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血液病學(xué):急性白血癥(Acute leukemia)

【分型】一、形態(tài)學(xué)分型在法、美、英(FAB)合作組分型基礎(chǔ)上,1988年天津白血病分類、分型討論會(huì)建議試行以下分型法;(一)急性淋巴細(xì)胞白血。ˋLL)可分為3個(gè)亞型:L1型,細(xì)胞分化較好,以小淋巴細(xì)胞為主,治療反應(yīng)較好;L2型,以大淋巴細(xì)胞為主,有大小不均,治療反…

【分型】

一、形態(tài)學(xué)分型

在法、美、英(FAB)合作組分型基礎(chǔ)上,1988年天津白血病分類、分型討論會(huì)建議試行以下分型法;

(一)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)可分為3個(gè)亞型:L1型,細(xì)胞分化較好,以小淋巴細(xì)胞為主,治療反應(yīng)較好;L2型,以大淋巴細(xì)胞為主,有大小不均,治療反應(yīng)相對(duì)較差;L3型,以大細(xì)胞為主,大小較一致,治療緩解率很低。

(二)急性非淋巴細(xì)胞白血。ˋNLL)可分為7個(gè)亞型;

1、M1即急性粒細(xì)胞白血病未分化型,骨髓中原始粒細(xì)胞≥90%(非幼紅系細(xì)胞)。

2、M2即急性粒細(xì)胞白血病部分分化型又分為2個(gè)亞型。

M2a骨髓中原粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞的30-80%,單核細(xì)胞>20%,早幼粒細(xì)胞以下階段>10%。

M2b骨髓中異常的原始及早幼粒細(xì)胞增多,以異常的中幼粒細(xì)胞增生為主,其胞核常有核仁,有明顯的核漿發(fā)育不平衡,此類細(xì)胞>30%。

3、M3即急性早幼粒細(xì)胞白血病,骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主,占非幼紅細(xì)胞的>30%,其胞核大小不一,胞漿中有大小不等的顆粒,又分二亞型;

M3a為粗顆粒型,嗜苯胺蘭顆粒粗大,密集甚或融合。

M3b為細(xì)顆粒型,嗜苯胺蘭顆粒密集而細(xì)小。

4、M4即為粒-單核細(xì)胞白血病,按粒和單核細(xì)胞形態(tài)不同,可包括下列四種亞型;

M4b以原始和早幼粒細(xì)胞增生為主,原幼單和單核細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的>20%。

M4b以原幼單核細(xì)胞增生為主,原始和早幼粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的>20%。

M4c原始細(xì)胞即具粒系,又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征細(xì)胞>30%。

M4Eo除上述特征外,有嗜酸顆粒粗大而園。著色較深的嗜酸性粒細(xì)胞,占5-30%。

5.M5 為急性單核細(xì)胞白血病,又可分二個(gè)亞型;

M5a 未分化型,骨髓原始單核細(xì)胞占非系細(xì)胞的≥80%。

M5b 部分分化www.med126.com型,其骨髓中原始和幼稚單核細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的>30%,原單核細(xì)胞<80%。

6.M6 紅白血病,骨髓中幼紅系細(xì)胞>50%,且常有形態(tài)學(xué)異常,骨髓非紅系細(xì)胞中的原始粒細(xì)胞(或原始+幼單核細(xì)胞)>30%,血片中原粒(或原單)細(xì)胞>5%,骨髓中非紅系細(xì)胞中原粒細(xì)胞(或原+幼單)>20%。

7.M7 巨核細(xì)胞白血病

未分化型 外周血有原巨核(小巨核)細(xì)胞;骨髓中原巨核細(xì)胞>30%,原巨核細(xì)胞由組化電鏡或單克隆抗體證實(shí);骨髓造血細(xì)胞少時(shí)往往干抽,活檢有原始和巨核細(xì)胞增多,網(wǎng)狀纖維增加。

分化型 骨隨及外周血中以單園核和多園核病態(tài)巨核細(xì)胞為主。

二、免疫學(xué)分型

(一)急性淋巴細(xì)胞白血病按免疫標(biāo)志分為非T細(xì)胞型和T細(xì)胞型。前者又可分為無標(biāo)志性急淋(Null-ALL)普通型急淋(Common-ALL)、前B細(xì)胞型急淋(Pre-B-ALL)和B細(xì)胞型急淋(B-ALL)4個(gè)亞型;T細(xì)胞型又分為不成熟胸腺細(xì)胞型(immature T-ALL),普通的胸腺細(xì)胞型(eommon T-ALL)和成熟胸腺細(xì)胞型(mature T-ALL)。見表5-3-1 和表5-3-2。

表5-3-1 急性T淋巴細(xì)胞白血。═-ALL)細(xì)胞表型

組別免疫亞型表型特征
CD7CD5CD2CD1CyCD3SmCD3CD4CD8
幼稚胸腺細(xì)胞型immature T-ALL+-/+-/+--/+---
普通胸腺細(xì)胞型common T-ALL+++++-/+++
成熟胸腺細(xì)胞型 mature T-ALL+++-+/-++/--/+

表5-3-2 急性非T淋巴細(xì)胞白血病(non-T-ALL)細(xì)胞表型

組別免疫亞型表型特征
HLA-DRCD19CD10CD22CD20CyIgMSmIg
無標(biāo)志型急淋Null-ALL+-/+-----
普通型急淋common-ALL+++-/+-/+--
前B細(xì)胞型急淋pre-B-ALL++++++-
B細(xì)胞型急淋B-ALL+/-++-+

(二)急性非淋巴細(xì)胞白血病應(yīng)用免疫學(xué)標(biāo)志進(jìn)行分型尚正在探索中,髓細(xì)胞系的免疫膜標(biāo)志;粒細(xì)胞系為過氧化物酶+、CD34+、CD13+;單核細(xì)胞系為α-萘酚醋酸酯酶+,可被氟化鈉抑制,CD34+、CD13+、CD14+;紅細(xì)胞系為血型糖蛋白(Gl ycophorin)及紅細(xì)胞膜收縮蛋白(Spectrin)+;巨核細(xì)胞系為血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa+、Ⅰb/Ⅲa+。急非淋膜標(biāo)志與FAB分型的關(guān)系見表5-3-3。

表5-3-3 急性非淋巴細(xì)胞白血病FAB分型與膜標(biāo)志>

抗體M1M2M3M4M5M6M7
HLA-DR++-+++/-+/-
CD34++/--+/-+/--+/-
CD33++++++/-+/-
CD13+/-++++- 
CD14-+/--++- 
CD15-++/-+++/- 
血型糖蛋白-----+-
Ⅱb/Ⅲa/Ⅰb------+

三、形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)(MIC)分型

應(yīng)用MIC分型可以彌補(bǔ)形態(tài)學(xué)分型的不足,使分型更精確,提高診斷符合率,從而對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)更具有實(shí)際意義。但必須指出形態(tài)學(xué)分型是基礎(chǔ),在白血病的診斷和分型上,首先不要依靠形態(tài)學(xué)。免疫學(xué)與細(xì)胞遺傳學(xué)檢查是輔助診斷手段。

急性白血病的MIC分型見表5-3-4-6。

表5-3-4 B-ALL的MIC分型

類型和核型變化細(xì)胞表面標(biāo)志FAB亞型
B4TdTDRCALLAu鏈SmIg
早期前-B-ALL,t(4;11)
早期前-B-ALL,t(9;22)
+++---L1、L2
C-ALL,6-P
C-ALL,近單倍體
C-ALL,t/del(12p)
C-ALL,t(9;22)
++++--L1、L2
前-B-ALL,t(1;19)
前-B-ALL,t (9;22)
+++++-L1
B-ALL,t(8;14)
B-ALL,t(2;8)
B-ALL,t(8;22)
B-ALL,6q-
+-++/--/++L3

表5-3-5 T-ALL的MIC分型

類型和核型細(xì)胞表面標(biāo)志FAB 亞型
P40(CD7)E-受體(CD2)TdT
早期前-T-ALL、t/de(9p)L1、L2
T-ALL,t(11;14)
T-ALL,6q-
L1、L2

表5-3-6 AML的MIC分型

核型變化發(fā)生率%FAB亞型MIC提議的命名
t(8;21)(q22;q22)12M2M2/t(8;21)
t(15;17)(q22;q12)10M3M3/t(15;17)
t/del(11;)(q23)6M5a(M5b、M4)M5a/t(11q)
inv/del(16)(q22)5M4E0M4E0/inv(16)
t(9;22)(q34;q11)3M1(M2)M1/t(9;22)
t(6;9)(p21-22;q34)1M2或伴嗜堿性細(xì)胞的M4M2/t(6;9)
inv(3)(q21;q26)1M1(M2、M4、M7)伴血小板數(shù)升高M1/inv(3)
t(8;16)(q11;q13)<0.1M5bM2b/t(8;16)
t/del(12)(q11-13)<0.1M2伴嗜堿細(xì)胞M2BaSo/t(12p)
+4<0.1M4(M2)M4

【臨床表現(xiàn)】

各型急性白血病的臨床表現(xiàn)主要包括骨髓組織受白血病細(xì)胞浸潤所引起的造血功能障礙之表現(xiàn)(如貧血、感染、出血等)以及白血病細(xì)胞的全身浸潤引起臟器的異常表現(xiàn)(如淋巴結(jié)、肝脾腫大等)兩大方面。

一、起病

多數(shù)病人起病急,進(jìn)展快,常以發(fā)熱、貧血或出血為首發(fā)癥狀。部分病例起病較緩,以進(jìn)行性貧血為主要表現(xiàn)。

二、癥狀

(一)貧血 發(fā)病的均有貧血,但輕重不等,隨病情的發(fā)展而加重。表現(xiàn)蒼白、無力等。貧血的原因一方面是白血病細(xì)胞擴(kuò)增,正常造血細(xì)胞被排擠,另一方面由于白血病細(xì)胞生成的抑制因子(抑制活性),抑制正常造血。

(二)出血 多數(shù)患者在病程中均有不同程度之出血,以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血鼻衄為常見。嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血,如便血尿血、咳血及顱內(nèi)出血。M3亞型往往出血較重。出血原因:血小板質(zhì)與量的異常;白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤或在血管內(nèi)形成白細(xì)胞栓子,使血管破裂;感染可進(jìn)一步使血小板減少,纖溶活性增強(qiáng)等。

(三)發(fā)熱 是急性白血病常見的癥狀之一。大多數(shù)之發(fā)熱為繼發(fā)感染引起。感染熱一般熱度較高,常>39℃伴有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、出汗、心動(dòng)過速等中毒癥狀。病原菌除一般化膿性細(xì)菌之外,由于粒細(xì)胞減少、免疫功能降低,平時(shí)不致病的細(xì)菌也可引起嚴(yán)重感染。如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌等,此外,病毒、霉菌以及原蟲(如肺孢子蟲)也可見。白血病本身有時(shí)也可發(fā)熱,稱為非特異性熱或腫瘤熱?捎捎诎准(xì)胞破壞,釋放致熱原或白介素Ⅰ,前列腺素E2及腫瘤壞死因子的生成增加有關(guān)。腫瘤熱的特點(diǎn):體溫往往>37.8℃,即使高達(dá)40℃,但常無寒戰(zhàn)、出汗、心速等中毒癥狀,檢查無感染證據(jù),足量抗生素治療無效,但抗白血病治療可使體溫下降。

三、體征

(一)肝、脾、淋巴結(jié)腫大,急性白血病可有輕度肝脾腫大,但并非普遍存在。肝脾腫大除由于白血病細(xì)胞浸潤外,還與新陳代謝增高有關(guān),淋巴結(jié)腫大以急淋為多見,約50%病例在診斷時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大,尤其是T淋巴細(xì)胞白血病。

(二)骨及關(guān)節(jié)表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)疼痛為常見之表現(xiàn),胸骨壓痛對(duì)白血病診斷有一定價(jià)值。急性粒細(xì)胞白血病還可在眼眶、肋骨及其他偏平骨的骨面形成腫瘤,稱為粒細(xì)胞肉瘤(綠色瘤)。

(三)其他浸潤體征 牙齦可因白血病細(xì)胞浸潤而增生,多見于急單或急粒一單細(xì)胞白血病。皮膚浸潤可出現(xiàn)丘疹或斑塊。淚腺、唾液腺受浸潤可出現(xiàn)無痛性腫大,稱為Mikuliz /s綜合癥。男性睪丸受累可呈彌漫性腫大,成為白血病復(fù)發(fā)的原因之一。

四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

其表現(xiàn)有①腦膜受浸潤,可影響腦脊液的循環(huán),造成顱內(nèi)壓增高,患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹等現(xiàn)象;②顱神經(jīng)麻痹主要為神經(jīng)根被浸潤,特別是通過顱神經(jīng)孔處的第3對(duì)和第7對(duì)顱神經(jīng)受累引起面癱;③脊髓受白血病細(xì)胞浸潤,以進(jìn)行性截癱為主要特征;④血管內(nèi)皮受浸潤以及白血病細(xì)胞淤滯,發(fā)生繼發(fā)性出血,臨床表現(xiàn)同腦血管意外。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以急淋多見,急非淋中以M4和M5多見。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

一、血象

白細(xì)胞多數(shù)在10-50×109/L,少部分<5×109/L或>100×109/L。白細(xì)胞過高或過低其預(yù)后較差。分類計(jì)數(shù),表現(xiàn)為粒、淋或單核中的某一系細(xì)胞大量增殖,大部分為中間型幼稚細(xì)胞,少數(shù)為成熟細(xì)胞。如僅見原始細(xì)胞與成熟細(xì)胞,而無中間型細(xì)胞存在,稱為“白血病裂孔現(xiàn)象”。如果周圍血原始及幼稚細(xì)胞極少或缺如,稱為“非白血性白血病”此類病人必須作骨髓穿刺檢查方能確診。

二、骨髓象

骨髓穿刺檢查是診斷急性白血病的重要方法,骨髓涂片有核細(xì)胞大多數(shù)是增生明顯活躍或極度活躍,也有少數(shù)為增生活躍或增生減低。增生的核細(xì)胞主要是原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞,白血病細(xì)胞(原粒始細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ、原單+幼單或原淋+幼淋)>30%可診斷為急性白血病。

白血病細(xì)胞的形態(tài)一般與正常原始及幼稚細(xì)胞不同,細(xì)胞大小相差甚大,胞漿少,胞核大,形態(tài)不規(guī)則,常有扭折、分葉、切跡或雙核等。核染色質(zhì)粗糙、核仁明顯、數(shù)目多、核分裂象多見。核漿發(fā)育不平衡,胞核發(fā)育往往落后于胞漿。胞漿內(nèi)易見空泡,胞漿出現(xiàn)Auer小體是急性非淋白血病診斷的重要標(biāo)記之一。骨髓中其他系列細(xì)胞減少,巨核細(xì)胞增生顯著減少或缺如(除M7外),紅系細(xì)胞增生明顯抑制(降M6外)。

三、細(xì)胞化學(xué)

白血病的原始細(xì)胞有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分,可借助細(xì)胞化學(xué)作出鑒別(表5-3-7)。

表5-3-7 三種白血病細(xì)胞化學(xué)染色比較

細(xì)胞化學(xué)染色急粒急淋急單
過氧化酶(POX)+++-±
蘇丹黑(SBB)+++-±
非特異脂酶(NSE)±-+++(被NaF抑制)
特異性脂酶(AS-DCE)++-
糖原(PAS)-+++

四、生化檢查

(一)溶菌酶 白細(xì)胞中的單核系細(xì)胞和粒系細(xì)胞是溶菌酶唯一來源,血漿或血清中的溶菌酶是從白細(xì)胞崩解而來。急單和急粒單白血病顯著升高,急?烧R部缮。而急淋則常低于正常。故測定溶菌酶有利于鑒別白血病類型。

(二)尿酸 由于體內(nèi)大量細(xì)胞的新生及死亡,嘌呤和嘧啶代謝異常,尿酸產(chǎn)生明顯增多,大量尿酸經(jīng)腎臟排出,在酸性情況下,尿酸易沉積于腎小管,導(dǎo)致急性腎功能衰竭,稱為尿酸性腎病。

(三)電解質(zhì)及酸鹼平衡 白血病在治療前以及治療過程中常有電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂。

1.低鉀血癥:原因有近端曲小管損害(白血病細(xì)胞浸潤或溶菌酶)使鉀重吸收減少,抗生素對(duì)腎臟損害使鉀丟失;皮質(zhì)激素的應(yīng)用使鉀排出增加;化療反應(yīng),惡心、嘔吐、厭食,減少鉀的攝入。

2.高鉀血癥 原因可由于強(qiáng)烈化療,使白病細(xì)胞短期內(nèi)大量崩解,釋出細(xì)胞內(nèi)鉀。

3.低鈉和(或)低氯血癥 原因可能為白血病細(xì)胞分泌一種促進(jìn)鈉排泄的物質(zhì)或白血病細(xì)胞破壞而釋出此種物質(zhì),此外某些抗生素(如半合成青霉素)也可抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收。

4.低鈣:由于細(xì)胞崩解釋出大量磷酸鹽而致鈣降低,也可因抗生素?fù)p傷腎小管使鈣排泄增加。

5.代謝性酸中毒 由于白血病細(xì)胞淤滯,造成微循環(huán)障礙,組織灌注不良,缺氧而產(chǎn)生大量乳酸,導(dǎo)致代謝性酸中毒

五、染色體檢查

對(duì)急性白血病進(jìn)行染色體檢查有助于白血病的正確分型及預(yù)后的估計(jì)。如凡具有t(15,17)的患者幾乎都為M3亞型,具有t(8;21)者93%為M2亞型。具有11q異常者72%為M5亞型等。有t(8;21)和inv(16)的急;颊哳A(yù)后較好,而有t(9;22)和11q異常者預(yù)后差。有t(8;14)和t(4;11)的急淋其預(yù)后不良。

【診斷及鑒別診斷】

一、根據(jù)急性白血病的臨床表現(xiàn) 血象及骨髓象的改變,大部分病例可作出正確診斷。

二、確定白血病類型以便選擇適當(dāng)治療方案。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)或免疫學(xué)、染色體等技術(shù),對(duì)急性白血病作出分型診斷。對(duì)少數(shù)難以識(shí)別者,須采用單克隆抗體或電鏡檢查綜合分析。

三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷、庞邪籽〖(xì)胞浸潤和顱內(nèi)壓升高之癥狀和體征者。⑵腦脊液改變①壓力>0.02Kpa(200mm水柱)或>60滴/分;②白細(xì)胞>0.01×109/L;③涂片見到白血病細(xì)胞;④蛋白>450mg/L。⑶排除其他原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的類似改變。

不典型之病例須與下列疾病鑒別

一、白細(xì)胞減少型白血病須與再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合征(MDS)、粒細(xì)胞缺乏癥相鑒別。骨髓檢查有助確診。粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)早期骨髓酷似急性粒細(xì)胞白血病,但隨著時(shí)間的推移則可區(qū)別。

二、傳染性單核細(xì)胞增多癥和傳染性淋巴細(xì)胞增多癥須與急性單核細(xì)胞和急性淋巴細(xì)胞白血病相鑒別。前者一般無貧血及血小板減少,骨髓原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞不增高可資鑒別。

三、類白血病反應(yīng):有些類白血病反應(yīng)的原始細(xì)胞或異形細(xì)胞比例較高,甚至達(dá)到急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要細(xì)致進(jìn)行形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)檢查并積極尋找致病原因作出鑒別。

【治療】

急性白血病的治療包括兩個(gè)重要環(huán)節(jié):①改善患者一般狀況,防治并發(fā)癥,為抗白血病治療創(chuàng)造條件;②大量殺滅白血病細(xì)胞,促進(jìn)正常造血功能的恢復(fù),具體措施為:

一、支持治療

(一)感染防治 是一項(xiàng)十分重要的措施,要求有潔凈環(huán)境,注重口腔、皮膚、肛門、外陰的清潔衛(wèi)生;颊呷绯霈F(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)及時(shí)查明感染部位及分離病原菌,并同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素。明確病原菌后,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素。如足量抗生素治療3-5天體溫不下降則應(yīng)加用抗霉菌治療。

(二)改善貧血 可輸全血或濃縮紅細(xì)胞,后者不僅可避免血容量過多而且去掉血漿蛋白及其他細(xì)胞成分,可減少同種抗體的產(chǎn)生,從而減少以后的輸血反應(yīng)。

(三)出血防治 加強(qiáng)鼻腔、牙齦的護(hù)理,避免干燥和損傷,盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。血小板<10×109/L可輸濃縮血小板,保持血小板>30×109/L;熎陂g還須注意預(yù)防DIC。

(四)防止高尿酸血癥 在化療期間須注意預(yù)防高尿酸腎病(尤以高細(xì)胞性患者),給予充分補(bǔ)液,保證足夠尿量,并口服別嘌呤醇0.1,每日三次。

(五)糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡 化療前及化療期間定期作電解質(zhì)檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。對(duì)高細(xì)胞性患者還須警惕乳酸酸中毒。

二、化療

化療是白血病治療的重要手段。急性白血病治療可分為兩個(gè)階段。即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療(鞏固強(qiáng)化和維持治療)。

誘導(dǎo)緩解階段是選擇數(shù)種作用機(jī)理不同藥物聯(lián)合組成方案,劑量以達(dá)到使骨髓輕度抑制為度。爭取用藥1-2個(gè)療程達(dá)到完全緩解,即需殺滅2-3個(gè)數(shù)量級(jí)白血病細(xì)胞使骨髓中白血病細(xì)胞減少至5%以下,造血功能恢復(fù)。但此時(shí)患者體內(nèi)仍殘存109-10個(gè)白血病細(xì)胞,疾病并未痊愈,治療則進(jìn)入第2階段即緩解后治療,緩解后治療一般于第一次取得完全緩解之后兩周開始,化療方案除誘導(dǎo)緩解時(shí)使用的原方案外,另選擇4個(gè)新方案,其中包括兩個(gè)大劑量強(qiáng)化方案穿插于其中,共進(jìn)行6個(gè)療程的鞏固強(qiáng)化治療,各方案宜輪換交替,每個(gè)療程間隔2-3周。以后選用若干個(gè)不同之化療方案,序貫治療每月一次,持續(xù)3年,第4年改為每2月1次,第5年改為每3月1次,5年后停止治療。

常用之化療方案見表5-3-8。

表5-3-8 常用之急性白血病化療方案

方案名稱劑量及用法 
急淋方案  
1.VDCP長春新鹼(VCR)1.5mg/m2Ⅳ,第1,2,328天為1療程
紅霉素(DNR)30-40mg/m2Ⅳ,第1-3天和第15-17天
環(huán)磷酰胺(CTX)600-800 mg/m2Ⅳ,第1和15天
強(qiáng)的松(Pred)40-60mg/m2口服,第1-28天
2.VDPA長春新鹼 1.5 mg/m2Ⅳ,第1,8,15,21天28天為1療程
柔紅霉素 30-40mg/m2Ⅳ,第1-3和第15-17天
強(qiáng)的松 40-60mg/m2口服 1―28天
門冬酰胺酶6000u/m2Ⅳ,第19-28天
3.D-2V-P長春新鹼 1.5 mg/m2Ⅳ,第1,8,15,21天28天為1療程
柔紅霉素 30-40mg/m2Ⅳ,第1-3和第15-17天
足葉乙甙(VP16)75mg/m2Ⅳ,第8-10和第21-23天
強(qiáng)的松 40-60mg/m2口服 1―28天
4.EAVP16 75mg/m2Ⅳ,第1-7天7天為1療程
阿糖胞苷(Ara-C)100-150mg/m2Ⅳ,第1-7天
5.HD-MTX甲氨喋呤(MTX)1-1.5g/m2靜滴24h,停藥后12h以四氫葉酸鈣解救,6-9mg/m2Q6h,共8次 
急非淋方案  
1.DADNR 30-40mg/m2Ⅳ,第1,2,3天7天為1療程
Ara-C 100-150 mg/m2Ⅳ,第1-7天
2.HA三尖杉酯鹼 3-4mg/m2Ⅳ,第1-7天7天為1療程
阿糖胞苷 100-150mg/m2Ⅳ,第1-7天
3.DAE柔紅霉素 30-60mg/m2Ⅳ,第1-3天7天為1療程
Ara-C 100-150 mg/m2Ⅳ,第1-7天
VP16 75 mg/m2Ⅳ,第5-7天
4.MA米托蒽醌 5 mg/m2Ⅳ,第1-3天7天為1療程7
Ara-C 100-150 mg/m2Ⅳ,第1-7天
5.D H-ADNR 30-40 mg/m2Ⅳ,第1-3天3天為1療程
Ara-C1.0g/m2Ⅳ,Q12h1~3天 
6.H H-A三類杉酯鹼 3-4mg/m2Ⅳ,第1-7天7天為1療程
Ara-C1.0g/m2Ⅳ,Q12h1~3天 

三、誘導(dǎo)分化治療

急性白血病是造血細(xì)胞分化成熟障礙,未成熟造血細(xì)胞異常堆積的疾病。體外研究表明,其些化學(xué)物質(zhì)或小劑量化療藥物有誘導(dǎo)白細(xì)胞從原始階段向成熟階段分化,從而使白血病緩解,如維甲酸、咐醇脂(TPA)、殺魚菌素、二甲基亞砜、丁酸、放線菌素D、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、三尖杉酯鹼、阿克拉霉素、柔紅霉素等。其中以維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病較為成功,其優(yōu)點(diǎn)為無骨髓抑制,不誘發(fā)DIC,80-100mg/日,分2-3次口服。

四、骨髓移植(BMT)

BMT是從70年代興起的一種新療法,有可能成為根治白血病的方法之一。同種異體BMT需要有HLA相合的供髓者,一般由同胞供髓;颊呓(jīng)抗白血病治療緩解后,再以大劑量化療及全身放療(TBI)徹底肅清體內(nèi)殘存之白血病細(xì)胞,然后用HLA相合的正常骨髓移植來重建其造血功能及免疫功能。約有60%病人獲得長期緩解或治愈。

自體骨髓移植(ABMT)指對(duì)化療緩解的患者,再經(jīng)過數(shù)個(gè)療程的鞏固治療,使宿主體內(nèi)白血病細(xì)胞減少到最低水平,然后收集患者自身骨髓,冷冰保存,與同種異體BMT一樣,給患者以大劑量化療和TBI,徹底消滅體內(nèi)殘存白血病細(xì)胞,然后移植其預(yù)先凍存的自己骨髓。如能事先對(duì)這部分骨髓進(jìn)52667788.cn行凈化處理,去掉其中的白血病細(xì)胞,則療效可提高,白血病復(fù)發(fā)率可降低。

五、免疫治療

早期應(yīng)用卡介苗,麻疹疫苗,短小棒狀桿菌及白血病瘤苗等。多作為維持緩解治療,大多數(shù)資料表明,免疫治療在維持治療中的療效不能肯定。晚近由于免疫學(xué)及分子生物學(xué)的進(jìn)展,免疫治療有其新內(nèi)容及其發(fā)展前景。目前已有幾種技術(shù)開始臨床試用如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子、LAK細(xì)胞、單克隆抗體及其聯(lián)物等。

六、造血因子

具有促進(jìn)造血細(xì)胞增殖的作用。粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)和粒單集落刺激因子(GM-CSF)與化療同時(shí)應(yīng)用或化療后應(yīng)用,可以減輕化療所致粒細(xì)胞缺乏,縮短粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間,提高病人對(duì)化療的耐受性。其劑量rhG/GM-CSF5-15ug/kg/d。

七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治

對(duì)診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人,需進(jìn)行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦一脊髓放療。氨甲喋呤10mg/m2+氟米松2mg或阿糖胞苷15-20mg/m2+氟米松2mg,或三尖杉酯鹼0.5~1.0mg/m2+氟米松2mg,鞘內(nèi)注射每周3次,直至癥狀消失及腦脊液正常;腦脊液放療24Gy/4周。如診斷時(shí)腦脊液正常者,待白血病完全緩解后再進(jìn)行預(yù)防性鞘內(nèi)注射,每周2次共4次(藥物及劑量同上)。如系急淋或M4、M5則以后每4-6周注射1次共2年。

【預(yù)后】

未作特殊治療的急性白血病,中數(shù)生存期為3.3月,近年來由于治療的進(jìn)步,預(yù)后大為改觀。兒童急淋完全緩解率達(dá)97-100%,5年無病生存率為50-75%,成人急淋完全緩解率80%左右,5年無病生存率為50%。急非淋完全緩解率為70-85%,5年無病生存率為35-50%,部分患者獲得治愈。然而對(duì)白血病預(yù)后的估計(jì)十分困難,一般影響預(yù)后因素主要為白血病的生物學(xué)特性的差別,如細(xì)胞類型、細(xì)胞數(shù)量、細(xì)胞遺傳學(xué)及免疫學(xué)的不同。其次與患者的年齡、體質(zhì)狀況等有關(guān)。

(伍柏松)

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