第十五章 皮炎與濕疹
第一節(jié) 接觸性皮炎
接觸性皮炎（Contact Dermatitis)是指接觸某些外界刺激物或致敏物后在皮膚粘膜接觸部位發(fā)生的炎癥性反應(yīng)，可表現(xiàn)為紅斑、水皰、大皰、滲出、糜爛、皮膚肥厚、苔癬樣變等改變。臨床上多為急性經(jīng)過，但長期反復接觸某種致敏物質(zhì)，也可使皮炎呈慢性經(jīng)過。中醫(yī)的“漆瘡”、“膏藥風”、“馬桶癬”等均屬于接觸性皮炎范圍。
【病因病機】
中醫(yī)認為，本病因感受濕熱毒邪（或接觸某種物質(zhì))，由于稟賦不耐，皮毛腠理不密，毒熱蘊于肌膚而發(fā)病 。毒熱之邪外襲，與氣血相搏，發(fā)于肌膚則皮損潮紅、腫脹，熱盛肉腐則見糜爛滲出，熱灼津液則口干。溲赤便干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)則皆為毒熱內(nèi)盛之征。
西醫(yī)按接觸物的性質(zhì)和發(fā)病機理的不同，分原發(fā)刺激反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)兩類。任何人接觸前者均可迅速發(fā)病；后者的接觸物無刺激性，僅發(fā)生在少數(shù)事先致敏的個體，且有一定的反應(yīng)期�？梢鸨静〉奈镔|(zhì)不勝枚舉，有的有刺激性，有的無刺激性，還有的介乎二者之間。常見的類別有：①紡織品、皮革、塑料。②化工原料、藥物、殺蟲劑、化妝品、清潔洗滌劑。③金屬、首飾等。④動物、植物及其它。
發(fā)病機理可分為兩大類：
⒈ 原發(fā)刺激反應(yīng) 接觸物本身有刺激性，如強酸、強堿，任何人接觸均可在短時間內(nèi)發(fā)生急性皮炎，甚至壞死。發(fā)病的決定因素是接觸物刺激性的強弱、濃度和接觸時間。不同個體和部位間的差異不顯著。
⒉ 變態(tài)反應(yīng) 接觸物無刺激性，但有致敏性，皮炎只發(fā)生在個別敏感者。致敏期一般不少于4～25天（平均 7～10天)。已致敏的機體再接觸特異性抗原后至出現(xiàn)皮炎所需時間為數(shù)小時至1天。絕大多數(shù)變應(yīng)性接觸性皮炎屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，但個別亦可由IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，且兩者可以同時發(fā)生。
【臨床表現(xiàn)】
（一) 皮損分布 皮損常分布在接觸部位，有一定形態(tài)，界限清楚，且與致病物的接觸方式有關(guān)。因此�？筛鶕�(jù)發(fā)病部位尋找可能的發(fā)病因子。如頭面部接觸性皮炎�？紤]化妝品及染發(fā)劑過敏，對內(nèi)褲染料過敏引起的皮損可呈褲形分布 。
（二)皮損特點 境界清楚的紅斑、丘疹、丘皰疹，嚴重時紅腫明顯并出現(xiàn)水皰或大皰。皰壁緊張，內(nèi)容澄清，水皰破后為糜爛面，嚴重者（如強酸、強堿作用)可發(fā)生表皮剝脫，甚至壞死。在皮膚組織比較疏松處如面部、陰囊等處常有明顯腫脹。有時由于接觸物的刺激性較弱，或濃度較低，則癥狀發(fā)生緩慢，皮損開始可呈亞急性表現(xiàn)，為輕度紅斑、丘疹、境界不清楚。若病因不能及時發(fā)現(xiàn)而長期反復接觸后發(fā)病，則呈慢性濕疹樣變，皮損呈輕度浸潤、增厚及苔蘚樣變，如洗滌劑引起的手部接觸性皮炎。
（三)自覺癥狀 自覺瘙癢、燒灼感，間有疼痛。皮損泛發(fā)者，可有發(fā)熱、頭痛、不適等全身癥狀。
（四)病程有自限性 皮炎癥狀在數(shù)日內(nèi)發(fā)展至高峰，若已脫離與致病物的接觸，可于1～2周內(nèi)逐漸消退，留有暫時性色素沉著。少數(shù)患者在反復接觸過程中，對接觸物的敏感性逐漸降低或耐受性提高，發(fā)生脫敏耐受狀態(tài)而好轉(zhuǎn)或痊愈。
【實驗室檢查】
（一)常規(guī)檢驗
皮損面積大、炎癥重者，血、尿常規(guī)檢驗可能有一些非特異性的異常改變。
（二)皮膚斑貼試驗
可疑致敏因子陽性斑貼試驗，可明確診斷，但不宜在急性期進行。
（三)組織病理
表皮細胞間和／或細胞內(nèi)水腫，細胞空泡化，核固縮，甚至壞死。真皮淺層高度水腫，血管擴張，管周單一核細胞、中性粒細胞或多形核白細胞浸潤。水皰形成多在表皮下。
【診斷和鑒別診斷】
本病的診斷主要根據(jù)明確的接觸史和典型的皮損。皮損通常局限于接觸部位，有一定形態(tài)，境界清楚。主要表現(xiàn)為紅斑、水皰等皮損。去除接觸物，并經(jīng)適當處理后皮損很快消退�？梢芍旅粢蜃影哔N試驗陽性即可明確診斷。本病需與急、慢性濕疹鑒別（見濕疹部分)。
【辨證】
以局部水腫色紅、糜爛滲出為主要辨證要點 。局部潮紅，腫脹，水皰，糜爛滲出，瘙癢，嚴重者有口渴，便干，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄白或微黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 辨證屬于毒熱蘊膚。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
治則：清熱解毒。輕者可口服龍膽瀉肝丸，每次6g，每日2～3次�；�清解片，每次5片，每日2次。重者應(yīng)口服煎劑。方以龍膽瀉 肝湯 加減： 龍膽草12g，黃芪15g，山梔子10g，銀花30g，白茅根30g，蒲公英30g，車前子15g，生甘草10g。發(fā)熱者加生石膏；發(fā)于上者加菊花、竹葉、蟬衣；便秘者加生大黃；滲出甚者加茵陳、澤瀉。
（ 二)西醫(yī)治療
首先應(yīng)尋找病因，脫離接觸，并積極對癥處理。
⒈ 內(nèi)用療法 一般用抗組胺藥，有止癢、抗炎作用。對重癥泛發(fā)性病例可短期口服皮質(zhì)類固醇。如伴有繼發(fā)感染應(yīng)加用相應(yīng)的抗生素。
⑴ 抗組胺類藥 口服抗組胺藥種類較多，可酌情選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用。撲爾敏4mg，每日3次；賽庚啶2～ 4mg，每日 3次；多慮平25mg，每日3次；異丙嗪12.5～25mg，每日3次。無嗜睡作用的H1受體桔抗劑包括氯雷他定（克敏能)、西替利嗪（賽特贊)、阿司咪唑（息斯敏)等，均是10mg每日 1次。
⑵ 其他抗過敏藥 用于較重的病例。①10％葡萄糖酸鈣溶液10mL，每日1次，靜脈緩推。②10％硫代硫酸鈉溶液10ml，每日1次，靜脈注射。③維生素 C，1～3g，每日1次，加入輸液中靜脈滴注。
⑶ 抗生素 用于預防和治療繼發(fā)性感染。
⑷ 類固醇激素 用于皮損面積較大、癥狀較重者。強的松，每日30～50mg口服。也可靜脈滴注氫化可的松每日 100～200mg；或地塞米松每日10～15mg。癥狀控制后可較快地減量，不必長期維持。
⒉ 外用療法 可按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理。無論損害表現(xiàn)如何，均應(yīng)首先設(shè)法除去附著于皮膚或衣物上的致敏物質(zhì)。急性期：紅腫明顯時可選用爐甘石洗劑外搽，滲出多時可用l：20復方醋酸鋁溶液，3％硼酸液或3％馬齒莧煎液冷敷。若有大皰可將皰液抽出后再行濕敷。亞急性期：有少量滲出時可選用濕敷，無滲出時或慢性期可選用霜劑或軟膏。有感染時應(yīng)在外用藥物中加入抗生素如新霉素、桿菌肽等。
【預防與調(diào)攝】
⒈ 發(fā)病期間應(yīng)盡量避免外用刺激性藥物， 對易致敏藥物應(yīng)慎用，以免引起多價或交叉過敏。
⒉ 愈后應(yīng)盡量避免再接觸致病因素，以防復發(fā)。
附：尿布皮炎
尿布皮炎（diapier dermatitis)也是一種接觸性皮炎，主要原因是尿布更換不勤，由產(chǎn)氨的細菌分解尿液，產(chǎn)生較多的氨刺激皮膚引起的皮炎。多見于嬰兒。皮損見于陰部、會陰部及臀部等處，有時延至腹股溝及下腹部。表現(xiàn)為大片潮紅，亦可發(fā)生斑丘疹、丘疹，邊緣清楚，與尿布包扎方式一致。貽誤治療者，可發(fā)生膿皰、糜爛及潰瘍。治療應(yīng)勤換尿布，保持局部干燥，少用肥皂清洗以免加重刺激。外用氧化鋅油。中醫(yī)認為本病是由于外陰衛(wèi)生失理，濕熱蘊蒸皮膚而成，治療宜清熱利濕。
（許飏)
第二節(jié) 濕疹
濕疹（eczema )是由多種內(nèi)、外因素引起的淺層真皮和表皮炎癥。本病病因復雜，一般認為與變態(tài)反應(yīng)有一定關(guān)系。其臨床表現(xiàn)具有對稱性、滲出性、瘙癢性、多形性和復發(fā)性等特點。中醫(yī)統(tǒng)稱本病為“濕瘡”，依據(jù)其發(fā)病部位和性質(zhì)的特點，又有不同的名稱，如“浸yin瘡”、“血風瘡”或“粟瘡”、“旋耳瘡”、“渦瘡”、“乳頭風”、“臍瘡”、“腎囊風”和“四彎風”等。
【病因病機】
中醫(yī)認為濕瘡是由于稟賦不耐，風、濕、熱阻于肌膚所致。急性者以濕熱為主，常因飲食失節(jié)，嗜酒或過食辛辣腥發(fā)動風之品，傷及脾胃，脾失健運，致使?jié)駸醿?nèi)蘊，又外感風濕熱邪，內(nèi)外兩邪相搏，充于腠理，浸yin肌膚發(fā)為本��；亞急性者多與素體虛弱，脾虛不運，濕邪留戀，肌膚失養(yǎng)有關(guān)；慢性者因濕熱蘊久，病久傷血，血虛生風生燥，肌膚失去濡養(yǎng)而成。
西醫(yī)認為濕疹的病因復雜，常常不是單一的，常因不同的個體以及疾病的不同階段而異。個體對各種因素的易感性或耐受性還可受生理或病理生理的影響而增強或減弱。遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)在發(fā)病機理中可能起一定作用，但并非所有濕疹均與此有關(guān)。發(fā)病的相關(guān)因素可能是內(nèi)在的，或是外在的，在臨床上往往不易明確。外因常見的有魚、蝦、花粉、塵螨、動物皮毛、皮屑、化妝品、肥皂、合成纖維等。內(nèi)因包括慢性感染病灶，消化系統(tǒng)功能障礙，內(nèi)分泌及代謝改變，血循環(huán)障礙如小腿靜脈曲張以及精神緊張、情緒激動、精神抑郁和過度疲勞等。濕疹不是遺傳性疾病，但往往有一定的家族傾向，這可能與遺傳的過敏素質(zhì)有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)】
濕疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以呈紅斑、丘疹、腫脹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂、鱗屑、浸潤、肥厚和皸裂等多種皮損。根據(jù)病程和皮損特點，濕疹可分為急性、亞急性和慢性三期。急性和慢性濕疹有明顯的特征，亞急性期常是急性期緩解的過程或向慢性過渡的表現(xiàn)。
（一)急性濕疹
⒈ 皮損分布 皮損局限或泛發(fā)， 通常兩側(cè)對稱分布。好發(fā)于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，腋窩、陰部、股部、肛周等皮膚皺折處也常發(fā)生，嚴重時可擴展全身。
⒉ 皮損特點 表現(xiàn)為多形性。常在紅斑基礎(chǔ)上有針頭到粟粒大小的丘疹、丘皰疹和水皰，水皰經(jīng)搔抓破后形成點狀糜爛面，有明顯漿液性滲出。皮損常融合成片，向周圍擴延，境界不清楚，邊緣區(qū)有少量多形性皮疹散在分布。如合并細菌感染，皮損炎癥加重，可出現(xiàn)膿皰、膿液和膿痂。個別病人可合并毛囊炎、癤、丹毒、淋巴管炎或淋巴結(jié)炎等。
⒊ 自覺癥狀 自覺瘙癢劇烈伴有灼熱感，可陣發(fā)性加重，夜間加劇，影響睡眠。飲酒、搔抓、熱水燙洗等均可使皮損加重�；颊咭话銦o明顯全身癥狀。皮疹泛發(fā)而嚴重者可伴有全身不適、低熱和煩躁不安。
⒋ 病程 起病較急，發(fā)展較快。病程長短不一。常于數(shù)周后炎癥逐漸減輕而趨于消退。若反復發(fā)作，可轉(zhuǎn)為慢性。
（二)亞急性濕疹
亞急性濕疹紅腫炎癥減輕，皮損呈暗紅色，水皰和糜爛逐漸愈合，滲出減少，可有丘疹、少量丘皰疹以及鱗屑。瘙癢和病情逐漸好轉(zhuǎn)。遇誘因可再次呈急性發(fā)作，或時輕時重、經(jīng)久不愈而發(fā)展為慢性濕疹。
（三)慢性濕疹
⒈ 皮損分布 好發(fā)于手、足、小腿、肘窩、股部、乳房、外陰及肛門等部位，以四肢多見，多對稱發(fā)病。
⒉ 皮損特點 常由急性及亞急性濕疹遷延而成�；蚱鸩【徛_始皮損炎癥輕，散在紅斑和丘疹，由于長期搔抓刺激，患部皮膚逐漸肥厚、粗燥，發(fā)生苔蘚樣變和色素沉著或色素減退斑和鱗屑等。呈干燥、暗紅色的浸潤肥厚的斑塊，或苔蘚樣斑片，或角化性皸裂性片塊等。
⒊ 自覺癥狀 瘙癢程度輕重不一。病情時輕時重，遷延數(shù)月或更久。慢性濕疹因受某些內(nèi)、外因素的刺激，可急性發(fā)作。
由于發(fā)病部位不同，表現(xiàn)亦有所不同：
⒈ 手部濕疹 手部濕疹極為常見，不但發(fā)病率高，而且病因極為復雜。少數(shù)手部濕疹開始呈急性，整個手部紅腫顯著，可有水皰、滲液、糜爛，以至結(jié)痂，但大多數(shù)起病緩慢。祖國醫(yī)學稱此為鵝掌風。典型的手掌慢性濕疹不累及手背，但整個手掌浸潤、變厚、干燥、粗燥、邊緣比較清楚，病程常極端慢性，多年不愈。在足部的踝部常有類似損害。如由足癬誘發(fā)產(chǎn)生，則屬足癬濕疹化病變。
⒉ 肘部濕疹 常見于肘關(guān)節(jié)下端內(nèi)側(cè)，比拇指略大，邊緣具局限性的小片，分布常對稱。皮損干燥、變厚，覆以少許鱗屑或薄痂，有或多或少的苔蘚樣變，邊緣可呈斜坡形，如遇刺激，可急性發(fā)作，病程慢性。
⒊ 乳房濕疹 主要見于哺乳期婦女，皮損分布單側(cè)或雙側(cè)乳頭、乳暈和乳房下。表現(xiàn)為暗紅斑、丘疹、丘膿皰疹，邊界不清楚，可伴有糜爛和滲液，重者有裂隙，但一般不化膿。瘙癢明顯，停止哺乳后痊愈。
⒋ 外陰、陰囊和肛門濕疹 陰囊濕疹頗常見，主要局限于陰囊，有潮濕型和干燥型兩種。潮濕型整個陰囊腫脹突出，有輕度糜爛、溢液、結(jié)痂和顯著浸 潤、肥厚，皺紋深闊，稍發(fā)亮和色素加深，陰囊比正常顯著增大，間有累累抓痕。干燥型水腫變厚不如前者突出，有薄痂和鱗屑，呈灰色。浸潤變厚，間有裂隙。因經(jīng)常搔抓，間有不規(guī)則色素消失小片。患者奇癢難忍，�？捎绊懰吆凸ぷ�。病程長，可數(shù)年不愈。常因過度搔抓、熱水燙洗而紅腫、滲出和糜爛。病情遷延者呈苔癬樣變。
⒌ 小腿濕疹 特別是位于小腿內(nèi)側(cè)下部的慢性濕疹常繼發(fā)于下肢靜脈曲張。初起為暗紅斑，邊界不清楚，繼而出現(xiàn)小丘疹、丘皰疹，易滲出，產(chǎn)生糜爛和潰瘍。久之，皮膚明顯增厚、硬化，伴有色素沉著。
此外，尚有一些具有特征性的特殊類型：
⒈ 錢幣狀濕疹 好發(fā)于四肢，損害由密集的小丘疹和丘皰疹組成圓形或類圓形錢幣狀斑塊，境界清 楚，直徑約l～3ｃm。急性時色潮紅有滲出，周圍有散在丘皰疹。轉(zhuǎn)為慢性后，皮損肥厚，色素增加，表面覆有鱗屑，自覺瘙癢。
⒉ 汗皰癥（ pompholyx) 又稱出汗不良（dyshidrosis)，過去稱之為汗皰疹，認為是由于手足多汗潴留于皮膚而引起。 實質(zhì)上本癥與汗管、汗腺無關(guān)，精神因素是激發(fā)本病的重要因素，近來發(fā)現(xiàn)鎳過敏也可引起。本病慣發(fā)于手掌、指、趾側(cè)面，皮疹為粟粒至綠豆大小深在半球形水皰，皰壁緊張而厚，皰液澄清，周圍皮膚顏色正常，或輕潮紅，常成批出現(xiàn)，可有癢感。病程一般2～3周，消退后留下領(lǐng)口狀脫屑，如有繼發(fā)感染，皰液混濁，可形成膿皰，局部明顯腫脹、疼痛，相應(yīng)淋巴結(jié)腫大。本病好發(fā)于春秋季節(jié)。
⒊ 自身敏感性濕疹（autosensitization eczema) 又稱自身敏感性皮炎（autosensitization dermatitis)。原因尚不十分清楚，但它的發(fā)生過程，似乎與某種過敏有關(guān)。本病開始常有些活動性、大小不等的濕疹樣損害，如郁滯性皮炎或伴有潰瘍或無潰瘍的小腿靜脈栓塞性皮炎等，但少見于急性濕疹患者。以后由于瘙癢及搔抓損害周圍發(fā)生紅斑及丘皰疹，并在對側(cè)出現(xiàn)相似損害。大約7～8天至10余天內(nèi)，可在雙臂屈側(cè)、面部、手背、軀干及腹部等處，對稱地發(fā)生瘙癢性小群丘疹、丘皰疹，有時可伴發(fā)生散在小片玫瑰糠疹樣紅斑。由于損害有劇癢，�？梢娖叫信帕械淖ズ�，其上可有線狀排列的水皰或膿皰。重者可發(fā)生水皰或膿皰及滲出。本病在治療中應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)類固醇可減輕癥狀及縮短病程；也可于皮損的感染被控制及滲出減少后，病程還可延長至數(shù)周，才漸痊愈。本病有典型的原發(fā)活動性濕疹樣損害史，以后泛發(fā)全身，呈對稱性丘疹、丘皰疹、水皰及大皰。對原發(fā)損害、繼發(fā)感染進行治療，減少化學物質(zhì)的刺激及接觸過敏或用皮質(zhì)類固醇制劑治療后，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，可為診所依據(jù)。應(yīng)排除藥物過敏及類似皮疹如玫瑰糠疹等。
⒋ 傳染性濕疹樣皮炎（ infectious eczematous dermatits) 可能是自身敏感性皮炎的一 型，其發(fā)病常見于有較多分泌物的潰瘍、竇道、慢性化膿性中耳炎等慢性細菌感染灶周圍，與分泌物及其中細菌感染毒素或不適當外用治療的刺激及接觸過敏等混合因素有關(guān)。開始時原皮膚損害周圍皮膚潮紅，自覺瘙癢加重，繼之出現(xiàn)散在紅色小丘疹，水皰可發(fā)生糜爛，局部淋巴結(jié)可腫大及有壓痛。損害附近及遠隔部位可見由搔抓接種的平行線狀 紅斑及丘疹和水皰。如能清潔創(chuàng)面，排除化學刺激及控制感染，病情可較快好轉(zhuǎn)。若分泌物繼續(xù)產(chǎn)生，則皮疹常時輕時重。至原損害改善后，方能消退。本病的診斷，可根據(jù)原有排出分泌物或膿液性損害的病史，及其周圍皮膚出現(xiàn)紅斑丘疹及水皰，致使瘙癢加重，滲出增多及由搔抓而傳播至他處的經(jīng)過。須與明顯的藥物過 敏及刺激作用鑒別。后者停用后好轉(zhuǎn)較快，遠隔損害較少。治療首先控制原發(fā)病灶，減少分泌物，停用不利的治療，必要時給予有效的抗生素， 局部可用濕敷，保持清潔，或適當暴露創(chuàng)面促進局部干燥，外用氧化鋅油或糊劑。
⒌ 淤積性皮炎 （stasis dermatitis) 是靜脈曲張綜合征中常見的皮膚表現(xiàn)之一。由于靜脈曲張后下肢血液回流變慢靜脈淤血，血液含氧量及營養(yǎng)成分減少，毛細血管壁通透性增加而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為小腿下1/3輕度浮腫，脛前及踝部附近出現(xiàn)暗褐色色素沉著及點狀紅斑。繼則發(fā)生丘疹、丘皰疹、滲出、糜爛、結(jié)痂等濕疹表現(xiàn)。慢性則干燥、肥厚、苔蘚樣變。常因外傷和感染而發(fā)生經(jīng)久不愈的潰瘍。
⒍ 裂紋性濕疹 （eczema craquele) 也稱乏脂性濕疹（asteatotic eczema )，是由于皮膚長期在溫熱、干燥的環(huán)境中或經(jīng)常用熱水燙洗，使皮膚脫水干燥而引起的一種皮炎。其臨床表現(xiàn)為紅斑、干燥鱗屑、表皮或角質(zhì)層細小的裂紋，裂紋處露出線狀紅斑。其可發(fā)生于身體某一部位，但好發(fā)于下肢脛前，多見于冬季。老年多發(fā)。
⒎ 嬰兒濕疹（infantile eczema) 中醫(yī)稱“奶癬”。它是發(fā)生于嬰兒頭面部的一種急性或慢性濕疹，輕者面頰、額部有輕度紅斑及小丘疹，群集或散在；重者可發(fā)展為大片紅斑、丘疹、丘皰疹。有明顯滲出，抓破后見多數(shù)小糜爛面、表面厚痂，可侵及整個面部并可延及頭、頸部。有人認為本病即是遺傳過敏性皮炎的嬰兒型。
【組織病理】
急性濕疹表皮內(nèi)可有海綿形成和水皰，真皮淺層毛細血管擴張，周圍有淋巴細胞，少數(shù)中性及嗜酸性白細胞。慢性期表皮棘層肥厚明顯，有角化亢進及角化不全，真皮淺層毛細血管壁增厚，膠原纖維可輕度變粗。用單克隆抗體檢測，表皮內(nèi)郎格罕細胞數(shù)和真皮內(nèi)T細胞數(shù)明顯增加，后者主要為輔助性T細胞，提示本病可能與細胞免疫有關(guān)。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)急性期原發(fā)皮損的多形性、滲出性、瘙癢性、對稱性以及慢性期皮損的浸潤、 肥厚等特征診斷不難。不同階段和不同部位的濕疹需與易混淆疾病鑒別：
⒈ 急性濕疹需與接觸性皮炎相鑒別
⒉ 慢性濕疹需與神經(jīng)性皮炎相鑒別
⒊ 手足濕疹、汗皰癥易與手足癬相混淆。后者常單側(cè)起病，進展緩慢，可有小皰和干燥脫屑，當蔓延至手、足背出現(xiàn)邊緣清楚的損害時，有很大診斷價值，真菌檢查陽性可確診�！ 颈孀C】
（一)濕熱
以皮膚潮紅、糜爛、滲出、劇癢為主要辨證要點，伴胸悶納呆、大便干結(jié)、小便黃赤。苔薄黃膩，脈滑數(shù)。
（二)血熱
紅斑、丘疹、血癡、口干、舌紅、脈細數(shù)為辨證要點 。
（三)濕阻
皮損色暗，水皰少，但滋水浸yin，胃納不香，便清尿少，面色萎黃，苔白膩，脈儒滑為辨證要點。
（四)血燥
皮損肥厚，角化皸裂，經(jīng)久不愈為辨證要點。反復發(fā)作，數(shù)年不愈，常有人體消瘦，舌淡苔白，脈沉細或沉緩。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
本病的治療，辨別皮疹的濕、熱、風對于立法非常重要。皮損分布、顏色、性質(zhì)的不同是濕疹辨證的依據(jù)，如皮疹分布在四肢伸面、背部的屬陽；屈面、腹部屬陰；頭面、上肢及軀干上部的多屬風；下肢及陰部的多屬濕。同時結(jié)合舌、脈的變化加以全面分析，舌紅為血分有熱；苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊；苔白膩為濕阻脾胃；脈沉細則為血虛等。對于不同的證候應(yīng)辨證選方。
⒈ 濕熱 治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯合二妙丸加減：龍膽草10g，黃芩 10g，丹皮 15g， 銀花30g，連翹 15g，苦參10g，蒼術(shù)10g，萆薢10g，黃柏10g，茵陳10g，生甘草6g。熱盛加生石膏30g，白茅根30g ；毒熱盛時加大青葉 30g ；大便結(jié)燥加生大黃10g（后下)。
⒉ 血熱 治法：清熱涼血，佐以利濕。 方藥：鮮生地30g，丹皮10g，赤芍10g，白茅根30g，黃連6g，山梔子10g，地膚子10g，茜草 15g，苦參10g，海桐皮15g，生甘草10g，車前草10g。水煎服每日1劑，分2次服。
⒊ 濕阻 治法：健脾除濕。方藥；除濕胃芩湯加減：蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓20g，山藥15g，生苡仁30g，車前草l0g，澤瀉15g，徐長卿30g，陳皮10g，茵陳10g，生甘草6g。胃納不香者加霍香、佩蘭；滲出多時加萆薢、苦參；有熱象苔黃者去蒼術(shù)加黃柏、滑石。
⒋ 血燥 治法：養(yǎng)血疏風，除濕潤燥。方藥；消風散或四物消風散加減：生地30g，白芍15g，當歸10g，丹參20g，雞血藤15g，白蘚皮10g，地膚子10g，萆薢10g，茯苓30g，蛇床子10g，生甘草10g。水煎服，每日1劑，分2次服。
此外，對不同病期的濕疹，可配合不同的中醫(yī)外治法，針刺曲池、足三里、血海、委中等穴以及各種專方驗方等進行治療。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 全身治療 目的在于抗炎、止癢。常用的有抗組胺藥、鎮(zhèn)靜安定劑�？菇M胺類藥雖然對變態(tài)反應(yīng)過程沒有直接的影響，但能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜止癢效果。無嗜睡作用的長效抗組胺新藥，如氯雷他定、西替利嗪和阿司咪唑（10mg，每日1次，口服)，可用于日間的止癢。有嗜睡作用的抗組胺藥，包括苯海拉明25mg，每日3次；異丙嗪 12.5～25mg，每日3次；撲爾敏 4mg ，每日3次；賽庚啶 2mg 每日3次等以及鎮(zhèn)靜安定劑可用于夜間止癢。此外，對急性期可選用鈣劑、維生素C、硫代硫酸鈉靜脈注射，或用普魯卡因做靜脈封閉。對用多種療法效 果不明顯的急性泛發(fā)性濕www.med126.com疹患者，還可考慮短期使用皮質(zhì)類固醇，一旦急性癥狀被控制后應(yīng)酌情減量或撤除，以防長期使用激素引起的不良反應(yīng)。有感染時應(yīng)考慮加用相應(yīng)的抗生素。
⒉ 局部治療 外用藥物應(yīng)根據(jù)皮疹特點選用清潔、止癢、抗菌、抗炎、收斂及角質(zhì)促成劑等，并對癥選用適當?shù)膭┬汀?br>⑴ 對紅腫、糜爛、滲液的皮損，可 選用3％硼酸溶液或0.02％呋喃西林溶液冷濕敷。
⑵ 當皮損炎癥減輕，滲液減少時，可把濕敷改為外涂油劑（如氧化鋅油、黃連素油)或糊劑（氧化鋅糊劑、糠油糊劑)。
⑶ 對紅斑、丘疹和小水皰，可用洗劑或粉劑，如爐甘石洗劑（含 2％樟腦、 l％薄荷腦)、撲粉。
⑷ 含抗生素和類固醇激素的制劑用于治療傳染性濕疹樣皮炎。
此外，對限局肥厚性損害尚可用皮質(zhì)類固醇行局部皮內(nèi)注射，每周1次，一般 4～6次為1療程。
【預防與調(diào)攝】
⒈ 應(yīng)使患者對濕疹的發(fā)病因素、發(fā)展規(guī)律和防治方法有一定了解，以便能積極配合治療。避免各種可疑的致病因素。
⒉ 發(fā)病期間忌辛、辣、酒類食物。對魚、蝦等易誘發(fā)本病的食物，應(yīng)注意食用后及停用后的效果，但無須盲目地忌口。
⒊ 保持皮膚清潔，避免過度洗燙、肥皂及各種有害因子的刺激。
⒋ 治療全身性疾病，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)積極清除。
（許飏)
第三節(jié) 遺傳過敏性皮炎
遺傳過敏性皮炎（Atopic Dermatitis， AD)又稱特應(yīng)性皮炎、異位性皮炎或異位性濕疹（Atopiceczema)，是一種與異位性（遺傳過敏性)素質(zhì)有關(guān)的慢性、復發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病。若患者血清IgE高，可伴發(fā)哮喘和過敏性鼻炎。中醫(yī)的“奶癬”、“胎斂瘡”即是本病嬰兒期的表現(xiàn)。
【病因病機】
中醫(yī)認為本病的形成系胎中蘊熱蘊毒或飲食失調(diào)，脾失健運，內(nèi)蘊濕熱，外受風濕熱邪而致。胎毒與風濕熱邪相合，搏于肌膚則起紅斑、丘疹、水皰；熱盛肉腐則見糜爛，流液；風盛則瘙癢不休；熱擾神明則煩躁，寐不安。
西醫(yī)目前尚未完全清楚本病病因，一般認為本病的發(fā)病機制與遺傳、免疫和對生理藥理介質(zhì)反應(yīng)異常有關(guān)。約70％患者有家族遺傳過敏史。AD患者發(fā)生魚鱗病、斑禿、白癜風等病比普通人多。本病與過敏性疾病的關(guān)系密切，患者本人及其家族成員往往曾患異位性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹、血管性水腫等變態(tài)反應(yīng)性疾病，并伴有某些血清學異常（IgE抗體增高)和血液學異常（嗜酸性粒細胞增多)。本病兒童常對某些食物過敏，易致敏的食物有蛋、牛奶、魚、蝦類，也有對果品、芒果等過敏的。免疫異常主要表現(xiàn)為因遺傳素質(zhì)而過量形成IgE，以及遲發(fā)型細胞過敏反應(yīng)的減弱�；颊甙准毎捅砥ぜ毎麑Ζ�腎上腺素能性激動劑的反應(yīng)遲鈍，所產(chǎn)生的cAMP水平及抑制表皮細胞的核分裂功能降低，β腎上腺素能受體與β興奮劑親和力下降，腎上腺素能受體比率增高等。此外，尚發(fā)現(xiàn)單一核細胞內(nèi)cAMP一磷酸二酯酶（ PDE)活性增高，使cAMP水平下降。同時AD患者可能存在必需脂肪酸（EFA)代謝異常。
【臨床表現(xiàn)】
（一)發(fā)病年齡
通�？煞譃槿齻�階段即嬰兒期（出生至2歲)、兒童期（2～12歲)及成人期（12歲至成年)。多數(shù)病例常在出生后2個月至6個月發(fā)病，個別可提前�；純憾噍^肥胖。好發(fā)于寒冷季節(jié)。
（二)皮損分布
嬰兒期俗稱嬰兒濕疹。損害部位主要在額、面頰、耳廓、頭皮及下頰部，四肢和全身也可發(fā)生。兒童期皮損主要分布在面部，也可累及軀干、四肢 ，常局限腘窩及肘窩等處。成人期皮疹好發(fā)于肘窩、腘窩、四肢或軀干。
（三)皮損特點
本病的癥狀多種多樣，其炎癥可由急性到慢性，反復發(fā)作，有劇烈瘙癢， 病程較長 。各期有不同表現(xiàn)，隨著年齡的增長，皮疹的特點也有所改變。有些患者各期癥狀依次發(fā)展，但也有的僅有一兩個階段。
嬰兒期皮損往往表現(xiàn)為急性或亞急性炎癥，癥狀較重，病程較短。約半數(shù)AD嬰兒可在18個月之前自愈，其余則可能延續(xù)至其它期。初起為急性紅斑，漸漸在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針頭至粟粒大的丘疹、丘皰疹及水皰，可密集成片。皮疹呈多形性，瘙癢明顯。搔抓重者可有表皮抓破，漿液滲出及紅腫，滲液干后結(jié)痂。頭皮可呈黃色脂溢性痂。病情時重時輕，某些食物如雞蛋、牛奶、魚以及出牙、氣候突變等因素可使病情加劇，一般常在2歲內(nèi)逐漸痊愈。皰疹樣濕疹（eczemaherpetiformis)是嬰兒遺傳過敏性皮炎中接觸單純皰疹患者，被單純 皰疹病毒感染的嚴重并發(fā)癥。經(jīng)5～9天潛伏期后，首先發(fā)生高熱、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。原有的濕疹損害突然紅腫擴大，其上出現(xiàn)密集水皰，以后變?yōu)槟摪挘卣呖沙裳�，皰中央有臍窩，周圍繞有紅暈，皮疹可融合成片，附近淋巴結(jié)腫大。其他部位正常皮膚上可生典型皰疹，可合并病毒性臍炎、腦炎、扁桃體炎、中耳炎及肺炎等，病情險惡。本病如經(jīng)積極治療約1～2周后可逐漸痊愈，皮疹干涸、結(jié)痂、消退，愈后可遺留淺在性疤痕。
兒童期皮炎潮紅常比嬰兒期為輕，丘疹暗紅，滲出較輕，可有抓破。久之，皮疹肥厚呈苔蘚樣變。少數(shù)可呈結(jié)節(jié)性癢疹樣損害，呈黃豆大小、角化明顯的隆起性堅硬結(jié)節(jié)，正常皮色或暗褐色，表面粗糙，散布于四肢伸側(cè)。附近淋巴結(jié)可腫大。
成人期可從兒童期發(fā)展而來或直接發(fā)生。皮損常為苔蘚樣變或呈急性或亞急性濕疹樣損害。
除上述癥狀外，患者常伴全身皮膚干燥，或是輕度魚鱗病樣改變，手掌紋理粗重，面色常較蒼白，眼眶周圍輕度色素沉著，呈淡褐色暈。皮膚經(jīng)鈍物刺激后呈白色劃痕，冷熱刺激，情緒波動、出汗及毛織品接觸均易使瘙癢加劇。約60～70％可伴有支氣管哮喘或過敏性鼻炎史。
（四)自覺癥狀
陣發(fā)性劇烈瘙癢。患兒往往哭鬧不安、睡覺時躁動。搔抓和摩擦可使皮損明顯加重。偶爾可伴有發(fā)熱、腹瀉、營養(yǎng)不良等全身癥狀。
【實驗室檢查】
（一)血液學和血清學檢查
外周血嗜酸性粒細胞增多。T淋巴細胞（尤其是TS)減少，B細胞增多。血清IgE含量明顯增高。
（二)皮膚試驗
對某些變應(yīng)原（如真菌、花粉、毛屑)的速發(fā)型過敏反應(yīng)常呈陽性。用結(jié)核菌素、念珠菌素等做皮內(nèi)試驗（遲發(fā)型過敏反應(yīng))，多為陰性或弱陽性。
（三)皮膚白色劃痕試驗
用鈍器劃皮膚，皮膚出現(xiàn)白色劃痕（正常人呈紅色)。
【診斷和鑒別診斷】
嬰兒和兒童期皮疹多見于面部及四肢伸側(cè)或肘及腘窩，呈紅斑、丘疹及滲出等多形性損害；青年和成人的損害常為肢體屈側(cè)或伸側(cè)的苔蘚樣變，皮疹瘙癢劇烈，呈慢性復發(fā)性過程。確定患兒是否具有“異位性”素質(zhì)，對AD的診斷有重要意義，主要依據(jù)為：個人或家庭中有遺傳過敏史（哮喘、過敏性鼻炎、遺傳過敏性皮炎)、IgE抗體測定和某些藥理學試驗。
須作鑒別診斷的疾病包括嬰兒脂溢性皮炎、過敏性接觸性皮炎和疥瘡等。
【辨證】
（一)胎熱證
嬰兒期為主，皮疹常在兩頰發(fā)生紅斑，針尖大小密集丘疹、丘皰疹、水皰和滲出，滲液干涸則結(jié)橘黃色痂皮，痂剝脫后又顯露出潮紅的糜爛面。舌質(zhì)紅，苔少，指紋紫色。
（二) 濕熱證
兒童期為主，皮疹以針頭大丘疹、丘皰疹和小水皰為多見，部分融合成片，輕度浸潤，并多集中在肘窩、腘窩等區(qū)域。自覺癢重，搔破滲血或滲液,。舌質(zhì)紅,，苔薄黃， 脈濡數(shù)。
（三)血燥證
成人期為主，皮疹主要發(fā)生在肘、膝、頸等處，肥厚而呈苔癬樣變，境界不明顯，搔抓或摩擦刺激后則有少量滲出或血痂，干燥，甚則干裂不適，夜間尤重。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 胎熱型 治宜清心導赤，護陰止癢。 方用三心導赤散加減：連翹心、山梔心各3g，蓮子心、玄參、生地、赤茯苓各 6g ，山藥、 車前子（包煎)、沙參各12g ，木通1.5g。
⒉ 濕熱證 治宜清熱，祛濕，止癢。方用除濕胃苓湯加減：茯苓皮、炒黃柏、陳皮、苦參各10g，豬苓、地膚子、白蘚皮、生黃芪各12g ， 生苡仁、赤小豆各15g， 蒼耳子、蟬衣各6g。
⒊ 血燥型 治宜滋陰除濕，潤燥止癢。 方用滋陰除濕湯加減：當歸、炒白芍、柴胡、黃芪各12g，熟地、地骨皮、益母草各15g，炒知母、澤瀉、防風、何首烏、甘草各10g。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 全身治療
⑴ 抗組胺類藥 主要起鎮(zhèn)靜止癢作用。常用撲爾敏 4mg，每日3次。小兒皮損消退后，最好仍繼續(xù)用數(shù)日。
⑵ 抗生素 對皮損廣泛且有糜爛、滲液的病例，即使沒有明顯細菌感染的表現(xiàn)，也應(yīng)適當給予抗生素治療。如紅霉素 250mg，每日 4次 。
⑶ 類固醇激素 原則上不用于一般病例，但異位性哮喘例外。對嚴重病例，為盡快控制癥狀，可短期（2～3周)使用。
⑷ 月見草油 只試用于對常規(guī)療法無效的病例。療程至少2～3個月以上。
⑸ 免疫抑制劑 包括硫唑嘌呤、環(huán)抱菌素A和干擾素等。對AD療效如何，目前尚無足夠資料證實。
⒉ 局部治療
⑴ 類固醇激素 含本品的霜劑可用于炎癥較重但無明顯糜爛、滲液的皮損。在療程中應(yīng)適當更換品種，起初先用強效www.med126.com的，以盡快控制癥狀，數(shù)日后逐漸換成中、低效的。對不同部位的皮損，在品種選擇方面也應(yīng)加以注意。皮損面積廣泛，尤其嬰幼兒，宜選用作用較弱或較低濃度的制劑。
⑵ 抗生素 用于有感染的皮損。常與類固醇激素并用。莫匹羅星（百多邦)軟膏有良效。
⑶ 焦油類 煤焦油、糠餾油等對AD有效，常用其糊劑，單獨外涂或與激素制劑并用。
⑷ 其它外用藥 皮損面積廣泛，不宜用激素霜劑時，可外涂其他作用溫和的制劑，如氧化鋅霜或糊劑（可加入5％煤焦油溶液)和潤滑劑。
【預防與調(diào)攝】
⒈ 除重視藥物治療外，同時應(yīng)注意觀察食物反應(yīng)，合理避免過敏性食物。
⒉ 保護皮膚，勿過度洗燙，避免過多肥皂刺激及過度搔抓。避免紡織類衣物直接接觸皮膚。
⒊ 注意發(fā)現(xiàn)加劇病情的環(huán)境因素并盡力避免。
