在頸椎炎癥性疾患中頸椎結(jié)核最為常見。脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率中居于首位，約占40％～50％。脊柱結(jié)核發(fā)生于頸椎者較為少見，僅占2.2％～6.3％。頸椎結(jié)核可引起脊髓壓迫而導(dǎo)致高位截癱，所造成的病殘十分嚴(yán)重，故對本病的早期診斷、治療及預(yù)防應(yīng)引起重視。脊柱結(jié)核發(fā)病年齡基本趨勢是兒童及青少年多見，年齡越高，發(fā)病越少。一般認(rèn)為結(jié)核發(fā)病與機(jī)體免疫力有關(guān)。近年來國外報(bào)道結(jié)核病的發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢，尤其是肺外結(jié)核，且成人患病比例升高，其中主要原因有：（1)部分國家和地區(qū)艾滋病（AIDS)的流行；（2)腫瘤發(fā)病率的上升、免疫相關(guān)性疾病診斷水平提高和器官移植發(fā)展，而接受化療、放療和免疫抑制劑治療的患者不斷增加和積累；（3)結(jié)核病防治工作較以往有所松懈。
本病的診斷應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析。當(dāng)病變發(fā)展到一定程度，各種癥狀和體征都很明顯，影像學(xué)檢查也很典型時，診斷一般無困難，確診還需依靠細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查。
影像學(xué)檢查
X線平片 包括胸部X線片和頸椎X線片。
胸部X線片用以了解肺部有無結(jié)核病灶。若有結(jié)核病灶，則觀察其范圍及活動情況。
頸椎結(jié)核起病時X線表現(xiàn)多不明顯，一般在發(fā)病數(shù)月至1年才有陽性發(fā)現(xiàn)。中心型病灶早期表現(xiàn)為在一個或可在兩個鄰近的椎體中央骨松質(zhì)中出現(xiàn)破壞透亮區(qū)，邊緣模糊，周圍一般無明顯骨質(zhì)增生現(xiàn)象。隨著病變的發(fā)展，可見破壞區(qū)逐漸擴(kuò)大，可以均等地向上、下兩方擴(kuò)展，或者以向一方破壞為顯著如破壞嚴(yán)重，可使椎體產(chǎn)生相應(yīng)的塌陷變扁。當(dāng)結(jié)核病灶侵及其附近的椎間盤時使椎間隙變狹，如穿過椎間盤而侵及鄰近的椎體時可見累及的一面骨質(zhì)破壞。邊緣型病灶早期表現(xiàn)為椎體前緣、上緣或下緣出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，常伴有附近的椎間隙狹窄。這種病變多見于成人，病變一般發(fā)展較慢，有局限于兩個椎體的傾向，中間的椎間隙可有明顯的狹窄，兩面的椎體有不同程度的破壞，有時可呈局限的缺損，類似許氏結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。如果一個椎體的一面破壞嚴(yán)重，則其鄰近的無明顯破壞的椎體可以嵌入破壞區(qū)。骨膜下型病灶較為典型的表現(xiàn)為一、二個椎體旁有明顯的膿腫形成，但椎體無顯著的破壞，僅周圍與膿腫相鄰部位邊緣不清或不甚規(guī)則，椎間盤保持正常。其后在椎體前緣出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕而凹陷，往往須用體層攝影才能清楚顯示。局限于椎弓、棘突和橫突的結(jié)核病灶甚為少見，表現(xiàn)為受累部位的骨質(zhì)破壞，在其附近出現(xiàn)軟組織腫脹陰影。寰樞關(guān)節(jié)結(jié)核則須攝開口位頸椎片。早期僅顯示寰樞關(guān)節(jié)脫位或半脫位，而無骨質(zhì)破壞。后期可見側(cè)塊、齒狀突被破壞，甚至見到齒狀突骨折。
椎前軟組織陰影可增寬，氣管被推向前方或偏于一側(cè)，當(dāng)膿腫穿破可見含氣積液腔。晚期膿腫可見鈣化影。
頸椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)愈合時首先表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞停止進(jìn)展，破壞區(qū)的邊緣變?yōu)榍宄驮雒埽谄茐膮^(qū)內(nèi)逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。明顯塌陷的椎體不能恢復(fù)正常，如椎間盤已破壞可經(jīng)骨性強(qiáng)直而愈合。
計(jì)算機(jī)體層攝影（CT) 頸椎CT能顯示椎體甚至附件的微小病灶。多采用橫斷面掃描。CT平掃骨窗可顯示椎體的骨質(zhì)破壞呈椎體密度不均，其內(nèi)可見片狀高密度影，有時呈擰碎的餅干屑樣。并可顯示骨質(zhì)嚴(yán)重破壞導(dǎo)致椎體塌陷、后突和椎管狹窄。頸椎結(jié)核的膿腫常出現(xiàn)于椎前，CT平掃顯示為密度略低的椎前腫塊，CT值提示為液性密度，不均勻。增強(qiáng)后膿腫周緣有環(huán)狀強(qiáng)化。慢性膿腫內(nèi)可出現(xiàn)高密度的鈣化影。CT還可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外的膿腫，椎管碘水造影后CT顯示更清楚。寰樞椎結(jié)核患者多有斜頸畸形，X線平片較難顯示病灶，CT平掃骨窗可顯示環(huán)椎的前弓、側(cè)塊骨質(zhì)破壞，樞椎的齒狀突椎體骨質(zhì)破壞，還可顯示寰樞關(guān)節(jié)前脫位及椎旁咽后膿腫。CT三維重建則更有利于觀察結(jié)核引起的齒狀突旋轉(zhuǎn)關(guān)脫位，寰椎側(cè)方半脫位及椎管狹窄狀況。CT三維重建還有利于觀察枕骨大孔與寰樞復(fù)合體因結(jié)核病灶破壞而發(fā)生的相鄰關(guān)系的改變。
磁共振成象（MRI) 比其他檢查技術(shù)能更早發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核病灶，可以減少骨質(zhì)破壞、后凸畸形、截癱的發(fā)生。頸椎MRI檢查目前多采用自旋回波程序（SE序列)，采用矢狀位和橫斷面成像。結(jié)核病變侵犯的椎體、椎間盤、椎旁軟組織以及椎旁膿腫，在T1加權(quán)圖像上信號減低。T2加權(quán)圖像上信號增強(qiáng)，骨皮質(zhì)模糊。在矢狀面成像上可以比較清楚地顯示椎前膿腫光滑的邊界，且多在前縱韌帶下方。膿腫向后穿破到后縱韌帶下方，引起硬膜囊、神經(jīng)根，甚至脊髓受壓。病變嚴(yán)重發(fā)展后發(fā)生病理骨折，脫位也可造成椎管狹窄、脊髓受壓。當(dāng)脊髓受壓嚴(yán)重時，可出現(xiàn)水腫，軟化變性。因此在T2加權(quán)圖像上可見到髓內(nèi)局限高信號區(qū)。在橫斷面成像上可以顯示椎體破壞程度，椎旁膿腫與氣管，食管及后方椎管的鄰近關(guān)系。Gd-DTPA增強(qiáng)MRI圖像能更清楚地顯示椎旁膿腫。
放射性核素掃描 在結(jié)核侵犯部位出現(xiàn)放射性核素濃聚現(xiàn)象，可以幫助了解其他部位有無病灶。此檢查敏感性好，但特異性不高，須結(jié)合其他檢查參考。
超聲波檢查 頸部B型超聲可幫助確定寒性膿腫的性質(zhì)及大致范圍。尤其是頸深部體檢無法觸及的寒性膿腫。在超聲波引導(dǎo)下，還可行寒性膿腫的穿刺針吸活檢術(shù)。
關(guān)于脊椎結(jié)核治療的歷史可以追朔到17世紀(jì)，當(dāng)時有效的治療方法僅限于長期臥床和休息。隨著抗結(jié)核藥物在臨床應(yīng)用，外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，尤其自六十年代以后頸椎結(jié)核的治療方法的改進(jìn)，頸椎結(jié)核的治愈率有了很大的提高。頸椎結(jié)核也是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，因此治療本病時不應(yīng)忽視全身性治療，在強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的同時不應(yīng)忽視行之有效的非手術(shù)療法。
非手術(shù)療法
血運(yùn)豐富的頸椎不但發(fā)病率低，而且病變吸收快，修復(fù)能力強(qiáng)。因此，不少病例可以通過非手術(shù)療法獲得治愈。
一般治療
頸椎結(jié)核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥。全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是治療頸椎結(jié)核所不可缺少的。休息使機(jī)體代謝作用降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力恢復(fù)。因此，患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養(yǎng)狀況也很重要。積極補(bǔ)充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。
局部制動
為了緩解、防止增加畸形，避免病變擴(kuò)散，減少體力消耗，及時使患者休息，頸部制動非常重要。病情較重者可采用頸托、支架或石膏保護(hù)。病情較重或已發(fā)生截癱者，應(yīng)絕對臥床。必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引。枕頜帶牽引適用于小兒及病期較短、肌力較弱的患者，牽引重量為1～2kg。吃飯時可將牽引暫時拿下，以便開口。顱骨牽引比較安全、舒適，而且能給予較大的牽引重量，成年人可用5kg重量，兒童酌減，畸形糾正后可使用2kg維持。牽引時可以使患者仰臥，身下墊一厚褥子，枕部放在床上，使頸椎處于過伸位。對于長期應(yīng)用牽引治療的患者應(yīng)注意預(yù)防枕骨結(jié)節(jié)處發(fā)生褥瘡。預(yù)防的方法是定時翻身，在枕骨結(jié)節(jié)下方墊一氣圈，定時按摩并用酒精涂擦。
抗結(jié)核藥物治療
抗結(jié)核藥物的應(yīng)用在頸椎結(jié)核治療中起重要作用，可提高療效，促進(jìn)病變的愈合。目前常用的一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。二線藥物包括丁胺卡那霉素、卷須霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。
異煙肼（INH) 具有最強(qiáng)的早期殺菌作用，預(yù)防藥物產(chǎn)生耐藥性最好�？诜湛�，易滲入胸腔、腹腔，腦脊液和關(guān)節(jié)液中，且能滲入細(xì)胞內(nèi)，故亦能殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌。
成人每天用量300mg，分3次服用。小兒用量，每天每kg體重10～20mg。異煙肼對肝功能有損害，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用可加服維生B6。
利福平（RFP) 滅菌作用最強(qiáng)。口服后經(jīng)腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度，能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液。利福平對結(jié)核病的治療效果較好。
成人劑量為每天450～600mg，可于清晨空腹服用，亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福平有肝功能損害，胃腸道反應(yīng)，皮膚反應(yīng)，流感樣反應(yīng)等副作用。故肝功能有嚴(yán)重?fù)p害及膽道有梗阻的患者忌用，老年人、兒童、營養(yǎng)不良者慎用。
吡嗪酰胺（PZA) 具有對酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián)合則具有最強(qiáng)的滅菌作用。成人每天用量1～1.5g，分2～3次口服。中毒作用為肝功能損害，并能引起關(guān)節(jié)疼痛。
乙胺下醇（EMB) 抗結(jié)核作用較強(qiáng)，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg，一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當(dāng)早期出現(xiàn)色覺障礙時即應(yīng)停藥。
鏈霉素（SM) 屬抑菌藥，僅對細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用�？诜灰孜�，肌肉注射可以滲入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能損害，注意定期檢查腎功能。成人使用劑量，每天1g，分兩次肌注。兒童用量為每天15～30mg/kg體重。
抗結(jié)核藥物的使用原則是早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律用藥。目前臨床所用的聯(lián)合用藥方案很多，有人研究表明：INH、RFP和PZA三藥聯(lián)合使用能發(fā)揮各自作用和協(xié)同作用，作用于三種不同代謝菌群和細(xì)胞內(nèi)外菌群，藥物在不同pH值的情況下達(dá)到殺菌和滅菌作用，從而大大縮短治療時間。療程一般為6～9個月。用藥期間注意觀察毒副反應(yīng)。定期檢查并及時調(diào)整。
手術(shù)治療
在抗結(jié)核藥物的控制下，及時徹底地清除結(jié)核病灶，可以大大縮短療程，預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生，大大提高了頸椎結(jié)核的治愈率。同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)濫用手術(shù)。
手術(shù)適應(yīng)證
1.有較大的寒性膿腫。
2.影像學(xué)顯示病灶內(nèi)死骨及空洞形成者。
3.有脊髓壓迫癥狀者。
4.竇道經(jīng)久不愈者。
5.局部病灶穩(wěn)定，患者全身狀況允許。
手術(shù)前準(zhǔn)備
除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)系統(tǒng)使用抗結(jié)核藥物，使病變相對穩(wěn)定，體溫、血沉接近正常。對全身狀況較差者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等。必要時輸血、人體白蛋白等。寰樞椎結(jié)核有脫位發(fā)生和出現(xiàn)嚴(yán)重畸形的患者術(shù)前作牽引治療，使脫位整復(fù)，糾正畸形。
麻醉及其注意事項(xiàng)
頸椎結(jié)核患者的手術(shù)，麻醉多采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。必要時可行氣管切開后插管。頸椎結(jié)核患者體質(zhì)較弱，尤其是合并高位截癱、咽后壁膿腫等情況，給麻醉帶來一定困難。頸椎活動受限，聲門難以暴露；頸椎椎體骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者合并頸椎脫位，用力不當(dāng)導(dǎo)致脊髓橫斷危及生命；氣管插管或喉鏡用力過猛、咽后壁膿腫破損窒息死亡；高位截癱患者心肺代償功能極差，對麻醉藥物耐受性亦差。故插管應(yīng)小心完成，并發(fā)咽后壁膿腫以及截癱者，均行清醒插管。咽后壁膿腫較大者，于插管前抽吸膿汁。
手術(shù)方法
頸椎結(jié)核的手術(shù)治療主要為結(jié)核病灶清除術(shù)。根據(jù)不同病情可行病灶清除植骨術(shù)、病灶清除椎管探查術(shù)、單純膿腫切開排膿術(shù)、枕頸融合術(shù)等。
寰樞椎結(jié)核病灶清除術(shù) 寰樞椎結(jié)核病灶多位于寰椎前弓和樞椎齒狀突，多數(shù)病例經(jīng)過牽引、休息及抗結(jié)核藥物治療后可吸收。若保守治療無效，則病灶清除可經(jīng)口腔入路。術(shù)前3天開始清潔口腔，并用廣譜抗菌素咽部噴霧。手術(shù)時患者仰臥，頸部過伸位。先在局麻下行氣管切開插管給全麻。用開口器將口張大�？谇患把屎蟊谡衬び昧蛄合尽矣捍褂媒z線縫合在軟腭上，用壓舌器將舌根向下壓。在切開前先用長紗條將食管及氣管入口堵住，防止膿液和血液流入。在咽后壁正中膿腫最隆起處縱形切開，切口長約4cm，一般出血不多。切開膿腫壁后立即將膿汁吸走。經(jīng)此切口伸入小刮匙將干酪樣壞死物質(zhì)，死骨和肉芽等刮凈。向兩側(cè)刮除病灶時須注意避免損傷椎動、靜脈。病灶清除完畢后沖洗，注入抗結(jié)核藥物，最后分兩層縫合創(chuàng)口。
頸2～7椎體病灶清除術(shù) 手術(shù)一般從前方入路。麻醉成效后，患者仰臥，頸部過伸位。選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口，頸后三角的寒性膿腫可采用鎖骨上切口。按頸前路途徑顯露膿腫后，保護(hù)好皮膚和正常組織，用手指觸摸椎前軟組織，確定膿腫的部位和范圍，必要時可用空針試探穿刺。在膿腫正中切開，以免損傷位于椎旁的頸交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。切開膿腫壁后吸凈膿汁，將死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)等徹底清除，膿腫壁應(yīng)盡量切除干凈。椎體病變應(yīng)清除徹底，直至周圍出血的健康骨質(zhì)為止。如病變椎體較多，其間未受累的椎間盤亦應(yīng)同時摘除。沖洗病灶后，放入抗結(jié)核藥物。必要時植入自體髂骨或肋骨塊。放置橡皮半管引流條后，按層縫合創(chuàng)口。術(shù)后24～48小時拔出引流條等。
其他手術(shù) 寰樞椎結(jié)核行病灶清除術(shù)后，為了維持頸椎穩(wěn)定性，大多在半年后行頸1～2或枕頸融合術(shù)。寒性膿腫較大，病灶不易清除或有些患者不能長時間耐受手術(shù)者，可行單純膿腫切開排膿術(shù)。病變嚴(yán)重造成椎管狹窄者，可行椎體病灶清除和椎管探查術(shù)。后路病灶清除融合術(shù)目前多不主張采用。
術(shù)后處理及康復(fù)
術(shù)后一般需臥硬板床休息。兒童患者可石膏制動。一般需1個月左右，最好經(jīng)X線檢查，證明患者的病灶已穩(wěn)定。植骨已融合，血沉已恢復(fù)正常時，才允許其下地活動。下地活動時須頸托或支架保護(hù)，一般要維持保護(hù)10～16周。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用抗癆藥物，并根據(jù)患者全身情況及病灶穩(wěn)定程度制定合適的化療方案和用藥時間。為了防止感染，手術(shù)后可加抗感染藥物7～10天。加強(qiáng)營養(yǎng)和全身支持治療。每3個月復(fù)查肝腎功能、血沉和X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)功能鍛煉。經(jīng)過各項(xiàng)治療處理頸椎結(jié)核患者有很高的治愈率，約有95%。
頸椎結(jié)核和其他骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一樣是一種繼發(fā)病變，即全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)，原發(fā)灶多在肺部，少數(shù)在淋巴結(jié)、消化系和泌尿生殖系等。
結(jié)核桿菌屬于裂殖菌綱、放線菌目，分枝結(jié)核桿菌又分為牛型、人型、鳥型和鼠型四種。其中人型和牛型結(jié)核菌是人類結(jié)核病的主要致病菌。結(jié)核桿菌外形細(xì)長、微曲、兩端鈍圓。在干燥環(huán)境中結(jié)核桿菌可以長期生存不死，對濕熱比較敏感。
人體初次感染結(jié)核病以后病變很快擴(kuò)展到局部淋巴結(jié)，結(jié)核菌通過淋巴結(jié)進(jìn)入血運(yùn)，再擴(kuò)散到全身。3～9周后機(jī)體對入浸的結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生過敏性或產(chǎn)生免疫力，此時結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽性。感染后出現(xiàn)血清內(nèi)抗體和細(xì)胞內(nèi)抗體。
結(jié)核病變常發(fā)生干酪樣壞死。干酪樣壞死的產(chǎn)生可能由于局部炎癥性細(xì)胞的堆積，壓迫毛細(xì)血管，引起局部缺血臟不死；或與菌體蛋白所引起的過敏反應(yīng)有關(guān)。干酪樣組織很少吸引白細(xì)胞，因此，常沒有一般化膿感染的特點(diǎn)。其腐敗碎屑也不像一般壞死組織那樣快地被吞噬細(xì)胞運(yùn)走。干酪樣組織的自溶作用受到抑制，以致長期不被吸收。干酪樣組織內(nèi)部一般呈酸性反應(yīng)，有時其pH值可低到4.0。干酪樣組織軟化時，其pH值逐漸升高，向堿性轉(zhuǎn)化。pH值提高后干酪樣組織易于鈣化。干酪樣病灶經(jīng)過軟化、吸收、纖維組織增生而治愈，或被鈣化而治愈。在一部分雖已纖維化或鈣化的病灶中，仍有結(jié)核桿菌存活，處于靜止中。軟化后干酪樣物質(zhì)常隨膿汁流注到身體其他部位而引起新的病灶。
當(dāng)人體患病，營養(yǎng)不佳，精神消沉或接受化療、放療及免疫抑制劑治療后，機(jī)體抵抗力差，結(jié)核桿菌可通過血流或淋巴到達(dá)頸椎局部，原在頸椎局部潛伏或已靜止的病灶也可重新活動起來而發(fā)生頸椎結(jié)核。兒童多未感染過結(jié)核病，對結(jié)核菌的抵抗力很弱，感染后不但容易發(fā)病，而且容易擴(kuò)散，兒童頸椎結(jié)核多在結(jié)核活動期發(fā)病。因此頸椎結(jié)核可發(fā)生于原發(fā)病灶的活動期，亦可在原發(fā)病灶形成甚至靜止的幾個月，幾年或幾十年內(nèi)發(fā)病。
頸椎結(jié)核的發(fā)病與頸椎的慢性勞損或積累性損傷有一定關(guān)系。大量的臨床事實(shí)證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不會在局部誘發(fā)結(jié)核病。在軀干諸骨中脊柱結(jié)核的病例數(shù)最多，可能與脊柱負(fù)重最多有關(guān)。從脊柱本身來看，腰椎負(fù)重最多，故腰椎病例數(shù)最多。下肢負(fù)重多于上肢，故下肢病例數(shù)也多于上肢。從以上事實(shí)來看，勞損對本病的發(fā)生有一定關(guān)系。
頸椎結(jié)核以頸6最為多見，上頸椎發(fā)病較少，僅占0.5%。頸椎結(jié)核的病灶絕大多數(shù)位于椎體，主要由于椎體易勞損，椎體上肌肉附著少，椎體內(nèi)松質(zhì)骨成分多，椎體營養(yǎng)動脈多為終末動脈。病灶發(fā)生于椎體附件非常少見，約占6.3%。單純椎弓根結(jié)核僅占1%。附件結(jié)核易侵犯脊髓引起壓迫癥狀。椎間盤無血液運(yùn)行，故無原發(fā)性椎間盤結(jié)核，但容易被結(jié)核菌破壞。
結(jié)核桿菌從原發(fā)病灶主要經(jīng)動脈系統(tǒng)進(jìn)入椎體，少數(shù)通過靜脈系統(tǒng)和淋巴管逆流進(jìn)入椎體。在機(jī)體抵抗力下降時進(jìn)入椎體的菌栓發(fā)病形成病灶。大多數(shù)（約90%)病例的椎體病灶只有一個。少數(shù)病例的病灶在兩個或兩個以上。每個病灶之間有比較健康的椎體或椎間盤隔開，因此也叫跳躍型病變。根據(jù)病灶的發(fā)生部位不同而將椎體結(jié)核分成三種類型：邊緣型、中心型和骨膜下型。
邊緣型 臨床多見于成人患者，病灶靠近椎間盤，容易穿破軟骨板侵犯至椎間盤，波及鄰近椎體。以溶骨性破壞為主，死骨較少或不形成死骨。嚴(yán)重時相鄰椎體發(fā)生塌陷而形成頸椎后突畸形（圖1)。
圖1 頸椎結(jié)核邊緣型病灶發(fā)展過程
中心型 此型多見于兒童，成人少見。病灶位于椎體中央。兒童椎體小，病變進(jìn)展很快波及整個骨化中心，穿破周圍的軟骨包殼，侵入椎間盤及鄰近椎體。成人椎體較大，病變進(jìn)展慢，早期病變可局限在椎體中心部位，而不侵犯椎間盤及鄰近椎體，因此早期癥狀不明顯。病變以骨質(zhì)破壞為主，形成死骨。少數(shù)病例死骨吸收后形成骨空洞，空洞壁的骨質(zhì)輕度致密。空洞內(nèi)充滿膿汁或干酪樣物質(zhì)。晚期發(fā)展嚴(yán)重時，整個椎體可破壞，發(fā)生病理骨折，椎體壓縮成楔形，形成頸椎后突畸形（圖2)。
A：小兒
B：成人
圖2 頸椎結(jié)核中心型病灶發(fā)展過程（上：小兒 下：成人)
骨膜下型 臨床較為少見。病灶多位于椎體前緣，以骨質(zhì)破壞為主，往往無死骨形成，呈溶冰樣改變。此型病變亦可因椎體外結(jié)核病變侵蝕所致。
頸椎結(jié)核常可形成寒性膿腫。頸椎椎體病變的結(jié)核性肉芽組織、炎性滲出物、壞死組織等形成膿汁穿破椎體皮質(zhì)匯集到椎體一側(cè)的骨膜下，形成局限性椎旁膿腫。病變繼續(xù)發(fā)展，膿汁增加，膿汁可突破椎體前方骨膜和前縱韌帶，匯集到椎體骨膜的前方和頸長肌的后方。頸4以上病變，膿腫多位于咽腔后方，因而也稱咽后膿腫。頸5以下病變，膿腫多位于食管后方。巨大的咽后膿腫，可將咽后壁推向前方，與舌根靠攏，因而患者睡眠時鼾聲甚大，甚至引起呼吸和吞咽困難。下頸椎病變的膿汁可沿頸長肌下垂到上縱隔的兩側(cè)，使上縱隔的陰影擴(kuò)大，有如腫瘤的外觀。咽后、食管后膿腫都可穿破咽腔或食管，形成內(nèi)瘺，使膿汁、死骨片由口腔吞下或吐出。
椎體側(cè)方病變的膿汁也可在頸部兩側(cè)形成膿腫，或沿椎前筋膜及斜角肌向鎖骨上窩流注。該處膿腫可向體外穿破形成竇道。竇道形成后常經(jīng)久不愈，當(dāng)存在混合感染后十分難處理。
病變椎體嚴(yán)重破壞，受壓后可塌陷。病變侵犯椎間盤、軟骨板造成椎間隙狹窄。椎體的二次骨經(jīng)中心被破壞，椎體的縱向生長受到阻礙。因此，頸椎的生理曲度可消失，甚至出現(xiàn)后突畸形。但頸椎不象胸椎或胸腰段椎體那樣，后凸畸形較少，除非兩個以上椎體被侵犯。主要因?yàn)轭i椎原有生理性前凸，另外頭部的重量主要通過關(guān)節(jié)突傳導(dǎo)而非通過椎體。
頸椎結(jié)核產(chǎn)生的膿汁、肉芽、干酪樣物質(zhì)、死骨和壞死椎間盤等可凸入椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根和脊髓。病變椎體的脫位或半脫位亦可使脊髓受壓。據(jù)統(tǒng)計(jì)頸椎結(jié)核截癱發(fā)生率約為22%左右。
【臨床表現(xiàn)】 返回
本病起病隱襲，病程進(jìn)展緩慢，部分患者繼往有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。早期癥狀較輕，不易發(fā)現(xiàn)。成年患者常誤診為風(fēng)濕、勞損而給予抗風(fēng)濕或其他對癥治療。兒童的輕微癥狀更易被忽視。有些患者早期無自覺癥狀，可在查體時偶然發(fā)現(xiàn)。有些病例直到發(fā)現(xiàn)寒性膿腫，頸椎畸形以至截癱時方來就診。只有少數(shù)患者發(fā)病比較急驟，全身和局部癥狀明顯。
癥狀及體征
全身癥狀 患者常有全身不適、倦怠乏力、食欲減退、身體消瘦、午后低熱、夜間盜汗、脈率加快、心慌心悸和月經(jīng)不調(diào)等輕度中毒及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。如膿腫發(fā)生混合感染可出現(xiàn)高熱。兒童患者發(fā)熱可能比較明顯，常有性情急躁，不喜玩耍，抱時啼哭和夜間驚叫現(xiàn)象。大部分患者有營養(yǎng)不良及貧血�；颊呷艉喜⒂�肺結(jié)核，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困難。合并有泌尿系統(tǒng)結(jié)核，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和血尿等癥狀。
局部癥狀 頸部輕微持續(xù)性鈍痛，后伸則加劇，勞累后加重，臥床休息可減輕。夜間痛不明顯，患者多能較好地睡眠，這與惡性腫瘤不同。病變加重刺激或壓迫神經(jīng)根后疼痛可向肩部、上肢或枕后放射�；疾考挥袎和春瓦祿敉�。
頸部僵硬，各方向的運(yùn)動都受限制，低頭視物連同軀干一同轉(zhuǎn)動，多由于疼痛后病椎周圍肌群的保護(hù)性痙攣所致。有些患者常有斜頸畸形；部分患者頭前傾、頸短縮、喜用雙手托住下頜部以免在行動中加劇疼痛。此亦稱拉斯特（Rust)征。寰樞椎關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)頭部旋轉(zhuǎn)活動，該關(guān)節(jié)受累后頭部旋轉(zhuǎn)功能大部分消失。后凸畸形多不明顯，多為生理曲度變平。
有些患者頸前膿腫形成，可出現(xiàn)咽部不適感，發(fā)音聲調(diào)改變，睡眠時鼾聲大作，重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難。少數(shù)患者自口腔吐出膿汁、死骨片和干酪樣物質(zhì)，系咽后膿腫或食管后膿腫破潰穿入咽腔或食管所致。體檢時可在咽后部及頸部兩側(cè)看見和觸及膿腫。頸后三角區(qū)的波動性膿腫，多提示寒性膿腫，但須與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。
頸椎結(jié)核發(fā)生脊髓受壓時，患者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓。壓迫較輕者可出現(xiàn)不完全截癱，即可只有運(yùn)動障礙，亦可合并有感覺障礙及括約肌障礙。壓迫較重者，可出現(xiàn)完全截癱而有明顯的感覺障礙平面。肢體的腱反射亢進(jìn)，病理反射如巴彬斯基征多為陽性。
常規(guī)檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及肝腎功能測定等。血色素偏低，白細(xì)胞一般不高，合并其他細(xì)菌感染則明顯升高，淋巴細(xì)胞的比例一般較正常為高。尿糞常規(guī)檢查可了解泌尿系統(tǒng)及腸道有無合并結(jié)核感染。肝功能多有輕度損害，一般有低蛋白血癥、白球比倒置。血清電泳檢查發(fā)現(xiàn)：病變趨于慢性時，白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高。應(yīng)用抗癆藥物可改變此種狀況，但對耐藥者無效。
結(jié)核菌素試驗(yàn) 作為一種診斷方法，僅有一定參考價(jià)值。對5歲以下沒有接種卡介苗的兒童在早期診斷上有幫助，陰性表明未感染結(jié)核菌，陽性表明已感染過結(jié)核病。如由陰性轉(zhuǎn)為陽性，表明結(jié)核感染發(fā)生不久。至于5歲以上兒童及成人，大部分已是陽性，做此試驗(yàn)對診斷幫助不大。但出現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)時，應(yīng)該予足夠重視。
結(jié)核菌培養(yǎng) 需時較長，一般陽性率在50%～60%。因此，依靠膿汁培養(yǎng)來確認(rèn)頸椎結(jié)核的診斷率不高。
動物接種試驗(yàn) 陽性率較高，對診斷有幫助。但手續(xù)復(fù)雜，需時較長，費(fèi)用較貫，有必要、有條件時可以采用。
病理活檢 對于確定診斷具有重要價(jià)值�？刹捎么┐提樜顧z及手術(shù)探查切取活檢。穿刺針吸活檢往往取材量少診斷有困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)膿汁或干酪樣物質(zhì)，常可確診為結(jié)核病，如仍有懷疑可待病理診斷決定。
早期骨質(zhì)破壞不明顯，或癥狀尚不典型時，診斷往往有一定困難，應(yīng)與下列疾病鑒別。
頸椎化膿性骨髓炎
發(fā)病多急驟，體溫迅速升高，中毒癥狀明顯，白細(xì)胞可增至10～20×109/L以上。頸部劇痛，活動受限。局部腫脹及壓痛常較明顯。但亞急性與慢性者多無高熱，與結(jié)核很難鑒別。X線片可見死骨形成較早，晚期椎體可見明顯骨質(zhì)增生及硬化，椎體間�？尚纬纱执蟮墓菢�。而頸椎結(jié)核新骨形成較少。MRI圖像上膿腫的擴(kuò)散方式也不一樣，本病的膿腫沒有規(guī)則的邊界，且易破壞椎旁韌帶、小關(guān)節(jié)等。而頸椎結(jié)核的膿腫多顯示為光滑的邊界，對韌帶多無侵犯。
頸椎腫瘤
椎體腫瘤常為惡性，良性者少。在惡性腫瘤中又以轉(zhuǎn)移癌最多，多發(fā)生于中老年患者。頸痛多明顯，且在夜間加重。椎旁陰影多為圓形。椎間盤不受侵犯。休息后、抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重。有時可發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫。
自發(fā)性寰樞椎關(guān)節(jié)脫位
患者多為10歲以下兒童，常繼發(fā)于咽部炎癥之后�；純菏滞邢骂M，有斜頸，頸部活動受限，極易誤診為寰樞關(guān)節(jié)結(jié)核。X線片顯示寰椎向前脫位，齒狀突向側(cè)方和后方移位，但無骨質(zhì)破壞，椎前軟組織不腫。
頸椎病
由頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性改變所致。多發(fā)生于30歲以后，可有頸或頸肩部疼痛，頸部活動受限，有時尚有神經(jīng)根及脊髓壓迫癥狀。患者一般無高熱、盜汗、頸部后凸畸形等癥狀。X線平片雖有椎間隙狹窄及椎體邊緣骨質(zhì)增生，但無骨質(zhì)破壞及椎前軟組織增厚。MRI檢查可見椎間盤后凸、信號減低，多無寒性膿腫發(fā)現(xiàn)。
頸椎結(jié)核的預(yù)防，首先要徹底治療原發(fā)病，預(yù)防結(jié)核菌由原發(fā)灶擴(kuò)散到頸椎部位，或使已擴(kuò)散到頸椎部位的結(jié)核菌迅速被消滅，不再發(fā)展成為病灶。對于已經(jīng)形成的頸椎結(jié)核，應(yīng)早期診斷和早期治療，以縮短療程，減少病殘和預(yù)防畸形。病變治愈后還應(yīng)注意營養(yǎng)，避免過勞，防止機(jī)體抵抗力下降，以降低復(fù)發(fā)率。
由于頸椎結(jié)核是繼發(fā)病變，其中絕大多數(shù)繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)結(jié)核病，因而預(yù)防的關(guān)鍵還在于原發(fā)病的預(yù)防。
健全防治機(jī)構(gòu)
近年來結(jié)核病發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢，提醒人們對結(jié)核病的防治工作不能松懈。應(yīng)加強(qiáng)宣傳和教育，普及結(jié)核病的防治方法，建立和健全各級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，保證人力和物力，以便及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，并實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化治療。
加強(qiáng)鍛煉保護(hù)易感者
加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，積極提高機(jī)體抵抗力。尤其是老人，兒童以及各種免疫損害患者，更應(yīng)注意身體鍛煉，以防結(jié)核病的感染或復(fù)發(fā)。開展卡介苗的接種工作，使易感者變?yōu)橛械挚沽Φ娜恕?P> 杜絕感染源
早期發(fā)現(xiàn)和徹底治療開放性肺、腸、骨關(guān)節(jié)、腎或淋巴腺結(jié)核患者，使這些病變治愈，患者不再排菌。
阻斷感染途徑
加強(qiáng)消毒隔離，阻斷感染途徑。徹底消毒處理結(jié)核患者的排泄物。做好結(jié)核患者的隔離工作，盡量減少健康人與患者接觸。
