兒科護理學(xué)-電子教材:神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護理

化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎：間稱化腦，是小兒時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細菌引起，嬰幼兒多見。病死率較高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多。

病因和發(fā)病機制

約80％以上的化膿性腦膜炎是由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌引起。 其致病原因與年齡、季節(jié)、地區(qū)、機體免疫功能、頭顱外傷以及是否有先天性的神經(jīng)或皮膚缺陷有關(guān)。其中以年齡為最主要的因素。新生兒及2個月的嬰兒以革蘭陰性細菌、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主；2個月至兒童時期以流感嗜血桿菌，腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌為主；12歲以后以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌為主。肺炎鏈球菌及腦膜炎球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春，流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬。

細菌大多從呼吸道侵入，也可由皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達腦膜。少數(shù)化膿性腦膜炎可因患中耳炎、乳突炎、腦脊膜膨出或頭顱骨折時，細菌直接蔓延到腦膜所致。主要病變?yōu)槟X膜表面血管極度充血、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜發(fā)炎，大量的膿性滲出物覆蓋在大腦頂部、顱底及脊髓，并可發(fā)生腦室膜炎，導(dǎo)致硬腦膜下積液或／和積膿，腦積水。炎癥還可損害腦實質(zhì)、顱神經(jīng)、運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征。

    臨床表現(xiàn)

腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎在內(nèi)科護理學(xué)傳染病一章中介紹。其他化膿菌引起者，大多呈亞急性起病，于發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀，繼之高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有腦膜刺激征(頸強直、克匿格征、布魯金斯基征陽性)、顱內(nèi)壓增高征(劇烈頭痛、噴射性嘔吐、囟門飽滿、重者昏迷，發(fā)生腦疝，出現(xiàn)雙瞳不等大、對光反應(yīng)遲鈍、呼吸衰竭)、驚厥、部分患兒出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ，Ⅷ對顱神經(jīng)受損。

新生兒腦膜炎表現(xiàn)與敗血癥相似，體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥，由于顱縫及囟門未閉，對顱內(nèi)壓增高有一定緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高征及腦膜刺激征不典型。

部分患兒在病程中可并發(fā)硬腦膜下積液、腦性低鈉血癥、腦室管膜炎、腦積水、癲癇等。

實驗室檢查

周圍血白細胞數(shù)增高、分類中性增高。腦脊液壓力增高、外觀混濁、白細胞數(shù)多達1 000X10⁶/L以上，分類以中性粒細胞為主，糖降低，蛋白質(zhì)增多。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進一步明確病因(表13—1)。還可采用對流免疫電泳法、乳膠顆粒凝集法對腦脊液進行病原學(xué)檢測。

各種情況的腦脊液改變

治療要點

除對癥治療、并發(fā)癥治療衛(wèi)生資格考試網(wǎng)及支持療法外，主要采取抗生素進行病原學(xué)治療。

1．病原治療   及早采用時代氣易于透過血腦屏障的抗生素，抗生素量要足。必須靜脈注射。在病原菌未明確時，目前主張選用頭孢曲松鈉每日100mg/kg ，或頭孢噻肟鈉，每日200mg/kg, 治療10—14天。病原菌明確后，根據(jù)不同的致病選用敏感的抗生素。

   治療化腦的抗生素選擇

2．對癥和支持治療

①維持水、電平衡

②處理高熱，控制驚厥和感染性休克

③降低顱內(nèi)壓

④處理并發(fā)癥：硬膜下積液多時行穿刺放液，硬膜下積膿，還需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時外科處理；腦室管膜炎可作側(cè)腦室控制性引流，并注入抗生素；腦性低鈉血癥需適當(dāng)限制液體入量，補充鈉鹽

護理評估

1．健康史   評估患兒病前有無呼吸道、消化道或皮膚感染史

2．身體狀況  測量體溫、脈搏、呼吸，監(jiān)測患兒有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、嗜睡及昏迷，注意腎門是否隆起或緊張，有無腦膜刺激癥

 分析血液、腦脊液結(jié)果

3．心理社會狀況 病死率高，后遺癥多。

 護理診斷

1．體溫過高  與細菌感染有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓癥。

3．營養(yǎng)失調(diào)   低于機體需要量：與攝入不足，機體消耗增多有關(guān)。

4．有受傷的危險  與抽搐有關(guān)。

5．恐懼(家長的)  與預(yù)后不良有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)

1．患兒體溫維持正常。

2．患兒的顱內(nèi)壓能維持正常水平。

3．患兒的營養(yǎng)供給能滿足機體的需要。

4．患兒沒有受傷的情況發(fā)生。

5．患兒家長能用正確的態(tài)度對待疾病，主動配合各項治療和護理。

護理措施

1．維持正常的體溫  保持病室安靜、空氣新鮮。絕對臥床休息。每4小時測體溫1次，并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵患兒多飲水，必要時靜脈補液。出汗后及時更衣，注意保暖。體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止驚厥，并記錄降溫效果。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

2．病情觀察、防治并發(fā)癥

(1)監(jiān)測生命體征：若患兒出現(xiàn)意識障礙、囟門及瞳孔改變、躁動不安、頻繁嘔吐、肢體發(fā)緊等驚厥先兆，說明有腦水腫。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對光反應(yīng)遲鈍、血壓升高，說明有腦疝及呼吸衰竭。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)給予急救處理。

    (2)做好并發(fā)癥的觀察：如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升，前囟飽滿、顱縫裂開、嘔吐不止、頻繁驚厥、應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在�？勺黠B骨透照、頭顱CT掃描檢查等，以期早確診并及時處理。

(3)做好搶救藥品及器械的準(zhǔn)備：做好氧氣、吸引器、人工呼吸機、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準(zhǔn)備。

(4)藥物治療的護理：了解各種藥的使用要求及副作用。如靜脈用藥的配伍禁忌；青霉素稀釋后應(yīng)在1小時內(nèi)輸完，防止破壞，影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外，防止組織壞死；注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象檢查；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護好靜脈血管，保證靜脈輸液通暢；記錄24小時出入水量。

3．保證營養(yǎng)供應(yīng)  保證足夠熱量攝人，根據(jù)患兒熱量需要制定飲食計劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，以減輕胃的飽脹感，并防止嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配，增加患兒食欲。頻吐不能進食者，應(yīng)注意觀測嘔吐情況并靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測患兒每日熱能攝人量，及時給予適當(dāng)調(diào)整。

4．防止外傷  協(xié)助患兒洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。做好口腔護理，嘔吐后幫助患兒漱口，保持口腔清潔，及時清除嘔吐物，減少不良刺激。做好皮膚護理，及時清除大小便，保持臀部干燥，適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。注意患兒安全，躁動不安或驚厥時防墜床發(fā)生，防舌咬傷。

5．健康教育

(1)必須加強衛(wèi)生知識的大力宣傳，預(yù)防化膿性腦膜炎。凡與流感嗜血桿菌性腦膜炎和流行性腦脊髓膜炎接觸的易感兒均應(yīng)服用利福平，每日20mg/kg，共4天。還可采用腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗在流行地區(qū)實施預(yù)防接種。

(2)對患兒及家長給予安慰、關(guān)心和愛護，使其接受疾病的事實，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患兒及家長的接受程度，介紹病情，講清治療護理方法，使其主動配合。及時解除患兒不適，取得患兒及家長的信任。

(3)對恢復(fù)期和有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒，應(yīng)進行功能訓(xùn)練，指導(dǎo)家長根據(jù)不同情況給予相應(yīng)護理，促使病情盡可能的康復(fù)。

病毒性腦膜炎、腦炎

病毒性腦膜炎、腦炎：簡稱病腦，是由各種病毒引起的一組以精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。輕者能自行緩解，危重者可導(dǎo)致后遺癥及死亡。

  病因和發(fā)病機制

80％以上的病毒性腦膜炎、腦炎是由腸道病毒引起(如柯薩奇病毒、�？刹《�)，其次為蟲媒病毒(如乙腦病毒)、腮腺炎病毒和皰疹病毒等。

病毒自呼吸道、胃腸道或經(jīng)昆蟲叮咬侵人人體，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)繁殖后經(jīng)血循環(huán)（此時為病毒血癥期)到達各臟器，在入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)前Bp．可有發(fā)熱等全身癥狀。但在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時，病毒血癥就消失。此外病毒亦可經(jīng)嗅神經(jīng)或其它周圍神經(jīng)到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變可是病毒直接損傷的結(jié)果，也可是感染后的過敏性腦炎改變，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變、血管及血管用圍的損傷。

  臨床表現(xiàn)

病前1～3周多有上呼吸道及胃腸道感染史、接觸動物或昆蟲叮咬史。多呈急性或亞急性起病。病毒性腦膜炎患兒可有發(fā)熱、頭痛、頸背疼痛、頸強直，但意識多不受累，也無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病毒性腦炎患兒首發(fā)癥狀多有不同程度的發(fā)熱，后隨體溫增高出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、譫妄、昏迷，或出現(xiàn)精神障礙。顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、局限性或全身性抽搐，嚴(yán)重者引起腦疝，甚至呼吸、循環(huán)衰竭死亡。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損部位不同而出現(xiàn)不同的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如類似急性橫貫性脊髓炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，急性小兒偏癱，顱神經(jīng)核受累或急性小腦共濟失調(diào)等。全部臨床表現(xiàn)在起病3天至1周內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)1周至數(shù)月不等。

  實驗室檢查

腦脊液壓力增高，細胞數(shù)大多在10X10⁶～500X10⁶／L，早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，糖和氯化物+般在正常范圍。血清學(xué)檢查雙份滴定度呈4倍增高有診斷價值。此外尚可作腦脊液病原學(xué)檢查+但仍有部分病例無法肯定致病病毒。

治療要點

主要是對癥治療，如降溫、止驚、降低顱內(nèi)壓、改善腦微循環(huán)、搶救呼吸和循環(huán)衰竭。在急性期可采用地塞米松靜脈滴人，療程不超過分周(但作用尚有爭議)�？共《局委煶＿x用三氮唑核苷，皰疹病毒性腦炎可選用阿昔洛韋等。

護理診斷

1．體溫過高  與病毒血癥有關(guān)。

2．急性意識障礙  與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)。

3．軀體移動障礙  與昏迷、癱瘓有關(guān)。

4．營養(yǎng)失調(diào)  低于機體需要量：與攝人不足有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥  顱內(nèi)壓增高。

護理措施

1．維持正常體溫  監(jiān)測體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。出汗后及時更換衣物。體溫>38．5℃時給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫、靜脈補液。

2．促進腦功能的恢復(fù)  向患兒介紹環(huán)境，以減輕其不安與焦慮。明確環(huán)境中可引起患兒坐立不安的刺激因紊，可能的話，使患兒離開刺激源。糾正患兒的錯誤概念和定向力錯誤。如患兒有幻覺，討論幻覺的內(nèi)容，以便采取適當(dāng)?shù)拇胧�。為患兒提供保護性的看護和日常生活的細心護理。

3．促進肢體功能的恢復(fù)

(1)做好心理護理，增強患兒自我照顧能力和信心。

(2)臥床期間協(xié)助患兒洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等。

(3)教給家長協(xié)助患兒翻身及皮膚護理的方法。適當(dāng)使用氣圈、氣墊等，預(yù)防褥

  瘡。

(4)保持癱瘓肢體于功能位置。病情穩(wěn)定后，及早督促患兒進行肢體的被動或主動功能鍛煉，活動時要循序漸進，加強保護措施，防碰傷。在每次改變鍛煉方式時給予指導(dǎo)、幫助和正面鼓勵。

4．注意病情觀察、保證營養(yǎng)供應(yīng)

(1)患兒取平臥位，一側(cè)背部稍墊高，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；上半身可抬高20'～30℃，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力。利于降顱壓。

(2)每2小時翻身一次，輕拍背促痰排出，減少墜積性肺炎。

(3)密切觀察瞳孔及呼吸，以防因移動體位致腦疝形成和呼吸驟停。

(4)保持呼吸道通暢、給氧，如有痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時作氣管切開或使用人工呼吸機。

(5)對昏迷或吞咽困難的患兒，應(yīng)盡早給予鼻飼，保證熱卡供應(yīng)；做好口腔護理。

(6)輸注能量合劑營養(yǎng)腦細胞，促進腦功能恢復(fù)。

(7)控制驚厥，保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動不安均能加重腦缺氧。執(zhí)業(yè)醫(yī)師遵囑使用鎮(zhèn)靜藥、抗

  病毒藥、激素、促進蘇醒的藥物等。

5．健康教育  向患兒及家長介紹病情，做好心理護理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。向家長提供保護性看護和日常生活護理的有關(guān)知識。指導(dǎo)家長做好智力訓(xùn)練和癱瘓肢體功能訓(xùn)練。有繼發(fā)癲癇者應(yīng)指導(dǎo)長期正規(guī)服用抗癲癇藥物。出院的患兒應(yīng)定期隨訪。