| 疾病名稱（英文) | typhic intestinal perforation |
| 拚音 | SHANGHANCHANGCHUANKONG |
| 別名 | 中醫(yī)：腹痛，濕溫，脫證， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 腹部外科疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 傷寒腸穿孔是因患傷寒后在腸粘膜形成的潰瘍、壞死、繼而引發(fā)的穿孔。是傷寒的一個嚴重并發(fā)癥。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | |
| 中醫(yī)病因 | 本病外感時令濕熱病邪是其主要致病因素，同時也與脾失健運有著密切的關(guān)系。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 解放后由于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、傷寒的發(fā)病率已大為下降，目前在城市醫(yī)院中已很少見到，但世界上一些熱帶地區(qū)國家仍有流行，國內(nèi)散發(fā)病例仍有發(fā)生，近年來有回升趨勢。 |
| 發(fā)病機理 | 傷寒桿菌經(jīng)口入侵進入小腸下段淋巴結(jié)生長繁殖，細菌及毒素入血引起全身癥狀，同時在全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（肝、脾、骨髓、淋巴結(jié))有大單核細胞侵潤和高度增生形成傷寒結(jié)節(jié)，在腸道表現(xiàn)最突出的是由于傷寒結(jié)節(jié)中央血管阻塞而導致腸壁壞死、潰瘍形成及穿孔，潰瘍愈合后不留瘢痕。 |
| 中醫(yī)病機 | 濕熱之邪侵入人體，直趨中焦脾土，濕熱相合，郁遏清陽，郁蒸化火化熱，傷絡(luò)動血，熱盛肉腐化膿，經(jīng)脈阻滯，氣血不通，血溢脈外，故而急驟腹痛，腹皮攣急，嘔血，便血。甚則成為四末發(fā)冷，汗出氣短，脈微欲絕之脫證。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病是濕溫病的變證階段，發(fā)病急，傳變快，需急察氣營血的傳變，審證侯的虛實轉(zhuǎn)化，特別是著眼于身熱之升降，腹部疼痛之特點及其面容，神態(tài)、氣息，脈象之變化。 1．熱毒熾盛 證候：壯熱大汗，面赤氣粗，少氣懶言，疲倦乏力，神志昏蒙，時清時昧，脘痞納呆，腹部疼痛，拒按，斑疹隱隱，甚則驟然腹部疼痛加劇，腹皮攣急，呈板狀，便出鮮血、吐血、衄血，舌質(zhì)紅絳，少苔，脈細。 辨析：濕熱久羈，化熱化火，故見壯熱，大汗，面赤氣粗；熱盛傷津耗氣則少氣懶言，乏力；濕熱上蒙元神清竅故神志昏蒙，時清時昧；熱竄肌膚血絡(luò)則見斑疹隱隱；邪熱迫血妄行，溢于脈外故衄血、吐血、便血；熱盛肉腐化膿，腸絡(luò)受損則腹部驟然疼痛加劇，腹皮攣急；熱入營血故舌質(zhì)紅絳少苔，脈細。 2．虛脫型 證候：身熱驟降，四末發(fā)涼，面色蒼白，神情萎頓，呼吸急促，脈細弱或脈微欲絕。 辨析：熱入營血，迫血妄行，血溢于脈外，導致血虧，加之熱盛肉腐氣血化膿，加重血虛，大量血脫則氣無依附；氣隨血脫故而所見面色晄白，四末發(fā)冷，脈微細欲絕之脫證。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | 好發(fā)于回盲部，多見于傷寒患病2～3周、出現(xiàn)急性腹膜炎的癥狀和體征。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 一、癥狀與體征 臨床上主要有兩組表現(xiàn)，一組是傷寒病本身的表現(xiàn)，另一組是傷寒腸穿孔引起的急腹癥表現(xiàn)。 （一)傷寒病本身的癥狀與體征 1．發(fā)熱持續(xù)數(shù)日至數(shù)周以上、呈弛張熱或稽留熱。畏寒、全身不適、表情淡漠、神志遲鈍，全身極度虛弱。 2．厭食、腹脹、腹痛、大便次數(shù)增多及腹瀉�？捎醒恪� 3．相對緩脈、肝脾腫大、腹部壓痛、以右下腹為顯著。發(fā)病7～10日部分病人胸腹或背部可見玫瑰疹。 （二)傷寒腸穿孔的癥狀與體征 1．多發(fā)生于傷寒病程的2～3周。 2．突然右下腹疼痛隨后遍及全腹，腹脹、嘔吐。 3．出現(xiàn)腹膜炎體征、腹肌緊張、壓痛、以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查可見腹腔游離氣體。 |
| 實驗室診斷 | 1、細菌學檢查：①血培養(yǎng)：早期陽性率達90％，第三周后陽性率逐漸下降。②骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，對已用抗生素治療及血培養(yǎng)陰性者尤為適宜。③糞便培養(yǎng)：病程中任何階段均可出現(xiàn)陽性。④玫瑰疹培養(yǎng)也可獲得陽性結(jié)果。 2、腹腔穿刺可抽出米湯樣或膿性液體。 |
| 血液 | 血常規(guī)：未穿孔時白細胞計數(shù)大多為3．0～4．0×109／L，中性粒細胞及嗜酸性粒細胞減少。穿孔后白細胞在原來基礎(chǔ)上增高達10．0～20．0×109／L，中性粒細胞也升高。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | 血清肥達氏反應0≥1:80、H≥1:60。葡萄球A蛋白（SPA)協(xié)同凝集試驗陽性。 |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 有一種少見類型的傷寒病人，癥狀輕、僅有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退，但仍能正�；顒蛹肮ぷ鳎此^逍遙型傷寒病，這種病人發(fā)生腸穿孔時、易誤診為闌尾炎穿孔，但這種病人肝脾腫大，肥達氏反應陽性。穿孔時間短而腹膜炎體征明顯。這些可與闌尾炎穿孔鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 發(fā)病時，主要是內(nèi)科治療。包括消化道隔離、休息、支持、加強營養(yǎng)、對癥等一般治療和采用氯霉素、復方新諾明、氨芐青霉素等抗菌藥物的病原治療。傷寒腸穿孔一經(jīng)作出診斷、就需要進行手術(shù)治療、手術(shù)越及時療效越好。 一、術(shù)前準備術(shù)前應抓緊時機進行短時間的術(shù)前準備。包括輸血補液糾正全身情況、使用抗傷寒和抗腹腔感染藥物。目前較為有效的的藥物有氯霉素、三氧芐氨密啶、氨芐青霉素，控制腹腔厭氧菌感染的主要藥物為甲硝唑�？刹捎寐让顾�、氨芐青霉素和甲硝唑聯(lián)合應用。 二、手術(shù)方法采用右下腹斜切口、與闌尾切除切口相似，切開腹膜之后吸盡腹腔滲液、探查盲腸闌尾無病變后、即可自回腸末端將回腸逐段提出檢查，穿孔多在距回盲部50cm以內(nèi)，很少超過100cm以外。直至探查到越過發(fā)紅的病變腸管為止。手術(shù)以簡單、有效為好。如穿孔僅為一處，鄰近腸壁較正常、則僅以絲線內(nèi)翻縫合兩層、腹腔內(nèi)放置引流、切口一期縫合。若穿孔過大、周圍腸壁水腫硬結(jié)、估計縫合后難以愈合、可在穿孔修補縫合后同時加作穿孔處近端回腸插管造瘺。對于多發(fā)性穿孔、根據(jù)患者全身情況和腸壁炎癥程度采用腸段切除術(shù)或縫合穿孔后腸插管造瘺術(shù)。發(fā)現(xiàn)腸壁僅有薄層漿膜的臨近穿孔、也應采用漿肌層加固縫合處理。也可穿孔縫合后再將近端回腸切斷、將回腸斷端與橫結(jié)腸吻合以防再次穿孔發(fā)生�？傊⒁院唵问中g(shù)方法為好，應盡量避免腸切除吻合，以防患者衰竭，難以耐受大的手術(shù)打擊。 三、術(shù)后處理術(shù)后除一般術(shù)后處理外、應繼續(xù)針對傷寒進行抗感染治療及支持治療，包括使用上述聯(lián)合應用抗生素、輸血、支持及補液治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 本病發(fā)病急驟，傳變迅速，急以采取清營泄熱，涼血散血，清熱解毒。對于虛脫證則采用益氣回陽固脫。 1．熱毒熾盛 治法：清熱解毒，涼營散血。 方藥：犀角地黃湯（《備急千金要方》)犀角3g，熟地黃30g，芍藥12g，丹皮9g。合黃連阿膠湯（《傷寒論》)黃蓮12g，黃芩12g，阿膠15g，雞子黃3個。加減。 2．虛脫型 治法：益氣回陽，救逆固脫。 方藥：參附湯（《婦人良方》合生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》)。人參12g，附子9g，生姜5片，大棗3枚，麥冬15g，五味子6g。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 本病是一組危急重證，在中醫(yī)辨證施治過程中，如用藥后高熱下降，神志好轉(zhuǎn)，飲食轉(zhuǎn)佳，腹疼減輕。或脫證肢體逐漸轉(zhuǎn)暖，面色轉(zhuǎn)紅，呼吸平穩(wěn)則為疾病好轉(zhuǎn)之趨勢，可繼續(xù)按中醫(yī)溫病后期，益氣養(yǎng)陰等調(diào)理；若病情不見好轉(zhuǎn)，腹痛加劇，范圍擴大，腹膜刺激征明顯。腸穿孔較為嚴重，則為病情進一步加重，甚則危及生命，急需外科手術(shù)治療，否則將貽誤手術(shù)時機。具體術(shù)式詳見西醫(yī)部分，術(shù)后在應用抗生素如氯霉素，氨芐青霉素，SMZco等同時，應用中醫(yī)辨證調(diào)護，血虛較明顯的可用當歸補血湯加減。氣血兩虛的則用八珍湯加減。若氣陰兩虛則應用生脈散加減。 |
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