肺 結 核
肺結核（Pulmonarytuberculosis)是結核分支桿菌侵入機體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性感染性疾病。曾一度被稱為“白色瘟疫”，目前在發(fā)展中國家疫情仍很嚴重，即使在發(fā)達國家由于AIDS流行和移民涌入，結核病患病率亦呈回升趨勢。
一、流行病學
1.全球疫情
2.我國疫情
3.結核分枝桿菌
3.1分型 包括人型、牛型、非洲型和鼠型。對人類致病的結核菌主要有人型，牛型結核菌很少見。
3.2形態(tài) 細長而略彎，不能運動，無莢膜、鞭毛及芽胞。為抗酸桿菌。
3.3培養(yǎng) 為專性需氧菌，生長緩慢。常需培養(yǎng)2～4周才有菌落可見。
3.4菌體成分和生物活性
3.4.1類脂質：臘質D具有很強的佐劑活性；索狀因子可能與致病力有關。
3.4.2蛋白質：引起變態(tài)反應。
3.4.3糖類：與免疫反映有關。其抗原主要是阿拉伯甘露聚糖。
3.5致病力與毒力 結核菌在宿主體內增殖并與宿主相互作用而致病。致病力可能與索狀因子有關。不同種、同種不同型或株毒力不同，并與宿主及環(huán)境條件有關。
3.6耐藥性 可分為鏈霉素型與青霉素型。前者多見。亦可分為原發(fā)性耐藥與繼發(fā)性耐藥。
3.7L型變異 可能與久治不愈或病情反復有關。L型變異菌不能生長于常規(guī)培養(yǎng)基。
4.結核病人在人群中傳播傳染源
4.1傳播途徑
傳播途徑主要通過呼吸道傳播。其次為消化道傳播。可通過皮膚、泌尿生殖道傳播，但很少見。
4.1.1易感人群
4.1.2影響傳染性的因素
4.1.3化學治療對結核病傳染性的影響
二、結核病的發(fā)生發(fā)展
1.原發(fā)感染
2.結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應
2.1免疫與變態(tài)反應 先天性免疫是非特異性的，而獲得性免疫具有特異性。后者是因為經過結核菌感染或接種卡介苗而獲得。結核病的免疫主要是細胞免疫。結核菌侵入人體后4～8周，身體組織對結核菌及其代謝產物所發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應。屬于第Ⅳ型變態(tài)反應。免疫反應與變態(tài)反應常同時存在，但不一定平行。
2.2科赫現象 指機體對結核菌再感染與初感染不同反映的現象。這造成了小兒與成人肺結核的不同特點。
3.繼發(fā)性結核
三、病理
1.基本病變 由細菌與人體的相互作用決定。主要有滲出、變質、增生。
2.病理變化轉歸 由細菌、人體、藥物三者之間相互作用決定的。
四、臨床表現
1.癥狀
1.1全身癥狀 常見中毒癥狀為低熱、乏力、食欲不振、消瘦、盜汗等。當肺部病灶急劇擴展播散時可有高熱。女性患者可有月經不調或閉經。
1.2呼吸系統(tǒng)癥狀 常干咳少痰，約1/3的患者有不同程度咯血。呼吸困難較常見，且與病灶的大小及有無并發(fā)癥有關。發(fā)生胸膜炎時有胸痛。大咯血時若病人煩躁不安，神色緊張，掙扎坐起，胸悶氣急、紫紺，為窒息先兆。
2.體征 與病灶的大小、深淺、病理類型有關。故早期長無異常發(fā)現。如在肩胛間區(qū)叩濁，聞及濕啰音，則對診斷參考意義大。
3.特殊表現
3.1 變態(tài)反應性表現 亦稱結核性風濕癥。多發(fā)于青少年女性，以四肢大關節(jié)損害為主，可有皮膚損害，常伴低熱。水楊酸治療無效。
3.2 無反應性結核 又稱結核性敗血癥。嚴重損害網狀內皮系統(tǒng)，表現為持續(xù)高熱，骨髓抑制或類白血病反招生簡章應。見于免疫極度抑制的患者。肺部為血播型肺結核的表現，但癥狀和X線常不典型。
3.3 “非尋�！钡膶嶒炇宜� ①血象異常：如貧血,粒細胞減少甚至三系減少,類白血病反應等；②肝功能損害：如膽紅素異常,轉氨酶、堿磷酶、γ-GT增高；③電解質異常：如低鈉、低氯血癥等。
五、肺結核診斷
1.診斷方法
1.1病史和癥狀體征
1.2影像學診斷
1.2.1 X線檢查 X線檢查是診斷肺結核的必要手段，對了解病變部位、范圍、性質以及其演變和選擇治療具有參考意義。典型X線改變具有診斷價值。早期滲出性病灶呈云絮狀，干52667788.cn/sanji/酪性變時密度增高，但邊緣常模糊，并可出現急性空洞（無壁)。淋巴結腫大有結節(jié)型（邊緣光整)及炎癥型（邊緣模糊)。原發(fā)綜合征表現為肺內原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱膈淋巴結組成的啞鈴狀病灶。急性血播型肺結核表現為散布于兩肺野、分布均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。亞急性和慢性血播型肺結核多局限于兩上肺，趨于增生性改變，大小和密度不一致。繼發(fā)型肺結核的X線表現復雜多變空洞薄壁、張力性空洞及慢性纖維性空洞等。但是，X線診斷肺結核不具特異性。
1.2.2 CT檢查更優(yōu)越
1.3 結核菌檢查 痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。可用涂片法、集菌法和培養(yǎng)法。
1.4 纖支鏡檢查 可提供病理診斷依據。對診斷支氣管內膜結核意義更大。
1.5 結核菌素試驗 主要用于結核感染的流行病學調查。弱陽性反應由于接種卡介苗或非典型分枝桿菌感染；中度陽性表示結核菌感染。在我國，成人結素陽性反應無診斷意義;相反，陰性反應較陽性反應之于鑒別診斷更有意義(按應除外結核早期、免疫抑制等情況)�！岸谠囼灐标幮钥煽隙ㄅ懦Y核菌感染。淋巴結結核和結核性性膜炎強陽性反應多一些。強陽性并不一定代表結核具有活動性。3歲以下兒童結素試驗陽性，提示活動性肺結核。
2. 肺結核的診斷程序
3. 肺結核分類標準和診斷要點
3.1 結核病分類和診斷要點
3.1.1原發(fā)型肺結核 包括原發(fā)綜合征、肺門或縱膈淋巴結結核。多見于兒童或青少年。
3.1.2 血型播散型肺結核 包括急性、亞急性或慢性血型播散型肺結核三型。多見于兒童。
3.1.3 繼發(fā)性肺結核 是繼發(fā)性肺結核最常見的類型。多見于成人。
3.1.3.1 浸潤性肺結核
3.1.3.2 空洞性肺結核 由于空洞長期不愈，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生所致。此型痰結核菌常陽性，為重要傳染源。由于纖維組織廣泛增生，肺組織大量破壞，肺功能損害嚴重。
3.1.3.3 結核球
3.1.3.4 干酪性肺炎
3.1.3.5 纖維空洞性肺結核
3.1.4 結核性胸膜炎
3.1.5 其他肺外結核
3.1.6菌陰肺結核
3.2 痰菌檢查記錄格式 方法有涂片、集痰、培養(yǎng)，分別記錄為“涂”、“集”、“培”。陰性、陽性分別以（-)、（+)表示。
3.3 治療狀況記錄
3.3.1 初治
3.3.2 復治
3.4 肺結核的記錄方式：按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。
如：原發(fā)型肺結核 右中 涂（-)，初治。
六、鑒別診斷
1. 肺炎 難以鑒別時應先普通抗炎2～3周。
2. 慢性阻塞性肺疾病
3. 支擴
4. 肺癌 應注意兩者可并存。
5. 肺膿腫
6. 縱隔和肺門疾病
7. 其它發(fā)熱性疾病
七、結核病的化學治療
1. 化療的原則：
原則 早期、聯合、適量、規(guī)律、全程、督導用藥。
藥物 全殺菌劑：異煙肼、利福平、利福賁丁等；半殺菌劑：鏈霉素（堿性環(huán)境下殺菌)，吡嗪酰胺（酸性環(huán)境下殺菌)；抑菌劑：常用有乙胺丁醇、對氨水楊酸、氨硫脲等。
2. 化學治療的主要作用
3. 化學治療的生物學機制
4. 常用抗結核病藥物
常用藥物不良反應
INH（H) 周圍神經炎、中樞神經系統(tǒng)中毒、肝臟損害等。
SM（S) 第8對腦神經損害、過敏反應。
RFP（R) 消化道不適、短暫性肝損。
PZA（Z) 高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸道反應和肝臟損害等。
EMB（E) 胃腸道反應、球后視神經炎（視力減退、視野缺損、中心盲點、紅綠色盲等)。
5. 統(tǒng)一標準化學治療方案
5.1初治涂陽肺結核治療方案
5.1.1 每日用藥方案：強化期/鞏固期 2HRZE/4HR
5.1.2 間隙用藥方案 ：2H3R3Z3S3/4H3R3
5.2 復治涂陽肺結核治療方案
5.2.1 每日用藥方案：強化期/鞏固期 2HRZSE/4-6HRE
5.2.2 間隙用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
5.3 初治涂陰肺結核治療方案
5.4 每日用藥方案（1)強化期；（2)鞏固期 2HRZ/4HR
5.5 間隙用藥方案 2H3R3Z3/4H3R3
5.6 耐藥肺結核
5.7 板式組合藥和復合固定劑量組合藥
6. 其他治療
6.1 對癥治療
6.1.1 減輕中毒癥狀
6.1.2 處理咯血，防止窒息 應保持氣道通暢，鼓勵輕咳排血痰，積極有效地止血。一旦發(fā)現窒息先兆，應立即搶救。迅速取倒立位，挖除口、鼻積血塊，吸出呼吸道內的積血。氣管插管是保持氣管通暢的有效措施。止血藥物可選用垂體后葉素、普魯卡因、立其丁、云南白藥等。垂體后葉素療效確切,但禁用于高血壓、冠心病及孕婦。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。
7. 糖皮質激素在結核病的應用
8. 肺結核的外科手術治療
八、肺結核與相關疾病
1. HIV/AIDS
2. 肝炎
3. 糖尿病
4. 硅沉著病
九、結核病控制策略與措施
1. 全程督導化學治療
2. 病例報告和轉診
3. 病例登記和歸口管理
4. 卡介苗接種
5. 預防性化學治療
