難以解釋的癥狀 重視軀體形式障礙作者：畢曉瑩
在門診遇到一位中年女性，是家人推著輪椅進(jìn)來的�；颊呤莨轻揍荆抗鉄o神，講話有氣無力，連抬手抬腳都有困難�？瓷先ミ@位患者已經(jīng)病入膏肓，奄奄一息了。家屬非常著急，說已經(jīng)看了不下十家醫(yī)院，住院、輸液都沒有用。做過的檢查結(jié)果厚厚一摞，裝在一個(gè)旅行包里，看完這些檢查結(jié)果就花了近二十分鐘時(shí)間。
問及病史，患者從7年前開始，經(jīng)常
腹痛、
腹瀉，到處求醫(yī)，經(jīng)胃鏡、腸鏡、腹部B超、腹部CT等檢查，均未發(fā)現(xiàn)可解釋病情的結(jié)果。但[url=http://www。cmt。com。cn/Index/search/msg_key/癥狀]癥狀始終存在，下午明顯，春季加重。在消化科、普外科反復(fù)看病，服藥，沒有任何效果。患者因此“不敢吃硬、熱、冷、辣、咸、油的東西”，生活質(zhì)量越來越差，人越來越瘦。在一次胃鏡檢查后，患者出現(xiàn)了反復(fù)
嘔吐，幾乎到了“吃啥吐啥”的地步，還逐漸出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣短，像“要死過去一樣的感覺”，頭暈、眼花、頭脹，尿頻、咽喉難受、梗阻感等癥狀，又進(jìn)行了頭顱CT、磁共振成像（MRI)、心電圖、心臟彩超和冠脈CT等檢查，甚至到心血管科進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，都沒有查出問題，用了些“活血化瘀的中藥”，病情沒有任何好轉(zhuǎn)�；颊呷砬闆r越來越差，瘦到皮包骨，全身沒有一點(diǎn)力氣，逐漸不能自己行走了。家里人以為得了惡性腫瘤，又做了一遍全身PET，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，在醫(yī)院住院輸液多次，始終不能解決問題。
這次患者慕名來到我院消化內(nèi)科，被消化科醫(yī)生推薦到神經(jīng)科門診。
此例患者有如此多的癥狀，涉及神經(jīng)、心血管、消化、泌尿多個(gè)系統(tǒng)，但沒有什么有價(jià)值的陽(yáng)性檢查結(jié)果，之前的全部治療均無效，難道真是得了疑難雜癥？不治之癥？
在綜合醫(yī)院，潛伏著很多這樣的患者：因胸悶心慌行冠脈造影結(jié)果正常；胃腸不適但胃鏡、腸鏡結(jié)果正常（或者淺表性胃炎這種不能解釋癥狀的診斷)；全身長(zhǎng)期疼痛卻找不到病因；持續(xù)頭昏、頭重、頭脹但一切神經(jīng)科檢查正常；尿頻尿急卻尿檢和泌尿系檢查正常。
這些患者往往反復(fù)就醫(yī)，成為各大醫(yī)院專家門診的“�？汀�，病史很長(zhǎng)，多次反復(fù)檢查和治療卻得不到確診，非常痛苦。
那么，他們究竟得了什么��？
事實(shí)上，這是精神心理范疇的疾病，包括軀體形式障礙、
抑郁癥、焦慮癥等疾病均會(huì)引起這樣的癥狀。
問題在于，該疾病屬于精神科疾病，但患者卻往往就診于綜合醫(yī)院非精神科室，而非精神專科的醫(yī)務(wù)人員往往對(duì)此病的認(rèn)識(shí)和診斷正確性不足，從而增加患者不必要的就診和住院時(shí)間，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
下面，將就此類患者中較常見的一類——軀體形式障礙進(jìn)行闡述。
概述
關(guān)于軀體形式障礙，埃拉索（Erazo)等的研究顯示，其患病率為1.84%，女性較男性高1.6 倍。在梅維斯（Mewes)的研究中，軀體形式障礙平均發(fā)病年齡54歲。在我院各科住院患者中進(jìn)行的調(diào)查顯示，女性患者多于男性；最小年齡為17歲，最大年齡84歲，平均50.33歲；病程最短為6個(gè)月，最長(zhǎng)120個(gè)月，平均37.28個(gè)月；到綜合醫(yī)院診治次數(shù)最多為9次，平均 3.11 次；女性較男性患者就診次數(shù)更多，給患者帶來極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
臨床表現(xiàn)與致病因素
軀體形式障礙常表現(xiàn)為多樣、多系統(tǒng)的軀體癥狀，其往往以消化（腹脹、腹痛、惡心等)、神經(jīng)（乏力、視物模糊、
抽搐、
失眠、頭暈、
頭痛等)、肌肉骨骼（腰背部和關(guān)節(jié)疼痛等)及呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀（胸悶、
胸痛等)為主，但不會(huì)有突出的焦慮或抑郁主訴。這也是患者反復(fù)就診于綜合醫(yī)院而得不到正確轉(zhuǎn)診的原因。
其病因可能與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)，也可能與其表達(dá)感情的語(yǔ)言能力有關(guān)，不擅長(zhǎng)表達(dá)者更可能以軀體癥狀形式將精神的焦慮表現(xiàn)出來。此外，有研究顯示，文化因素可能是患者以軀體主訴來報(bào)告情感困惑的主要原因。
精神科診斷標(biāo)準(zhǔn)
在中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3)中，軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；以軀體癥狀為主且至少有下列1項(xiàng)表現(xiàn)：① 對(duì)軀體癥狀過分擔(dān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱)，但不是妄想；② 對(duì)身體健康過分關(guān)心，如對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想；③ 反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。
嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。
病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。
排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他神經(jīng)癥性障礙（如疑病癥、焦慮、驚恐障礙或
強(qiáng)迫癥)、抑郁癥、
精神分裂癥及
偏執(zhí)性精神病。
非精神科醫(yī)師的臨床診斷
在非精神科醫(yī)生的臨床工作中，如遇到有多種主訴（以不明原因的腹痛、頭痛、胸悶、乏力為主)、多次就診且多次進(jìn)行各種檢查結(jié)果均為陰性的患者（尤其是中老年女性患者)，應(yīng)考慮軀體形式障礙的可能，必要時(shí)請(qǐng)精神專科會(huì)診，以防止漏診。
軀體形式障礙往往與精神因素密切相關(guān)，國(guó)外研究顯示，其常為焦慮、抑郁的伴隨癥狀，但患者就診時(shí)往往不會(huì)暴露情緒問題和社會(huì)心理因素。由于該病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，因此，醫(yī)護(hù)人員與患者的關(guān)系對(duì)于該病的確診非常重要。
在采集病史時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要以和善、真誠(chéng)、支持、理解的態(tài)度接觸患者，慎重地將檢查結(jié)果告知患者，并指出疾病的本質(zhì)，對(duì)于患者的疾病和癥狀，不要急于持否定態(tài)度，應(yīng)耐心地反復(fù)用科學(xué)常識(shí)進(jìn)行講解，并以堅(jiān)定的態(tài)度予以保證，同時(shí)耐心傾聽患者的講述，使用非語(yǔ)言溝通技巧，使患者感到被理解、尊重、關(guān)心，這樣患者的病史才會(huì)完全暴露出來。
治療
對(duì)于軀體形式障礙的治療，國(guó)內(nèi)外都主張采用新型抗抑郁藥如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI)及去甲
腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRI)治療。該兩類藥物所致不良反應(yīng)小，患者依從性好，且服用方便，具有良好的治療作用。
我們?cè)性S多這樣的患者，經(jīng)過詳細(xì)的問診、查體和輔助檢查最終確診為軀體形式障礙后，在門診予SSRI或SNRI類藥物口服，療效非常明顯，患者就像換了一個(gè)人一樣。多數(shù)癥狀迎刃而解，患者卸下了包袱，家庭重新煥發(fā)出生機(jī)和活力。
小結(jié)
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在綜合醫(yī)院就診的患者中，有1/3或多或少存在這類問題，消耗著大量的醫(yī)療資源，患者和家庭亦承受著巨大的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，而問題遲遲得不到解決。
前文此例患者，經(jīng)抗抑郁藥物治療1個(gè)月后，大部分癥狀消失，生活恢復(fù)自理�；颊呷胰硕颊f要感謝我，我說他們最應(yīng)該感謝的是那位識(shí)別出她不是消化系統(tǒng)疾病的消化內(nèi)科醫(yī)生。
