我的藥人方人說(shuō)
黃煌
一、我的體質(zhì)觀的形成
1973年，我開(kāi)始跟家鄉(xiāng)江蘇省江陰市的名老中醫(yī)葉秉仁學(xué)醫(yī)，其間又向夏奕鈞、邢鸝江等先生問(wèn)業(yè)。夏、邢兩先生均是蘇南名醫(yī)朱莘農(nóng)先生的弟子。朱莘農(nóng)先生幼承家學(xué)，壯年以擅治
傷寒大癥而享盛名，平生對(duì)《傷寒論》鉆研甚勤，臨床重視驗(yàn)體辨證。他有句名言：“醫(yī)道之難也，難于辨證，辨證之難也，難于驗(yàn)體，體質(zhì)驗(yàn)明矣，陰陽(yáng)可別，虛實(shí)可分，病癥之或淺或深，在臟在腑，亦可明悉，而后可以施治，此醫(yī)家不易之準(zhǔn)繩也”。其辨體質(zhì)，多從望診和切診入手，尤其是擅長(zhǎng)使用“咽診”與“臍診”。我雖無(wú)緣親睹朱莘農(nóng)先生診病的風(fēng)采，但從夏奕鈞、邢鸝江先生的用藥來(lái)看，他們非常重視強(qiáng)調(diào)客觀指征，常�；蚰裰币�，或按壓腹部，或察看咽喉，臨床思忖良久，而當(dāng)機(jī)立斷，說(shuō)“此人要吃
桂枝！”“此人要吃
黃連！”“此人是桂甘龍牡湯證！”這種以藥—人相應(yīng)、方—人相應(yīng)的思路，對(duì)我的臨床思路的形成影響很大。我曾一遍遍地翻閱蘇南醫(yī)家推崇的清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》，從醫(yī)案中歸納總結(jié)葉天士體質(zhì)辨癥的思想和經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)尚是零碎的經(jīng)驗(yàn)和想法。
1979年，我考入南京中醫(yī)學(xué)院（
南京中醫(yī)藥大學(xué)的前身)攻讀中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)，有機(jī)會(huì)深入研讀了柯韻伯先生的《傷寒來(lái)蘇集》，其以方類(lèi)證的思路深深吸引了我。其后，又翻閱到日本一貫堂醫(yī)學(xué)的體質(zhì)論，其簡(jiǎn)便易用的思路讓我耳目一新。80年代中后期，我已經(jīng)開(kāi)始注意到不同體型不同體貌患者在辨證用藥上的不同點(diǎn)，將臨床診療的思路從單純的癥狀辨別以及對(duì)病論治轉(zhuǎn)向辨體質(zhì)論治。
1989年我受中國(guó)政府派遣，赴日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部進(jìn)修，期間我細(xì)細(xì)閱讀了細(xì)野史郎先生的《漢方醫(yī)學(xué)十講》，并有機(jī)會(huì)向細(xì)野診療所的坂口弘先生以及中田敬吾先生學(xué)習(xí)日本漢方，對(duì)日本漢方求實(shí)的思想產(chǎn)生了強(qiáng)烈的共鳴。在細(xì)野診療所每周一次的讀書(shū)會(huì)上，為求易記和實(shí)用，我大膽地用藥物名來(lái)命名體質(zhì)，由此而形成了“藥人”的概念�；貒�(guó)以后，我又將此“藥人”概念為基礎(chǔ)，將在日本講學(xué)的講稿整理成書(shū)，名《中醫(yī)十大類(lèi)方》。此時(shí)，我的體質(zhì)論基本形成。以后，在臨床上不斷補(bǔ)充，成為本人臨床處方用藥的基本思路
二、我所認(rèn)識(shí)的“藥人”
所謂“藥人”，就是適合長(zhǎng)期服用某種藥物及其類(lèi)方的體質(zhì)類(lèi)型。這種體質(zhì)，服用這種藥及其類(lèi)方，往往起效快，而且相對(duì)安全。我在《中醫(yī)十大類(lèi)方》中提出了五種“藥人”，即“桂枝體質(zhì)”“
麻黃體質(zhì)”“
柴胡體質(zhì)”“
黃芪體質(zhì)”“
大黃體質(zhì)”。后來(lái)，在臨床上又發(fā)現(xiàn)了“
半夏體質(zhì)”等“藥人”。遵循藥人的經(jīng)驗(yàn)識(shí)別，可以大致了解該體質(zhì)患者可以考慮哪一類(lèi)方。這些“藥人”，雖然以單味的藥名命名，但就其內(nèi)涵來(lái)說(shuō)，應(yīng)該冠之以“某某類(lèi)方體質(zhì)”可能更合適。不過(guò)，就如《傷寒論》中有“桂枝證”“柴胡證”的提法一樣，這種簡(jiǎn)約的提法，可能更便于記憶。下面，是我在臨床常見(jiàn)的幾種藥人。
“桂枝體質(zhì)”：患者膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤(rùn)而不干燥，口唇暗淡而不鮮紅，體型偏瘦者多，肌肉比較堅(jiān)緊，一般無(wú)浮腫，腹部平，腹部肌肉較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹部扁平而兩腹直肌拘急。多見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化道疾病、
營(yíng)養(yǎng)不良患者。桂枝體質(zhì)是適合長(zhǎng)期服用桂枝以及
桂枝湯類(lèi)方的一種患者體質(zhì)類(lèi)型。代表方為桂枝湯、小建中湯、桂枝加
龍骨牡蠣湯等。這類(lèi)患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為心腎陽(yáng)氣的不足，或肝胃陰液的不足，易于表虛，易于陽(yáng)越，易于
氣脫，易于氣陰兩虛。
“柴胡體質(zhì)”：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅(jiān)緊，舌苔正�；蚱伞Ｖ髟V以自覺(jué)癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒的影響，四肢冷。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見(jiàn)胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。多見(jiàn)于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、膽道疾病患者。柴胡體質(zhì)是適合長(zhǎng)期服用柴胡以及柴胡類(lèi)方的一種體質(zhì)類(lèi)型。代表方為
小柴胡湯、
柴胡桂枝湯、
柴胡加龍骨牡蠣湯、
四逆散等。此類(lèi)患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為氣機(jī)的郁滯或逆亂，或外邪郁于半表半里不易透發(fā)，或肝膽胃的氣機(jī)易于逆亂，或氣滯，或血瘀。
“麻黃體質(zhì)”，患者體格粗壯，面色黃暗，皮膚干燥且較粗糙。惡寒喜熱，易于著涼，著涼后多肌肉酸痛，無(wú)汗
發(fā)熱；易于鼻塞、
氣喘；易于浮腫，小便少，口渴而飲水不多。身體沉重，反應(yīng)不敏感。咽喉多不紅，舌體較胖，苔白較厚，脈浮有力。多見(jiàn)于體格壯實(shí)的中青年和體力勞動(dòng)者。呼吸道疾病、骨
關(guān)節(jié)痛、寒冷、疲勞等常是這種體質(zhì)患者患病的主要誘因。麻黃體質(zhì)是適合較大劑量服用麻黃以及安全使用麻黃以及麻黃類(lèi)方的一種體質(zhì)類(lèi)型。代表方為
麻黃湯、麻黃
附子細(xì)辛湯、
葛根湯等。此類(lèi)患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為寒氣郁表，或肺氣郁閉，或寒濕滯留經(jīng)絡(luò)之間，或表里俱實(shí)。
“大黃體質(zhì)”：體格健壯，肌肉豐滿(mǎn)，食欲旺盛，但容易腹脹，或大
便秘結(jié)，口唇紅或暗紅，舌苔多厚。皮膚易生瘡痘。血壓偏高，或血脂偏高，或血粘度偏高。精神狀態(tài)飽滿(mǎn)，易煩躁，易激動(dòng)。消化系統(tǒng)疾病、代謝病、感染性疾病等多見(jiàn)這種體質(zhì)。這種患者長(zhǎng)期使用大黃比較有效而且安全。大黃體質(zhì)多見(jiàn)于中老年人。代表方為
大柴胡湯、三黃
瀉心湯、
桃核承氣湯、黃連
上清丸、
防風(fēng)通圣散等。此類(lèi)患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為積滯
傷食，或腑氣不通，或瘀熱于內(nèi)，或積熱上沖，或積熱逆于營(yíng)衛(wèi)之間。
“黃芪體質(zhì)”：其人多面色黃白或黃紅隱隱，或黃暗，都缺乏光澤。浮腫貌，目無(wú)精彩。肌肉松軟，腹壁軟弱無(wú)力，猶如
棉花枕頭，按之無(wú)抵抗感以及痛脹感。平時(shí)易于出汗，畏風(fēng)，遇風(fēng)冷易于過(guò)敏，或鼻塞，或咳喘，或
感冒。易于浮腫，特別是下肢腫，手足易麻木。咽喉多不紅，舌質(zhì)淡胖，舌苔潤(rùn)。這種體質(zhì)的形成，除與遺傳有關(guān)外，尚與缺乏運(yùn)動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良，疾病、衰老等有關(guān)�；加行哪X血管疾病、
糖尿病、骨關(guān)節(jié)退行性病變、免疫系統(tǒng)疾病、血液病、呼吸道疾病、消化道疾病的中老年人多見(jiàn)黃芪體質(zhì)。黃芪體質(zhì)是適用長(zhǎng)期服用黃芪及其類(lèi)方的體質(zhì)類(lèi)型。代表方如
黃芪桂枝五物湯、
防己黃芪湯、
黃芪建中湯、
玉屏風(fēng)散等。此類(lèi)患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為肺
脾氣虛，或表氣不固，或氣虛血瘀，或氣虛濕阻，或中虛等。
“半夏體質(zhì)”：營(yíng)養(yǎng)狀況較好，膚色滋潤(rùn)或油膩，或黃暗，或有浮腫貌，但缺乏正常的光澤；形體並不羸瘦，肥胖者居多。主訴較多而怪異，多疑多慮，易于精神緊張，情感豐富而變化起伏大，易于出現(xiàn)惡心感、咽
喉異物感、粘痰等。脈象大多正常，或滑利。舌象多數(shù)正常，或舌苔偏厚，或干膩，或滑苔粘膩，或舌邊有兩條由細(xì)小唾液泡沫堆積而成的白線(xiàn)，或有齒痕舌。半夏體質(zhì)是適合與較長(zhǎng)時(shí)間或大量服用半夏及其類(lèi)方的體質(zhì)類(lèi)型。代表方為小半夏加
茯苓湯、
溫膽湯、半夏
厚樸湯等。此類(lèi)患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為痰熱內(nèi)壅、痰氣交阻、風(fēng)痰上擾、痰濕內(nèi)阻等
此外，還有見(jiàn)
人參體質(zhì)、
當(dāng)歸體質(zhì)、
芍藥體質(zhì)等。
三、我所認(rèn)識(shí)的“方人”
“方人”，是近年來(lái)本人在藥人的基礎(chǔ)上提出的一個(gè)新的概念。2003年來(lái)，我在給南京中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)設(shè)《經(jīng)方應(yīng)用》中，為使大學(xué)生能更快捷地使用經(jīng)方，而將本人應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，特別提出適合使用本方的患者在體型體貌、心理行為特征、發(fā)病趨勢(shì)等方面上的特征，并以此方命名此類(lèi)患者，簡(jiǎn)稱(chēng)“方人”。也就是說(shuō)，所謂“方人”，即對(duì)本方有效而且適合用長(zhǎng)期服用此方的體質(zhì)類(lèi)型。比如我對(duì)那些服用
溫經(jīng)湯有效，而且長(zhǎng)期服用也比較安全的患者，常常稱(chēng)之為溫經(jīng)湯體質(zhì)。所以，常常病人一來(lái)，大致就曉得該用何方。比起藥人來(lái)說(shuō)，方人更具體，范圍更明確，往往與某些疾病或某類(lèi)疾病相關(guān)，可以說(shuō)，方人是體質(zhì)與疾病的結(jié)合體。下面，也是我臨床常見(jiàn)的幾種方人。
“溫經(jīng)湯體質(zhì)”：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而無(wú)力。口唇干燥而不紅潤(rùn)，皮膚干枯發(fā)黃發(fā)暗，缺乏光澤，或潮紅，或暗紅，或
黃褐斑。有些患者的
手掌腳掌出現(xiàn)裂口，疼痛或發(fā)熱感。指甲變薄變脆，缺乏光澤。還有的女性可以出現(xiàn)
陰道炎、陰道干枯瘙癢，毛發(fā)出現(xiàn)脫落、干枯、發(fā)黃，易于折斷。許多婦科疾病，特別是卵巢功能性疾病患者多見(jiàn)這種體質(zhì)類(lèi)型。
“三黃瀉心湯體質(zhì)”：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較好，無(wú)明顯虛弱表現(xiàn)，面部暗紅，腹部充實(shí)有力，食欲較好，大便干結(jié)或便秘，多有出血傾向。咽喉多充血，唇色或舌質(zhì)紅或暗紅，脈象滑數(shù)。體檢血壓、血脂、血液粘度、血
尿素氮較高者。目前最多見(jiàn)于
高血壓、動(dòng)脈硬化患者以及出血性疾病。
“炙
甘草湯體質(zhì)”：羸瘦，面色憔悴，皮膚干枯，貧血貌。這種體質(zhì)狀態(tài)，多見(jiàn)于大病以后，或大出血以后，或營(yíng)養(yǎng)不良者，或極度疲勞者，或腫瘤患者經(jīng)過(guò)化療以后�；颊呔裎遥忻黠@的動(dòng)悸感，并可伴有早搏或心房心室顫動(dòng)等
心律失常。消耗性疾病、呼吸道疾病，或循環(huán)系統(tǒng)疾病，或血液系統(tǒng)疾病等的患者多見(jiàn)這種體質(zhì)類(lèi)型。目前在臨床上多見(jiàn)于腫瘤患者及老年病患者。
“黃芪桂枝五物湯體質(zhì)”：其人多肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，平時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)，食欲雖好，但經(jīng)常疲乏，頭暈，氣短，尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)更感力不從心，甚至出現(xiàn)胸悶
胸痛，或頭暈眼花。運(yùn)動(dòng)心電圖常提示心肌缺血。面色黃暗，也有見(jiàn)暗紅者，其舌質(zhì)多淡紅。
頭痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多見(jiàn)這種體質(zhì)類(lèi)型。
“
桂枝茯苓丸體質(zhì)”：患者體質(zhì)比較強(qiáng)壯，面色多紅或暗紅、皮膚干燥或起鱗屑，唇色暗紅、舌質(zhì)暗紫等。腹部大體充實(shí)。臍兩側(cè)尤以左側(cè)下腹更為充實(shí)，觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛。多有頭痛、便秘、
腹痛腰痛、
心悸等癥狀。婦科病、男性的生殖系統(tǒng)疾病，皮膚病、周?chē)懿∽円约拔骞倏萍膊〉鹊幕颊叨嘁?jiàn)這種體質(zhì)。
此外，還有如桂枝加龍骨牡蠣湯體質(zhì)、大柴胡湯體質(zhì)、四逆散體質(zhì)、
當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)、
防己黃芪湯體質(zhì)、
防風(fēng)通圣散體質(zhì)等。
四、幾點(diǎn)說(shuō)明
一、體質(zhì)的確定，是有效并且安全使用中藥的基礎(chǔ)。由于當(dāng)前疾病譜的變化，中醫(yī)的服務(wù)對(duì)象主要是慢性病患者，慢性病的治療原則以調(diào)整體質(zhì)狀態(tài)為主，服用藥物的周期長(zhǎng)，如果不針對(duì)體質(zhì)用藥，常常會(huì)出現(xiàn)許多副作用。所以，“藥人”“方人”的提出，也是有時(shí)代背景的。
二、以上列舉的“藥人”與“方人”，并不能包涵人類(lèi)體質(zhì)的全部，而僅僅是本人臨床上常見(jiàn)的適合使用某種方藥的體質(zhì)類(lèi)型。就其人種來(lái)說(shuō)，僅僅限于亞裔黃種人。也就是說(shuō)，我的藥人方人說(shuō)，不屬于體質(zhì)人類(lèi)學(xué)的范疇，而是一種應(yīng)用中藥及其配方的技術(shù)。
三、我所認(rèn)識(shí)的“藥人”與“方人”，應(yīng)該是藥證與方證的延伸，尤其是突出藥證方證中“人”的部分，也就是突出了患者的體型體貌以及發(fā)病趨勢(shì)的特征，從而突出了藥證方證的客觀性和整體性。這樣，可以使人更易于把握方證與藥證，更容易從整體的角度看問(wèn)題。換句話(huà)說(shuō)，方人藥人的提出，與其說(shuō)是經(jīng)驗(yàn)的傳授，到不如說(shuō)是思維方式的強(qiáng)調(diào)。從本人的教學(xué)實(shí)踐看，講方人藥人，可以讓當(dāng)今的中醫(yī)大學(xué)生們的思路發(fā)生很大轉(zhuǎn)變，一方面，讓他們從紛繁的理論中擺脫出來(lái)，轉(zhuǎn)向樸實(shí)無(wú)華的臨床技術(shù)；還有一方面，讓他們從“對(duì)病用藥”以及“對(duì)癥狀用藥”的思路中解放出來(lái)，轉(zhuǎn)向整體的用藥思路。所以，藥人方人說(shuō)的提出，是一種中醫(yī)臨床思維方式的技術(shù)調(diào)整。
四、重視患者的體質(zhì)特征，是古典中醫(yī)學(xué)的基本思想。在《傷寒論》《金匱要略》兩本書(shū)中，有許多有關(guān)患者的體貌體態(tài)特征及疾病的易趨性的記載。如尊榮人、失精家、亡血家、支飲家、中寒家、濕家、喘家、嘔家、冒家、淋家、黃家、瘡家、衄家、汗家、盛人、強(qiáng)人、瘦人等。這些病人的個(gè)體特征，為張仲景的處方用藥提供了十分重要的參照及依據(jù)。本人的“藥人”與“方人”，很多都能從張仲景所說(shuō)的那些“人”、那些“家”中找到影子，比如黃芪體質(zhì)與尊榮人相似，桂枝體質(zhì)與失精家相似，麻黃體質(zhì)與濕家相似。
