，治心下之水，這個方立意是非常深遠的。我們說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”這是正常人的水液代謝；內(nèi)經(jīng)有這樣幾句話，“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”，這是內(nèi)經(jīng)上論水液代謝，是非常深邃的。后世論水的時候就存在一定狹隘，比如說，比較有影響的一本著作叫《諸病源候論》，它提到“脾病則不能制水”，它把水病的原因單純的歸結(jié)到脾上面，因為脾主運化，一方面運化精氣一方面運化水液。再有象《奇效良方》上面說，“水之始起也，未嘗不自心腎而作”。它把水病的原因體現(xiàn)在心、腎上面。它和內(nèi)經(jīng)上說的“水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”，和這個相比就狹隘了。
等到現(xiàn)代說水病，往往就是說一個看的見的水腫，胸水啊腹水啊四肢的水腫啊，顏面的浮腫啊，眼瞼的水腫啊，單純關注這些表面的水腫的東西。象腎性的水腫，腎功能衰竭以后的水腫；肝性的水腫，肝硬化出現(xiàn)的腹水；還有心性的水腫，心衰以后出現(xiàn)的水腫；還有內(nèi)分泌的水腫；還有營養(yǎng)不良的水腫；關注的是這些東西。雖然現(xiàn)在還用中醫(yī)的學說，碰到水腫的病人要分虛實，實證都由外感侵襲或者肺失宣降，三焦決瀆無權；膀胱氣化失常所導致；治實證的水邪要祛邪為主，疏風宣肺利濕逐水等方法；虛證的水腫，多由脾腎陽虛不能運化水濕，所以要扶陽溫腎健脾益氣通陽等等。雖然也強調(diào)了這些東西，但是現(xiàn)代中醫(yī)對水病的認識遠遠跟不上仲景對水病的論述。
我記得上次提到小青龍湯的時候，有人引用劉度洲用小青龍湯治后，外寒已解，此時唯恐小青龍湯傷正，所以用苓桂術甘湯作為后續(xù)的調(diào)整。苓桂術甘湯也是個治水的方子，其實還有五苓散、麻黃湯、附子湯也是治水的方子。假定我們把仲景的傷寒從頭到尾學完之后，我們看仲景的治水，加上金匱要略仲景論飲；綜合來看的話，仲景對水飲的認識比后世醫(yī)家的認識深刻了不是一星半點。
這位網(wǎng)友說的，八味丸、真武湯，其實還有很多方子也是治水的方子。
