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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 內(nèi)科學(xué) > 血液病學(xué) > 正文:營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血(Nutritional Megaloblastic Anemia)
    

營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

  營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血(Nutritional Megaloblastic Anemia)是由于葉酸、維生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障礙所致的一類貧血,此類貧血的共同特點(diǎn)是外周血呈大細(xì)胞性貧血,骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞。

  在我國,因葉酸缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血,以山西、陜西、河南、山東等地比較多見,維生素B12缺乏所致者很少見,惡性貧血尤為罕見。

  葉酸及維生素B12的代謝 

  葉酸及維生素B12的代謝要點(diǎn)見表5-2-6。

表5-2-6 葉酸及維生素B12的代謝

  葉酸 維生素B12
含量較豐富的食品 新鮮綠色蔬菜、水果、瓜、豆類、肉類、肝、腎、 肉類、肝、腎、心等內(nèi)臟、禽蛋、乳(蔬菜中極少)
經(jīng)烹任后喪失 50-90% 10-30%
成人每日需要量 50-100ug 2ug
吸收部位 十二指腸及空腸 回腸(與內(nèi)因子結(jié)合后)
體內(nèi)貯藏量 5-10mg 2-5mg
每日消耗量 50ug 約2-5ug
血清正常值 13.62-45.4nmol/L(6-20ng/ml) 148-666pmol/L(200900pg/ml)

  蔬菜、水果和肉食是人體內(nèi)葉酸的來源,但是食物中很大部分葉酸可被烹煮破壞。人體每天的需要量估計(jì)至少50ug,但在妊娠、感染、發(fā)熱等代謝增高的情況下,需要量可比正常情況下高幾倍。葉酸的吸收部位在十二指腸及空腸上部,食物中的單谷氨酸和人工合成的葉酸都容易被吸收,但食物中的多谷氨酸葉酸聚合物必須經(jīng)酶水解成單谷氨葉酸后才能被吸收。在腸粘膜細(xì)胞內(nèi)葉酸經(jīng)過還原及甲基化后變成單谷氨甲基四氫葉酸,隨血循環(huán)輸送身體各組織,主要貯存于肝臟內(nèi),全身的葉酸貯存量估計(jì)為5-10mg。由于每日消耗量比較大,如果飲食中完全不含葉酸,約4個(gè)月時(shí)間即可使體內(nèi)所貯藏的葉酸都消耗完。正常血清含量為13.62-45.4nmol/L(6-20ng/ml)。

  人體不能合成維生素B12,腸道內(nèi)細(xì)菌雖能合成,但大部分合成于大腸,從糞便中排出,不能被吸收利用。因此人類維生素B12的來源完全依靠食物。動(dòng)物的肝、腎、心、肌肉等組織及禽蛋、乳及制品是維生素B12最豐富的來源,蔬菜中含量極少。維生素B12每天的需要量估計(jì)為2ug,食物在胃內(nèi)消化時(shí),維生素B12被釋放出來,與胃體部壁細(xì)胞所分泌的內(nèi)因子(一種糖蛋白)結(jié)合,這可以防止維生素B12被破壞并促使其被回腸粘膜吸收。維生素B12被吸收時(shí)與轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ結(jié)合但以后與另一種糖蛋白轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅰ結(jié)合,隨血循環(huán)被輸送肝臟、骨髓及其他在增殖中的細(xì)胞。體內(nèi)維生素B12的總量估計(jì)為2-5mg,其中約一半貯存于肝臟中;由于每日消耗極少(2-5ug),故如果本來體內(nèi)貯存量是正常的,即使食物中長期缺乏維生素B12,估計(jì)也要經(jīng)過3-6年才能出現(xiàn)這種維生素缺乏的現(xiàn)象,正常血清量為148-666pmol/L(200-900ng/ml).

  病因及發(fā)病機(jī)理

  葉酸缺乏的原因有:①攝入不足,冬末春初蔬菜少的季節(jié)較多見,營養(yǎng)不良、偏食、食物烹煮過度是葉酸缺乏的主要原因;②吸收不良;例如乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉;③需要增加;例如妊娠(葉酸需要量增加5-10倍)、哺乳、嬰幼兒或慢性溶血性貧血、惡性腫瘤、骨髓增生性疾病等也是主要原因之一;④利用障礙;應(yīng)用影響葉酸代謝或吸收的藥物如氨甲喋呤、乙胺嘧啶、苯妥英鈉、異菸肼、環(huán)絲氨酸等。

  維生素B12的缺乏幾乎都與胃腸道功能紊亂有關(guān),因食物中缺乏維生素B12而發(fā)生者罕見,但在長期素食者中偶爾亦可發(fā)生。腸道功能紊亂引起維生素B12缺乏的機(jī)理可分為:①缺乏內(nèi)因子,例如惡性貧血、胃切除術(shù)后(全胃切除5-6年后發(fā)生巨幼貧,胃次全切除1%典型巨幼貧,5%中間型巨幼貧);②腸吸收不足,例如廣泛回腸切除術(shù)后、節(jié)段性小腸炎、乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉等;③寄生蟲或細(xì)菌爭用維生素B12,例如短二葉裂頭絳蟲病、外科手術(shù)后的袢綜合征等。惡性貧血多見于北歐民族,絳蟲病所致的巨幼細(xì)胞性貧血過去多見于芬蘭,而這兩種原因引起的貧血在我國均極少見。

  四氫葉酸和維生素B12都是DNA合成過程中重要的輔酶(圖5-2-4)。在DNA合成的途徑中脫氧尿嘧啶轉(zhuǎn)變成

圖5-2-4 葉酸與維生素B12代謝的相互關(guān)系及對DNA合成的作用

  胸腺嘧啶,這一環(huán)節(jié)中所需的甲基由亞甲基四氫葉酸提供。因此,任何原因引起的葉酸缺乏都能影響上述生化過程,結(jié)果影響DNA的合成,從甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變成四氫葉酸時(shí),維生素B12在這一生化過程中起催化作用,使甲基四氧葉酸去甲基,不斷轉(zhuǎn)化為四氫葉酸,從而促進(jìn)DNA的合成。因此,維生素B12缺乏時(shí),從甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變成四氫葉酸及亞甲基四氫葉酸的量減少,所以維生素B12缺乏所造成的結(jié)果與葉酸缺乏的結(jié)果相同,同樣會(huì)引起DNA合成障礙。如果DNA合成受阻滯,迅速分裂的胃腸道上皮,造血細(xì)胞、表皮,睪丸的生發(fā)上皮,均會(huì)發(fā)生巨幼變,當(dāng)人體內(nèi)維生素B12及葉酸缺乏時(shí)則DNA合成阻滯,使紅細(xì)胞發(fā)育周期中DNA合成期延長,每個(gè)細(xì)胞DNA含量正;蛏栽黾,幼紅細(xì)胞分裂遲緩,而胞漿內(nèi)RNA含量增加很多,后者的合成迅速超過前者,血紅蛋白合成不受阻滯。故出現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡之巨幼紅細(xì)胞特征,這種細(xì)胞大部分在骨髓內(nèi)未及成熟即被破壞一紅細(xì)胞無效生成。DNA的代謝阻滯對骨髓粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞的成熟亦起不良影響,無效粒細(xì)胞和血小板生成,故常見白細(xì)胞和血小板減少(出現(xiàn)巨型晚幼粒、巨桿核、巨核細(xì)胞分葉過多);其它迅速增殖的細(xì)胞,如口腔、胃、小腸和子宮頸的上皮細(xì)胞、表現(xiàn)胞體增大。核不成熟及產(chǎn)生消化道癥狀,此外,維生素B12能促進(jìn)甲基丙二酰輔酶A(methylmalonyl COA)轉(zhuǎn)變成琥珀酰輔酶A(succinyl COA)。如果維生素B12缺乏,此反應(yīng)不能進(jìn)行,大量的丙酰基COA(propiony COA)堆積(propionyl COA→methylmalony COA→succinyl COA),影響脂肪酸的正常合成,單鏈脂肪酸結(jié)合進(jìn)脂膜,影響神經(jīng)鞘膜的功能,這是維生素B12缺乏時(shí)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的原因。

  臨床表現(xiàn)

  一般起病緩慢,葉酸缺乏與維生素B12缺乏共同的表現(xiàn)為巨幼細(xì)胞性貧血和消化道癥狀,而維生素B12缺乏尤其是惡性貧血患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

  一、巨幼細(xì)胞性貧血 

  貧血常較嚴(yán)重,主要有嗜眠、衰弱、乏力、疲倦、心悸、氣促、頭暈、眼花、耳鳴等一般性貧血的癥狀。部分病人可有輕度黃疸、皮膚由于蒼白伴有輕度黃疸,故呈特殊的檸檬黃色(蠟黃)。

  二、消化道癥狀 

  厭食、消化不良、食后腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、舌炎、舌痛、舌乳頭萎縮、舌面光滑(鏡面舌)、舌質(zhì)絳紅如瘦牛肉樣(牛肉舌)等。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com

  三、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 

  典型的表現(xiàn)為足與手指感覺異常,麻刺感、麻木、伴有大體感覺障礙,最早的體征是第二趾位置感喪失,音叉震動(dòng)感消失。進(jìn)一步發(fā)展為痙攣性共濟(jì)失調(diào),因脊髓側(cè)索和后索退行性變性改變所引起一稱為亞急性聯(lián)合變性。站立和行路不穩(wěn)、腱反射尤其膝腱及跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn)、蹴趾反射(Babinski征)和其他錐體索體征陽性。除周圍神經(jīng)和脊髓外,維生素B12缺乏也影響大腦。嗜睡、味覺、嗅覺和視覺異常,癡呆、精神抑郁,妄想狂樣的精神分裂癥,最常見的異常是步態(tài)紊亂,精神癥狀發(fā)生較少。

  實(shí)驗(yàn)室檢查

  一、血象 

  貧血為大細(xì)胞正色型,血片中紅細(xì)胞大小不勻,異形均很明顯,而以橢圓形的大紅細(xì)胞較多。紅細(xì)胞中可見到Cabot壞及Howell-Jolly小體。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)大多輕度減少。中性粒細(xì)胞分葉過多,5葉以上>5%,最多者可有16葉。這種現(xiàn)象并不表示細(xì)胞的衰老,而是胞核分裂異;蛉旧|(zhì)的異常,偶見巨幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞,說明可能在肝、脾有髓外造血。

  二、骨髓象 

  骨髓細(xì)胞特別是紅系增生顯著,粒:紅比率降低,紅系細(xì)胞呈明顯的巨幼細(xì)胞特點(diǎn):細(xì)胞體積增大,核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀,疏松分散,形成一種特殊的間隙,胞漿之發(fā)育比胞核成熟,形成“核幼漿老”的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可于特效藥物治療后24-96小時(shí)內(nèi)完全消失,粒細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)中亦有類似的改變,出現(xiàn)巨型晚幼粒和巨型桿狀核粒細(xì)胞,巨型和分葉過多的巨核細(xì)胞,骨髓鐵增多,但于適當(dāng)治療后可減少。

  三、胃液分析 

  胃液分泌量減少,游離鹽酸大多缺乏或顯著減少,注射組胺后少數(shù)葉酸缺乏病人可有少量游離鹽酸出現(xiàn),惡性貧血患者的胃游離鹽酸常永遠(yuǎn)消失。

  四、生化檢查 

  血清間接膽紅素常偏高或輕度超出正常范圍,尿膽元增高。血清乳酸脫氫酶、血清鐵和血清鐵蛋白增高。血清結(jié)合珠蛋白、尿酸和堿性磷酸酶均減低。血清葉酸低于6.81nmol/L(3ng/ml),血清維生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)。

  五、亞胺甲基谷氨酸(formiminoglutamic acid FIGLU)

  排泄試驗(yàn),當(dāng)葉酸缺乏時(shí),F(xiàn)IGLU排泄增高。方法是給病人口服組氨酸15-20克,以后測尿中的FIGLU,正常人為9mg/24小時(shí)尿,如尿中FIGLU增加,表示體內(nèi)葉酸缺乏,因?yàn)榻M氨酸代謝過程中需要四氫葉酸,當(dāng)葉酸缺乏時(shí),大量的中間代謝產(chǎn)物FIGLU由尿中排出。

  六、放射性維生素B12吸收試驗(yàn)(Schilling試驗(yàn)):

  第一部分,受試者口服放射性鈷(57Co或Co)標(biāo)記的維生素B122微克,同時(shí)肌肉注射維生素B121000微克,然后測定48小時(shí)內(nèi)尿的放射作用。維生素B12吸收正常者48小時(shí)內(nèi)能排出攝入放射性鈷的5-40%,維生素B12吸收有缺陷者,如惡性貧血、胃或回腸切除后、熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血,尿的放射作用不到5%,第二部分,如果吸收較差應(yīng)重復(fù)試驗(yàn),在試驗(yàn)時(shí)加用內(nèi)因子與維生素B12同時(shí)口服,若排出量轉(zhuǎn)向正常則可將惡性貧血與熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血加以鑒別。

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