恙蟲(chóng)病（tsutsugamushi disease)又名叢林斑疹傷寒（scrub typhus)，是由恙蟲(chóng)病立克次體（Rickettsia tsutsugamushi)引起的急性傳染病。系一種自然疫源性疾病，嚙齒類(lèi)為主要傳染源，恙螨幼蟲(chóng)為傳播媒介。臨床特征有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等。晉葛洪在1600余年前已述及本病流行于華南一帶，稱(chēng)之為“沙虱熱”。
疫區(qū)居住史、流行季節(jié)、職業(yè)、焦痂、局部淋巴結(jié)腫大、皮疹、外斐試驗(yàn)等有重要參考價(jià)值，補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)或固相放射免疫試驗(yàn)可協(xié)助確診，雙份血清而有4倍以上升高尤有重要意義。必要時(shí)作動(dòng)物接種試驗(yàn)。
基本同流行性斑疹傷寒，國(guó)內(nèi)以往多采用氯霉素或四環(huán)素，每日1～2g，療程3～6d；現(xiàn)也有采用多西環(huán)素者，認(rèn)為其療效勝過(guò)上述藥物，且療程也可縮短（200mg頓服，或第1日200mg，第2～3d各100mg)。用環(huán)丙沙星治療本病也有較好的效果，劑量為0.2g，每日2次。用藥后復(fù)發(fā)少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道的復(fù)發(fā)率較高，可能系不同株所致。復(fù)發(fā)以同樣藥物再治依然有效。
【病原學(xué)】
病原體呈雙球狀或短桿狀，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)近核處成對(duì)或成堆排列，大小為0.3～0.5μm×0.8～2.0μm。對(duì)熱及化學(xué)消毒劑均很敏感，55℃10分鐘即失去活力，0.5%石炭酸可迅速將其殺滅；對(duì)低溫的抵抗力較強(qiáng)。
國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)不同株間的抗原性常有差異，因而各地的發(fā)病率、復(fù)發(fā)和病情輕重也很不一致。從受染卵黃囊中可分離出致死小鼠的毒素，僅為同株而不為異株免疫血清所中和。除特異性抗原外，還具有與變形桿菌OXk相同的抗原物質(zhì)。
受恙螨幼蟲(chóng)叮咬后局部可發(fā)生丘疹、潰瘍或焦痂。病原體先在局部繁殖，繼經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)而產(chǎn)生立克次體血癥。病原體死亡后釋出的毒素是致病的主要因素，可導(dǎo)致各臟器的炎性病變和一些變性病變，以及臨床上的毒血癥癥狀。
全身淋巴結(jié)輕度腫大，潰瘍或焦痂附近的淋巴結(jié)腫大較著，中央可呈壞死。內(nèi)臟普遍充血，脾腫大數(shù)倍，肝輕度腫大并有局灶性壞死。心有局灶性或彌漫性心肌炎，可伴出血及小的變性病變。肺充血，伴有支氣管肺炎和胸腔積液。腦有淋巴細(xì)胞性腦膜炎，腦干處可見(jiàn)小出血點(diǎn)。腎有時(shí)呈廣泛的急性炎癥變化。胃腸道特別是回腸下端常廣泛充血。
“斑疹傷寒結(jié)節(jié)”也見(jiàn)于本病，小血管周?chē)袉魏思?xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)，但血管內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹不如流行性斑疹傷寒顯著，血栓形成也較少見(jiàn)。
國(guó)內(nèi)本病主要發(fā)生于東南沿海各省及西南地區(qū)如廣東、廣西、福建、臺(tái)灣、浙江、云南、四川、海南、西沙群島等，湖南、貴州、山東、江西、內(nèi)蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反應(yīng)陽(yáng)性的報(bào)道。但總的來(lái)講，本病在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率有下降趨勢(shì)。本病也流行于日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯(lián)東南部等地。
因受?chē)X類(lèi)和恙螨孳生繁殖的影響，本病的流行有明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，一般自5月開(kāi)始出現(xiàn)病例，而以6～9月為高峰，但也有呈全年型，甚至冬季型者。
（一)傳染源 本病主要流行于嚙齒類(lèi)動(dòng)物中，野鼠和家鼠感染后多無(wú)癥狀，而在體內(nèi)長(zhǎng)期保存病原體，故是本病的主要傳染源。人得病后雖血中有病原體，但因恙螨幼蟲(chóng)螫人僅屬偶然現(xiàn)象，故人作為傳染源的重要性不大。
�。ǘ�)傳播途徑 傳播本病的恙螨有地里纖恙螨、紅纖恙螨等，臺(tái)灣以紅纖恙螨為主要媒介，其他省、區(qū)如廣東、廣西、福建、浙江、云南、四川等的主要媒介則為地里纖恙螨。恙螨很微小，成蟲(chóng)長(zhǎng)義不超過(guò)1mm，色呈橘紅、紅或淡黃；多集居于雜草叢生的叢林中，幼蟲(chóng)當(dāng)鼠類(lèi)行經(jīng)過(guò)即附著鼠體吸食其組織液，飽食一次后即跌落地上而發(fā)育為稚蟲(chóng)、成蟲(chóng)。幼蟲(chóng)自受染動(dòng)物獲得立克次體，發(fā)育為成蟲(chóng)后仍帶有之，且可經(jīng)卵傳代。受染第二代幼蟲(chóng)叮咬鼠類(lèi)時(shí)又可將病原體感染健康鼠，如此循環(huán)不已。人在疫區(qū)的田野或草地上工作、臥息時(shí)，可因被受染幼蟲(chóng)叮咬而感染，在農(nóng)忙和洪水期間易發(fā)生流行。恙螨稚蟲(chóng)及成蟲(chóng)均自營(yíng)生活，并可在泥土中越冬。
（三)易感者 人對(duì)恙蟲(chóng)病立克次體普遍易感。農(nóng)民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動(dòng)者易得本病。男多于女，得病后對(duì)同株病原體有持久免疫力，對(duì)不同株的免疫僅能維持?jǐn)?shù)月。
【臨床表現(xiàn)】 返回
潛伏期5～20天，一般為10～14天。起病多突然，體溫迅速上升，達(dá)39～40℃以上，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、四肢酸痛、惡心、嘔吐、便秘、顏面潮紅、結(jié)膜充血、咳嗽、胸痛等。個(gè)別患者訴眶后痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。嚴(yán)重患者每有譫妄、重聽(tīng)、神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心率增速或減慢、微循環(huán)障礙等心血管系統(tǒng)癥狀。
�。ㄒ�)焦痂和潰瘍 為本病特征之一，見(jiàn)于65%～98%患者。幼蟲(chóng)叮咬處先出現(xiàn)紅色丘疹，成水皰后破裂，中央壞死結(jié)褐色或黑色痂，稱(chēng)為焦痂。焦痂圓形或橢圓形，圍有紅暈，痂皮脫落后成小潰瘍；大小不一，直徑1～15mm，平均約5mm，邊緣略聳起，底部為淡紅色肉芽組織。一般無(wú)痛癢感，偶繼發(fā)化膿。多數(shù)只有一個(gè)焦痂，但也有多至2～3個(gè)及10個(gè)以上者。幼蟲(chóng)好侵襲人體潮濕、氣味較濃的部位，故焦痂多見(jiàn)于腋窩、腹股溝、會(huì)陰、外生殖器、肛門(mén)等處，但頭、頸、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼瞼、足趾等部位也可發(fā)現(xiàn)。
�。ǘ�)淋巴結(jié)腫大 絕大部分有之。焦痂附近的局部淋巴結(jié)腫大如核桃或蠶豆大小，壓痛而可移動(dòng)，不化膿，消失較慢。全身淺表淋巴結(jié)可輕度腫大。
�。ㄈ�)皮疹 為斑疹或斑丘疹，暗紅色，加壓即退，少數(shù)呈出血性；大小不一，一般約3～5mm，以胸、背和腹部較多，向四肢發(fā)展。面部很少，手掌腳底無(wú)疹。少數(shù)于第7～8病日在上腭和頰部出現(xiàn)小紅色內(nèi)疹。皮疹的發(fā)生率在各次流行中也有較大差異，自30%～100%不等，可能與不同株、病情輕重、就診早晚等因素有關(guān)。皮疹于第2～8病日出現(xiàn)，平均為第5～6病日，一般持續(xù)3～7天后漸次隱退。
�。ㄋ�)其他 心肌炎比較常見(jiàn)，表現(xiàn)為心音弱、舒張期奔馬律等。肝脾腫大均屬輕度，脾腫大（30%～50%)較肝腫大稍多見(jiàn)。此外，尚有全身感覺(jué)過(guò)敏、全身皮膚潮紅、肺部干濕羅音等。
本病的自然病程為17～21天，熱漸退，經(jīng)特效藥物處理后病程有明顯縮短。
有支氣管肺炎、腦炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流產(chǎn)、血栓性靜脈炎、DIC、感染性休克等。偶有各處出血、血管內(nèi)溶血等。國(guó)內(nèi)所見(jiàn)的并發(fā)癥較少，以支氣管肺炎和心血管功能不全較多見(jiàn)。
�。ㄒ�)血尿常規(guī)
白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時(shí)則增多。半數(shù)患者的尿中有蛋白質(zhì)，偶見(jiàn)紅、白細(xì)胞及管型。
�。ǘ�)血清免疫學(xué)試驗(yàn)
1.外斐試驗(yàn) 患者血清可與變形桿菌OXk株發(fā)生凝集反應(yīng)，第1病周?chē)鷥H30%陽(yáng)性，第2周末為60%左右，第3、4周可達(dá)80～90%。效價(jià)自1∶80～1∶1280以上不等，隨病程而逐漸增高；第4周后開(kāi)始下降，至第8～9周多數(shù)為陰性。單份血清的診斷意義不大。
2.補(bǔ)結(jié)試驗(yàn) 特異性和靈敏性均比外斐試驗(yàn)為高，但因各株間的抗原性差別大，故宜采用多價(jià)抗原或當(dāng)?shù)卮碇昕乖�。被結(jié)抗體在病程中效價(jià)上升快，可維持5年左右。
3.免疫熒光試驗(yàn) 采用間接免疫熒光技術(shù)測(cè)血清抗體，陽(yáng)性率較外斐試驗(yàn)為高。熒光抗體多在1周末出現(xiàn)，2周末有顯著升高，3～4周最高；6個(gè)月后仍保持一定水平，可持續(xù)數(shù)年至十年而有利于流行病學(xué)調(diào)查。
4.動(dòng)物接種 可取高熱期病人全血0.3～0.5ml接種于小鼠腹腔，動(dòng)物一般于第10天發(fā)病，而于11～16d內(nèi)死亡。取脾、肝或腹膜作涂片或印片，經(jīng)染色（最好用熒光抗體)后可檢出位于單核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的病原體。
�。ㄈ�)分子生物學(xué)檢查 已建立了用PCR檢測(cè)恙蟲(chóng)病立克次體Sta58主要抗原基因片段的方法，具有靈敏度高和特異性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但一般實(shí)驗(yàn)室難以開(kāi)展此項(xiàng)檢查。
恙蟲(chóng)病需與其他立克次體病、傷寒、鉤端螺旋體病等區(qū)別。還要注意混合感染的病例，如恙蟲(chóng)病合并傷寒、恙蟲(chóng)病合并鉤端螺旋體病等。
（一)消滅傳染源 主要是消滅野鼠和家鼠，采用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結(jié)合的綜合措施。
�。ǘ�)切斷傳播途徑 改善環(huán)境衛(wèi)生和消滅傳播媒介，在房屋四周清除雜草以防恙螨寄生，墾殖荒地以驅(qū)逐嚙齒類(lèi)動(dòng)物，在屋內(nèi)外及場(chǎng)地噴撒殺蟲(chóng)劑以殺滅各種節(jié)肢動(dòng)物。
�。ㄈ�)保護(hù)易感者 在疫區(qū)工作或露宿，要注意個(gè)人防護(hù)，避免為恙螨幼蟲(chóng)叮咬；應(yīng)將地面及其周?chē)s草鏟除燒掉，再撒上滅蟲(chóng)藥物；宜扎緊袖口和褲腳，或穿長(zhǎng)布襪，涂防蟲(chóng)劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨幼蟲(chóng)近身。滅活疫苗及減毒活疫苗仍在研制中。初步研究表明，恙蟲(chóng)病立克次體中分子量為56KDa的表膜蛋白抗原有較強(qiáng)的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達(dá)成功，但能否用作疫苗，尚需進(jìn)一步研究。
各地恙蟲(chóng)病的病死率不一，未用抗生素為9%～40%，乃與病原體不同株和患者健康等因素有關(guān)，及時(shí)采用氯霉素、四環(huán)素等后很少死亡。老年人、孕婦、有慢性加雜癥如心血管疾病等預(yù)后較差。死亡多發(fā)生于第2或第3周，死因多為肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。
