陳某，女性，83歲，有
腦梗塞病史10年，平素長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食偏少，2013年8月5日因“肺部感染”入院。緣患者于10天前，開始出現(xiàn)精神明顯轉(zhuǎn)差，進(jìn)食明顯減少，
咳嗽，痰黃，氣促，遂由家屬送至我市某三甲醫(yī)院留觀，胸片：雙肺感染，痰培養(yǎng)：大腸埃希菌。予
哌拉西林舒巴坦針、左
氧氟沙星注射液等抗感染，并予補(bǔ)液支持。治療10天后，患者仍明顯氣促、痰多，進(jìn)食少，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率103次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全身重度浮腫。血常規(guī)：WBC20.3×109/L，NE85.2％，L24.5％，HBG84g/L，PLT157×109/L。
患者高齡，整體狀態(tài)差，多重耐藥菌感染，已予多種抗生素抗感染效果欠佳。目前病情危重，生命危在旦夕。肺部感染，當(dāng)然抗感染是必須的，但抗感染治療要起效，提高患者自身的抗邪能力才是最關(guān)鍵的。
全身浮腫，考慮重度
營養(yǎng)不良、低蛋白血癥加之大量補(bǔ)液，水鈉儲(chǔ)留引起。全身浮腫，當(dāng)控制入量，加強(qiáng)利尿消腫，否則會(huì)加重心臟負(fù)荷，隨時(shí)引致心衰發(fā)作而致命。
故以
頭孢哌酮舒巴坦注射液抗感染的同時(shí)，予記出入量，減少補(bǔ)液，每日靜脈補(bǔ)液控制在600ml左右。并予真武湯加減，利尿消腫，處方如下：
熟
附子24g
白芍15g
白術(shù)30g 生
姜15g
茯苓24g
車前子30g（包)
濃煎100ml，日1劑，再煎，入院后頭天（16小時(shí))入量1500ml，出量1400ml。仍守方，2013年8月6日24小時(shí)入量1400ml，出量2800ml。2013年8月7日24小時(shí)入量1500ml，出量3000ml。患者全身浮腫較前明顯改善，精神有所好轉(zhuǎn)。繼續(xù)原方案治療7天，每日出量約2500-3000ml，全身浮腫已經(jīng)基本消退。肺部啰音減少。復(fù)查血常規(guī)：WBC10.3×109/L，NE79.2％，L25.3％，HBG86g/L，PLT158×109/L。繼續(xù)原方案治療，至8月20日，復(fù)查血常規(guī)：WBC9.3×109/L，NE74.9％，L26.5％，HBG87g/L，PLT117×109/L。肺部啰音基本消失，予出院。
按：1真武湯是仲景溫陽利水的經(jīng)典方，《
傷寒論》論及真武湯的有第82條和第316條。316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，
腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯。”“小便不利，四肢沉重疼痛”，即小便少，全身浮腫等
心功能不全、低蛋白血癥的表現(xiàn)。真武湯功在溫陽而利水，方中
生姜并非可有可無，原方中用生姜三兩，方后云“若嘔者去附子，加生姜，足成半斤”，為仲景用生姜最重的方劑，可見生姜具有很強(qiáng)的利水效果。
2“
吳萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹�！贝苏Z出自傷寒四大金剛之一的陳伯壇。仲景根據(jù)陽氣耗傷的緩急輕重不同，分別運(yùn)用溫陽、通陽、興陽、回陽等法。此四方中，唯有
四逆湯是回陽救逆之劑，吳萸、理中、真武都是溫陽方。此四方各有其功效，
吳茱萸湯主治
頭痛、干嘔、吐涎沫；理中湯主治瀉利；四逆湯主治嘔、利、肢冷、脈沉；真武湯除了前面講的第316條外，還有第82條的“
發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”之證。于是說，無論是回陽的四逆湯，還是溫陽的吳萸、理中、真武湯，都各有其方證，不能混為一談。
3試看《傷寒論》和《金匱要略》用附子的方劑，一共有32首，其中用生附子8首，炮附子24首。
用生附子的8首，分別是：四逆湯（29)、
干姜附子湯（61)、茯苓四逆湯（69)、白通湯（314)、白通加
豬膽汁湯（315)、通脈四逆湯（317、370)、四逆加
人參湯（385)、通脈四逆加豬膽汁湯（390)。仲景用于回陽救逆的方劑，就是這8首用生附子，其他都是溫陽、通陽的。
這些回陽救逆的方，除通脈四逆湯以及通脈四逆加豬膽汁湯用生附子大者一枚外，均僅用生附子一枚。煎煮法方面，除干姜附子湯為以水三升，煮取一升，頓服；茯苓四逆湯為水五升，煮取一升五合，分溫三服；其他均為水三升，分溫再服�？梢姡缭谥倬暗哪甏�，就有急救意識(shí)，急需回陽之時(shí)，當(dāng)須小劑急煎急服。
用生附子的24首，除了丸散劑，均為一到三枚炮附子（附子
瀉心湯用一兩)，日三服，用水量較大，煮取時(shí)間較生附子長(zhǎng)。用于溫陽的方劑，一般用炮附子一枚。用于通陽止痛的
甘草附子湯、
桂枝附子湯、
大黃附子湯、桂枝
芍藥知母湯，則用炮附子兩到三枚。對(duì)此，我們不能不深思。
－－－－－－－－－－－ 我遇到這種情況往往是真武、五苓、越脾加適當(dāng)加一點(diǎn)活血（開鬼門、潔凈府、去宛陳莝)，下次按此法試試。學(xué)習(xí)了。
