第二十九章 膿胸
第一節(jié) 概述
第二節(jié) 急性膿胸
急性膿胸是胸膜感染的急性滲出階段，滲出液呈草黃色、稍稀薄，內(nèi)含少量細(xì)胞和纖維素成分。在該期內(nèi)如經(jīng)正確治療，排除胸內(nèi)滲液，肺可完全復(fù)張。否則隨著胸腔內(nèi)滲出液中有形成分的增多，病變將向慢性階段轉(zhuǎn)化。
大多數(shù)急性膿胸繼發(fā)于肺內(nèi)或鄰近組織（膈下、縱隔)的感染病灶。部分可因外傷、胸腔內(nèi)手術(shù)或全身血源性感染所致。常見(jiàn)的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌及金黃色葡萄球菌等。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，當(dāng)前的致病菌則以耐藥金葡萄菌占主要地位，其他革蘭氏陰性桿菌感染也逐漸增多，應(yīng)引起重視。
二、臨床表現(xiàn)
1、 癥狀：
主要表現(xiàn)為胸腔急性炎癥與積液癥狀，常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。當(dāng)肺膿腫或鄰近組織的膿腫潰破進(jìn)入胸腔，常有突發(fā)劇烈胸痛和呼吸困難、寒戰(zhàn)高熱、甚至休克。手術(shù)后并發(fā)膿胸者，常在術(shù)后手術(shù)熱基本消退后又出現(xiàn)高熱和胸部癥狀。
2、 體征：
體檢可見(jiàn)呼吸急促、患側(cè)胸廓稍飽滿(mǎn)、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫減弱、叩診有濁變、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向?qū)?cè)移位。局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征。
3、 輔助檢查：
（1)實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞明顯增高，核左移。
（2)胸部X線(xiàn)檢查：可見(jiàn)胸腔內(nèi)積液呈均勻模糊或致密陰影、并因積液量和部位不同而表現(xiàn)各異。量少者僅顯示肋膈角模糊或消失；量多者可見(jiàn)積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；量大者患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影，肺受壓伴縱隔移位。局限性膿胸可在胸內(nèi)不同部位呈現(xiàn)局限性陰影。膿氣胸或合并支氣管瘺時(shí)可見(jiàn)到液平面。
（3)胸部CT檢查：可見(jiàn)壁臟層增厚，其間有膿液存在，胸膜外肋骨下軟組織增厚及肋膜外脂肪衰減值增強(qiáng)現(xiàn)象。
（4)胸部超聲檢查：可見(jiàn)膿胸區(qū)呈無(wú)回聲區(qū)或內(nèi)有點(diǎn)狀回聲。膿液粘稠時(shí)，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀回聲增多增粗。超聲對(duì)積膿區(qū)的定位及指引胸穿有幫助。
三、診斷與鑒別診斷
根據(jù)病史（胸內(nèi)及鄰近臟器的原發(fā)病因病灶)、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查及超聲檢查，可做出診斷。診斷性胸腔穿刺抽得膿液并做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，可獲明確診斷。依此可與肺內(nèi)原發(fā)病變（肺膿腫、肺不張、腫瘤)、單純胸腔積液及胸膜腫瘤等鑒別。
四、治療
治療原則包括盡早排盡膿液、控制感染及與全身支持治療。
1.根據(jù)膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素。在無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)膿液性狀及涂片染色結(jié)果，初步推測(cè)可能的致病菌類(lèi)別，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)選用適當(dāng)抗生素。用藥時(shí)間應(yīng)在體溫正常后2周以上，以防止復(fù)發(fā)。
2.排盡膿液是治療膿胸的重要步驟，方法有：
①胸腔穿刺抽膿：在病變?cè)缙谂c兒童膿胸時(shí)效果較好。
②胸腔閉式引流術(shù)：以利更及時(shí)、更徹底引流膿液，有利肺復(fù)張，預(yù)防慢性膿胸形成
③胸腔灌洗：急性膿胸后期膿液量較多且較稠厚者，可采取經(jīng)胸腔閉式引流行胸腔內(nèi)灌洗，灌洗液可選用生理鹽水、滅滴靈（0.5%)液、5‰碘伏液或鏈激酶（250U)，間斷灌洗或持續(xù)滴入灌洗。
④胸腔鏡治療：近來(lái)推薦電視胸腔鏡（VATS)技術(shù)www.med126.com治療膿胸，可在直視下清除膿液與纖維膜，打開(kāi)膿腔間隔，充分沖洗并準(zhǔn)確地置放引流管。對(duì)早期病變效果更好。
⑤開(kāi)胸手術(shù)：在纖維膿性期后期和機(jī)化早期施行開(kāi)胸手術(shù)，以清除胸膜腔感染，此時(shí)胸膜表面覆蓋膠狀積液，纖維板尚未形成，故用手指鈍性剝離即可，并可輕易游離全部胸膜腔，術(shù)中應(yīng)完全剝離肺表面、膈肌和壁層胸膜的纖維膜，使肺完全復(fù)張，在胸膜腔的前上和后下放置2根胸管，并可在引流的死角處放置更多的胸腔引流管，越早的引流，結(jié)果越好，并應(yīng)輔以肺部原發(fā)疾病的消炎治療。但是傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式，對(duì)于肺周積液和早期膿胸的治療，正在被越來(lái)越多的VATS術(shù)式所替代。
對(duì)于開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)膿胸且無(wú)支氣管胸膜瘺的病人，應(yīng)充分引流和適當(dāng)使用抗菌素。對(duì)于多腔膿胸，術(shù)中應(yīng)完全分離纖維組織間隔，使肺復(fù)張并消除膿腔，并可輔以纖維蛋白溶解劑，如果是機(jī)化性膿胸，則應(yīng)行纖維板剝除術(shù)。
3.全身支持治療包括改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。
第三節(jié) 慢性膿胸
急性膿胸病程超過(guò)6周以上，膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜，并逐漸機(jī)化增厚，形成堅(jiān)厚的纖維板，使肺不能擴(kuò)張，膿腔持續(xù)存在不能縮小，導(dǎo)致慢性膿胸的形成。隨時(shí)間的推移，增厚機(jī)化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導(dǎo)致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。
一、病因
1、對(duì)急性膿胸診斷、治療不及時(shí)或膿腔處理不當(dāng)。
2、胸內(nèi)或鄰近臟器的原發(fā)感染灶未能得到徹底治療、感染源仍然存在（如支氣管胸膜瘺、食管胸膜腔瘺等)。
3、存在某些特異性感染源，如結(jié)核、阿米巴、霉菌、膽固醇等感染。
4、胸內(nèi)有異物存留，如彈片、死骨、血胸的積血等。
二、臨床表現(xiàn)
因長(zhǎng)期慢性感染和消耗，常有低熱、乏力、氣促、咳嗽或咳膿痰以及營(yíng)養(yǎng)不良等。
體檢可見(jiàn)患側(cè)胸壁下陷、肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限；叩診有實(shí)變；聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失。縱隔移位，脊柱側(cè)彎及杵狀指（趾)。
實(shí)驗(yàn)室檢查顯示貧血與低蛋白血癥。晚期病人常有肝腎功能減退。
胸部X線(xiàn)胸和部CT檢查可見(jiàn)胸膜增厚、胸廓塌陷、肋間隙變窄、縱隔移位、患側(cè)膈肌抬高。膿腔造影可顯示有無(wú)支氣管胸膜瘺。同時(shí)胸部CT檢查有助于明確胸內(nèi)有無(wú)其他病變存在。
三、診斷
依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象，慢性膿胸診斷并不困難。急性膿胸病程超過(guò)6周以上，膿腔持續(xù)存在不能縮小，胸部X線(xiàn)胸和部CT檢查可見(jiàn)胸膜增厚、胸廓塌陷、肋間隙變窄、縱隔移位、患側(cè)膈肌抬高，即可診斷慢性膿胸。但重要的是根據(jù)臨床資料分析與檢查，需進(jìn)一步明確形成慢性膿胸的原因和病理性質(zhì)，以利徹底治療。
四、治療
慢性膿胸治療原則是①改善全身情況、增強(qiáng)愈合和抗病能力，②消除致病因素及感染，閉合膿腔，③盡量多保存和恢復(fù)肺功能。
1、全身治療：
應(yīng)用有效抗生素控制感染，適當(dāng)活動(dòng)以改善心肺功能。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。
2、改善原有膿腔引流或開(kāi)放引流：
對(duì)原有引流管的口徑、位置、深淺作適當(dāng)調(diào)整，以利膿液引流，控制感染，減輕中毒癥狀，使膿腔縮小，為下一步手術(shù)根治做好準(zhǔn)備。
3、纖維板剝脫術(shù)：
適用于慢性膿胸早期、肺內(nèi)無(wú)病變（如結(jié)核空洞、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺、纖維化)、肺組織能復(fù)張的慢性膿胸。
4、胸膜肺切除術(shù)：
適用于肺內(nèi)同時(shí)有廣泛而嚴(yán)重病變（如空洞、支氣管胸膜瘺、支氣管擴(kuò)張、廣泛肺纖維化、肺不張)的慢性膿胸，其他手術(shù)均不能根治者。
5、胸廓成型術(shù)：
分為胸膜外胸廓成型術(shù)與改良的胸膜內(nèi)胸廓成型術(shù)。前者適用于范圍較局限而病程較短的慢性膿胸，手術(shù)只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁層胸膜，使胸壁塌陷，以消除膿腔。后者適用于肺內(nèi)有病變（如活動(dòng)性結(jié)核病灶、支氣管胸膜瘺)而膿腔范圍較大的慢性膿胸或結(jié)核性膿胸。
6、帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜移植填充術(shù)：
在上述手術(shù)后殘腔較大、肋間肌不能完全填充者，或手術(shù)失敗膿胸復(fù)發(fā)者，或有支氣管胸膜瘺者，可同時(shí)采用帶蒂肌瓣（胸大肌、背闊肌、前鋸肌或骶棘肌)或帶蒂大網(wǎng)膜移植填充，以消除殘腔。
