作者:張建榮
提要
《金匱》對(duì)瘀
血證治論述極為豐富,創(chuàng)立了許多著名
活血化瘀方藥,如
大黃蟄蟲丸、抵當(dāng)湯、
下瘀血湯、
溫經(jīng)湯等。近年學(xué)者對(duì)《金匱》瘀血證治等內(nèi)容進(jìn)行了廣泛的研究,但對(duì)致瘀之因談及很少。本文結(jié)合《金匱》原文精神對(duì)致疲原因從十三個(gè)方而進(jìn)行了探討,試圖進(jìn)一步闡明瘀血的發(fā)病原因與機(jī)理,以及相應(yīng)的立法組方用藥。
關(guān)鍵詞金匱要略;瘀血;病因
中圖分類號(hào):8222. 19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
瘀血之命名首見(jiàn)于《金匱要略》,在《內(nèi)經(jīng)》有“惡血”“留血”、“血枯’,、“凝血’,、“著血”、“蛆血”等!墩f(shuō)文》謂:“瘀,積血也”,所謂瘀血,已非正常生理之血,乃機(jī)體受邪后或積漸而成的病理產(chǎn)物。大凡瘀血:一是離經(jīng)之血蓄積臟腑體腔或經(jīng)絡(luò)滕理之間或排出體外,如蓄血、干血、跌打損傷等;一是指瘀血宿積臟腑經(jīng)絡(luò)形成的腫塊,如瘧母、瘕積等;三是血液因受邪而變?yōu)槲鄯x,或?yàn)檠}肌肉壞死組織,如肺
癰、腸癰、產(chǎn)后惡露等;四是血行澀滯遲緩,血脈不暢,如血痹、
胸痹、肝著、
痛經(jīng)、
閉經(jīng)等。
《金匱·驚悸吐蛆下
血胸滿瘀血病》篇,對(duì)瘀血癥狀作了集中描述,結(jié)合其他篇章有關(guān)內(nèi)容,瘀血之癥狀與體征有:兩日暗黑,唇舌青紫,舌下靜脈疲塊,皮膚甲錯(cuò),皮下瘀斑;出血性者有血塊或膿血,或癰膿,或大便色黑,或
尿血;狂躁,譫語(yǔ),
健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不脹滿而患者自覺(jué)脹滿,或局部刺痛,或腹腔可觸及積塊;四肢麻木或疼痛或重滯;脈澀滯遲緩等。
瘀血形成原因,一般認(rèn)為是氣虛、氣滯、血寒、血熱、外傷等,但《金匱》對(duì)導(dǎo)致瘀血的病因認(rèn)識(shí)更為廣泛具體,結(jié)合有關(guān)瘀血證候及治療用藥,可將致瘀之因概括為十三因。
1風(fēng)邪致疲
當(dāng)肌表感受風(fēng)邪不能即時(shí)解散,可隨患者自身體質(zhì)之差異,深入血脈或臟腑致瘀。風(fēng)為陽(yáng)邪,進(jìn)入血脈后,一則行走迅速,鼓蕩不羈,易致血液妄行而離經(jīng);一則熱灼血干,可形成瘀熱結(jié)滯。如《金匱·婦人雜病》腹中痛,方用紅
蘭花酒方,即婦人經(jīng)后或產(chǎn)后氣血本不足,邪風(fēng)乘虛侵入腹中,與血?dú)庀嗖,使氣阻血瘀,則腹中刺痛。治用紅蘭花酒方徑直活血消瘀止痛,使
血脈通暢,不祛風(fēng)則風(fēng)邪自散。這給治療有關(guān)邪風(fēng)入侵筋脈、關(guān)節(jié)、臟腑致血脈瘀阻疾患,指出了治療關(guān)鍵。后世_的“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自火”即導(dǎo)源于此。
熱入血室,即婦人適值經(jīng)期而肌表中風(fēng),或中風(fēng)后適值月經(jīng)來(lái)潮,邪風(fēng)乘血室空虛而入侵,致邪熱與血相結(jié),形成血室瘀熱,治用小
柴胡湯轉(zhuǎn)邪外出,使邪熱解,則血結(jié)自散,或針刺期門穴以瀉血室瘀熱。此乃“各隨其所得而攻之”的法則。
2寒凝致疲
血分受寒,寒凝則血疲。如《金匱·婦人雜病》的“血寒積結(jié),胞門寒傷,經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”,血分受寒,或胞門被寒邪侵襲,血脈凝斂,血運(yùn)障礙,經(jīng)絡(luò)凝滯不通,使瘀血積結(jié),致痛經(jīng),
閉經(jīng)、 瘕等病。《素問(wèn)·舉痛論》云:“寒邪客于經(jīng)脈之中,則血泣,血泣則不通!薄端貑(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通,其脈盛大以澀,故中寒。”《靈樞·禁服》云:“陷下者,脈血結(jié)于中,中有著血,血寒,故宜灸之。”寒邪收引凝斂,血亦屬寒有粘滯性,故血分受寒,最易致血脈凝瘀 據(jù)《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》的“血?dú)庹,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”的治則,《金匱》治寒凝血瘀以溫陽(yáng)散寒,活血化瘀為法,如溫經(jīng)湯治療婦人
崩漏、月
水過(guò)多、或月水至期不來(lái)、宮寒不孕等,皆為沖任虛寒挾有瘀血的疾病。
3熱毒致疲
《素問(wèn)·生氣通天論》云:“營(yíng)氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”!鹅`樞·癰疽》云:“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱,大熱不
止,熱勝則肉腐,肉腐則成膿!睙岫厩秩霗C(jī)體血脈,灼津煉液,使血液濃縮,凝為瘀血;熱毒疲血壅滯經(jīng)脈不解,亦可化為膿血。陰陽(yáng)毒即熱毒致肌膚瘀斑之疾,尤在徑云:“毒者,
邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,趙獻(xiàn)可云:“此陰陽(yáng)一毒是感天地疫厲非常之氣”。陽(yáng)毒而赤斑斑如
錦紋;陰毒而日青,身痛如被杖擊打,皆為瘀血之征。治用
升麻鱉甲湯或升麻鱉甲去
雄黃蜀椒湯,以清熱解毒,活血化疲瘀。
狐惑病與遠(yuǎn)血屬熱毒致瘀者,用赤豆
當(dāng)歸散解毒排膿,活血祛疲。肺癰是風(fēng)熱毒邪侵襲致肺之氣血壅阻,疲熱成癰,如云:“熱之所過(guò),血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿,吐如米粥”,方用
桔梗湯、《千金》
葦莖湯等方清肺化痰,活血排膿。腸癰是熱毒致腸腑血脈瘀阻,血行障礙之疾,方用大黃
牡丹皮湯解毒消癰,攻下瘀熱。
4濕熱致瘀
濕熱之邪多源于外感、飲食、內(nèi)傷等,濕熱遏郁日久可致瘀,因濕邪粘膩呆滯易阻遏脈道;熱邪傷陰動(dòng)血,又易灼傷脈絡(luò)。濕熱多侵犯脾胃、肝膽、膀膚等臟腑,尤其是肝藏血,脾統(tǒng)血,濕熱侵犯肝脾經(jīng)脈,日久必伴瘀血,如《
傷寒論》的“傷寒瘀熱在里,身必黃,
麻黃連軺
赤小豆湯主之,’;“瘀熱在里,身必黃,
茵陳蒿湯主之”;《金匱 》黃疽病的“脾色必黃,瘀熱以行”,以及酒疽誤下變?yōu)楹诰业,皆為濕熱由氣分陷入血分,出現(xiàn)血脈瘀熱,病及肝脾,導(dǎo)瘀疲血發(fā)黃。《張氏醫(yī)通》亦云:“諸黃雖多濕熱,然經(jīng)脈久病無(wú)不瘀血阻滯!薄督饏T》治“小便不利,蒲灰散卞之;
滑石白魚散……并主之”,此方證即濕熱瘀血搏結(jié)膀胱,從發(fā)病看一,仍是先有濕熱而后有瘀血。如先見(jiàn)小便短赤澀痛不利,后則出現(xiàn)
血尿等。蒲灰散泄熱利濕化瘀通竅,用于濕熱瘀搏結(jié)初期的熱淋;滑石白魚散消瘀行血利尿,用于濕熱深入血分的血淋。
5痰水致瘀
《靈樞·癰疽》云:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,指出了津液與血的生理關(guān)系!端貑(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“血?dú)馕床ⅲ迮K安定,孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血!碧碉嬎疂窬鶠樵l(fā)疾病的病理產(chǎn)物,及其已成,阻塞脈絡(luò),影響氣血流通亦可致瘀。如瘧母是闡瘧、濕瘧、牝瘧失治或誤治之后,日久致脾失健運(yùn)產(chǎn)生痰濕,繼則肝失疏泄,氣血郁滯,逐漸形成痰瘀痞塊,居于脅下!夺t(yī)學(xué)入門》云:“凡瘧經(jīng)年不愈,謂之老瘧,必有痰水疲血結(jié)成痞塊,藏于腹脅,作脹且痛,乃瘧也。”
鱉甲煎丸化痰破瘀,扶正消瘕,此立法組方之原則。給痰瘀互結(jié)之(病徽)瘕
積聚的治療奠立了基礎(chǔ)。胸痹乃胸陽(yáng)不振,痰濕阻滯,血脈不暢致胸鷹部憋悶疼痛或
胸痛徹背,治療用括萎
薤白白酒湯、括萎薤白
半夏湯、
枳實(shí)薤白
桂枝湯等,以通陽(yáng)祛痰為卞,兼以活血通脈,如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脈,行氣血功能,只是《金匱》治胸痹重化痰而輕活血。后川_治療胸痹在《金匱》基礎(chǔ)上采用化痰與活血并重之法,取得了較好療效!督饏T·水氣病》云:“先病水,后經(jīng)水?dāng)唷保此畾膺\(yùn)化不利致經(jīng)血瘀阻不通。婦人妊娠,腹中綿綿作痛者,方用當(dāng)歸
芍藥散,蓋因
脾氣虛而水濕運(yùn)化不利,營(yíng)血生成不足,并使
肝血虛乏而血脈澀滯,
當(dāng)歸芍藥散健脾以運(yùn)水濕,養(yǎng)肝血以通血脈,乃濕瘀并治之例。
6七情致瘀
七情抑郁或過(guò)激,使氣機(jī)失調(diào),氣血逆亂,則可致瘀。如《靈樞·舉痛論》云:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”,七情過(guò)激,其氣或上或下,或緩或結(jié),或消或亂,咸能致疲。又如《靈樞·百病始生》云:“若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣!贝司唧w描述了憂傷致瘀機(jī)理。《金匱;指出奔豚氣“皆從驚恐得之”,如肝郁奔豚,乃驚恐致氣機(jī)逆亂,氣血疲阻,肝失條達(dá),肝氣郁滯化熱隨沖脈之氣上沖胸咽,治用奔豚湯解肝郁,養(yǎng)肝血,清肝熱,通血脈,平?jīng)_逆。肝著與崩漏用
旋復(fù)花湯亦不能排除情志致瘀 !督饏T》論
虛勞挾瘀的病因時(shí)亦提到,“憂傷”致瘀。卒厥病機(jī)乃“實(shí)氣相搏”,所謂“實(shí)氣”指血實(shí)與氣實(shí)相并,臟腑經(jīng)脈疲滯不通,導(dǎo)致突然昏倒,口唇青紫,身冷等癥。此病與《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》的“血有余則怒”,“血之與氣,并走于上,則為大厥,厥則暴死,氣復(fù)反則生,不反則死”;((素問(wèn)·生氣通天論)的“陽(yáng)氣者,大怒則形氣絕,而血莞于上,使人薄厥”等病的病機(jī)極為相似。故卒厥之病因不能排除七情過(guò)激致瘀 。《金;匱》所論婦人病證多瘀血阻滯,在病因方而特別強(qiáng)調(diào)“結(jié)氣”、“憂傷、悲傷多慎”等情志因素。
7氣虛致瘀
氣有推動(dòng)血液運(yùn)行之功能,若氣虛推動(dòng)無(wú)力,則血液運(yùn)行緩慢,甚則留滯成瘀 !吨敝阜健吩:“氣行則血行;氣止則血止,氣滑則血滑,氣寒則血凝;氣有一息之不通,則血有一息之不行。”《金匱》血痹病即氣虛致瘀之例。血痹輕證即因素體衛(wèi)陽(yáng)之氣虛弱感受輕微風(fēng)邪,致局部肌膚陽(yáng)氣痹阻,血行不暢。治療用針刺以引動(dòng)陽(yáng)氣,陽(yáng)氣通則可鼓邪外出,推動(dòng)血行。血痹重證乃陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)俱虛,使風(fēng)寒侵襲,致局部肌膚陽(yáng)氣痹阻,血行瘀滯。治用
黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng),行消瘀血,即用黃芪補(bǔ)氣以推動(dòng)血行;桂枝溫陽(yáng)以散寒凝;芍藥活血以暢血脈。后川_王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的
補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀之中風(fēng),與此方證有源流關(guān)系。
8血虛致瘀
《素問(wèn)·腹中論》的四烏(魚則)骨一
蘆茹丸治療血枯經(jīng)閉,是最旱的血虛致瘀案例。血虛則血脈不充,血行澀滯緩慢,故易留滯成瘀,或血虛而感受風(fēng)寒更易促成瘀血形成!督饏T》論中風(fēng)病變機(jī)理時(shí)指出:“寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛……浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉,或左或右;邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,(口咼)僻不遂!奔礌I(yíng)血虛而絡(luò)脈失之灌養(yǎng)而空虛,使風(fēng)寒乘虛侵入于絡(luò),導(dǎo)致患側(cè)絡(luò)脈血?dú)怵鲎,肌膚失養(yǎng),肌肉松馳,緩而不用。營(yíng)血虛是中風(fēng)之內(nèi)在因素,風(fēng)寒乃誘發(fā)因素,血行澀滯痹阻是中風(fēng)之卞要病機(jī)。周學(xué)海云:“陰虛血必滯,陰虛血必凝”。歷y病亦可因血虛而致瘀,如“手少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣。”手少陰脈指心脈,若心卞之血脈不充,血流緩慢,風(fēng)入血脈,血虛不能鼓邪外出,使風(fēng)與血相搏,則血脈瘀阻不通,致關(guān)節(jié)疼痛如掣。
9虛勞致瘀
虛勞乃五臟陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)氣血俱虛之病變,虛勞日久可以致瘀!端貑(wèn)·痹論》云:“病久入深,營(yíng)衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通”,即久病必瘀!督饏T·血痹虛勞》云:“五勞虛極贏瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩日黯黑,緩中補(bǔ)虛,
大黃庶蟲丸主之!痹诓∫蚍蕉岢隽颂搫诩悠邆窗舜髢(nèi)傷致臟腑功能失調(diào),使氣血運(yùn)行不利而凝滯成瘀,結(jié)為干血,干血是疲血的進(jìn)一步發(fā)展,即久瘀。治療用大黃庶蟲丸扶助正氣,緩消瘀血。就虛勞致瘀筆者曾發(fā)表了《從大黃庶蟲丸方證看一內(nèi)傷致》》;( ((I)西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào))1999年1期)一文,作了專題討論。
10血留致(病頭徽內(nèi)字)
陰血喜流通而忌結(jié)聚,若陰血停滯結(jié)聚不行則為瘀血,瘀血阻塞局部脈絡(luò)則可逐漸形成癮積。瘕積是瘀血積漸而成!端貑(wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于小腸膜原之間,經(jīng)血之中,血流不得注入大經(jīng),血?dú)饣舨恍,故宿昔而成積矣!薄鹅`樞·百病始生》云:“腸胃之絡(luò)傷,血溢于腸外,腸外有寒,汁沫與血相搏,則并合凝聚不得散而積成矣!薄鹅`樞·水脹》云:“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉,(血不)以留止,日以益大,狀如懷子。”以上所論的“血?dú)饣舨恍小,“(血?以留止",“汁沫與血相搏”是瘕積之主因!督饏T·妊娠病》所謂的“婦人宿有瘕病”,“宿有”即素有,“瘕病”即瘀血結(jié)聚之瘕塊,仲景為了強(qiáng)調(diào)瘀血留結(jié),同時(shí)還提到“痼”“血不”皆瘀之互辭,此與《內(nèi)經(jīng)》所論積病、石瘀病理基本一致,即疲血日久而形成瘀痛積塊,治用桂枝
茯苓丸消瘕化瘀 。
11經(jīng)水致瘀
《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“月事不來(lái)者,胞脈閉也。胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”,即胞脈不通暢,血脈瘀阻致閉經(jīng)!督餖》稱月經(jīng)為經(jīng)水,經(jīng)水不利,則可形成疲血阻滯,如痛經(jīng)。閉經(jīng)月經(jīng)提前或推后。能夠致經(jīng)水瘀阻者,除前述有關(guān)風(fēng)、寒,情志等原因外,有些則屬胞脈阻滯而經(jīng)水運(yùn)行不利,如《金匱·水氣病》云:“經(jīng)為血,血不利則為水”;“經(jīng)水前斷,后病水,名日血分”,即經(jīng)血瘀阻,水道不利而致停水!督饏T·婦人雜病》云:“婦人經(jīng)水閉不利,臟堅(jiān)癖不止,中有干血,下白物,
礬石丸主之!奔唇(jīng)水不利或閉經(jīng)導(dǎo)致干血,干血瘀久化熱,熱熾肉腐,故致陰中時(shí)下白物。另外,《金匱》;
土瓜根散、下瘀血湯卞治“經(jīng)水不利”,抵當(dāng)湯主治“經(jīng)水不利下”等皆為經(jīng)水運(yùn)行不利,直接致瘀之案例。
12產(chǎn)后致瘀
產(chǎn)后有多虛、多瘀之病變,多疲是因生產(chǎn)時(shí)胎盤與胞宮剝離時(shí)所形成創(chuàng)而,造成陰血外溢,或血脈不暢,或血脈斷傷,或穢濁惡露等形成瘀血,故生產(chǎn)亦可作為致瘀之因。如有“產(chǎn)后
腹痛,煩滿不得臥,’;“產(chǎn)后干血著臍下”;產(chǎn)后“惡露不盡,’;“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去,’;“生后者,此為水與血俱結(jié)在血室也”等,均為生產(chǎn)后產(chǎn)生的瘀血病變。治療皆以活血逐瘀為先,如產(chǎn)后氣血郁滯者,用枳實(shí)芍藥散行氣活血;產(chǎn)后疲血內(nèi)結(jié),著著臍下形成干血者,用下瘀血湯破血逐瘀;曾經(jīng)半產(chǎn)致有瘀血者,方用溫經(jīng)湯溫經(jīng)活血;產(chǎn)后惡露不盡者,方用
大承氣湯攻下瘀結(jié);生產(chǎn)后水與血俱結(jié)血室者,方用大黃
甘遂湯逐水破瘀 。
13外傷致疲
外傷致瘀為臨床常見(jiàn)病,如跌打刀斧
器械等損傷均可致局部肌膚筋脈創(chuàng)傷,血液離其經(jīng)隧不循脈道,旁溢于外而形成瘀血!鹅`樞·邪氣臟腑病形》;i己載:“有所墮墜,惡血留內(nèi)”,惡血即指離經(jīng)而未離體之疲血。唐容川謂:“離經(jīng)之血雖清血、鮮血亦為瘀血”。離經(jīng)之血可致瘀,瘀血又可進(jìn)一步致血液離經(jīng)旁滲!督饏T》的“病金瘡,
王不留行散主之”,王不留行散主治外傷瘀血,兼以止血,是傷科之組方。《金匱·雜療方》的治馬墜及一切筋骨損方,亦為外傷致瘀之良方。
以上致瘀之因僅概述為十三因,若要細(xì)分則更廣,如虛勞致疲就提到八種致瘀因素。本文對(duì)氣滯致瘀未作專項(xiàng)討論,因氣滯是瘀血形成的基本病理,貫穿于許多瘀血病證之內(nèi)。本文涉及《金匱》治瘀之方共有31方,每個(gè)方所治之證候及其原因都有差異。因此深入探討致疲之因,對(duì)瘀血的病變形成、治療、用藥等都是有益的。
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