肺切除術

　　肺切除術是治療某些肺內(nèi)或支氣管疾病的有效手段。根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍和病人肺功能的情況，可以切除一側(cè)全部肺臟（即全肺切除術)；也可以進行肺部分切除（包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除)；還可以切除兩個肺葉，或作肺葉加肺段（或楔形)切除；有時也可一次（或分期)作兩側(cè)肺葉或肺段切除。對某些病人常在切除肺葉或全肺的同時，切除縱隔淋巴結、胸膜壁層或部分膈肌。原則上，肺切除的范圍應該足夠，使肺內(nèi)病灶被完全切除，不能殘留復發(fā)；但又應盡量少切，使能保存盡量多的正常肺組織，以維持較好的肺功能。

　　[適應證、禁忌證]

　　1.肺裂傷　肺嚴重裂傷，無法進行修補術者，應作局部肺葉或全肺切除術。

　　2.支氣管肺內(nèi)腫瘤　對于惡性腫瘤的切除范圍，意見尚未一致，多數(shù)人認為只要沒有遠距離轉(zhuǎn)移，切除腫瘤所在的一葉或兩葉肺和肺門、氣管旁以及隆凸下的淋巴組織，能得到與全肺切除同樣的療效，而手術損傷和并發(fā)癥卻可減少，術后肺功能也能保存得更多一些。對于局限于一葉的轉(zhuǎn)移癌，或腫瘤性質(zhì)未定，不能排除良性瘤或結核瘤者，則應作肺葉切除術�？傊�，在考慮切除范圍時，應全面估計腫瘤類型、部位、轉(zhuǎn)移情況、呼吸、循環(huán)功能以及病人對手術的耐受力等情況。如肺癌病人已有惡病質(zhì)，劇烈胸痛，發(fā)熱；X線檢查見隆凸已增寬，癌腫影與胸壁或縱隔已連成一片，沒有間隙，或已見胸腔積液；氣管鏡檢查見隆凸增寬、固定，腫瘤離隆凸不到2cm；乳酸脫氫酶測定高于400單位等情況，手術切除的可能性將很小，或不能切除。如肺癌有遠距離轉(zhuǎn)移，或已侵入膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)及縱隔血管者，禁忌手術。

　　3.肺結核　肺結核的外科治療是肺結核綜合治療的一個組成部分，只適用于一部分肺結核病人。應選擇適當時機，而且必須和其他療法密切配合，才能縮短治療時間，擴大治療范圍，減少復發(fā)率。在選擇治療方法時，必須全面考慮病人的一般情況、病變類型、病程發(fā)展過程和對以往治療的反應，并根據(jù)最近3周內(nèi)的X線正、側(cè)位片慎重決定。一般情況下，肺結核病人應先進行一定時期的藥物治療，如病灶不能治愈，而又適合外科手術的，即應及時手術，不要等到一切抗結核藥物都試用無效后才作手術，以免錯過時機。此外，在考慮手術方法時，必須估計手術效果、病人負擔、肺功能喪失的程度和余肺病灶復發(fā)的可能性，采用最安全、最簡易而收效好的手術。目前，肺切除術的危險性和并發(fā)癥雖已大為減少，但不宜作肺切除術者不應勉強，仍可采用萎陷手術。

　　（1)結核球：直徑在2cm以上，藥物治療6個月以上不見消失，甚至中心發(fā)現(xiàn)液化空洞或有擴大趨勢者，均應切除。球形病灶性質(zhì)不肯定者，則不宜等待，應即作切除手術。

　　（2)干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，藥物治療6月～1年以上無效，繼續(xù)排菌者，應考慮手術。

　　（3)空洞：由于支氣管結核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狹窄，使遠側(cè)空洞形成張力性空洞；或因病變時間較久，空洞周圍纖維組織增生，形成厚壁空洞，均應切除。一般空洞經(jīng)藥物積極治療6月～1年仍不關閉者，不論痰中是否排菌，都應考慮手術，以免日后咯血、播散。

　　（4)支氣管結核：經(jīng)藥物積極治療6月～1年年以上無效，甚至因管腔狹窄（或完全阻塞)造成肺不張；或因廣泛管壁破壞，形成支氣管擴張者，應作切除。

　�。�5)毀損肺：一側(cè)或一葉肺全部或絕大部分被破壞，形成干酪病灶、空洞、肺萎縮、纖維化、支氣管擴張和肺氣腫等，應考慮切除。如對側(cè)尚有干酪病灶、結核球或空洞等病變，則應慎重研究手術問題。

　�。�6)外科萎陷療法后6月～1年空洞仍不閉合，查痰抗酸菌陽性或間斷陽性，病人一般健康狀況允許時，可再作肺切除術。

　　4.支氣管擴張癥　支氣管造影證實病變局限，有明顯癥狀者，應手術切除有病的肺段、肺葉或全肺；如癥狀不明顯，可不必手術。如雙側(cè)支氣管均有局限性病變，且范圍較小，可分期切除，先切病變較重的一側(cè)；術后如仍有癥狀，經(jīng)造影再次證實來自對側(cè)者，再作第2期手術。范圍過于廣泛，無手術機會者，只能用體位引流和中西藥物治療。

　　5.肺膿腫　經(jīng)積極內(nèi)科治療3個月以上，臨床癥狀和X線片不見好轉(zhuǎn)者，應作肺葉或全肺切除術。因炎癥范圍往往廣泛，不宜考慮肺段切除，以免殘留病肺。對個別極度虛弱的病人，中毒癥狀嚴重，不能耐受切肺手術而病變位于肺表淺部者，可先作切開引流術。

　　6.其他　先天性肺囊腫、肺大泡或肺隔離癥，如出現(xiàn)癥狀，均宜作肺葉、肺段或局部切除術。

　　上述各類病人，在決定肺切除術前，都應進行肺功能測定。如術前肺活量和最大通氣量占預計值60%以上者，切肺手術比較安全；在60%以下者，即應慎重對待。此外，如病人有慢性心、腎功能不全，則將難以耐受手術。

　　[術前準備]

　　除一般手術的術前準備外，應著重注意下列各項：

　　1.必需有術前3周以內(nèi)的胸部正、側(cè)位X線攝片，以便明確病變部位、范圍和性質(zhì)；如系惡性腫瘤病人，則應有2周內(nèi)的胸片。此外，還應作胸部透視，觀察膈肌活動度，以便估計是否有膈神經(jīng)受累和胸膜粘連情況。

　　2.肺切除術后對呼吸功能有一定的影響；尤其在切除后作胸廓成形術，影響將更嚴重。切除的范圍越多，影響也就越大。因此，對肺切除的病人，應詳細詢問以往呼吸系疾病史，檢查呼吸功能，必要時進行分側(cè)肺功能檢查，以便正確估計術后的呼吸功能。

　　3.肺結核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者，應作支氣管鏡檢查，便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常，以免因有殘存支氣管內(nèi)膜結核，術后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴重并發(fā)癥。

　　4.對肺化膿癥（包括支氣管擴張)的病人，應加強體位引流，并根據(jù)痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結果，選用適當?shù)目股�素治療，爭取每日痰量減至最低量（最好能在50ml以下)。手術當天早晨應再引流一次，以免術中痰液阻塞，發(fā)生窒息，或流入對側(cè)肺臟繼發(fā)感染。必要時，可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞，決定于引流的支氣管是否通暢，病人體位是否正確，以及引流體位維持時間和次數(shù)是否足夠。此外，還可配合應用祛痰劑和支氣管解痙劑。

　　不同肺段引流的體位如表1（每次1小時，每日2～3次)：

　　5.除化膿性疾病病人在術前已經(jīng)應用相應的抗生素外，一般擇期作肺切除手術前，應先注射1日青、鏈霉素；肺結核病人應在術前注射鏈霉素和口服異煙肼1～2周，術前1日加注青霉素。

　　6.術后咯痰和進行深呼吸，可預防并發(fā)癥和促進余肺的擴張。如果預定作后外側(cè)切口，則應強調(diào)術后早期進行術側(cè)手臂高舉過頭的鍛煉，以免日后切口附近瘢痕粘連，影響手臂活動。

　　表1　不同肺段的引流體位

　　*斜位為頭低足高45°斜位，下同

　　[麻醉]

　　氣管內(nèi)插管吸入麻醉是肺手術必需選擇的方法，其優(yōu)點是可以控制縱隔撲動和反常呼吸，保證足夠的氣體交換，以及減少縱隔撲動和反常呼吸所致對循環(huán)的影響。保持氣道通暢，呼吸道的分泌物可以通過氣管內(nèi)插管吸出。痰量多、咯血多，活動性肺結核者可用雙腔氣管內(nèi)插管，或支氣管內(nèi)插管，防止痰或血向?qū)��?cè)灌注。通常多選擇靜脈復合麻醉，用硫噴妥鈉或咪唑安定、乙托咪脂誘導，司可林快速氣管內(nèi)插管，普魯卡因靜脈點滴，長效肌肉松弛劑應用或選用司可林加入普魯卡因中靜脈點滴控制呼吸，吸入少量不易燃燒、電灼時沒有爆炸危險、麻醉效能較強、而對呼吸道不刺激、不使分泌物增加、對循環(huán)功能抑制較小的麻醉劑，如異氟醚、安氟醚、氟烷、氧化亞氮等。手術結束時麻醉蘇醒快，便于術后護理。近年來很少應用乙醚，因為乙醚易使呼吸道分泌物增多，在電灼時有發(fā)生爆炸的危險，且有術后呼吸道并發(fā)癥較多等缺點，故已被其他鹵族氟碳化合物所替代。

　　[手術步驟]

　　1.體位、切口　肺切除術的體位和切口需根據(jù)病人的具體情況和病變部位選擇使用。常用的有后外側(cè)切口和前外側(cè)切口，很簡單的外側(cè)肺楔形切除術，也可經(jīng)腋下切口進行，以減輕術后切口疼痛。

　　2.胸膜粘連的分離　切開胸壁，進入胸腔后，首先應分離粘連，探查清楚肺內(nèi)病情，才能開始切肺手術。粘連應全部分離，以利操作，也利于部分肺切除術后余肺擴張。

圖1　肺裂切開縫合法

　　3.肺裂的分離　肺葉間的裂隙經(jīng)常是不完全的，或是互相粘連的，除作全肺切除外，必須分離清楚，以便手術操作。疏松粘連可用剪刀剪開。如粘連緊密，或為不全肺裂時，可在肺裂部位安置兩把止血鉗，在鉗間剪開后，用絲線先從肺門向外穿針，繞過止血鉗連續(xù)縫合，取下止血鉗，收緊縫線后再繞回作第2層連續(xù)縫合[圖1]。這種縫合法既可避免出血，又可防止漏氣。粘連范圍較廣者，可分批鉗夾和切開、縫合。如準備切除的肺葉支氣管和血管可在分開肺裂前分離、切斷，則可用肺段切除術的操作步驟來分離不全肺裂，使術后余肺最大限度地擴張。

2-1　切開血管外鞘膜	2-2　分離血管上、下緣

　　4.肺門血管的處理　肺切除術的關鍵在于對肺門的精確解剖。一般處理肺門的次序是先切斷動脈，再切斷靜脈，最后切斷支氣管。但如某一部位的動脈在靜脈的后面，不能首先顯露時，可先切斷靜脈，再切斷動脈。如果動、靜脈均不能顯露，則可先切斷支氣管。對于肺癌病人則應先切斷靜脈，再切斷動脈，以免在手術操作中造成血運轉(zhuǎn)移。如痰量很多，有發(fā)生窒息或流向?qū)��?cè)的危險時，也可先切斷支氣管，再處理血管。肺的動、靜脈比身體其他部位的血管脆薄，因此操作應特別仔細。分離動、靜脈時應先將血管周圍的結締組織分開。緊貼管壁的結締組織尤其致密，形成一薄膜樣纖維鞘膜，必須將其剪開，顯露血管一側(cè)壁[圖2-1]。在這層鞘膜與血管壁之間有一疏松間隙，可用細頭止血鉗將這層薄膜提起后，用小紗布球輕輕分開，分離血管。推壓小紗布球的方向應指向血管，與血管垂直，不應沿血管走向分離[圖2-2]。

2-3　分離血管后側(cè)	2-4　血管分離鉗分離后側(cè)

　　在將血管前壁分離后，可繼續(xù)分離兩側(cè)緣及部分后側(cè)壁[圖2-3]。最后，換用直角血管分離鉗從兩側(cè)緣探入后側(cè)，仔細分離。分離時鉗端分開的方向應與血管壁垂直，使只有血管分離鉗的一葉側(cè)面與血管壁接觸，另一葉推向血管周圍結締組織，將血管與周圍組織分開[圖2-4]。血管分離鉗張開不宜過度，以免撕破血管。張開后的分離鉗不應在原位閉合，更不應反復開閉，以免夾傷血管后側(cè)壁，甚至將管壁撕破。在每一次張開分離鉗后，應保持在張開狀態(tài)將鉗退出，然后將鉗閉合，再伸入血管后側(cè)，作第二次分離。也可用左手示指經(jīng)對側(cè)緣探入血管后側(cè)，引導分離鉗分離，保護血管不被損傷[圖2-5]。待鉗端在血管對側(cè)緣隱約顯露后，即可再用小紗布球在鉗端處分離[圖2-6]。最后，將鉗端在對側(cè)緣探出，完全分離后側(cè)壁。

2-5　手指引導分離鉗	2-6　紗布球分離鉗端組織

　　分離血管的長度應該足夠，一般以超過1.5cm為宜。作全肺切除時，如原來解剖有變異，或粘連過緊，不能分離足夠長度，或在靠近心包處的血管受損傷或結扎滑脫，或肺癌離肺門太近時，可在膈神經(jīng)前方（或后方)切開心包，在心包內(nèi)分離動、靜脈，予以結扎、切斷。必要時，將局部心包與肺一并切除。在作肺葉切除時，則可將部分肺組織分開，顯露遠端分支血管，分別予以分離。

2-7　經(jīng)血管后側(cè)引線	2-8　放松肺牽引后結扎

　　血管分離干凈后，即可根據(jù)血管粗細，用直角分離鉗或止血鉗將4號（或7號)絲線送給安置在血管后側(cè)的分離鉗夾住[圖2-7]，從后側(cè)將線引出，分別結扎近端和遠端。如分離出的血管太短，則應分別結扎遠端各分支。肺血管很脆，結扎時用力要平均，不宜過緊，又不能松脫。在將線拉緊時，必須將拉出的肺組織放松，使血管處于松弛狀態(tài)，不易撕裂[圖2-8]。

2-9　結扎線以遠縫扎	2-10　靠近遠側(cè)切斷血管

　　近、遠端結扎線之間應有足夠的長度（至少0.5cm)使切斷后的血管殘端，尤其是近心端，能形成喇叭狀擴大。如遠端不止一條分支，則可在分支上切斷，使近端結扎線不易滑脫。為了避免結扎線滑脫，在切斷較大血管前，應在近端結扎線的遠側(cè)和遠端結扎線的近側(cè)，各加一0-1號絲線縫扎�？p扎部位應貼近結扎線，使兩端縫扎線之間保持足夠長度[圖2-9]，然后將血管剪斷（或切斷)。剪斷時不能用鉗夾，以免珍碎[圖2-10]。如血管較細或血管分離的長度不夠，不能加作兩道縫扎時，可僅在近端加作縫扎，遠端只用止血鉗夾緊后切斷，再作遠端第2道結扎，或在鄰近肺組織作縫扎，遠端只用止血鉗夾緊后切斷，再作遠端第2道結扎，或在鄰近肺組織作縫扎[圖2-11]。至于很細的血管，尤其是靜脈，則不必作縫扎，僅作兩道結扎即可。

2-11　遠端分離不夠時鉗夾切斷后縫扎	2-12　近端太短時加連續(xù)縫合
圖2　肺門血管的處理

　　如血管較粗，尤其是肺動脈主干或肺下靜脈，在結扎時應用粗線或雙線，以免線細切斷管壁，發(fā)生大出血。近端的縫扎線則不宜太粗，以免滑脫；但遠側(cè)端縫扎可用較粗絲線或雙線，較易扎緊。如近端太短或縫扎不牢，可將斷端口作單線連續(xù)縫合，以免縫扎滑脫，甚至縮進心包內(nèi)出血而不被發(fā)覺，造成致命性大出血[圖2-12]。

3-1　用紗布球和長彎鉗分離支氣管	3-2　縫扎支氣管動脈

　　5.支氣管的處理　分離支氣管前可先將支氣管附近的淋巴結摘除，以利顯露；如屬肺癌，則應將肺門淋巴結摘除干凈。然后在手指觸摸引導下，用紗布球和長彎鉗推開肺組織，分離準備切斷的支氣管1cm以上[圖3-1]。在支氣管后壁膜部常有兩支比較明顯的支氣管動脈，上、下緣也各有一支，均應予以縫扎。縫扎部位應貼近支氣管準備切斷的平面，使支氣管殘端有足夠的血液供應，以利愈合[圖3-2]。如事先不能看清支氣管動脈，則只能在切斷支氣管時發(fā)現(xiàn)出血點后立即鉗夾止血，再作結扎或縫扎。

3-3　夾緊支氣管鉗，在近端上、下緣縫牽引線	3-4　切斷支氣管邊切邊縫，拉緊縫線

　　切斷支氣管的平面應貼近鄰肺支氣管的分叉處；如作全肺切除，則應貼近隆凸，使支氣管殘端盡可能縮短，術后不致有分泌物積存于殘端內(nèi)而引起感染。在分離完畢后，先在近肺側(cè)安置一把支氣管鉗，輕夾而不扣緊。在作肺葉或肺段切除時，可予充氣擴肺，如見準備切除的肺臟不再擴張，而其余部分能夠張開，證明分離的支氣管沒有錯誤，即可夾緊支氣管鉗。在支氣管分叉近側(cè)約0.5cm處的上、下緣各縫一針細絲線牽引，由助手拉緊，然后在支氣管鉗與牽引線之間切斷支氣管[圖3-3]。為了避免從支氣管殘端漏氣過多，影響呼吸，可邊切邊作間斷縫合，拉緊縫線，最后逐條結扎[圖3-4]；也可一次切斷，迅速縫事。如支氣管較粗，支氣管軟骨環(huán)張力太大，影響縫線扎緊，可在殘端的上、下緣各將軟骨環(huán)縱行切斷以減少張力[圖3-5]�？p線可用0～3-0細絲線。每針間距和離斷端邊緣的距離均應保持3mm等距，使張力平均，不致有某一縫線因接受過大的張和而割裂組織，造成脫落和支氣管胸膜瘺的嚴重并發(fā)癥。如支氣管內(nèi)積痰很多，或有較多血液流進殘端，可在扎緊縫線前將吸引器頭探進殘端吸引，以防分泌物或血液流入對側(cè)，造成播散或繼發(fā)感染。

3-5　切斷軟骨環(huán)上、下緣，減少張力

圖3　支氣管的處理

4-1　在兩把支氣管鉗間切斷，摘除病肺	4-2　再次切斷，修整殘端后縫合
圖4　病肺不能萎縮

　　如支氣管可以分離較長，而病肺比較膨脹不能萎縮，影響對支氣管的操作時，可先夾兩把支氣管鉗，在鉗間切斷支氣管，摘除病肺[圖4-1]。然后，在近端支氣管鉗夾部位的近側(cè)、支氣管分叉近側(cè)0.5～0.8cm處作第二次切斷后縫合[圖4-2]。如支氣管因淋巴結或肺實質(zhì)阻擋，不能較長地分離，而病肺又不能萎縮，影響視野，甚至兩把支氣管鉗也不能安放，則可先夾一把支氣管鉗，在鉗的遠側(cè)邊切邊用組織鉗夾住遠端支氣管，完全切斷后，摘除病肺，再修整近側(cè)殘端[圖5]。

圖5　病肺不能萎縮，支氣管分離不長時的處理 （邊切邊夾遠端支氣管，切肺后再修整近端)

　　縫合支氣管殘端的方法，除作間斷全層縫合外，還有兩種方法：一是粘膜外縫合法，即先用心耳鉗將殘夾住，分離取出1～2個軟骨環(huán)，使粘膜游離，然后將粘膜外的管壁軟組織間斷縫合，使粘膜內(nèi)翻[圖6]。

6-1　摘除1～2個軟骨環(huán)，游離粘膜	6-2　內(nèi)翻粘膜，縫合粘膜外軟組織
圖6　支氣管粘膜外縫合法

　　這種方法可使殘端閉合比較嚴密，且縫線沒有穿透管壁全層，不致使殘端內(nèi)的分泌物沿縫線流到支氣管外，引起感染，但操作比較復雜。另一方法是將支氣管殘端用粗絲線單純結扎，加作4-0線縫扎[圖7]。這種方法只可在較細的支氣管應用，對較粗的支氣管不宜采用。因粗的支氣管軟骨環(huán)彈力較大，結扎線不易收緊，且絲線容易切斷管壁，結扎的遠端血運還會受阻，將影響殘端的愈合。

圖7　支氣管殘端單純結扎加縫扎法

　　對支氣管殘端或余肺粗糙面，應檢查是否尚有漏氣。檢查方法可用溫鹽水灌滿胸腔，同時經(jīng)氣管內(nèi)插管加壓充氣，觀察有無氣泡漏出。如支氣管殘端漏氣，應即加作間斷絲線縫合或褥式縫合。余肺粗糙面細小肺泡的漏氣可在術后24小時內(nèi)被纖維素包蓋后止漏，不必縫合，以免影響余肺擴張；如粗糙面有較大漏氣孔，應予褥式縫合。

8-1　用周圍肺組織覆蓋	8-2　用周圍結締組織覆蓋

　　縫合支氣管殘端以后，應利用周圍肺組織或結締組織覆蓋固定。右側(cè)可利用肺門區(qū)胸膜或奇靜脈周圍結締組織覆蓋；左側(cè)除縱隔胸膜外，尚可利用心包或在主動脈前分離出一片胸膜瓣，翻轉(zhuǎn)覆蓋固定。覆蓋物應與支氣管殘端緊貼，可以加固殘端閉攏，促進愈合[圖8]。

8-3　用周圍胸膜覆蓋	8-4　用主動脈前胸膜瓣覆蓋
圖8　支氣管殘端的覆蓋固定

　　6.肺切除　參見各部位肺切除步驟。

　　7.胸壁縫合　縫合胸壁前須仔細檢查有無殘留活動性出血點。在胸膜粘連分離處、胸膜外剝離處、心包、肺門、余肺粗糙面、膈面、肋骨斷端和切口肌肉斷面，尤其在切口兩端，都是容易忽視的出血或滲血部位，應反復檢查，分別根據(jù)具體情況予以電凝、結扎或縫扎，徹底止血。

9-1　切開皮膚	9-2　用止血鉗經(jīng)戳孔拉出引流管

　�。�1)安放引流管：全肺切除后，可在第8或第9肋間，腋后線與腋中線之間，安放一條引流管。先將引流管夾緊暫不引流，如胸腔內(nèi)滲血過多，術側(cè)胸內(nèi)壓升高將縱隔推向健側(cè)，以致影響呼吸時，可間斷放出部分積液以調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓力。上葉切除后，除應在第8或第9肋間安放引流管，將胸內(nèi)滲出液全部引流外；還可在第2肋間鎖骨中線另外放一較細引流管，以排出胸內(nèi)積氣，有利余肺擴張。中、下葉或小塊肺段被楔形切除后，只需在第8肋間引流[圖9]。

9-3　上、下引流管位置

圖9　胸腔引流管的安放

　�。�2)沖洗胸腔：根據(jù)胸腔污染和積血情況，用溫鹽水沖洗1～3次。

　�。�3)縫合胸壁。

　　[術中注意事項]

　　1.及時改變切肺范圍　切肺的范圍在手術前固然應根據(jù)胸部攝片、肺功能測定和對肺內(nèi)病灶部位的估計來判斷，但最后決定，往往需在手術中經(jīng)過詳細檢查后才能作出。譬如對肺癌病人，術前估計可以切除，但如術中發(fā)現(xiàn)縱隔已有廣泛轉(zhuǎn)移，無法清除，就應放棄切除手術；對肺結核空洞病人，術前估計位于上葉，準備作上葉切除，但術中發(fā)現(xiàn)上葉已經(jīng)不張、縮小，下葉則有代償性氣腫，空洞實際位于下葉背段，因此原定切除上葉的手術方案就應改為全肺切除。

圖10　病變撕破，暫用紗布覆蓋縫合

　　2.剝破胸膜粘連下病灶　病灶離開肺臟表面很近，尤其在有炎性改變時，局部的胸膜粘連可以特別緊密，在分離粘連時就應特別小心，對肺結核、肺膿腫和肺癌病人，必要時可用胸膜外分離，以免分破病灶，污染胸腔。萬一在分離時分破病灶，應立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱，很易撕開，可墊以小紗布后縫合[圖10]最后與病肺一并切除。

11-1　手指壓迫止血	11-2　裂口上、下繞線止血后連續(xù)縫合
圖11　血管側(cè)壁裂口修復

　　3.出血　肺動、靜脈及胸內(nèi)其他大血管損傷，可以引起致命性出血。萬一發(fā)生出血，術者最重要的是沉著、冷靜，立即用手指壓迫止血，先將胸腔內(nèi)積血吸盡，根據(jù)病人情況進行加壓輸血等搶救措施，使病人一般情況穩(wěn)定。切勿急于安放止血鉗，以免擴大裂口，增加固出血量。然后，盡量清除出血點周圍不必要的物品，以免影響顯露和手術操作。暫時放開壓迫片刻，以了解血管損傷情況，并繼續(xù)吸盡積血[圖11-1]。①如屬血管側(cè)壁裂傷，應在裂口上、下分離血管，安放無損全國各地血管夾，或用粗絲線環(huán)繞、收緊壓迫止血，再用無損傷細針線將裂口作連續(xù)縫合[圖11-2]。放開血管夾或套線后，如尚有明顯出血，可補加數(shù)針間斷縫合；如出血不多，可用熱鹽水紗布壓迫數(shù)分鐘，即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支，則可不必修復，直接在列口上、下端結扎后切斷。②如出血來源是結扎線滑脫的近端血管殘端，應在了解出血情況后，先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端，稍加牽引，以利顯露，然后迅速另外安放止血鉗[圖12-1]，重新結扎加縫扎或連續(xù)縫合[圖12-2]。如殘端太短，難以妥善結扎，則可進一步向近側(cè)分離，延長殘端；必要時切開心包，作心包內(nèi)結扎，心包外縫合。③如出血來源于遠側(cè)血管殘端，則可直接用止血鉗夾住出血點及其周圍肺組織，另作雙線縫扎；或保留該止血鉗，繼續(xù)作切肺操作，和病肺一并摘除。④如在進行上葉切除時撕裂肺動脈主干，經(jīng)過努力，裂口卻越來越大，終于無法修復時，只可結扎肺動脈主干，改作全肺切除術。

12-1　手指壓迫止血后上止血鉗	12-2　重新結扎加縫扎
圖12　血管近側(cè)殘端結扎滑脫的處理

　　4.心包外分離困難　如靠近心包的組織粘連很緊，肺血管太短，不能在心包外結扎；或肺癌病人癌腫已經(jīng)侵及心包；或肺血管在貼近心包處受傷出血，可作心包內(nèi)結扎。在膈神經(jīng)后方或前方切開心包，即可顯露肺動、靜脈，并作結扎后在心包外切斷[圖13]；

圖13　右肺上靜脈太短，作心包內(nèi)結扎、心包外切斷

　　或在心包內(nèi)切斷后，將圍繞血管的心包一并切除[圖14]。

圖14　左肺癌侵及心包、作心包內(nèi)結扎、切斷

　　左肺動脈在心包內(nèi)有纖維索與主動脈相連，為閉鎖的動脈導管。一般應在該纖維索遠側(cè)結扎左肺動脈，以免錯扎肺動脈主干，發(fā)生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時，還可用心房鉗夾住局部心房后壁，切除部分心房壁，用絲線雙重連續(xù)縫合[圖15]。

圖15　左肺癌侵及左心房壁，作部分心房壁切除縫合術

　　有時右肺動脈主干太短，顯露不滿意時，可將縱隔胸膜切口向上延長，將奇靜脈切斷（切斷時宜留一較長殘端，以利提起后向前牽引上腔靜脈)，在上腔靜脈后側(cè)顯露右肺動脈主干，并予結扎[圖16]。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋，則可切開心包，在血管上、下緣穿過后側(cè)心包膜結扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。

圖16　右肺癌右肺動脈顯露不佳時，在上腔靜脈后結扎

　　5.缺氧　常見的缺氧原因是氣管和支氣管內(nèi)有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥，術前原來就有大量膿痰，不能用藥物及體位引流控制，不得已勉強作切除手術者，除有條件可在俯臥下手術外，宜應用雙腔插管麻醉。有時術前并未估計到，由于手術操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物，或因出血進入氣管支，可能發(fā)生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉師和術者應經(jīng)常注意病人面色，觀察血壓是否升高，傾聽氣管內(nèi)有無分泌物堵塞的響聲，及時吸引氣管支，清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚，經(jīng)氣管導管無法吸除，情況危急時，可迅速切斷支氣管，將導管插入殘端內(nèi)吸除[圖17]。在切斷支氣管時如發(fā)生支氣管動脈出血，倒灌入支氣內(nèi)，應迅速鉗夾止血，隨即清除支氣管內(nèi)血液，待險情解除后再縫扎出血點，縫合殘端。

17-1　切斷

17-2　吸引	17-3　縫合
圖17　經(jīng)支氣管殘端吸引支氣管內(nèi)積膿、積血

　　6.病情惡化　手術過程中，如因出血、麻醉、窒息或手術時間長、手術操作過大等原因，病人情況惡化，血壓下降，脈搏細弱加快，呼吸變淺，應立即暫停手術，找出原因，或加快輸血，或吸除氣管內(nèi)積痰，或調(diào)整麻醉，及時解除險情。在暫停期間，可將胸腔自支拉鉤放松，縮小切口，并用濁鹽水紗布墊覆蓋切口，以減少水分蒸發(fā)和熱量消耗。在經(jīng)過搶救以后，情況好轉(zhuǎn)，甚至進一步惡化，即應停止手術，縫合胸壁。支氣管動、靜脈是擔負肺臟營養(yǎng)的主要血管，與肺動、靜脈原來就有的側(cè)支循環(huán)相通，在病理情況下（尤其是肺內(nèi)慢性炎癥時)，支氣管動脈則可以擴張。如支氣管和支氣管動、靜脈尚未切斷，即使肺動、靜脈已被切斷，中止手術后，肺臟也不致壞死�？稍谛g后短期內(nèi)，經(jīng)過搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再次開胸，完成切肺手術，決不能勉強一次完成。

　　[術后處理]

　　1.體位、呼吸運動和咯痰　全麻病人應平臥至完全清醒和血壓平穩(wěn)后（一般多在術后6小時以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，應鼓勵病人做深呼吸運動和咯痰；也可用手壓迫切口部位，幫助病人深呼吸和咯痰，每日5～6次，將支氣管內(nèi)積痰和可能存留的積血咯出，以利余肺擴張和胸腔引流，避免肺內(nèi)繼發(fā)感染。咳嗽必須用力，不用力同樣引起疼痛，卻不能排痰，反而需要重復咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸氣吸入，每日3次，每次15分鐘，并口服祛痰劑。手術后第1日即應將病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在肺部分切除術后3日，胸腔引流管拔除以后（全肺切除術在1周后)，病人即可下床活動。術后3～4日，即應幫助病人抬起術側(cè)手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘連，影響手臂活動；決不能等到切口不痛以后才開始鍛煉。這些方面的處理，對術后病情的恢復、余肺的擴張及并發(fā)癥的預防，均起著很重要的作用，應特別重視。

　　2.氧氣吸入問題　肺切除后如病人沒有缺氧現(xiàn)象，可不必給氧。對肺功能較差的病人，可間斷低流量經(jīng)鼻管給氧。給氧時，導管應插到鼻咽部，使氧氣能被有效地吸入。有時病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，嚴重影響呼吸；或因術前估計不足，切肺術后出現(xiàn)肺通氣和換氣功能不全，造成缺氧；或因輸血、輸液過多、過速，出現(xiàn)肺水腫等嚴重情況，應及時將氣管切開，這樣既能隨時清除呼吸道內(nèi)痰液，并可因此縮小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通氣量。同時，可用細塑料管經(jīng)氣管套管更有效地吸入氧氣；但應保持一定的濕度和溫度，以免呼吸道干燥，痰液結痂。痰液粘稠時，可經(jīng)氣管套管滴入糜蛋白酶，使痰液變稀。呼吸淺弱時，可將麻醉機與氣管套管連接，作輔助呼吸。有肺水腫時，應加壓給氧，霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫，增加肺泡換氣面積；同時靜脈緩慢注射氨茶堿0.25～0.5g，以解除支氣管痙攣。此外，還應停止輸液，換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈，以利尿、脫水，解除肺水腫，并考慮加用洋地黃類藥物強心。

圖18　拔除胸腔引流管的操作

　　3.胸腔滲液的處理　切肺手術后，一般在24小時內(nèi)，胸腔將有200～400ml的滲血和滲液經(jīng)引流管流出，引流液的血色應逐漸變淡。約在24～72小時后，積液可以排盡，引流管可以拔除。拔引流管時，應先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒，剪斷固定線，一手將墊有4～5層凡士林紗布棉墊放在引流口部位，另一手握緊引流管，囑病人深吸氣后憋住不呼氣，迅速將引流管拔出；同時，將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口[圖18]，用膠布加壓包扎，以免空氣漏進胸腔。

　　如引流量很多，血色不變淡，而且脈搏快，血壓低，應應警惕有無活動性出血。因此，手術后除應觀察呼吸、脈搏、血壓外，還應注意引流管內(nèi)的液平面是否隨呼吸波動，是否高出瓶內(nèi)水平面。如管內(nèi)液面不波動，說明引流管已被堵塞，應立即檢查 否曲折壓在病人身體下面。如無異常，可夾閉引流管后用手向上擠壓，將管內(nèi)可能堵塞的凝血塊擠進胸內(nèi)，解除堵塞。如仍不通暢，應應考慮到引流管內(nèi)口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性，可將引流管略加旋轉(zhuǎn)，使管口離開堵塞物，以期重新通暢。如仍不能通暢，則只得拔除，根據(jù)前一階段引流量的多少和胸部透視的情況，考慮另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，還應觀察每小時引流量是否逐漸減少，引流液是否變淡；懷疑有活動性出血時，除應加用止血藥物外，可反復檢查循環(huán)血和引流液的血紅蛋白。如引流量多，循環(huán)血的血紅蛋白逐漸下降，而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變，即可能有活動性出血，應當機立斷，拆線開胸止血。

　　4.余肺擴張與殘腔的處理　肺部分切除后，胸腔內(nèi)的殘腔將被過度擴張（即代償性氣腫)的余肺所填充。但如余肺有炎癥后纖維化時，就不易過度擴張，以致殘腔不能消滅；而殘腔內(nèi)的空氣則將逐漸被胸膜吸收，形成很高的負壓，使胸膜不斷滲液，為支氣管胸膜瘺的形成和繼發(fā)膿胸提供了條件。這種情況在肺結核病人尤其多見。此外，在肺結核病人中，如余肺有殘留病灶，過度擴張時還有可能造成病灶復發(fā)和播散。因此，在作肺部分切除術前和術中，應注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜，應予剝脫。如估計余肺不能過度擴張，或余肺內(nèi)有較多的結核殘余病灶，即應加作胸廓成形術。一般可術前和術中估計必須加作胸廓成形術，而且病人體質(zhì)、肺功能和手術中情況允許時，可同期進行肺切除和胸廓成形術或胸腔頂部胸膜剝脫術，使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺，形成胸膜外間隙，以免經(jīng)受兩次手術的痛苦。如條件不允許，則在切肺術后3～6周內(nèi)再作胸廓成形術。有的病人即使術前估計不必加作胸廓成形術，如果在手術后2～3周內(nèi)見作肺不能擴張到第4后肋平面，殘腔內(nèi)雖經(jīng)反復穿刺，仍不斷出現(xiàn)積液，甚至發(fā)現(xiàn)病人吃力出少量陳舊血性液體，說明已經(jīng)發(fā)生支氣管胸膜瘺，應及時作胸廓成形術，以免發(fā)生膿胸。這類胸廓成形術可不切第1肋骨或?qū)⒑蠖伪Ａ糨^長，不必如肺結核萎陷療法那樣要求。

　　全肺切除術后的殘腔將被滲出液逐漸充滿，這種滲出液又逐漸機化、收縮，使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術側(cè)移位、健肺代償性氣腫。有時術后1～2日內(nèi)滲出太多、太快，將縱隔推向健側(cè)，影響呼吸和循環(huán)時，應稍加開放夾住的胸腔引流管，緩慢放出部分胸腔積液，至縱隔逐漸恢復原位為止。如無胸腔引流管，則可穿刺抽液，以減少術側(cè)壓力。肺結核病人需秦全肺切除術，而對側(cè)肺也有較多結核病灶，估計術后代償性氣腫可能引起病灶復發(fā)與播散時，可在切肺同時，或在3～6周后加作胸廓成形術。有時全肺切除術后殘腔積液機化、收縮，可引起縱隔向手術側(cè)過度移位，造成氣管、大血管扭曲，病人表現(xiàn)明顯氣急、心悸。對這類病人，也可進行胸廓成形術，糾正縱隔移位。

19-1　拉出舌尖，在深吸氣時經(jīng) 鼻孔插入導管，通過會厭進入氣管	19-2　來回活動導管，刺激咳嗽，吸出痰液
圖19　經(jīng)鼻氣管插管術

　　5.術后肺不張　下葉肺切除術后，尤其在左下葉肺切除術后，如病人起坐過高，上葉余肺偶爾會下墜而造成支氣管扭曲，引起上葉肺不張。這時病人出現(xiàn)氣急、大汗、缺氧、反復大量咯痰、氣管移向術側(cè)及術側(cè)呼吸音消失（或呈管性)等現(xiàn)象，經(jīng)胸部透視即可確診。一旦出現(xiàn)肺不張時，應立即將半坐位放低，甚至平臥或向健側(cè)臥、鼓勵病人用力咯痰，必要時可拉出舌尖，在深吸氣的過程中經(jīng)鼻孔將一導管插入氣管，刺激咯痰[圖19]。待支氣管恢復原位、支氣管內(nèi)積存的痰液被咯出后，病人氣急現(xiàn)象即漸好轉(zhuǎn)，術側(cè)恢復成肺泡呼吸音。如病人體弱無力，不能咯痰；或肺不張的時間已久，肺泡內(nèi)存氣已全被吸收，咳嗽動作不可能將分泌物排出時，即應及時作支氣管鏡檢查吸痰（必要時可進行多次)。

　　6.膿胸的處理　膿胸發(fā)生的原因大多由于手術中分破病灶，或在切斷支氣管時有分泌物外溢，污染胸腔后引起。術后因支氣管殘端愈合不佳，發(fā)生支氣管胸膜瘺；或胸腔積液沒有及時排盡，為細菌繁殖提供有利條件，也是發(fā)生膿胸的常見原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液時，除應嚴格無菌操作外，在抽液后應向胸腔內(nèi)注射青、鏈霉素以預防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液，確診膿胸后，即應重新進行胸腔閉式引流，待中毒癥狀好轉(zhuǎn)后及時進行胸廓成形術。

　　7.支氣管胸膜瘺的處理　發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因有兩種：第1種是支氣管殘端本身的原因：①支氣管殘端部位術前已有炎癥而未被發(fā)現(xiàn)；②術后殘端太長，分泌物積存不能排出，造成感染；③手術操作不當，縫線間距不均勻，接受張力不平均，或縫針太淺以致縫線脫落；④縫線太粗，支氣管內(nèi)分泌物沿縫線針孔流到殘端外面造成感染；⑤殘端分離過于徹底，支氣管動脈結扎過高，以致殘端感染而不愈合，造成支氣管胸膜瘺。

　　早期病人可咯出陳舊血性胸腔積液，晚期膿胸已經(jīng)形成后則咯出膿液。一旦發(fā)現(xiàn)時，應立即作胸腔引流，再擇期進行胸廓成形術，消滅死腔，必要時早期可加作瘺孔縫合術。

　　8.切口感染　手術中如果污染了切口，即易發(fā)生切口感染。尤其是術后仰臥位，切口上端壓迫在肩胛骨內(nèi)緣上，更易發(fā)生紅腫、化膿，有時甚至在肩胛骨下形成膿腔。一旦發(fā)現(xiàn)感染，除應用抗生素外，應即拆線引流。如肩胛骨下有膿腔形成，長期不愈，可將肩胛骨下角大部切除，以利引流。