一、概述
60年代以來,以反應(yīng)停事件為契機(jī),世界各國(guó)對(duì)藥物使用的安全性的有效性愈益重視,為保證病人用藥的安全有效,各國(guó)政府對(duì)新藥上市制定了更為嚴(yán)格的管理措施。然而,即使這樣也不能保證上市后的藥品不出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或達(dá)到預(yù)期的治療效果。于是,產(chǎn)生了藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度和藥物上市后的監(jiān)測(cè),以便及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問題。70年代藥學(xué)分析技術(shù)和方法的突破性進(jìn)展,藥物體內(nèi)模型的創(chuàng)立為藥物合理使用提供了較好的條件,治療藥物監(jiān)測(cè)的采用和逐漸普及,對(duì)保證病人用藥安全起到良好的效果。然而,這些措施總的來說仍然很局限,因?yàn)樗饕槍?duì)個(gè)別病人,監(jiān)測(cè)范圍小,費(fèi)用高;其次監(jiān)測(cè)藥物的品種較少,在醫(yī)療衛(wèi)生工作中,特別是門診病人的就診中,藥物使用頻率很高,藥物成本在醫(yī)療費(fèi)用中占有重要地位,但是不合理的處方在一般醫(yī)院中仍占較大比例,有人估計(jì)門診病人的處方中50%不符合公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。藥源性疾病和與用藥有關(guān)的死亡率時(shí)有報(bào)道,藥物的不合理使用,一方面危害病人的健康,另一方面浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源,因此,加強(qiáng)臨床藥物評(píng)價(jià)便成為醫(yī)院藥學(xué)的一個(gè)重要方面,應(yīng)引起臨床藥學(xué)人員和臨床醫(yī)師的重視。
二、藥物利用評(píng)價(jià)的概念及其意義
藥物的臨床評(píng)價(jià),包括藥物利用評(píng)價(jià)和有效性評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。
(一)概念
1.藥物利用評(píng)價(jià)是按照預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)、分析和解釋一個(gè)給定的醫(yī)療衛(wèi)生制度下藥物利用的模式;特別著重于研究藥物的市場(chǎng)、分布處方和應(yīng)用情況,以及由此引起的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的決策分析。
2.藥物有效性評(píng)價(jià),主要通過臨床大量使用的資料,來判斷藥物的有效性的毒副反應(yīng)狀況。
(二)臨床藥物評(píng)價(jià)的意義
1.藥物利用評(píng)價(jià)的主要目的是保證藥物使用的安全有效。安的目標(biāo)首先在于從客觀上保證合理的開寫處方和隨之而來的治療質(zhì)量的提高,其次是使不需要的藥物消費(fèi)支出降到最小,即在保證治療質(zhì)量的前提下,用不太昂貴的藥品,甚至不用藥品的治療來代替原先的治療方法;蛘哂幂^好、較昂貴的藥物縮短治療療程,從而降低醫(yī)療總費(fèi)用,與治療藥物監(jiān)測(cè)針對(duì)個(gè)別病人用藥不同,藥物利用評(píng)價(jià)尋求識(shí)別和糾正整個(gè)醫(yī)院的不合理的藥物使用,所以它是面向所有病人的。
2.藥物利用把合理用藥擴(kuò)展到一個(gè)更廣更深的領(lǐng)域。一方面,它把研究對(duì)象從個(gè)別病人的合理用藥擴(kuò)展到一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)、甚至全國(guó),即從藥物使用的宏觀角度考察藥物利用情況;另一方面,它根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理,把研究領(lǐng)域擴(kuò)展到對(duì)整個(gè)社會(huì)藥物資源的最佳利用上。不僅考慮個(gè)別病人用藥是否合理,而且從藥物資源的社會(huì)分布,處方用藥的頻度、數(shù)量等考察藥物是否達(dá)到物盡其用,以避免出現(xiàn)濫用藥物和用藥過度或用藥不足等問題。
因此,藥物利用評(píng)價(jià)的研究不僅有助于病人的藥物治療,而且有助于與此有關(guān)的醫(yī)療社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的管理決策。例如:
(1)藥物利用評(píng)價(jià)研究可以提示藥物消耗的基本狀況,了解哪些藥物在臨床上受到歡迎、哪些藥物處于淘汰之中,哪些藥物正在取代現(xiàn)有的常用藥品等,因而可以為新藥開發(fā),新品種引進(jìn),老藥的淘汰以及醫(yī)療費(fèi)用管理提供決策依據(jù),對(duì)促進(jìn)形成適合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)合理的藥品消費(fèi)結(jié)構(gòu)有重要價(jià)值。
(2)藥物利用評(píng)價(jià)研究可以提示藥物應(yīng)用的模式,如給藥方式、www.med126.com藥物使用頻率、藥物成本率等,觀察藥物治療方式隨時(shí)間的進(jìn)展情況,確定對(duì)藥物治療安全性和有效性的進(jìn)一粘研究領(lǐng)域。
(3)藥物利用評(píng)價(jià)研究可以提示藥物的消耗分布與疾病譜的關(guān)系;了解藥物消耗的客觀規(guī)律,估計(jì)社會(huì)對(duì)藥品的需要量和需求結(jié)構(gòu),并以此作為藥品選擇、供應(yīng)和分配的基礎(chǔ),為國(guó)家的藥品生產(chǎn)和進(jìn)口計(jì)劃提供依據(jù)。
3.有效評(píng)價(jià)則可以選擇療效高、毒副反應(yīng)低的藥物,淘汰那些療效差、毒性大的藥品,為醫(yī)院藥品采購(gòu)和國(guó)家生產(chǎn)提供可靠信息。此外,藥物評(píng)價(jià)不僅僅是搜集數(shù)據(jù),更重要的是評(píng)價(jià)、分析和解釋數(shù)據(jù)以達(dá)到改進(jìn)衛(wèi)生保健的目的,而不是讓評(píng)價(jià)結(jié)果束之高閣,有人認(rèn)為由于藥物評(píng)價(jià)是整個(gè)藥學(xué)科質(zhì)量保證計(jì)劃的一部分,同時(shí)又是臨床人員質(zhì)量保證的一部分,所以藥物利用評(píng)價(jià)是藥師和醫(yī)師、護(hù)士的共同義務(wù)。然而藥物利用評(píng)價(jià)的實(shí)際工作常常由藥學(xué)科藥師來完成。
三、藥物利用評(píng)價(jià)方法的產(chǎn)生與進(jìn)展
(一)藥物利用評(píng)價(jià)的產(chǎn)生雖然藥物利用評(píng)價(jià)不是一種新生事物,但是對(duì)藥物使用進(jìn)行系統(tǒng)的正式的評(píng)價(jià)也只是近20年來的事,由于藥物利用問題涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人及其家屬和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益,一直受到各方面的密切注視。所以藥物利用評(píng)價(jià)已成為衡量醫(yī)療用藥處置是否得當(dāng)?shù)囊环N方法。目前的藥物利用評(píng)價(jià)起源于美國(guó)1965年通過的關(guān)于“醫(yī)療照顧方案”和“醫(yī)療補(bǔ)助方案”的法令,這兩個(gè)法令要求進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)和醫(yī)療審計(jì),以保證衛(wèi)生資源的合理利用。此后,各種衛(wèi)生保健組織,如醫(yī)院認(rèn)可聯(lián)合會(huì)、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織和同行評(píng)價(jià)組織都規(guī)定了具體的評(píng)價(jià)要求。藥物利用評(píng)價(jià)可以分為定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)。
1.定量評(píng)價(jià)主要是通過處方分析進(jìn)行,通常它要計(jì)算每個(gè)病人的平均處方數(shù),每張?zhí)幏降钠骄杀荆撤N藥物的處方頻度等。定量的藥物利用評(píng)價(jià)研究可以產(chǎn)生這樣的信息:上個(gè)月病人消耗了大約價(jià)值9000元的頭孢菌素,去年門診所用鎮(zhèn)靜藥的消耗量占17%等。顯然,這些數(shù)據(jù)對(duì)于確定某些藥物是否存在著濫用和過度使用現(xiàn)象也是有幫助的。如李大魁等對(duì)北京地區(qū)醫(yī)院使用抗菌藥頻度進(jìn)行分析(表36-1),可清楚看出藥物使用頻度等。
2.定性評(píng)價(jià)主要側(cè)重于藥物使用的質(zhì)量,如安全性和有效性,一般是事先制定有權(quán)威的或公認(rèn)的藥物使用標(biāo)準(zhǔn)等,如規(guī)定每種藥物每日的劑量范圍和處方量、藥物使用的適應(yīng)證。藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以分為三類:
(1)一類是結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn),它是觀察單位的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生態(tài)學(xué)特征,如一組與藥物使用質(zhì)量有關(guān)的準(zhǔn)則,包括處方者的教育背景、專業(yè)訓(xùn)練、行醫(yī)年數(shù)、對(duì)藥物情報(bào)的了解等。
(2)過程性標(biāo)準(zhǔn)是指在什么時(shí)候,什么地方,如何給予藥物治療,給予什么藥物。例如一個(gè)醫(yī)生在開寫某上特定藥物前做過什么重要事情,如開寫抗生素藥物之前,他是否做過細(xì)菌培養(yǎng),是否恰當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)藥物效果,這類準(zhǔn)則在評(píng)價(jià)中比結(jié)構(gòu)性準(zhǔn)則有更多的動(dòng)態(tài)性。
(3)結(jié)果性準(zhǔn)則主要是評(píng)價(jià)藥物使用的最佳結(jié)果,即被評(píng)價(jià)的要素對(duì)病人整個(gè)健康和幸福有什么作用。結(jié)果性準(zhǔn)則在藥物利用評(píng)價(jià)中往往難以制定和運(yùn)用。定性評(píng)價(jià)有時(shí)要采用相對(duì)性標(biāo)準(zhǔn),即由不同層次、不同專業(yè)的衛(wèi)生人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。例如先由藥師作初步評(píng)價(jià),挑出不合格的處方,然后由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生繼續(xù)評(píng)價(jià),并進(jìn)行篩選,最后由藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行最終評(píng)價(jià)。
3.從時(shí)間上看,藥物利用評(píng)價(jià)還可分為前瞻性評(píng)價(jià),現(xiàn)時(shí)評(píng)價(jià)和回顧性評(píng)價(jià);仡櫺栽u(píng)價(jià)往往具有較好的條件,如數(shù)據(jù)資料充分,時(shí)間有保障。前瞻性和現(xiàn)時(shí)性評(píng)價(jià)則不具備這些優(yōu)點(diǎn),但是對(duì)病人合理用藥有直接好處。
(二)藥物利用評(píng)價(jià)進(jìn)展近年來,藥物利用評(píng)價(jià)有了進(jìn)上步發(fā)展,主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:
1.應(yīng)用藥物流行病學(xué)方法,對(duì)藥物利用進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。主要采用的流行病學(xué)方法有群體研究和磺斷面研究。藥物流行病學(xué)方法有助于說明一個(gè)醫(yī)院或一個(gè)地區(qū)的藥物利用狀況,也有助于理論和實(shí)踐的結(jié)合上闡明藥物利用狀況的因果關(guān)系,對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生決策具有實(shí)際意義。
2.應(yīng)用藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)藥物利用的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。如應(yīng)用最小成本法、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析等方法比較和選擇最好或較好的藥物利用方案。
表36-1主要抗生素用藥頻度統(tǒng)計(jì)
給藥途徑 | DDD值(g/d) | 每日藥費(fèi)(元) | DDD數(shù)序號(hào) | DDD數(shù) | 金額序號(hào) | 序號(hào)比 | |
頭孢氨芐 | OR | 2.00 | 4.73 | 1 | 1354489 | 44 | 4.00 |
諾氟沙星 | OR | 0.80 | 1.84 | 2 | 1216088 | 13 | 6.50 |
乙酰螺旋霉素 | OR | 1.00 | 4.02 | 3 | 686400 | 12 | 4.00 |
青霉素G鈉 | IJ | 5.76 | 2.65 | 4 | 484789 | 17 | 4.25 |
頭孢環(huán)已烯 | OR | 2.00 | 13.69 | 5 | 480447 | 3 | 0.60 |
氧氟沙星 | OR | 0.30 | 6.31 | 6 | 473960 | 11 | 1.83 |
交沙霉素 | OR | 2.00 | 9.35 | 7 | 409023 | 9 | 1.29 |
麥迪霉素 | OR | 1.00 | 1.19 | 8 | 233140 | 29 | 3.63 |
氨芐西林 | IJ | 2.00 | 3.41 | 9 | 209140 | 24 | 2.67 |
慶大霉素 | IJ | 0.24 | 0.87 | 10 | 188067 | 35 | 3.50 |
環(huán)丙沙星 | OR | 1.00 | 9.48 | 11 | 145919 | 16 | 1.45 |
頭孢唑啉鈉 | IJ | 3.00 | 25.58 | 12 | 1444091 | 10 | 0.83 |
乙酰麥迪霉素 | OR | 1.00 | 2.37 | 13 | 141600 | 27 | 2.08 |
頭孢環(huán)已烯 | IJ | 2.00 | 38.49 | 14 | 134680 | 5 | 0.36 |
羥氨芐青霉素 | |||||||
克拉維酸鹽 | IJ | 1.00 | 2.81 | 15 | 91644 | 30 | 2.00 |
紅霉素 | OR | 1.00 | 2.56 | 16 | 82182 | 32 | 2.00 |
頭孢羥氨芐 | OR | 2.00 | 9.84 | 17 | 81672 | 23 | 1.35 |
鏈霉素 | IJ | 1.00 | 0.38 | 18 | 66850 | 46 | 2.56 |
氨芐西林 | OR | 2.00 | 9.98 | 19 | 61228 | 26 | 1.37 |
丁胺卡那霉素 | IJ | 1.00 | 30.14 | 20 | 53874 | 15 | 0.75 |
吡哌酸 | OR | 2.00 | 0.83 | 21 | 52063 | 40 | 1.90 |
紅霉素琥珀酸酯 | OR | 1.39 | 4.04 | 22 | 46527 | 33 | 1.50 |
螺旋霉素 | OR | 3.00 | 30.86 | 23 | 32334 | 20 | 0.87 |
制霉菌素 | OR | 1.50 | 1.44 | 24 | 27017 | 42 | 1.75 |
環(huán)丙沙星 | IJ | 0.50 | 168.98 | 25 | 26710 | 7 | 0.28 |
灰黃霉素 | OR | 0.50 | .020 | 26 | 24940 | 53 | 2.04 |
紅霉素 | IJ | 1.00 | 1.73 | 27 | 24433 | 41 | 1.52 |
阿莫西林 | OR | 1.00 | 3.21 | 28 | 23700 | 37 | 1.32 |
頭孢氧哌唑 | IJ | 6.00 | 290.09 | 29 | 23577 | 2 | 0.07 |
哌拉西林 | IJ | 14.00 | 53.43 | 30 | 23099 | 18 | 0.52667788.cn/shouyi/60 |
頭孢曲松 | IJ | 2.00 | 219.70 | 31 | 20576 | 6 | 0.19 |
頭孢噻啶 | OR | 3.00 | 7.22 | 32 | 17020 | 36 | 1.13 |
頭孢呋辛 | IJ | 4.00 | 277.48 | 33 | 15175 | 8 | 0.24 |
頭孢他啶 | IJ | 6.00 | 886.80 | 34 | 12921 | 1 | 0.03 |
卡那霉素 | IJ | 1.00 | 0.65 | 35 | 12150 | 52 | 1.49 |
苯唑西林 | IJ | 2.00 | 2.98 | 36 | 112299 | 44 | 1.22 |
酮康唑 | OR | 0.20 | 2.84 | 37 | 10420 | 45 | 1.22 |
舒巴坦/氨芐西林 | IJ | 2.00 | 91.65 | 38 | 10159 | 22 | 0.58 |
氨噻肟頭孢菌素鈉 | IJ | 6.00 | 331.05 | 39 | 5990 | 14 | 0.36 |
氯唑西林 | IJ | 2.00 | 3.26 | 40 | 5485 | 48 | 1.20 |
青霉素G鉀 | IJ | 5.76 | 2.63 | 41 | 5007 | 49 | 1.20 |
妥布霉素 | IJ | 0.24 | 47.60 | 42 | 4680 | 31 | 0.74 |
頭孢美唑 | IJ | 6.00 | 264.72 | 43 | 3793 | 19 | 0.44 |
頭孢呋辛 | OR | 1.00 | 55.87 | 44 | 3038 | 34 | 0.77 |
氟康唑 | IJ | 0.20 | 417.92 | 45 | 2289 | 21 | 0.47 |
新霉素 | OR | 1.00 | 0.68 | 46 | 1830 | 54 | 1.17 |
依諾沙星 | OR | 0.80 | 7.02 | 47 | 1714 | 50 | 1.06 |
氟康唑 | OR | 0.20 | 185.72 | 48 | 1699 | 28 | 0.58 |
羧芐西林鈉 | IJ | 12.00 | 39.87 | 49 | 1661 | 38 | 0.78 |
咪康唑 | IJ | 1.00 | 57.77 | 50 | 1041 | 39 | 0.78 |
羥氨芐青霉素 | |||||||
克拉維酸鹽 | OR | 2.00 | 42.29 | 51 | 810 | 43 | 0.84 |
拉氧頭孢 | IJ | 6.00 | 872.66 | 52 | 715 | 25 | 0.48 |
磺芐西林 | IJ | 15.00 | 61.44 | 53 | 333 | 47 | 0.89 |
頭孢唑肟 | IJ | 4.00 | 190.74 | 54 | 58 | 51 | 0.94 |
兩性霉素B | IJ | 35.00 | 2.53 | 55 | 36 | 55 | 1.00 |
*金額序號(hào)/DDD數(shù)序號(hào)。DDD各藥每日用量。DDD數(shù)=總量/DDD值
四、藥物利用評(píng)價(jià)的方法
(一)藥物利用評(píng)價(jià)的必要性藥物利用評(píng)價(jià)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥房尚未普遍開展。但是許多事實(shí)已證明在醫(yī)院藥房開展藥物利用評(píng)價(jià)研究是十分必要的。
1.當(dāng)前醫(yī)生掌握的臨床藥理學(xué)水平未達(dá)到最佳標(biāo)準(zhǔn)。由于目前上市的藥品有上千種,從如此眾多的藥物中選出正確的藥物并不是一件容易的工作,事實(shí)上,因?yàn)閷I(yè)和其它原因,多數(shù)醫(yī)生只應(yīng)用為數(shù)有限的藥物。醫(yī)生們?cè)谶x擇常用的藥物時(shí),常常受既往經(jīng)驗(yàn)和藥廠的宣傳所左右。所以,通過藥物利用評(píng)價(jià)可以指導(dǎo)醫(yī)生更恰當(dāng)?shù)剡x擇藥物。
2.目前處方藥物的消費(fèi)已達(dá)到相當(dāng)高的水平,超出許多工廠的醫(yī)療保險(xiǎn)能力,藥物利用評(píng)價(jià)的目的就是要使藥物資源消耗的代價(jià)與治療效果相適應(yīng)。
3.隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展,文化水平的提高,人民群眾將要求有權(quán)得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù),有權(quán)監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)績(jī)?傊,無論從衛(wèi)生保健的大環(huán)境,還是從藥物使用本身都要求開展藥物利用評(píng)價(jià)。
(二)評(píng)價(jià)方法藥物利用評(píng)價(jià)是一項(xiàng)長(zhǎng)期連續(xù)的工作,安涉及到數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和解釋、以及對(duì)不良使用的糾正,所以應(yīng)當(dāng)制定一個(gè)利用評(píng)價(jià)計(jì)劃,并把它納入藥房的正常工作等程序和日程中,其基本步驟如下:
1.確定藥物利用評(píng)價(jià)計(jì)劃的范圍鑒于藥房人力、物力的限制,醫(yī)院藥房開展藥物利用評(píng)價(jià)并不包括醫(yī)院使用的全部藥物,而是首先從藥物的藥理作用類別考慮,即對(duì)那些在統(tǒng)計(jì)上易出現(xiàn)問題的藥物,如抗生素類藥物,心血管類藥物和抗腫瘤類的藥物等。剛開始開展藥物利用評(píng)價(jià)的單位,最好從少數(shù)幾種藥物或一、二類藥著手,逐步展開。評(píng)價(jià)藥物的選擇可以根據(jù)藥物消耗金額大小的順序排列來確定,這樣更適合實(shí)際需要。
2.建立評(píng)價(jià)質(zhì)量的度量標(biāo)準(zhǔn)建立評(píng)價(jià)質(zhì)量的度量標(biāo)準(zhǔn)是極其重要的,但也是為困難,因?yàn)樗幬锢迷u(píng)價(jià)是一種綜合性評(píng)價(jià),不可能用一個(gè)單一指標(biāo)來進(jìn)行判斷。例如,在評(píng)價(jià)藥物使用質(zhì)量時(shí)要使用的度量包括適應(yīng)證、給藥途徑和給藥過程、給藥后的結(jié)果等指標(biāo)。有時(shí)上些指標(biāo)隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展而變化,有時(shí)一些指標(biāo)又難以操作。但是沒有標(biāo)準(zhǔn)就無從衡量好壞,也就無法進(jìn)行評(píng)價(jià),在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)積累了一些藥物使用的準(zhǔn)則,特別是已發(fā)表的文獻(xiàn)如藥物手冊(cè)、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等著作,醫(yī)院藥房應(yīng)當(dāng)根據(jù)文獻(xiàn)資料和本院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),確定評(píng)價(jià)藥物的使用標(biāo)準(zhǔn),并以此來衡量藥物使用情況。
3.收集數(shù)據(jù)藥物使用數(shù)據(jù)是利用評(píng)價(jià)的基礎(chǔ),數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性是十分重要的,在利用評(píng)價(jià)中,通常收集的數(shù)據(jù)包括處方醫(yī)生、處方醫(yī)生對(duì)病人的診斷和處置、病人的診斷和處置、病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)等,如醫(yī)生的年齡、受訓(xùn)情況和專長(zhǎng);病人的年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、具體的疾病及其治療時(shí)間、所使用的藥物和有效性等。
4.評(píng)價(jià)結(jié)果在對(duì)收集的數(shù)據(jù)作了整理分析之后,就可進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是要提示一定時(shí)期、一定的衛(wèi)生保健環(huán)境下藥物使用的模式。為此,通常根據(jù)數(shù)據(jù)的特點(diǎn)和分析要點(diǎn)將數(shù)據(jù)按處方醫(yī)生分類,按疾病分類,按醫(yī)生保健方式(如自費(fèi)、公費(fèi)、勞保等)分類,或者按病人特點(diǎn)(能夠?yàn)榻忉尳Y(jié)果提供線索的情況)分類。在分類的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析評(píng)價(jià)可以得到一些有益的結(jié)果,例如醫(yī)生的用藥習(xí)慣和醫(yī)院的用藥習(xí)慣,對(duì)某上特定疾病治療用藥方案的特點(diǎn)等,把這些結(jié)果與預(yù)見制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,便可得出評(píng)價(jià)結(jié)論。
5.改進(jìn)用藥方式對(duì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)立即著手糾正。①對(duì)于習(xí)慣性問題應(yīng)通過教育方法,必要時(shí)采取懲罰手段來達(dá)到改進(jìn)用藥的目的,同時(shí)要采取有效措施防止積習(xí)重返。②改進(jìn)措施應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單,直接針對(duì)引起問題的原因。③改進(jìn)措施應(yīng)由具有一定權(quán)威的機(jī)構(gòu)或人員來組織實(shí)施。④對(duì)療效差、毒性大、臨床使用率低的藥品應(yīng)予以淘汰。嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。
藥物利用評(píng)價(jià)大致包括以上幾部分,由于評(píng)價(jià)是一個(gè)連續(xù)的長(zhǎng)期過程,所以還應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,修改評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),使藥物利用評(píng)價(jià)達(dá)到更高水平。
藥物利用利用評(píng)價(jià)涉及大量數(shù)據(jù)資料的收集整理,工作量十分大,因此,應(yīng)當(dāng)盡可能應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)來進(jìn)行。例如,北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科應(yīng)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理藥品,把每張?zhí)幏蕉驾斎氲接?jì)算機(jī)中,不僅把藥品管理提高到一個(gè)嶄新水平,而且為藥品利用研究創(chuàng)造了一個(gè)極好的條件。只要編制一些藥品利用評(píng)價(jià)的軟件就可直接對(duì)藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析和評(píng)價(jià),工作量大大減少,評(píng)價(jià)質(zhì)量顯著提高。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和應(yīng)用的進(jìn)一步普及,藥物利用評(píng)價(jià)肯定能得到深入發(fā)展。
五、美國(guó)的DUE
美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)監(jiān)委員會(huì)(TheJointCommissiononAccreditationofHealtheareOrganizations,JCAHO)在1986年正式提出了“DUE(DrugUseEvaluation,DrugUsageEvaluation,DrugUtiiizationEvalution,DUE)這個(gè)問題,并要求各個(gè)醫(yī)院建立相應(yīng)的“藥物使用評(píng)價(jià)”方案,美國(guó)藥學(xué)協(xié)會(huì)(AmeticanPhatmaceuticalAssociationAPhA)也大力宣傳與推薦。
(一)DUE的基本概念
DUE(藥物使用評(píng)價(jià))指在藥物治療過程中,根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)藥物選擇、給藥途徑、給藥劑量、藥物配伍等問題是否合理、準(zhǔn)確而進(jìn)行的評(píng)價(jià)!八幬锸褂迷u(píng)價(jià)”是一具有組織的、不斷運(yùn)行的、為組織所認(rèn)可的質(zhì)量保證程序,它通過對(duì)藥物使用進(jìn)行的評(píng)價(jià),及進(jìn)發(fā)現(xiàn)問題,并通過一定的途徑加以解決,以達(dá)到減少病人用藥不當(dāng)與錯(cuò)誤,防止藥物濫用以及控制治療用藥消費(fèi)的目的,確保用藥適宜、安全和有效。
“藥物使用評(píng)價(jià)”(DUEprogram)(DrugUtiiizationReview,DUR)發(fā)展而來,因而具有DUR的性質(zhì),即具有注重藥物使用質(zhì)量和數(shù)量的雙重特性。所謂注重藥物使用質(zhì)量,是指以藥物使用評(píng)價(jià)為手段,注重藥物治療效果的改進(jìn)與完善。注重藥物使用的數(shù)量即指對(duì)藥物治療過程中藥物的用量、所消耗的費(fèi)用等所作的比較與評(píng)價(jià)。DUE與DUR的根本區(qū)別在于:DUE更注重對(duì)藥物使用質(zhì)量的評(píng)價(jià),而DUR較DUE更多注重藥物使用后數(shù)量的評(píng)價(jià),具有一定的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)。后者已成為獨(dú)立系統(tǒng),而前者尚處于摸索階段。同時(shí),藥物使用評(píng)價(jià)也不應(yīng)與上市后藥物監(jiān)測(cè)相混淆。上市后藥物監(jiān)測(cè)是對(duì)某上藥物在大規(guī)模范圍內(nèi)使用所作的研究,重點(diǎn)在藥物的不良反應(yīng)與毒副作用方面,而DUE是對(duì)經(jīng)過選擇的幾類藥物,根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)其使用所作的對(duì)照評(píng)價(jià),重點(diǎn)考察藥物用于病人后各類指標(biāo)的變化。
(二)DUE選擇藥物的標(biāo)準(zhǔn)
藥物使用評(píng)價(jià)主要集中在臨床使用頻繁的藥物、潛在危險(xiǎn)性較高的藥物、使用劑量大的藥物、新上市的藥物及貴重藥物。根據(jù)APhA發(fā)布的文件,需進(jìn)行使用評(píng)價(jià)的藥物可概括為以下七大類:
1.已知或懷疑可引起不良反應(yīng)的藥物,或與其它藥物、食物或某上診斷過程有相互作用,在某種程度是明顯危害健康的藥物。
2.用于對(duì)藥物不良反應(yīng)可能有嚴(yán)重危險(xiǎn)的病人治療時(shí)的藥物。
3.在正常治療劑量的情況下,有潛在霉性或引起不適感的藥物。
4.以某種特殊給藥方式使用時(shí),有明顯療效的藥物。
5.經(jīng)常開方使用的藥物或價(jià)格昂貴的藥物。
6.在處方集評(píng)估中需要增加、刪除、保留的藥物。
7.通過組織機(jī)構(gòu)的辦法評(píng)價(jià)選定的藥物。
(三)DUE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定
藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定來源于醫(yī)生的醫(yī)囑及處方;護(hù)士的用藥記錄,包括對(duì)服藥后病人的各種反應(yīng)及各項(xiàng)指標(biāo)的記錄;藥師對(duì)用藥的審查建議及監(jiān)測(cè)記錄。這些原始資料經(jīng)APhA匯總分析,由專家編寫成各種具體藥物的客觀的可計(jì)量的各項(xiàng)DUE標(biāo)準(zhǔn)加以公布,供各級(jí)醫(yī)院參考,各醫(yī)院可根據(jù)自己的情況稍加以修訂后付諸實(shí)施。美國(guó)臨床藥學(xué)雜志從1990年7月起,開辟了“藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”新欄目(DUECriteria),以方便各醫(yī)院藥物評(píng)價(jià)的實(shí)施。
(四)DUE的基本要素
1.用來衡量、評(píng)價(jià)藥物使用是否合理的、客觀的、可計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn),為DUE的第一要素。
2.不斷運(yùn)行、有計(jì)劃的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和分析藥物實(shí)際情況,以識(shí)別各種疑難問題或潛在問題的工作系統(tǒng),是DUE得以實(shí)施并發(fā)揮作用的另一要素。按理想情況,這一工作應(yīng)在治療開始前進(jìn)行計(jì)劃并執(zhí)行,但它也可以在治療開始的同時(shí)或治療結(jié)束后進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)存在問題的跡象,就要加快的頻率,直到問題得以解決。在藥物使用之前或使用時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià),可使藥師能夠及進(jìn)地對(duì)病人進(jìn)行臨床處理,確保理想的治療結(jié)果。
3.尋求問題的解決辦法,既是DUE的目的,也是DUE的要素之一。
4.向有關(guān)部門提供定期的文件證據(jù)并報(bào)告發(fā)現(xiàn)的問題,提出的建議,采取的措施和結(jié)果,是保證DUE完整性的重要要素。
(五)DUE中藥師的職責(zé)
DUE是由醫(yī)生、藥師、護(hù)士、管理人員和其它部門共同參與實(shí)現(xiàn)的。一旦選定待評(píng)價(jià)的藥物,藥師與醫(yī)生共同制定評(píng)價(jià)藥物使用的標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士根據(jù)被批準(zhǔn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)使用該藥的住院病人收集有關(guān)的資料,以藥師分析后將結(jié)果和結(jié)論報(bào)告藥學(xué)與治療委員會(huì),由該委員會(huì)提出改善治療效果的各種建議。由于藥師在藥物治療方面具有專業(yè)特長(zhǎng),所以在DUE中起到了積極的作用,其具體職責(zé)職下:
1.在與醫(yī)務(wù)人員和其它人員的協(xié)作過程中,藥師應(yīng)給予藥物使用評(píng)價(jià)計(jì)劃的日常性配合。
2.與醫(yī)務(wù)人員和其它人員合作,制定藥物使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
3.根據(jù)藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),檢查醫(yī)囑,必要時(shí)可與開方醫(yī)生進(jìn)行商討。
4.收集藥物使用過程中的數(shù)據(jù)資料,如收集某些特效藥的總量及費(fèi)用,根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)和病人類型開的醫(yī)囑、方案。
5.就藥物使用評(píng)價(jià)的研究結(jié)果,向藥學(xué)與治療委員、質(zhì)量保證人員、行政機(jī)構(gòu)報(bào)告并進(jìn)行必要的解釋、就藥物使用控制政策與傳統(tǒng)做法的變更提出建議。
6.根據(jù)藥物使用評(píng)價(jià)的結(jié)果,參與在職教育計(jì)劃的擬定。
(六)DUE的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
前文所提,DUE雖不象藥物使用評(píng)述(DUR)那樣強(qiáng)調(diào)對(duì)藥物使用數(shù)量進(jìn)行分析與評(píng)價(jià),但也具有一定的經(jīng)濟(jì)性,其功能主要通過對(duì)類似替代藥的使用評(píng)價(jià)來實(shí)現(xiàn)。例如,美國(guó)某一醫(yī)院通過多巴酚丁胺和多巴胺的使用評(píng)價(jià)比較,發(fā)現(xiàn)多巴胺可替代多巴酚丁胺而達(dá)到相同的治療效果,這一發(fā)現(xiàn)使醫(yī)院每年至少藥省5萬美元的開支,由此可見藥物使用評(píng)價(jià)的經(jīng)濟(jì)性。
DUE是一個(gè)剛建立的新型藥物使用保證系統(tǒng),不但具有保證藥物使用質(zhì)量的特點(diǎn),還具有一定的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì),隨著它的不斷發(fā)展與完善,將會(huì)有更廣闊的發(fā)展前景。