作者：陳林榕 吳煥林
葉桂（1666～1745年)，字天士，號香巖，江蘇吳縣人。清代杰出的醫(yī)學(xué)家，為溫病學(xué)派的主要代表人物之一。葉氏在繼承《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》有關(guān)奇經(jīng)理論的基礎(chǔ)上，融匯臟腑、十二經(jīng)脈和奇經(jīng)理論，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，比較全面地總結(jié)了理法方藥相結(jié)合的奇經(jīng)辨證論治學(xué)說，不僅填補了奇經(jīng)辨治的空白，更為內(nèi)傷雜病的治療開辟了新的途徑。以下探討葉天士奇經(jīng)辨證論治的經(jīng)驗。
分清虛實 “通因”為法
葉氏以前的醫(yī)家運用奇經(jīng)八脈理論來治療的疾病主要偏于婦科，涉及其他科極少。有學(xué)者［1］分析：葉天士運用奇經(jīng)八脈理論來治療疾病的醫(yī)案計165例，其中《臨證指南醫(yī)案》共計134例，89例為治療內(nèi)科疾病，45例治療婦科疾��；《葉氏醫(yī)案存真》中有31例，多數(shù)是治療內(nèi)科疾病，病種有：
虛勞、
遺精、疝氣、痿、久瘧、久痢、淋濁、不寐、諸痛、經(jīng)帶及胎產(chǎn)疾病。辨治奇經(jīng)病證，葉氏認為尤須分清虛實。奇經(jīng)為病，虛證居多。奇經(jīng)虛證多由脾胃、肝腎陰血精氣受損，精血不能敷布所致，常見遺精、月經(jīng)不調(diào)、
崩漏、
帶下、內(nèi)傷
發(fā)熱、下元衰憊、色夭神奪等證。如久年不孕，月事不調(diào)，是“肝腎沖任皆損”；“寒熱遇勞而發(fā)”，是“陽維脈衰，不司維續(xù)、護衛(wèi)、包舉”；溲下腐濁，是“病傷已在任督”；
失眠，是“陽蹺穴空”等等。若奇經(jīng)虛證兼有下部清冷等證，屬奇經(jīng)陽虛，兼有煩躁內(nèi)熱等證的屬奇經(jīng)陰虛。對于奇經(jīng)實證，前人論述較少，亦屬葉氏所著力發(fā)揮之處。他認為奇經(jīng)實證大多數(shù)是由奇經(jīng)氣血痹阻造成，常見男子疝氣、女子月經(jīng)不調(diào)、
痛經(jīng)、產(chǎn)后
腹痛以及瘕等。
在奇經(jīng)病證的治療上，葉氏指出：“奇經(jīng)之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈。”葉氏認為，奇經(jīng)病證的治療與正經(jīng)病證的治法不同，無論補虛治實，均需采用“通因”一法，曰：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例。”所謂“通因”法，實指流通氣血、疏行脈絡(luò)之法。葉氏認為奇經(jīng)虛證不同于一般虛損病的治療。他認為：“醫(yī)人不曉八脈之理，但指其虛，剛?cè)绻�、附，柔如地、味，皆非奇�?jīng)治法�！比~天士強調(diào)在補益之中結(jié)合通調(diào)，通其脈絡(luò)，“務(wù)在氣血調(diào)和，病必全愈�！逼娼�(jīng)實證，則須用辛芳走泄之品緩?fù)}絡(luò)，多以蟲蟻搜剔，疏達痹阻。奇經(jīng)實證之輕者，葉氏常用許叔微之交加散治療，交加散中取
生地養(yǎng)血潤燥，配生
姜辛潤流通，是“苦辛偶方”之小制。若遇虛中夾實的奇經(jīng)病證，則注重采用通補兼施的方法。如奇經(jīng)虧虛，瘀血阻絡(luò)者，葉氏認為“若徒固補，不以通調(diào)，恐滋脹腫”，主張既投血肉之補，又取芳香之通，以期達到“包舉形骸，和養(yǎng)脈絡(luò)”之目的。［2］以下就葉天士奇經(jīng)辨治的醫(yī)案進行分析。
案一 某，產(chǎn)后十年有余，病發(fā)必頭垂脊痛，椎氣墜，
心痛，冷汗。此督任氣乖，蹺維皆不用，是五液全涸。草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效。當以血肉充養(yǎng)，取其通補奇經(jīng)。處方：
鹿茸、
鹿角霜、
鹿角膠、
當歸、
茯苓、杞子、
柏子仁、沙菀、生
杜仲、
川斷。
按：葉氏認為“八脈隸乎肝腎”，“肝腎怯不固，八脈咸失職司”、“肝腎精氣受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運用之力”、“肝
腎損傷，八脈無氣”、“下元虧損，必累八脈”，以上說法皆認為若肝腎久損，必然累及奇經(jīng)。由于“督脈以總督其統(tǒng)攝”，所謂督主一身之陽，就是說督脈統(tǒng)攝全身陽氣，督脈空虛，可以引起腰背酸墜等癥。因此督脈病損亦可累及下元肝腎。治療上“欲涵陰精不漏，意在升固八脈之氣”、“肝腎下病，必留連奇經(jīng)八脈，不知此旨宜乎無功�！彼裕姷较略蛔愕母鞣N病證，葉氏除歸咎于肝腎虛虧之外，還要進一步責(zé)諸八脈的受損、奇經(jīng)的虛怯。故采用“久病宜通任督”，方中采用柔劑之陽藥，以鹿茸壯督脈之陽，
鹿角霜通督脈之氣，鹿角膠補督脈之血，柏子仁涼心以益腎，
枸杞子溫潤合沙菀之輕靈入肝絡(luò)，茯苓之淡滲，是取斑龍丸加減。方中主用血肉有情之品，補精血而不呆滯。
案二 程，沖脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚。故奇脈之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈。今產(chǎn)后體虛，兼瘀而痛，法當益體攻病，日期已多，緩治為宜。處方：生地、
生姜、
丹皮、
琥珀末調(diào)入；又回生丹，取
米醋煮
大黃一味，藥入病所，不礙無病之所，故亦效。二法皆入絡(luò)藥。蓋八脈麗于下，產(chǎn)后陰分一傷，而八脈自失所司。
按：本病屬產(chǎn)后體虛兼瘀，虛中夾實，以實為主，方中取許叔微之交加散治療奇經(jīng)實證之輕者，加入丹皮以通外，琥珀以通內(nèi)，合奏祛瘀生新之功�；厣ひ源字拼簏S為主，囊括理氣、活血、補氣、補血之意，集苦辛和芳香藥之大成，功在消瘀化。
案三 周，十七，室女經(jīng)水不調(diào)，先后非一，來期必先腹痛，較平日為重，飲食大減。始于初夏，入秋下焦常冷，腹鳴，忽瀉忽結(jié)。究脈察色，是居室易于郁怒，肝氣偏橫，胃先受戕，而奇經(jīng)沖任蹺維諸脈皆肝腎屬隸，脈不循序流行，氣血日加阻痹，失注必結(jié)瘕聚、痃痞之累。處方：南
山楂、生
香附、
延胡、當歸、
青皮、
三棱、
莪術(shù)、
牛膝、
川楝子、
澤蘭、
肉桂、炒小茴、
蔥白汁丸。
按：葉天士曾曰：“十二經(jīng)屬通渠旋轉(zhuǎn)，循環(huán)無端，惟奇經(jīng)如溝，滿溢流入深河，不與十二經(jīng)并行者也。”并概括地闡述“奇經(jīng)八脈是不拘于十二經(jīng)”。在生理上，葉氏認為奇經(jīng)有收攝精氣，調(diào)節(jié)正經(jīng)氣血，維續(xù)、護衛(wèi)、包舉形骸的作用。病由沖任擾及肝胃，肝胃之氣逆亂，
肝胃不和，若應(yīng)排泄的經(jīng)血未能按時排出，反而停留于體內(nèi)，隨著胞脈的運行，往往形成瘕。此時應(yīng)用攻積逐瘀，不僅可以使奇經(jīng)八脈順暢流行，而且可以蕩滌留瘀，預(yù)防瘕。以疏降溫通為主，攻法宜緩宜曲，故葉氏用一派行氣攻積逐瘀之藥，是為防患于未然以消積于早期。
葉氏認為，奇經(jīng)辨證須在辨別陰陽、氣血、八脈病候，聯(lián)系脾胃、肝腎的基礎(chǔ)上，分清標本，講究虛實，強調(diào)通補，并主張以血肉有情之品填補，以壯奇經(jīng)，藥如鹿茸、鹿角膠、
龜版、
鱉甲、
阿膠、人乳、河車、淡菜等，并依據(jù)癥情不同，佐以不同配伍。綜觀葉氏治奇經(jīng)法則，不外“通補”二字：以補為主，以通為用。
各有歸經(jīng) 分經(jīng)用藥
對奇經(jīng)病的治療，歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗，并創(chuàng)立了奇經(jīng)藥物歸經(jīng)學(xué)說。奇經(jīng)八脈古代醫(yī)籍早有記載，唐孫思邈創(chuàng)用奇經(jīng)辯證，在《千金要方》和《千金翼方》記載了有關(guān)奇經(jīng)方治和藥物，如小
牛角散、治婦人漏下不止方、治婦人漏血崩中方等及其組成藥物。葉氏受孫思邈的啟發(fā)，對奇脈用藥頗有心得，他在虛勞、久瘧、久瀉、久痢、痿、疝、淋濁、遺精、帶下、崩漏、月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后等用得最多，這是他的一大創(chuàng)新。他認為：“沖脈奇經(jīng)在下焦，須固攝奇脈之藥，乃能按經(jīng)循絡(luò)耳”、“粘膩澀藥，未能走入奇經(jīng)”、“萸、味之酸，酸能柔陰，且不能入脈”、“醫(yī)人不曉八脈之理，但指其虛，剛?cè)绻鸶�，柔軟如地味，皆非奇�?jīng)治法”、“當血肉充養(yǎng)，取其通補奇經(jīng)。”
從葉氏對奇經(jīng)八脈治療疾病的醫(yī)案來分析，沖、任、督、帶各有一味主藥，結(jié)合相關(guān)文獻［3～6］，現(xiàn)將醫(yī)案中葉氏奇經(jīng)用藥歸納如下。
督脈：為陽脈之海，起著總督統(tǒng)攝作用，督脈主病治在少陰。葉氏說：“鹿性陽，入督脈�！甭谷住⒙菇悄z、鹿角霜為其主藥，其他如河車、
羊肉、
豬骨髓、
牛骨髓、
羊骨髓、杞子、肉桂、
黃芪、羊內(nèi)腎等。
任脈：為陰脈之海，起擔(dān)任作用，任脈主病治在厥陰。葉氏說：“龜體陰，起任脈。”龜版為其主藥。其他如阿膠、鱉甲、
魚膠、淡菜、
覆盆子、
丹參、
紫河車、
艾葉等。
沖脈：為血海，葉氏說：“病在沖脈；從厥陰陽明兩治”，“石英收鎮(zhèn)沖脈。”
紫石英為其主藥。其他如
熟地、枸杞、沙菀、
五味子、
代赭石、
肉蓯蓉、當歸、河車、鱉甲、杜仲、
山藥、丹參、
巴戟天、
白術(shù)、
蓮子、
川芎、
附子、香附、
木香、
吳茱萸、
黃芩、
黃柏等。
帶脈：起約束作用，葉氏說：“脈遂氣散不收必引之收固之，震靈丹意，通則達下，澀則固下，惟其不受偏寒偏熱，是法效靈也�！闭痨`丹由禹糧石、
赤石脂、紫石英、代赭石、
乳香、
沒藥、
朱砂、
靈脂組成。其他藥如當歸、烏賊、
龍骨、
牡蠣、熟地、
白芍、五味子、蓮子、黃柏、黃芩、艾葉等。
維脈：起擁護作用，分陽維和陰維兩脈。陽維為病苦寒熱，陰維為病苦心痛，治在中焦。葉氏常用當歸
桂枝湯加鹿角霜、
沙苑、枸杞等治療。入陽維脈的主要藥物有白芍、桂枝、黃芪等；入陰維脈的主要藥物有龜板、鱉甲、
山萸肉、五味子等。
蹺脈：起到擁護作用，分陽蹺、陰蹺兩脈。陽蹺為病陰緩而陽急，陰蹺為病陽緩而陰急，治在肝腎。葉氏常用白芍、山
萸肉、熟地、龜版、淡菜、淮
小麥、
大棗、炙
甘草、五味子等。至《得配本草》，后人共總結(jié)出43種藥物歸人奇經(jīng)的記載。縱觀后世醫(yī)家對奇經(jīng)用藥，均用血肉有情之品，因其溫而不燥，補而不膩，為后世“通補奇經(jīng)”必用之藥。其他藥物各有交錯，大多與葉氏意見相符。
結(jié) 語
葉氏對奇經(jīng)辨證有較多創(chuàng)見，服膺經(jīng)旨關(guān)于奇經(jīng)調(diào)節(jié)統(tǒng)攝正經(jīng)的論點，注意與臟腑間的密切關(guān)系；除先天不充，婦女胎產(chǎn)經(jīng)帶為致病主因外，倡言內(nèi)傷久病延及奇經(jīng)，男子亦多此癥；對虛證多著眼于精血虧耗，諸脈痿弛，陽氣不開，與腎虛不同，實證注意沖氣絡(luò)瘀，亦與肝經(jīng)常見病有異；奇經(jīng)各脈辨證也細，治療上強調(diào)攻宜緩宜曲，補忌澀忌呆，補虛通絡(luò)務(wù)在活潑，治實以蟲蟻搜剔，理虛主“血肉有情”，議方用藥，都有一定的格局。其門人龔商年言：“先生于奇經(jīng)之法，條分縷析，盡得其精微�！灿闷娼�(jīng)之藥，無不如芥投針。”秦天一在《臨證指南醫(yī)案》按語中說：“觀葉先生案，奇經(jīng)八脈固屬扼要。”詢非過譽。
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