第三十七章 艾滋病
艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是由于感免疫缺陷病毒（HIV)所引起的一種傳染性疾病。由于患者細(xì)胞免疫功能尤其是T輔助細(xì)胞免疫功能缺陷，導(dǎo)致各種條件性感染和腫瘤發(fā)生，預(yù)后差，病死率極高，成為目前危及人類健康與社會(huì)發(fā)展的世界性醫(yī)學(xué)難題之一。
【病因病機(jī)】
病原體人類免疫缺陷病毒（HIV)可分為兩型HIV-2是從西非地區(qū)所分離的，HIV-住院醫(yī)師1則從歐美、中非等世界其他地區(qū)分離。HIV對(duì)外界抵抗力弱，對(duì)熱和一般消毒劑不耐受，但對(duì)紫外線不敏感。
HIV大多經(jīng)性交傳染，尤其是同性戀者居多。其他途徑有用HIV污染的針頭作靜脈注射、輸血、經(jīng)胎盤(pán)或產(chǎn)道感染、醫(yī)護(hù)人員未注意防護(hù)的接觸患者、哺乳等。
感染HIV后經(jīng)一定潛伏期，由于患者細(xì)胞免疫功能障礙相繼出現(xiàn)各種條件性感染和腫瘤發(fā)生。因此，病死率極高。
中醫(yī)認(rèn)為艾滋病的發(fā)病與內(nèi)外因素有關(guān)：外因?yàn)楦惺芪列皔in毒，損傷機(jī)體；內(nèi)因?yàn)榉渴疫^(guò)度，正氣受損，氣血虧虛。二者互為因果，正虛邪實(shí)，瘟毒橫竄臟腑，臟腑機(jī)能受損，最后導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)氣血的虛衰。
【臨床表現(xiàn)】
艾滋病的平均潛伏期約8年~10年，其臨床表現(xiàn)具有一定的 期性，根據(jù)其發(fā)展的過(guò)程，最初將其分為HIV感染者、艾滋病相關(guān)復(fù)合征（ARC)以及艾滋�。ò滩⊥耆�)三種臨床表現(xiàn)類型；美國(guó)疾病控制中心（CDC)于1986年將其分為四型，其中第IV型又分5個(gè)亞型（A、B、C、D、E)。兩種分類關(guān)系如下表：
艾滋病的臨床分類
（一)I 型
急性HIV感染�？沙霈F(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹和全身淋巴結(jié)腫大，頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛和腹瀉等，類似于一過(guò)性傳染性單核細(xì)胞增多癥。患者血清HIV抗體陽(yáng)性。
（二)II 型
無(wú)癥狀HIV感染。無(wú)自覺(jué)癥狀和陽(yáng)性體征，HIV抗體陽(yáng)性。
（三)III 型
全身淋巴結(jié)腫大，非腹股溝部位數(shù)目在3個(gè)以上，直徑在1cm以上，持續(xù)3個(gè)月以上原因不明者。
（四)IV 型
⒈ A亞型 有非特異的全身癥狀，如持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、腹瀉、體重減輕10%以上而無(wú)明確原因。
⒉ B亞型 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如疾呆、脊髓病、末梢神經(jīng)病而原因不明者。
⒊ C亞型 出現(xiàn)條件性感染，而表現(xiàn)為C1類的卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、慢性隱孢子蟲(chóng)病、弓形體病、念珠菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、鳥(niǎo)型分枝桿菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、慢性播散性皰疹病毒感染、乳頭瘤空泡病毒感染，或C2類的口腔毛狀粘膜白斑�。‥B病毒感染等)、帶狀皰疹、復(fù)發(fā)性沙門(mén)氏菌感染、奴卡菌癥、結(jié)核病等。
⒋ D亞型 繼發(fā)腫瘤主要包括Kaposi肉瘤、非何杰金淋巴病、腦的原發(fā)性淋巴瘤。
⒌ E亞型 出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如慢性淋巴細(xì)胞樣間質(zhì)性肺炎。
HIV感染的分期如下：
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)HIV可通過(guò)病毒分離培養(yǎng)、抗體或抗原檢測(cè)、病毒核酸檢測(cè)等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。
（二)免疫缺陷實(shí)驗(yàn)室診斷可選用周圍淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)比值，觀察總數(shù)或比值是否減少和β2微球蛋白是明顯增高。
（三)條件感染的病原學(xué)檢測(cè)，如卡氏肺囊蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、弓形體、念珠菌等。
【診斷與鑒別診斷】
根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮，我國(guó)1990年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一)HIV感染者
受檢血清經(jīng)初篩試驗(yàn)，如ELISA、免疫酶法或間接免疫熒光試驗(yàn)等檢查陽(yáng)性，再經(jīng)確證試驗(yàn)，如蛋白印跡法等復(fù)核確診者。
（二)確診病例
⒈ 艾滋病病毒抗體陽(yáng)性，具有以下任何一項(xiàng)可為實(shí)驗(yàn)確診艾滋病人。
⑴ 近期內(nèi)（3~6月)體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱38℃ 1個(gè)月以上。
⑵ 近期內(nèi)體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日達(dá)3~5次)1個(gè)月以上。
⑶ 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。
⑷ Kaposi肉瘤。
⑸ 明顯的真菌或其他條件致病菌中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)感染。
⒉ 若抗體陽(yáng)性者體重減輕，發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)且具有以下任何一項(xiàng)時(shí)可為實(shí)驗(yàn)確診艾滋病病人。
⑴ CD4/CD8比值<1，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。
⑵ 全身淋巴結(jié)腫大。
⑶ 明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，如癡呆、喪失辨別能力，運(yùn)動(dòng)功能障礙。
AIDS需與原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、血液病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及傳染性單核細(xì)胞增多癥等仔細(xì)鑒別。
【辨證】
按虛勞進(jìn)行辨證。
（一)肺胃陰虛型：此型多見(jiàn)于以呼吸系統(tǒng)癥狀為主或早、中期患者。癥見(jiàn)發(fā)熱、干咳無(wú)痰或少量粘痰或痰中帶血，氣短，胸痛，全身乏力，消瘦，口干，咽燥，盜汗，皮疹瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃花剝或黃膩，脈細(xì)數(shù)。
（二)脾胃虛損型：多見(jiàn)于以消化系統(tǒng)癥狀為主的患者。癥見(jiàn)腹瀉呈稀水樣，少數(shù)夾有膿血或粘液，里急后重不明顯，常伴有腹痛，并見(jiàn)發(fā)熱，乏力，消瘦，惡心嘔吐，食欲不振，腹痛腹瀉，吞咽困難，口腔粘膜、舌部疼痛及有白斑，或有白色塊狀物（鵝口瘡)，舌質(zhì)淡，苔黃膩或白膩，脈濡細(xì)。
（三)脾腎兩虧型：多見(jiàn)于晚期患者，預(yù)后極差。癥見(jiàn)發(fā)熱或低熱纏綿，形體極度消瘦，神情倦怠，心悸氣促，頭暈?zāi)垦�，腰膝酸痛，食欲不振，惡心�?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/tcm/2009/20090113021458_75855.shtml" target="_blank">呃逆頻作，腹瀉劇烈或五更泄瀉，腹痛肢冷，口干，盜汗，毛發(fā)枯槁，易脫落，爪甲蒼白，皮膚瘙癢，或有鵝口瘡，舌紅無(wú)苔，或舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)數(shù)。
（四)熱盛痰蒙型：此證多見(jiàn)于侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的晚期垂危者，病情兇險(xiǎn)，常在數(shù)天內(nèi)死亡。癥見(jiàn)發(fā)熱，頭痛，惡心嘔吐，神志不清；或神昏譫語(yǔ)，項(xiàng)強(qiáng)肢厥，四肢抽搐；或伴癲癇，或呈癡呆狀；或因周圍神經(jīng)損害，有肢體疼痛，行動(dòng)困難等，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。
【治療】
艾滋病的治療目前尚無(wú)滿意的方法，可選用以下藥物或方法。
（一)中醫(yī)治療
⒈ 肺胃陰虛型：治宜益氣養(yǎng)陰，清熱化痰。方用參苓白術(shù)散、白合固金湯加減并服生脈飲或六味地黃丸。
⒉ 脾胃虛損型：治宜健脾益氣，和胃止瀉。方用補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯、溫膽湯加減，并可服香砂六君子丸，人參歸脾丸等成藥。
⒊ 脾腎兩虧型：治宜益氣健脾，溫腎止瀉。方用四君子湯合四神丸加減，或同時(shí)服用金匱腎氣丸或十全大補(bǔ)丸等。
⒋ 熱盛痰蒙型：治宜清熱化痰，熄風(fēng)開(kāi)竅。方用安宮牛黃丸、鉤藤飲加減。
近年來(lái)隨著以中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的研究的發(fā)展和國(guó)內(nèi)外以中草藥抗艾滋病的研究,已發(fā)現(xiàn)了一些能抑制HIV的方藥如紫花地丁、丹參等。運(yùn)用動(dòng)物模型篩選出了有免疫增強(qiáng)或免疫調(diào)節(jié)的中藥如人參、黃芪、熟地等。此外還發(fā)現(xiàn)了一些中藥對(duì)某些條件感染的病原體有抑制作用，從而能控制其感染。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 抗HIV藥物
⑴ 疊氮胸苷 用量為300mg~~600mg/d，分次口服。兒童年齡在3個(gè)月以上者每6h給藥1次，每次180mg/m2體表面積。
⑵ 雙脫氧肌苷 用量為150~300mg，每日2次口服。兒童25mg~100mg，每日2次口服。兒童25~100mg，每日2次口服。
⑶ 雙脫氧胞苷 用量為0.75mg，2次~3次/d，與疊氯胸苷聯(lián)合用藥。
⑷ 同他夫啶 作用與雙脫氧胸苷相近，與前3種同為逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。
可選用上述4種的2~3種聯(lián)合用藥。
⒉ 免疫調(diào)節(jié)劑
⑴ 干擾素α 早期用藥，以300萬(wàn)U/次皮下注射，每日1次，2~4周以后改為3次/周，每療程2~3月。
⑵ 白細(xì)胞介素2（IL-2) 可用重組IL-2每日250萬(wàn)U連續(xù)靜脈滴24h，每周5d，共4周~8周。
⑶ 粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF)及粒細(xì)胞－集落刺激因子（G-CSF)。
⒊ 條件性感染治療
真菌病毒和細(xì)菌如結(jié)核桿菌的感染，應(yīng)選用敏感藥物進(jìn)行規(guī)范治療。
⒋ 其他治療
主要有抗腫瘤、支持與對(duì)癥治療等。中醫(yī)藥治療本病的研究正在從抗感染和免疫調(diào)節(jié)等角度進(jìn)行積極研究，取得較大進(jìn)展。也可對(duì)具體病人進(jìn)行辨證論治。
【預(yù)防與調(diào)攝】
（一)針對(duì)傳染源的措施
⒈ 患者應(yīng)避免生育，已生出的孩子應(yīng)注意與母親隔離，避免母乳喂養(yǎng)。
⒉ 加強(qiáng)國(guó)境檢疫，嚴(yán)防艾滋病傳入。
⒊ 高危人群不能獻(xiàn)血、獻(xiàn)器官、組織或精液，應(yīng)對(duì)之進(jìn)行抗體檢測(cè)，陽(yáng)性者禁止作供者。
⒋ 血源及其成分或血液制品在使用前盡量作HIV檢測(cè)。
（二)針對(duì)傳播途徑和易感人群的措施
⒈ 普及艾滋病防護(hù)知識(shí)，加強(qiáng)易感人群防護(hù)意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別注意防護(hù)。
⒉ 避免與患者及高危人群發(fā)生性接觸，提倡使用避孕套，不用可能被污染的物品。
⒊ 不共用針頭與注射器，醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，盡量使用一次性針頭與注射器。
