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中西匯通:009金黃色葡萄球菌感染

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主訴:發(fā)熱伴左側(cè)胸痛1周
診斷:金黃色葡萄球菌敗血癥,金黃色葡萄球菌肺炎,多發(fā)性肺膿腫,中毒性肝炎,中毒性心肌炎

患者,男,30歲,無業(yè),因發(fā)熱伴左側(cè)胸痛1周入院。
患者于入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高為40℃,以午后為著,伴寒戰(zhàn),胸痛,以左側(cè)為主,咳嗽及吸氣時(shí)加重,輕咳,少量黃痰,無異味,無咯血,無憋氣和呼吸困難,皮膚黏膜可見多個(gè)出血點(diǎn),無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛,于急診靜點(diǎn)“青霉素”抗炎治療,未見明顯好轉(zhuǎn),以“發(fā)熱原因待查”收入院,自發(fā)病以來,精神、食欲差,二便尚可。既往史:體健。個(gè)人史:無傳染病接觸史,不飲酒,吸煙史8年,每日10余支,有吸毒史2年,為靜脈注射。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查:
體溫(T)38.4℃,脈搏(P)86次/分,呼吸(R)26次/分,血壓(BP)90/60mmHg
神清,精神差,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自主體位,查體合作;皮膚黏膜可見多個(gè)出血點(diǎn),未見蒼白、黃染,未見淤血、淤斑,未見肝掌、蜘蛛痣;全身淺表淋巴結(jié)未及腫大;頭顱五官正常;胸廓對稱,未見胸壁靜脈曲張;雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常,雙側(cè)觸覺語顫正常,雙肺叩清音,雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛干鳴音,左下肺少量濕噦音;心前區(qū)無隆起,心界不大,心率86次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音;腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,無移動(dòng)性濁音,肝腎區(qū)無叩擊痛;脊柱四肢正常,無雙下肢浮腫,無杵狀指(趾);神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,未引出病理征。

輔助檢查:
血常規(guī):白細(xì)胞15.9×10(9)/L,N 78%,L 15%,Hb 120g/L,
尿、便常規(guī)正常;
PPD試驗(yàn)(—);
生化檢查:總蛋白5.8g/L,白蛋白2.1g/L,球蛋白3.7g/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54IU/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶154IU/L,肌酸激酶721 IU/L,肌酸激酶同功酶69IU/L,乳酸脫氫酶544IU/L,a-羥丁酸脫氫酶485IU/L,總膽紅素5.4mg/dl,直接膽紅素2.0mg/dl,間接膽紅素3.4mg/dl,尿素氮15.0mg/dl,肌酐0.7mg/dl;
血沉19mm/h;
嗜異凝集試驗(yàn)陰性;
酸溶血試驗(yàn)及抗人球蛋白試驗(yàn)陰性;
IgG 1220IU/dl,IgA 326IU/dl,IgM 265IU/dl,IgD 100IU/ml,IgE 279.8IU/ml;
胸片:兩肺多葉、多段散在大小不等的氣囊,部分可見氣液平面,兩肺紋理粗亂,雙下肺野可見團(tuán)片樣炎性陰影,心臟未見增大,雙膈面光滑,左側(cè)后肋膈角變鈍;
胸部CT:兩肺野內(nèi)散在大小不等、形態(tài)不整小團(tuán)片狀影,病變呈多型性,其密度不高,縱隔窗與肺窗相比,病灶數(shù)量明顯減少,縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)較清,主肺動(dòng)脈窗、氣管前、腔靜脈后可見腫大淋巴結(jié),兩側(cè)胸腔可見新月形水樣低密度影;
腹部B超:肝膽脾腎胰未見異常;
心臟彩超:三尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全(輕至中度);
血?dú)夥治觯簆H 7.338,PC02 47.0mmHg,P02 71.5mmHg,HC03 24.6mmol/L;
血培養(yǎng)(3次):金黃色葡萄球菌。

治療經(jīng)過:入院后予以頭孢呋辛1.5g,每日兩次靜點(diǎn),兩天后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果改用萬古霉素(穩(wěn)可信)0.5g靜點(diǎn),每6小時(shí)一次,療程為22天,并給予肝泰樂、維生素C等保肝治療,患者體溫于入院后第21天漸降至正常,心肌酶及肝酶指標(biāo)均降至正常,胸片較前好轉(zhuǎn),于入院后第26天出院。

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史載祥教授治療MRSA感染致發(fā)熱驗(yàn)案1例

患者張某,女,77歲,因視力下降4年,鼻塞2年,頭痛、右側(cè)眼瞼疼痛1年,于4月13日收住神經(jīng)外科。

體格檢查
神志清楚,第1、2、5、6、7、8顱神經(jīng)受損,雙眼視野缺損,左側(cè)神經(jīng)性耳聾,左眼外展受損,右側(cè)視力下降。

輔助檢查
頭顱CT及MRI示:斜坡區(qū)脊索瘤。
于4月22日在全麻下行左側(cè)上頜骨翻轉(zhuǎn)入路斜坡區(qū)脊索瘤切除術(shù)。于術(shù)后第5天,即4月27日出現(xiàn)發(fā)熱,體溫在38℃以上。
5月8日痰培養(yǎng):MRSA,對萬古霉素敏感;5月21日咽拭子培養(yǎng)MRSA;5月30日鼻腔分泌物培養(yǎng):MRSA。5月8日血常規(guī):WBC   4.58×10(9)/L  N 77.1%,L15.3%,HCT26.8%,Hb94g/L。

西藥治療,多次更換抗生素,如頭孢曲松鈉(羅氏芬)、氟康唑(大扶康)等,效果不佳。于5月26日耳鼻喉科會診時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻孔創(chuàng)面有少許膿腔,始行鼻腔沖洗,3~4次/d。5月25日始用穩(wěn)可信(萬古霉素)0.5g,3次/d,至6月2日停用。體溫不退。

6月2日請史載祥教授會診。
發(fā)熱1個(gè)月余,體溫38℃以上,汗出,惡寒,頭暈,上腹不適,苔黃膩,脈弦。予大柴胡湯加減。
處方:柴胡15 g,黃芩15g,枳實(shí)12g,半夏10g,白芍12g,大棗10g,生10g,生大黃6g,黃連6 g,全瓜萎15g。
藥后第3天,即6月4日起體溫降到37℃以下,癥狀明顯改善。此后體溫一直維持在正常范圍。
6月10日復(fù)診。
處方:柴胡10 g,生黃芪10 g,山萸肉10g,升麻10g,知母12g,桔梗6 g,石膏30g,懷牛膝6g,生地10g,天冬10g,麥冬10g。
用以鞏固療效。
于6月2日同時(shí)應(yīng)用甲硝唑(滅滴靈)250mL靜脈點(diǎn)滴,2次/d;大蒜素90mg加入5%葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴,1次/d。
至6月15日停藥,病愈出院。

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耐藥性金黃色葡萄球菌性急性嚴(yán)重型肺膿瘍

海某,女,十九歲,昆明人,因病住昆明某醫(yī)院。1959年1月3日邀余會診。
患者行剖腹產(chǎn)失血過多,經(jīng)輸血搶救后,突然高熱40℃以上。經(jīng)用青霉素、鏈霉素等治療,數(shù)日后體溫降低,但一般情況反見惡化,神識昏憒,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,白細(xì)胞高達(dá)二萬以上。因病情危重,不敢搬動(dòng),故未做x線檢查。當(dāng)時(shí)西醫(yī)未做出明確診斷,繼續(xù)以大量廣譜抗菌素治療,并配合輸液及吸入氧氣,均未效。延某醫(yī)則投以麻杏石甘湯一劑,病情更趨險(xiǎn)峻,西醫(yī)會診亦提不出有效方案,乃延余診視。
患者神志不清,面唇青紫灰黯,舌質(zhì)青烏,鼻翼撲撲煽動(dòng),呼吸忽起忽落,似潮水往復(fù),十指連甲青烏,脈弦硬而緊,按之無力而空。主以四逆湯肉桂。
附片150克 干姜50克 上肉桂10克(研末,泡水兌入) 甘草20克
因附片需要先煨三、四小時(shí),方能煨透無毒,故讓患者先服上肉桂泡水,以強(qiáng)心急救之。并預(yù)告病家,服此方后可能有嘔吐反應(yīng),如嘔吐之后喉間痰聲不響,氣不喘促,舌質(zhì)色較轉(zhuǎn)紅,尚有一線生機(jī)可以挽回。若不如此,則為難治,請注意為幸!

復(fù)診。昨日服上方后果如余言,嘔吐涎痰后已見轉(zhuǎn)機(jī),神識較前清醒,嗜臥無神,已能緩慢回答詢問,可以吃流汁,舌尖已見淡紅色,舌苔白滑厚膩,口唇青紫較退,兩頰紫紅,鼻翼不再煽動(dòng),呼吸仍有困難,但已不再起伏如潮,開始咳嗽,咯大量膿痰,詠仍弦滑而緊,按之而空。衰脫危候大為減輕,仍以扶陽溫化主之。
附片150克 干姜50克 上肉桂10克(研末,池水兌入) 半夏1 0克  茯苓20克  甘草8克

三診。神智清醒,語音清楚,面頰微轉(zhuǎn)潤紅,指甲唇舌青紫已退十之八、九,鼻頭,目眶微青,午后潮熱,喘咳氣短,咯大量膿痰,惟喉間時(shí)有痰阻,脈弦滑,病情已有轉(zhuǎn)危為安之象,再以上方加減主之。
附片200克 干姜100克  茯苓30克 上肉桂10克(研末,泡水兌入) 公丁香5克 法夏10克 橘紅10克 甘草8克  細(xì)辛5克

四診。面頰微紅潤,口唇、舌質(zhì)青紫已退,呼吸漸趨平穩(wěn),午后潮熱已退,咳嗽、咯膿痰稍減少,胃氣已開,能進(jìn)食,人事言語已近常態(tài)。大便溏瀉,系病除之兆。夜臥多夢,此系陽不勝陰,邪陰擾亂,神馳不寧所致。脈轉(zhuǎn)和緩。大病已初退,惟坎陽尚虛,寒溫邪陰未凈,再以扶陽溫化主之。連服三、四劑可望康復(fù)。
此時(shí)患者情況好轉(zhuǎn),可以搬動(dòng),經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)雙肺有多個(gè)大小不等的圓形空洞,內(nèi)容物已大半排空。血液細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告,檢出耐藥性金黃色葡萄球菌。醫(yī)院西醫(yī)最后診斷為“耐藥性金黃色葡萄球菌性急性嚴(yán)重型肺膿瘍”。擬方。
附片150克 干姜50克廣陳皮8克  杏仁8克(搗) 炙麻茸8克
連服四劑,一周后診視,患者喜笑言談自如,精神、飲食業(yè)已恢復(fù),病狀若失,至此痊愈。

《吳佩衡醫(yī)案》
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