本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/5 08:14 編輯 52667788.cn/zhuyuan/黃芪重劑應(yīng)用探討
仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
●經(jīng)過適當(dāng)配伍,黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實(shí)夾雜諸證,具有益氣升提、補(bǔ)氣活血、收口斂瘡之功,不論是內(nèi)科、外科或婦兒等科疾病,都可發(fā)揮較好的作用。
●黃芪是升陽之藥,輕用升壓,重用降壓。治療低血壓常用
補(bǔ)中益氣湯,其中黃芪用量不超過15克;治療氣虛痰濁型
高血壓,黃芪必用至30克以上。
應(yīng)用廣泛
黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》:味甘,微溫,主
癰疽,久敗瘡,排膿止痛,大風(fēng)癲疾,五
痔鼠瘺,補(bǔ)虛,小兒百病。黃芪一直為臨床歷代醫(yī)家所推崇和重用。如《
傷寒論》之黃芪
桂枝五物湯,治療血痹之身體不仁。《三因極一病證方論》之玉屑膏,黃芪、
人參各等份為末吃,以鹽湯送下治療
尿血并五淋砂石、疼痛不可忍受之證!吨赜唶(yán)氏濟(jì)生方·癰疽療腫門》有排膿散方,謂治肺癰得吐膿后,宜以此藥排膿補(bǔ)肺,取綿黃芪(去蘆,生用)二兩!短绞セ莘健分S芪粥,黃芪一兩,合
粳米治療五痔下血不止!稘(jì)陰綱目》中
當(dāng)歸補(bǔ)血加
蔥白湯,當(dāng)歸二錢,黃芪一兩,蔥白10根,用于產(chǎn)后乳少或
無乳。王清任之
補(bǔ)陽還五湯,重用黃芪治療中風(fēng)后之半身不遂;黃芪
防風(fēng)湯中,大劑量黃芪佐以少量防風(fēng)治療
脫肛等。張錫純創(chuàng)有黃芪膏、清金益氣湯治療
虛勞,大劑量黃芪之
生肌散補(bǔ)氣托毒治療瘡瘍,用升
麻黃芪湯治療產(chǎn)后之
轉(zhuǎn)胞。
現(xiàn)代名醫(yī)鄧鐵濤自擬強(qiáng)肌健力飲,以大劑量黃芪為主治療
重癥肌無力,黃芪用至120克。朱良春用大劑量黃芪配
地龍治療慢性腎炎,陸德銘用大劑量黃芪與
女貞子治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,筆者治療偏枯、痿廢、血痹,黃芪一日用至500克。
黃芪善補(bǔ)胸中大氣,能顯著改善胸悶、氣短、乏力等宗氣不足癥狀,可用治療
心功能不全、
心肌炎或者心衰等。
南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授曾用
黃芪桂枝五物湯合桂枝
茯苓丸治療冠脈搭橋術(shù)后
多發(fā)性肌炎病例,生黃芪用至80克,無不良反應(yīng)。
黃芪是傳統(tǒng)瘡藥,有生肌作用,尤適用于“久敗瘡”。外科名家趙炳南有黃芪膏一方,用黃芪濃煎成膏,加入等量
蜂蜜。然用量過大可致胸悶腹脹、食欲減退,并可出現(xiàn)頭昏潮熱等,尤其是肌肉堅(jiān)緊、大
便秘結(jié)者,少用或慎用;多汗而
發(fā)熱、咽喉紅痛者,不宜使用。筆者遇到傷口久不愈合的病人,常用經(jīng)驗(yàn)方“參歸杞湯,”用大劑量黃芪配伍
黨參、當(dāng)歸、
枸杞等,并可加老母雞一起煎服。
筆者認(rèn)為,經(jīng)過適當(dāng)配伍,黃芪可廣泛用于各種虛證及虛實(shí)夾雜諸證,有益氣升提、補(bǔ)氣活血、收口斂瘡之功,不論是內(nèi)科、外科或婦兒等科疾病,都可發(fā)揮較好作用。
用量煎煮
黃芪是升陽之藥,是否能升高血壓呢?然而藥理證明,大劑量黃芪能降血壓。鄧鐵濤的經(jīng)驗(yàn)是,黃芪輕用則升壓,重用則降壓。治療低血壓常用補(bǔ)中益氣湯,其中黃芪用量不超過15克;治療氣虛痰濁型高血壓,必用30克以上。但黃芪仍是益氣升陽之藥,在
肝陽上亢或有內(nèi)熱之高血壓時(shí),如用黃芪降壓就犯“實(shí)實(shí)之誡”了。張錫純?cè)鴮?duì)王清任之補(bǔ)陽還五湯作補(bǔ)充:“然王氏書中,未言脈象如何,若遇脈之虛而無力者,用其方原可見效。若其脈象實(shí)而有力,其人腦中多患充血,而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者,以助其血愈上行,必至兇危立見!闭\警戒之語。
對(duì)于臟器下垂者,又宜重用黃芪以升之。鄧鐵濤治療
子宮脫垂,治以補(bǔ)中益氣湯加首烏,黃芪必須重用30克以上。曾治胃黏膜脫垂之患者,用四君子湯加黃芪30克,配
枳殼3克作為反佐,一升一降,再診時(shí)已無胃痛。《中草藥新醫(yī)療法資料選編》載脫肛方,用黃芪4兩,防風(fēng)3錢。“金元四大家”之一的李東垣認(rèn)為,防風(fēng)能制黃芪,黃芪得防風(fēng)其功愈大,乃相畏而相使也,防風(fēng)之分量不宜多用。
中醫(yī)理論認(rèn)為,黃芪既能升陽舉陷,又能利尿;現(xiàn)代藥理證明,黃芪能增強(qiáng)心肌的收縮力,保護(hù)心肌細(xì)胞,擴(kuò)張血管和冠狀動(dòng)脈,降血壓。黃芪是一味能提高機(jī)體免疫力、增強(qiáng)細(xì)胞生理性代謝的雙向調(diào)節(jié)藥物,既能升高低血糖,又能降低高血糖。其不同調(diào)節(jié)作用主要通過不同的配伍和劑量實(shí)現(xiàn)。黃芪用量差異很大,輕者10~20克即可;若配伍桂枝、
甘草等益氣升陽升壓,用量15~30克;補(bǔ)中益氣、降壓攝血,用量30~60克,甚至更大劑量,可補(bǔ)氣化瘀。
黃煌認(rèn)為,張仲景用黃芪有3個(gè)劑量段:黃芪大量(5兩)治療水氣、黃汗、浮腫,中量(3兩)治療風(fēng)痹、身體不仁,小量(一兩半)治療虛勞不足。臨床應(yīng)用可據(jù)之適當(dāng)變化。如治浮腫,量可達(dá)60~100克,治半身不遂、骨質(zhì)增生疼痛等,可用30~60克;用于上消化道潰瘍,可用15~30克。
南方醫(yī)科大學(xué)的鐘洪等認(rèn)為,正盛邪實(shí)時(shí)黃芪用量偏少,正虛邪少時(shí)黃芪用量偏大。一般來說,黃芪用量5~10克能升陽舉陷,15~30克利尿作用顯著,但用至50~60克則尿量反減少。老年人氣虛不攝、夜尿或尿頻清長,則需用50~80克以益氣固攝。腦中風(fēng)后遺弛緩性
癱瘓,宜用30~50克。
黃芪治療痿證時(shí),常用100~120克,最大用至500克,大補(bǔ)脾胃之元?dú),使氣旺以促血行,祛瘀通絡(luò)而不傷正,用時(shí)可佐
陳皮以防壅滯。
黃芪有生用和炙用之分。名醫(yī)焦樹德認(rèn)為黃芪生用偏于走表,能固表止汗、托里排膿、斂瘡收口;炙用重在走里,能補(bǔ)中益氣,升提中焦清氣、補(bǔ)氣生血、利尿。黃芪皮功用同黃芪,但善于走表,偏于固表止汗及氣虛
水腫。對(duì)于胸悶胃滿、表實(shí)邪旺、氣實(shí)多怒者勿用。
配伍應(yīng)用
黃芪與不同的藥配伍時(shí),劑量不同,功用各異。具體為:1.生黃芪與
知母相配,按1:1的比例時(shí)功能益陰清熱,治療陰虛內(nèi)熱證;若按2:1或3:1時(shí),重在補(bǔ)氣,變溫補(bǔ)為平補(bǔ),用小劑量知母相配,制黃芪之偏溫,使其補(bǔ)而無溫燥太過之慮。2.與當(dāng)歸相配,當(dāng)用量比例為5:1時(shí),可補(bǔ)氣生血,治療血虛證或氣血兩虛證。3.生黃芪配防風(fēng)按1:1的比例使用,可走表扶正祛邪,按4:1的比例使用,則入里補(bǔ)氣升陽。4.與人參等分大劑量使用,可補(bǔ)肺腎、定喘嗽,治療肺腎兩虛之喘咳;而當(dāng)黃芪量大時(shí),可領(lǐng)人參出表,人參量大則領(lǐng)黃芪入里。5.生黃芪與甘草按6:1的比例配伍,大劑量作湯劑入藥,可補(bǔ)氣通淋;小劑量作散劑入藥,可安和五臟。6.黃芪與茯苓的比例為1:2時(shí),治療氣虛水腫、小便不利效果較好。此時(shí),黃芪用量不可過大,否則其升提之性可能會(huì)影響茯苓之滲利之功。7.黃芪與
升麻相配,當(dāng)劑量比約為5:1~3:1時(shí),重在補(bǔ)中益氣;當(dāng)比例為5:3時(shí),升提力強(qiáng),重在治上焦之虛。8.黃芪與
桃仁、
紅花、當(dāng)
歸尾、
赤芍、
川芎、地龍相配,其劑量達(dá)到全方的84%時(shí),用治氣虛血瘀之中風(fēng)半身不遂。
黃芪配生
地黃,乃上海的夏翔教授的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)。臨床見舌質(zhì)紅者,用甘溫之黃芪加
生地黃配成藥對(duì),以制約黃芪溫燥之藥性。生地黃具類激素樣作用,黃芪能提高及調(diào)節(jié)免疫功能,故二者配伍,能在治療與免疫密切相關(guān)的疑難雜病中發(fā)揮重要功效,可用于
風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、
干燥綜合征及系統(tǒng)性
紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。黃芪性溫,陰虛陽亢者忌用,生地黃甘寒,脾胃薄弱者慎服,二藥同施,則能揚(yáng)長抑短。一般復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,慢性炎癥如
腎盂腎炎等,黃芪劑量大于生地黃;自身免疫性疾病、過敏性皮膚病等,大多生地黃劑量勝于黃芪。黃芪用量15~60克,生地黃劑量15~120克。
使用體征
黃煌認(rèn)為,黃芪主治“汗出而腫”;颊咂綍r(shí)汗出比較多,稍有體力活動(dòng),就容易出汗,或者皮膚比較濕潤。所謂“腫”,主要為全身性浮腫,以下肢為明顯。黃煌總結(jié)黃芪應(yīng)用指證包括:
患者的體質(zhì):面色黃白或黃紅隱隱,或黃暗,缺乏光澤。浮腫貌,肌肉松軟,腹壁軟弱無力,按之無抵抗感及痛脹感。他稱之為“黃芪腹”。平時(shí)易于出汗,畏風(fēng),遇冷風(fēng)易于過敏,或鼻塞,或咳喘,或
感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮腫,特別是足腫,手足易麻木。舌質(zhì)淡胖,舌苔潤。
中老年人應(yīng)用黃芪的機(jī)會(huì)較多:缺乏運(yùn)動(dòng),
營養(yǎng)不良,疾病、衰老,均可導(dǎo)致肌肉松軟,腹部尤為明顯,并可伴有水腫等。這種人即《金匱要略》所謂“骨弱肌膚盛”的“尊容人”。中老年中這種體型尤為多見。
鄧鐵濤認(rèn)為,舌淡有齒印,脈虛大或寸部弱,再參查有否其他氣虛之證,便可考慮使用。
延伸閱讀
醫(yī)案精選
體位性低血壓——
補(bǔ)陽還五湯加味(張琪醫(yī)案)
呂某,男,63歲,1974年8月初診。反復(fù)發(fā)生
暈厥一年余,經(jīng)檢查診斷為體位性低血壓,血壓直立位時(shí)90~100/50~60mmHg,臥位時(shí)220~230/120~130mmHg。伴頭暈眼花,甚則暈厥,兩腿軟,直立位時(shí)面色蒼白,冷汗出,脈濡;臥位時(shí)面色紅潤,舌苔干,脈洪大無倫。延余會(huì)診,按氣虛不能率血,營氣隨體位偏注論治,投以補(bǔ)陽還五湯:
黃芪150克,赤芍15克,川芎15克,歸尾15克,地龍15克,
桃仁15克,紅花15克。
連服上方50余劑,病人血壓臥位、直立位皆在150~160/90~100mmHg之間,頭暈腿軟等亦隨之好轉(zhuǎn)。
重用黃芪治療
胃下垂(病歷摘要)
白某,女,56歲。因反復(fù)胃脘疼痛30年,于2009年2月初診。有“胃下垂”病史30年,兼有淺表性胃炎?滔掳Y見:胃脘及腹部發(fā)脹疼痛,遇冷及食涼后加重,時(shí)惡心,食少,饑餓時(shí)
心悸,周身畏寒,乏力,易上火,牙齦腫痛,腰部酸痛,眠差多夢。小便頻,大便不成形,食油膩或遇冷后
腹瀉。苔白略干,舌底瘀,脈沉偏弱。
中醫(yī)診斷:胃痛。中醫(yī)辨證:脾胃虛寒,中氣不足。治法:補(bǔ)中益氣,溫養(yǎng)脾胃。
處方:
補(bǔ)中益氣湯加減:黃芪145克,紅參9克,
枳實(shí)15克,炒
白術(shù)30克,
附子15克(先煎8小時(shí)),生
姜30克。
2009年3月二診:服上方7劑,惡心、
腹痛減輕,仍畏寒氣短明顯,增附子至30克以除陳寒,增紅參以補(bǔ)益氣血。苔厚有濕,加茯苓30克健脾利濕。至6月八診時(shí),已服以補(bǔ)中益氣湯為主之方劑百余劑。其間隨證調(diào)方,現(xiàn)腹痛畏寒已除,牙齦腫痛亦不見反復(fù),小便調(diào),大便略軟,苔黃厚,舌底瘀,脈沉細(xì)弦略數(shù)。仍以補(bǔ)中益氣湯為主,以全其功:黃芪90克,枳實(shí)15克,炒白術(shù)30克,紅參9克,升麻6克,
柴胡6克,
黃連3克,
生姜18克。
胃痛之病,醫(yī)者多以理氣和胃之法治之,若見胃脹、牙齦腫痛之癥,更易辨為實(shí)熱證以清胃導(dǎo)滯之法治之。然患者患此病已30余年,且以“胃下垂”起病,現(xiàn)癥見畏寒,遇涼病重,其虛其寒可見一斑,而胃脹一癥,氣虛不行,亦能有此表現(xiàn)。牙齦腫痛,為李東垣所謂“陰火”是也,太陰有寒,迫陽明之氣上行,故致經(jīng)氣不利而腫。治宜補(bǔ)中益氣為主,用大劑量黃芪,提振脾胃之氣,脾胃氣旺,故氣行得暢,脹痛自除,又以附子逐其陳寒,加強(qiáng)除痛之力,亦可引陽明之火下行,故使虛陽不亢,病久緩圖,故使服藥時(shí)間長久,以斷其根。
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咳嗽,不知是否可以用黃芪與人參一起大劑量的使用呢
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