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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床�?萍膊� > 肌肉骨骼和結(jié)締組織疾病 > 正文:50-1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
    

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評(píng)論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性綜合征,其特征是周圍關(guān)節(jié)往往呈非特異性的對(duì)稱性炎癥,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行性破壞;也可有全身表現(xiàn)。(參見第270節(jié)幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)

病因?qū)W和病理學(xué)

病因不明。目前認(rèn)為它有一定的遺傳傾向,在白種人中,相關(guān)基因位于Ⅱ類組織相容性基因的HLA-DRβ1位點(diǎn)的5肽上。環(huán)境因素也起重要作用。免疫學(xué)改變(參見第148節(jié))可能由多種因素所致。本病患者約占人群的1%,女性發(fā)病率較男性高2~3倍。各年齡組人群均可發(fā)病,但25~50歲為本病的好發(fā)年齡。

在包括關(guān)節(jié)液細(xì)胞和血管炎中免疫復(fù)合物的發(fā)病機(jī)制中,明顯的免疫學(xué)異�?赡茌^為重要。漿細(xì)胞可產(chǎn)生抗體(如RF),從而促進(jìn)免疫復(fù)合物的形成。浸潤滑膜組織的淋巴細(xì)胞主要是T輔助細(xì)胞,它們能產(chǎn)生致炎癥的細(xì)胞因子。巨噬細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子,粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子)在受累的滑膜中也很豐富。粘附分子的增加促使炎癥細(xì)胞在滑膜組織中遷移和滯留。在疾病早期,巨噬細(xì)胞衍生的內(nèi)襯細(xì)胞的增加顯得格外重要,同時(shí)還伴隨一些淋巴細(xì)胞和血管的改變。

在慢性受累關(guān)節(jié),由于滑膜內(nèi)襯細(xì)胞增大,數(shù)目增多以及淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞的浸潤,使正常時(shí)纖薄的滑膜出現(xiàn)許多絨毛狀皺褶并增厚�;�(nèi)襯細(xì)胞可產(chǎn)生多種物質(zhì),包括膠原酶,基質(zhì)溶解素(能促進(jìn)軟骨破壞),白介素-1(促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖)和前列腺素。浸潤的細(xì)胞,最初在小靜脈周圍,之后形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡,合成白介素-2,其他細(xì)胞因子,類風(fēng)濕因子和其他免疫球蛋白。并可出現(xiàn)纖維蛋白沉積,纖維化及壞死。增生的滑膜組織(血管翳)可侵蝕軟骨,軟骨下骨,關(guān)節(jié)囊及韌帶。多形核白細(xì)胞在滑膜內(nèi)數(shù)量不多,而在滑膜液中常為主要細(xì)胞。

近30%患者有類風(fēng)濕結(jié)節(jié),通常發(fā)生在皮下易受損的部位(如前臂伸側(cè)表面)。此種結(jié)節(jié)屬非特異性漸進(jìn)性壞死肉芽腫,其中央為由單核細(xì)胞呈"柵欄樣"包裹著的壞死灶,這些單核細(xì)胞的長軸從中心向周圍輻射,整個(gè)結(jié)節(jié)的最外層為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。對(duì)嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者尸檢時(shí),在許多內(nèi)臟器官里發(fā)現(xiàn)有血管炎病變,但僅少數(shù)病例有臨床意義。

癥狀和體征

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常呈隱匿發(fā)病,進(jìn)行性關(guān)節(jié)受累,但也可急性發(fā)病,同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)。炎癥關(guān)節(jié)最敏感的體征是壓痛。多數(shù)活動(dòng)性發(fā)炎關(guān)節(jié)最終要出現(xiàn) 滑膜增厚,這是最具特異性的體征。典型病例其手部小關(guān)節(jié)(特別是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)),足,腕,肘及踝關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性受累,但最初表現(xiàn)可發(fā)生在任何關(guān)節(jié)。

晨起后或長時(shí)間休息后關(guān)節(jié)僵硬超過30分鐘者常見。午后可出現(xiàn)疲勞與不適。關(guān)節(jié)畸形可發(fā)展迅速,尤其是屈曲攣縮。手指尺側(cè)偏移,同時(shí)伸肌腱從掌指關(guān)節(jié)滑脫,這是本病典型的體征。腕管綜合征可能是由于腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致。腘窩囊腫破裂酷似深靜脈血栓形成。

皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般不是早期表現(xiàn),但可能對(duì)診斷有很大的幫助。其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有內(nèi)臟結(jié)節(jié),引起小腿部潰瘍和多發(fā)性單神經(jīng)炎的血管炎,胸膜或心包積液,淋巴結(jié)病,Felty綜合征干燥綜合征,鞏膜外層炎或其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等。可有發(fā)熱,通常為低熱,但成人Still病除外。Still病為一種血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣多關(guān)節(jié)炎,伴明顯的全身癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液學(xué)檢查有助于診斷。80%病例可有正色素性(或輕度低色素性)正細(xì)胞性貧血,為所有其他慢性疾病的典型變化。血紅蛋白一般>10g/dl,極少數(shù)病人可低于8g/dl。如果血紅蛋白低于10g/dl,則應(yīng)查找過度缺鐵或貧血的其他原因。1%~2%的病人有中性粒細(xì)胞減少,常伴脾腫大(Felty綜合征)�?捎休p度多克隆高丙球蛋白血癥和血小板增多。

90%病人血沉加快。約70%病人可測(cè)出IgM類風(fēng)濕因子(RF),后者為抗變性γ-球蛋白的抗體,用凝集試驗(yàn)(如乳膠固定試驗(yàn))可以測(cè)出。雖然RF對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并非是特異的,而且在許多疾病(包括肉芽腫病,慢性肝病,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎)都可發(fā)現(xiàn),但RF滴度增高可提供有力的診斷依據(jù)。在多數(shù)實(shí)驗(yàn)室,乳膠固定試管稀釋法滴度1:160即認(rèn)為是診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最低陽性值。RF滴度還可用濁度測(cè)定法來測(cè)定(<20IU/ml為陰性)。高滴度RF提示預(yù)后不良并且常常與疾病進(jìn)展,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),血管炎和肺病變有關(guān)。治療和病情自然改善均可影響滴度,當(dāng)關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)緩解時(shí),滴度也常常下降。

滑膜液在關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)期總是異常的,混濁但無細(xì)菌,粘度下降,通常含白細(xì)胞3000~50000/μl。雖然典型者以多形核白細(xì)胞為主,但在一些患者中淋巴細(xì)胞和其他單個(gè)核細(xì)胞可占半數(shù)以上。涂片檢查可見細(xì)胞胞漿內(nèi)包涵物,但它也可以在其他炎性滲出液中找到�;ひ褐醒a(bǔ)體含量常低于血清補(bǔ)體的30%�;ひ簾o結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。

在發(fā)病前幾個(gè)月內(nèi)X線檢查僅能看到軟組織腫脹。隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙變窄(關(guān)節(jié)軟骨受累),及邊緣侵蝕。X線檢查的惡化率與臨床惡化率一樣,變異很大。但侵蝕作為骨破壞的征象可發(fā)生在第一年。

診斷

美國風(fēng)濕病學(xué)院制定了一個(gè)新的簡單的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(表50-1)。這些標(biāo)準(zhǔn)最初是為了給臨床研究人員進(jìn)行交流提供幫助,同時(shí)也可作為臨床診斷的指南。

 

必須排除所有引起關(guān)節(jié)炎的其他疾病。有些晶體性關(guān)節(jié)炎病人可以符合新的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),因此應(yīng)作滑膜液檢查,以排除這些疾病。然而,兩種引起關(guān)節(jié)炎的疾病偶爾可同時(shí)存在。當(dāng)診斷不能肯定時(shí),應(yīng)作皮下結(jié)節(jié)抽吸或活檢,以便與痛風(fēng)石,淀粉樣變性及其他原因相鑒別。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)可類似RA。SLE一般可以通過對(duì)受日光照射部位的特殊皮膚損害,額顳部脫發(fā),口鼻粘膜損害,非破壞性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)積液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000/μl(單核細(xì)胞為主),抗雙鏈DNA抗體陽性,腎臟病變以及血清補(bǔ)體水平降低等加以鑒別(見下文系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。其他典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者可發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性和一些SLE的特征性表現(xiàn),因而出現(xiàn)了"重疊綜合征"這一名詞。其中一些病例可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;另一些病例則并發(fā)SLE或其他膠原病。多動(dòng)脈炎,進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥,皮肌炎和多肌炎也可有類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)在線www.med126.com

其他系統(tǒng)性疾病也可引起類似RA的癥狀。結(jié)節(jié)病,淀粉樣變性,Whipple病和其他系統(tǒng)性疾病均可累及關(guān)節(jié);相關(guān)組織的活檢常能區(qū)別這些疾病。根據(jù)受累關(guān)節(jié)游走性癥狀和發(fā)病前有鏈球菌感染的證據(jù)(培養(yǎng)或抗"O"滴度變化)可以鑒別急性風(fēng)濕熱。在成人,心臟雜音,舞蹈病以及環(huán)形紅斑比兒童少見得多。感染性關(guān)節(jié)炎通常侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)或呈不對(duì)稱性分布,診斷取決于病原體的鑒定�;碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)可合并感染。淋球菌性關(guān)節(jié)炎通常以遷移性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn),還可累及腕,踝關(guān)節(jié)的肌腱,最終固定在1或2個(gè)關(guān)節(jié)。沒有蜱咬史和皮疹,也可能是萊姆病,可進(jìn)行血清孕篩查(參見第157節(jié))。最常累及膝關(guān)節(jié)。賴特爾綜合征(反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎)最先出現(xiàn)尿道炎腹瀉,跟骨,脊柱,骶髂關(guān)節(jié)和下肢大關(guān)節(jié)的不對(duì)稱性受累,并且有結(jié)膜炎,虹膜炎和無痛性口腔潰瘍以及環(huán)狀頭炎或足跖與其他部位的膿溢性皮膚角化病(參見第51節(jié))。血清及關(guān)節(jié)積液內(nèi)補(bǔ)體水平升高。銀屑病關(guān)節(jié)炎往往是兩側(cè)不對(duì)稱的,而且一般呈RF陰性。但在缺乏特征性指甲或皮膚損害時(shí),要作出診斷有時(shí)較困難(參見第51節(jié))。累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)呈毀壞性提示該病可能。

強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于男性,主要累及脊柱關(guān)節(jié),呈軸性分布,缺乏皮下結(jié)節(jié)以及RF檢測(cè)陰性(參見第51節(jié)),有助于鑒別。痛風(fēng)可累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié),疾病早期兩次急性發(fā)作之間癥狀完全消失。慢性痛風(fēng)酷似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(參見第55節(jié))�;B出液中存在典型的針狀或桿狀陰性雙折光尿酸鹽結(jié)晶,可用補(bǔ)償偏振光顯微鏡觀察到(參見第49節(jié))。二水焦磷酸鈣結(jié)晶沉積病可引起單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)急性或慢性關(guān)節(jié)炎(參見第55節(jié))。根據(jù)關(guān)節(jié)液中含有弱陽性雙折光的二水焦磷酸鈣結(jié)晶以及關(guān)節(jié)軟骨鈣化的X線表現(xiàn)可鑒別該病。

骨關(guān)節(jié)炎常累及近端或遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié),第一腕掌關(guān)節(jié),第一掌指關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)和脊柱(參見第52節(jié))。受累關(guān)節(jié)對(duì)稱性分布,伴有明顯關(guān)節(jié)炎癥性腫脹(多數(shù)為骨性肥大),關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性和X線所見的軟骨下囊腫等均可導(dǎo)致診斷混淆。但缺少類風(fēng)濕因子,類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和癥狀,以及骨關(guān)節(jié)特征性的受累關(guān)節(jié),滑膜液中白細(xì)胞少于1000~2000/μl,可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。

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