| 疾病名稱（英文) | tuberculosis of bone and joint |
| 拚音 | GUYUGUANJIEJIEHE |
| 別名 | 中醫(yī):骨密,流痰， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 關節(jié)疾病與損傷，傳染病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 骨與關節(jié)結核是由結核桿菌所引起的常見病，常繼發(fā)于肺臟和胸膜、消化道、腹膜、淋巴結結核的結核病。由于患者抵抗力較弱，結核桿菌侵入所致；主要通過血液循環(huán)到達骨與關節(jié)，少數(shù)由鄰近的軟組織病灶直接侵入，細菌繁殖破壞組織，形成病灶。據(jù)臨床統(tǒng)計，脊柱結核最多，膝關節(jié)次之，髓關節(jié)結核占第三位，肘關節(jié)結核居第四位。 |
| 中醫(yī)釋名 | 由于本病可在病變附近或較遠的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故稱之流痰；病變后期出現(xiàn)虛勞現(xiàn)象，稱之為骨癆。再由于發(fā)病部位及形態(tài)不同，有許多不同名稱，如生在背脊的叫龜背痰，生在腰椎兩旁的叫腎俞虛痰，生在髖關節(jié)部的叫環(huán)跳痰，生在膝部的叫鶴膝痰，生在足踝部的叫穿拐痰，生在手指骨關節(jié)的叫蜣螂蛀等。 |
| 西醫(yī)病因 | |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 骨與關節(jié)結核好發(fā)于兒童和青壯年。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 屬陰證。流痰的致病因素為先天不足，骨骼柔嫩，或有所損傷，致氣血不和、風寒痰濁凝聚，留于骨骼，即先關不足，腎虧胳空為病之本，痰濁凝聚、風寒侵襲，或有所損傷是病之標。在整個病程中，其始為寒、其見為熱，即有先天不足，腎虧骼空之虛，又有氣血不和、痰濁凝聚之實；化膿之時，不僅寒化為熱、陰轉(zhuǎn)為陽，而且腎陰不足更加明顯；陰虧火旺可成；病久膿水淋漓不斷，氣血大傷、氣血兩虛可見。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)，有初期、成膿、潰后三個不同階段；本病的發(fā)生由于肝腎不足，寒痰凝聚所成；本病屬陰證虛證，有氣血兩虛和陰虛火旺，宜分別調(diào)治之。1．虛寒痰濁凝聚：證候：病變處于初期發(fā)病緩慢，全身癥狀不明顯。病變局部隱隱酸痛，不紅不熱、皮色如常，有叩擊痛，活動時痛劇，逐漸加重，繼之關節(jié)活動障礙。舌淡，苔薄，脈沉滑。辨析：本病屬陰證虛證，病位深在故發(fā)病緩饅，全身癥狀不明顯；寒痰阻于筋骨，局部隱隱酸痛，不紅不熱。舌淡，苔薄，脈沉滑為虛寒痰濁之象。2．正虛邪實：證候：病變處于寒性膿腫已成尚未潰破之時。病變部位漫腫色暗紅，觸之有應之指，時有疼痛。全身不適、倦怠無力、食欲減退，形體消瘦、低熱、朝輕暮重。舌紅、少苔，脈沉細。病變部位不同、形征各異。頸椎部病變：患者手托下頜、呈頸縮俯形之態(tài)，膿腫多在頸部。胸椎部病變：脊骨外突，行走時常以手持腰脅，膿腫多在腎俞穴附近。腰椎部病變：腰部挺直如板狀，小兒可見俯臥時將兩腿向后抬高，腰部不呈正常前凸曲線，相反呈僵直狀態(tài)與大膽一并抬起，膿腫多在少腹，胯間或大腿內(nèi)側(cè)。髖關節(jié)部病變：患肢關節(jié)不能伸直或彎曲，臀部肌肉不對稱，患肢先長后短，稍有跛行，患處不痛，痛在膝部。膿腫在病變附近，或在大腿外側(cè)較遠處。肘、膝、腕、踝部病變：受累關節(jié)腫大，上肢肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形屈伸不利，膿腫在原發(fā)病灶附近。辨析：寒邪化熱、邪阻經(jīng)絡，局部腫脹、色暗紅；按之有波動感（應指感)，是成膿之象，為熱盛肉腐；全身倦怠無力、食欲減退、形體消瘦乃陰血不足；正氣不足可見舌紅少苔、脈細沉。3.陰虛火旺：證候：病變處在膿腫潰破之后。破潰之后、膿水稀薄、夾有敗絮狀物質(zhì)、瘡口凹陷、瘡周色暗，成瘺管，久不收口。全身低熱、盜汗、顴紅，心煩失眠，口千咽燥，形體消瘦，舌紅，少苔，脈細數(shù)。辨析：本病為陰證瘡瘍，故膿腫破潰之后膿液稀薄，且久不收口；心煩失眠，口干咽燥，形體消瘦為陰血不足之癥；低熱，盜汗，顴紅，舌紅少苔，脈細數(shù)屬陰虛火旺之癥。4．氣血兩虛：證侯：病變處在膿腫破潰之后。膿腫潰后，膿液稀薄如痰、面色無華、頭暈目眩、自汗、唇淡舌白、脈虛。辨析：本病為寒證虛證，乃寒痰為患，故膿腫潰后，膿液稀薄如痰；氣血兩虛臨癥可見面色無華，頭暈目眩，自汗，唇淡舌白，脈虛。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1．發(fā)病緩慢。2．病灶多為單發(fā)，�？砂l(fā)現(xiàn)其他器官的結核，如肺、胸、腸、腹膜、泌尿系和淋巴結等。3．全身癥狀：早期全身癥狀不明顯；當病變繼續(xù)發(fā)展，或結核病變活動時臨床可出現(xiàn)食欲減退、四肢倦怠、午后低熱、面頰潮紅、盜汗，病兒夜啼等癥狀。4．局部腫脹：受累關節(jié)周圍腫脹，但元發(fā)紅現(xiàn)象，故有"白腫"之稱，這是表淺關節(jié)結核的特征之一。5．寒性膿腫：膿腫沒有急性炎癥的紅、腫、熱等表現(xiàn)。6．竇道：寒性膿腫從皮膚體表破潰形成竇道，流出米沿樣膿液、死骨及干酪樣或稱豆渣樣物質(zhì)。竇道較復雜，需要作碘油造影可明確病灶部位。7．壓痛和叩擊痛：受累關節(jié)周圍均有壓痛和叩擊痛，疼痛輕微、病位較深。8．肌肉痙攣。9.功能障礙。10．畸形。11.關節(jié)病變附近淋巴結腫大。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查：對本病有診斷意義。在松質(zhì)骨的結核有壞死型及溶骨型兩種，壞死型病變多發(fā)生在松質(zhì)骨中心，表現(xiàn)為骨小粱模糊，密度增加呈磨砂玻璃樣改變及出現(xiàn)死骨，死骨吸收后形成骨空洞。松質(zhì)骨邊緣型結核主要表現(xiàn)為溶骨性破壞，一般不出現(xiàn)死骨。皮質(zhì)骨結核骨干周圍有廣泛的新生骨呈蔥皮樣改變，骨干中心髓腔內(nèi)有破壞性空洞。干骺部結核則兼有松質(zhì)骨和骨干結核的特點�；そY核僅見滑膜腫脹和骨質(zhì)疏松。早期全關節(jié)結核關節(jié)間隙多狹窄，少數(shù)增寬。軟骨下骨質(zhì)有少量破壞；滑膜結核演變而來的關節(jié)腫脹和骨質(zhì)疏松都十分明顯，滑膜附著處有破壞不嚴重、程度大致相等的骨質(zhì)破壞，骨結核演變而來的則骨質(zhì)疏松較輕、破壞較重，而且有接觸性破壞。晚期全關節(jié)結核，軟骨骨板大部分或全部模糊，關節(jié)間隙狹窄或消失，關節(jié)功能基本喪失、關節(jié)呈纖維或骨性強直。 |
| 實驗室診斷 | 病變活動期紅細胞沉降率（血沉)明顯加快，因此定期檢查血沉可以判斷病變的活動程度。白細胞計數(shù)正�；蚩缮愿�，合并混合感染時明顯增高。可有輕度貧血。14．結核桿茵培養(yǎng)：行結核菌培養(yǎng)或動物接種確診，其中以膿汁陽性率最高，依次為肉芽組織、干酪樣物質(zhì)、關節(jié)液、死骨。 |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | 對確診困難的滑膜結核可以手術取滑膜病變組織或附近腫大的淋巴結作活檢；必要時作豚鼠接種試驗，陽性率高。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | （一)類風濕性關節(jié)炎單純性滑膜結核不易與本病區(qū)別。周圍型類風濕性關節(jié)炎多發(fā)生在10～20歲的女性青年和絕經(jīng)期婦女，可同時侵犯幾個關節(jié)，好發(fā)于時、膝、踝和手足小關節(jié)，而結核則多不侵犯小關節(jié)。中樞型類風濕性關節(jié)炎好發(fā)于15～30歲男性，表現(xiàn)為脊柱強直、活動受限、呈圓弧形后凸畸形。急性期抗鏈球茵溶菌素"O"試驗增高，晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變。類風濕性關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與氣候關系較為密切。（二)骨腫瘤多種骨腫瘤與結核不易鑒別。骨腫瘤呈持續(xù)性劇痛，進行性加劇，腫塊呈實體感與寒性膿腫有明顯不同。X線片有重要診斷意義。確診須穿刺或手術活檢。（三)化膿性骨髓炎發(fā)病急驟、全身和局部癥狀明顯。X線片所見骨質(zhì)廣泛破壞、大塊死骨及骨膜新生骨包繞。慢性者不易與混合感染的骨關節(jié)結核相鑒別，需靠病理學和細菌培養(yǎng)確診。（四)急性化膿性關節(jié)炎關節(jié)結核呈急性發(fā)作，或關節(jié)結核突然穿入關節(jié)腔時，要注意與急性化膿性關節(jié)炎鑒別。發(fā)病急驟、惡寒高熱、劇烈疼痛、白細胞計數(shù)增高及中性細胞明顯增高為主要表現(xiàn)。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | 不但病期較長，而且容易破壞骨骺和關節(jié)，如果診斷、治療不及時，�？捎绊懓l(fā)育，甚至造成殘廢。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 治療原則：骨與關節(jié)結核是全身結核的繼發(fā)病變，治療必須有整體觀念，強調(diào)全身與局部并重的綜合治療。貫徹早期診斷、早期治療的原則，以縮短療程、防止畸形、減少病殘、降低復發(fā)率。一、全身治療休息、營養(yǎng)與活動：休息、營養(yǎng)是改善全身情況的主要措施。休息使機體代謝降低，消耗減少、體重增加、體力恢復；改善營養(yǎng)狀況，使抗病能力增強，有利于結核病的恢復。一般病人給維生素B、C和魚肝油。貧血病人可供給鐵劑、葉酸、維生素B??等，或間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能有損害者可進行保肝療法�；顒痈鶕�(jù)病灶部位、病變進展情況和臨床表現(xiàn)而定。適當?shù)鼗顒涌梢愿纳茩C體的代謝。增強抗病能力，促進病灶的修復。結核中毒癥狀明顯，病變不穩(wěn)定或多發(fā)結核以休息和局部固定為主；如病變穩(wěn)定、全身癥狀較輕、除病變局部固定外，其余部位應適當活動。二、抗結核藥物的應用：目前國際上公認的抗結核藥有十二種之多，包括異煙肼（INH)、鏈霉素（SM)、對氨水楊酸（PAS)、乙胺丁醇（EMB)、利福平（RFP)、氨硫腺（TB)、紫霉素（VM)、吡嗪酰胺（PZA)、環(huán)絲氨酸（CS)、乙硫異煙胺（1314th)、卡那霉素（KM)、卷曲霉素（CMP)。其中以異煙肼、鏈霉素、對氨水楊酸三藥療效好，毒性反應較低，稱之為首選藥（一線藥)，其他抗結核藥由于抑制作甩較弱或毒性反應較大，稱為次選藥物（二線藥)。利福平、乙胺丁醇是療效較好的新抗結核藥。常用藥物用法為①異煙肼：抗菌作用強，口服吸收快，對細胞內(nèi)的結核菌起作用。成人每日300mg、分3次口服。大劑量應用時，合用維生素B6，以防毒性反應。一般可連續(xù)服用1～2年。②鏈霉素：每日1g，肌肉注射，3個月為一療程，或根據(jù)病情每日0.75g、或每周2次、每次1g，常與異煙肼同用，效果較好，俱常因?qū)Φ诎藢?a class="channel_keylink" href="/photos/200909/159339.shtml" target="_blank">腦神經(jīng)損害而慎用。③對氨水楊酸：一般采用口服法，每日6～12g，分三次口服，3個月為1個療程、連續(xù)服用1～3個療程。本藥對胃腸道有刺激作用，如不能口服，可靜脈給藥，每日1次，每次6～12g，先由小劑量（4～6g)開始，逐漸增加劑量。每次藥量溶于5％葡萄糖液500～1000ml中，避光滴入。和異煙肼同用，可增強抗菌作用，減少耐藥性。單獨使用不如異肼煙和鏈霉素。④乙胺丁醇：較新的抗結核藥物，開始日用量為75mg／kg體重，半年后改為15mg／kg體重，均為口服，但對視神經(jīng)有損害，可出現(xiàn)視神經(jīng)類疾病。⑤利福平：為較新的抗癬藥物，一般用法為1日量0．6～0．9g，分2次口服（間隔12小時)，每周用2天，兒童1日量為10～20mg／kg，1次或2次分服。宜在飯前1小時服用，便于吸收�？菇Y核藥物的應用原則：早期用藥，聯(lián)合用藥、堅持全療程規(guī)則用藥和適宜劑量。目前多數(shù)醫(yī)院的用藥方法是：在疾病的活動期，異煙肼和鏈霉素合并使用。手術前和手術后用藥方法基本相同。病變穩(wěn)定后，鏈霉素可改為隔日或每周2次，每次1g。有毒性反應出現(xiàn)，或已用過1～3個療程后，可改用異煙肼和對氨水楊酸合并使用，或三藥同時使用，或選二線抗結核藥。骨關節(jié)結核術后用藥時間要足夠。一般脊核結核病灶清除術后用藥1年至1年半，四肢保留活動關節(jié)的，術后用藥6個月至1年，關節(jié)切除固定術后，用藥3～6月，視病情需要，必要時延長使用抗結核藥時間。三、局部治療1．患部固定：局部固定可以減少局部負重和活動，減輕疼痛，防止和矯正畸形，促進病灶修復。預防和治療病理性骨折和脫位�；疾恳话阌�石膏繃帶固定或持續(xù)皮牽引。頸椎結核可用顱骨牽引或頸托、石膏領固定。胸腰椎結核早期應絕對臥木板床或石膏床，后期用金屬條或木板制的背心或圍腰固定。 2．關節(jié)穿刺抽液、注射抗結核藥：單純滑膜結核在嚴格無菌操作下行關節(jié)穿刺，抽出滲液，注入異煙肼或鏈霉素，每周1～2次，3月為一個療程，可用1～3個療程。異煙肼成人每次注入200mg。鏈霉素1g。 3．寒性膿腫穿刺抽膿：當膿腫較大、張力較高，壓迫癥狀明顯時，可行潛行性穿刺抽出膿液減壓，同時注入鏈霉素1g和異煙肼100mg，加壓包扎，以防止混合感染。四、手術治療在抗結核藥物和其他支持療法的配合下，如有手術指征，要及時地施行病灶清除術。采用手術方法直接進入病灶、清除死骨、壞死椎間盤、關節(jié)軟骨、膿液、肉芽組織、干酪樣物質(zhì)。在關節(jié)內(nèi)病灶尚需切除肥厚的滑膜組織和硬化的病骨。并切除硬化、纖維化的瘺管。根據(jù)病情，同時可行植骨術或關節(jié)融合術；有脊髓壓迫癥狀者可行減壓術；腔內(nèi)放入抗結核藥，以縮短療程、加速病灶修復、提高治愈率、減少復發(fā)率。1．適應癥：單純骨結核病灶內(nèi)有明顯骨質(zhì)破壞、形成較大死骨，不易自行吸收者；有破入關節(jié)可能者；病灶部位或病灶附近有較大膿腫，不易吸收者；經(jīng)久不愈的竇道；早期全關節(jié)結核應及時手術以搶救關節(jié)功能；單純滑膜結核經(jīng)非手術療法無效者；脊柱結核有膿腫、竇道、死骨合并截癱者。2．禁忌癥：全身健康情況較差或心、肺、肝、腎功能不良，不能耐受手術者；多發(fā)性骨結核或同時有活動性肺結核、腸結核、腎結核等；病人年齡過大或過小，不宜做較大手術者；對抗結核藥有耐藥性者。 |
| 中醫(yī)治療 | 流痰為陰證、虛證，屬寒，與腎虛骼空有密切的關系。根據(jù)正氣的強弱與病邪的消長，結合疾病的發(fā)展階段、分別治之。一、辨證選方1．虛寒痰濁凝聚治則：補益肝腎，溫經(jīng)散寒化痰。方藥：陽和湯（《外科證治金生集》)加減。麻黃3g，熟地30g，桂枝12g，鹿角膠3g，炮姜6g，白芥子6g，百部10g，丹參25g。2．正虛邪實治則：溫補托毒。方藥：神功內(nèi)托散（《外科正宗》)加減。黃芪20g，黨參20g，白術12g，當歸15g，丹參15g，穿山甲10g，角刺15g，附子6g，黃芩9g，百部10g，陳皮9g，甘草6g。3．陰虛火旺治法：滋陰清熱。方藥：大補陰丸（《丹溪心法》)加減。熟地20g，龜板15g，黃柏15g，知母12g、玄參15g。地骨皮12g，丹參15g，百部10g。盜汗不止加黃芪20g，浮小麥15g，煅龍牡各30g。4．氣血兩虛治法：補益充血。方藥：人參養(yǎng)榮湯（《醫(yī)宗金鑒》)或十全大補湯（《醫(yī)學發(fā)明》)加減。黃芪20g，黨參20g，當歸15g，白芍15g，熟地15g，茯苓12g，五味子15g，酸棗仁15g，遠志12g，炙甘草9g。腰脊酸軟、足痿癱者加杜仲15g，川斷5g，鹿角膠3g。二、專方驗方1．小金丹：白膠香4．5g，草烏45g，五靈脂，地龍45g，制木鱉45g，制沒藥24g，制乳香24g，當歸24g，麝香3g、陳墨4g，諸藥共研為細末，以糯米30g煮稠糊，后將諸藥末混入攪拌，搗勻作丸如黃豆大，曬干（勿用火烘焙)，收瓷瓶嚴封備用。每日取藥一粒，研碎，浸化在一小杯酒中，1～2小時后陳酒送下，欲醉為好。其后蓋被睡臥，以求汗出。病重而久者，可早晚各一粒。其病在上部者睡前服用之，在下部者宜空腹服用之。其藥丸可搗碎同時外用。適應癥：結核性骨髓炎。（王鴻緒《外科證治全生集》)2．黃蠟巴豆丸：巴豆（子仁飽滿、去硬殼)，黃蠟（亦蜂蠟，純凈而不含雜質(zhì))。取其銅勺。放火上，勺內(nèi)加黃蠟適量，使其熔化，后離火稍涼，使其不凝固，入巴豆仁后不爆裂為度。將其巴豆仁入黃蠟后用竹筷攪拌，使每粒巴豆著蠟均勻，然后將巴豆撥出，攤于瓷盤上，粒粒分開，不便其相互粘連，冷凝后，收入瓶內(nèi)、備用。每日2次，早晚空腹服下，每次5～7粒。溫開水送下。須囫囹吞下，切勿咬破、免招瀉肚。適應癥：骨結核。（以上兩方均選自《千家妙方》下冊)四、其他療法（一)外治法初期：陽和解凝膏加黑退消外敷，或回陽玉龍膏加桂麝散外敷；成膿：穿刺抽膿，或切開引流；潰后或竇道形成：可用五五丹或七三丹藥線引流，膿盡用生肌散收口；竇道可用白降丹或三品一條槍腐蝕，必要時可采用手術切除竇道。（二)休息和制動全身休息，減少消耗，有利于機體恢復，局部制動，減輕疼痛。胸腰椎可用小夾板圍腰，患肢可用皮膚牽引或骨牽引，或夾板、石膏托，支架制動。 |
| 中藥 | 1．虎掙散（片)：成人服0．3～0．6g；7～12歲服0．15g～0．3g；4～6歲服0．09g～0．15g；1～3歲服0．06g～0．0gg。適應癥：流痰不論已潰，未潰均可服用。2.小金片：成人每次4片；每日2次；兒童減半，嬰兒1／3成人量。適應癥：流痰、瘰疬、癭、巖等。3．芩部丹片：成人每次4片，每日3次。適應癥：流痰體質(zhì)不虛者。4．六味地黃濃縮丸，每次8粒，每日3次。適應癥：流痰腎陰不足。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 治療思路與方案：通過休息、營養(yǎng)和制動，中醫(yī)辨證論治，抗結核藥的運用，手術治療達到對慢性消耗性骨關節(jié)結核病的整體與局部并重，內(nèi)外結合，殺滅結核桿菌，修復壞死組織的目的，并且減輕抗結核藥的毒副作用。1．休息、營養(yǎng)和制動：休息、營養(yǎng)是改善全身狀況、恢復體力、增強抗病能力的重要措施；局部制動減輕病變負重，減少疼痛，防止病變擴散，利于組織修復。2．中醫(yī)辨證論治治療骨關節(jié)結核有豐富的經(jīng)驗和很好的療效。3．抗結核藥的運用，可殺滅結核桿菌或抑菌，可首選毒性低、療效好的一線藥物。4．手術治療：在抗癆藥物和其他支持療法的配合下，可行病灶清除術。將病灶內(nèi)死骨、膿液、干酪樣壞死組織清除干凈，并切除增厚的滑膜、纖維化的瘺管，以保留全部或部分關節(jié)功能。局部病灶已全愈，有關節(jié)畸形或強直在非功能位時，可在抗癆藥物的輔助下，根據(jù)具體情況作截骨術矯正畸形或關節(jié)重建成形術。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | |
| 歷史考證 | 《外科醫(yī)案匯編》曰："痰凝于肌肉、筋骨、骨空之處，無形可征，有血肉可以成膿，即為流痰"。 余聽鴻外科醫(yī)案說："流痰者……人之津液、灌溉肌肉、經(jīng)絡、筋骨之間，如天地之水，無微不及，遇隙即人，遇壑即歸，一有壅滯、阻而不行，經(jīng)脈澀而不通……蓄則凝結成痰，氣漸阻、血漸瘀，流痰成矣�！粽龤馐�、陽氣宣通，隨阻隨散；正氣虛、經(jīng)脈澀滯、隨注隨壅、屢發(fā)屢止，或潰或愈，雖云外證，俱從內(nèi)生。" |
