肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一,以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀,重者涕淚俱閉、面色蒼白發(fā)紺。肺炎喘嗽的病名首見于<麻科活人全書),該書敘述麻疹出現(xiàn)“喘而無涕,兼之鼻煽”癥狀時,·稱為“肺炎喘嗽”。本病全年皆有,冬春兩季為多,好發(fā)于嬰幼兒,一般發(fā)病較急,若能早期及時治療,預(yù)后良好。本病包括西醫(yī)學(xué)所稱支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、大葉性肺炎等。
[病因病機(jī)]
引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和內(nèi)因兩大類。外因主要是感受風(fēng)邪,小兒寒溫失調(diào),風(fēng)邪外襲而為病,風(fēng)邪多夾熱或夾寒為患,其中以風(fēng)熱為多見。小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,如先天稟賦不足,或后天喂養(yǎng)失宜,久病不愈,病后失調(diào),則致正氣虛弱,衛(wèi)外不固,腠理不密,而易為外邪所中。
肺炎喘嗽的病變主要在肺。肺為嬌臟,性喜清肅,外合皮毛,開竅于鼻。感受風(fēng)邪,首先侵犯肺衛(wèi),致肺氣郁閉,清肅之令不行,而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥。痰熱是其病理產(chǎn)物,常見痰熱膠結(jié),阻塞肺絡(luò),亦有痰濕阻肺者,肺閉可加重痰阻,痰阻又進(jìn)一步加重肺閉,形成宣肅不行,癥情加重。.
肺主治節(jié),肺氣郁閉,氣滯血瘀,心血運(yùn)行不暢,·可致心失所養(yǎng),心氣不足,心陽虛衰的危重變證。亦可因邪熱熾盛化火,內(nèi)陷厥陰,出現(xiàn)高熱動風(fēng)證候。若影響脾胃升降,濁氣停聚,大腸之氣不行,可出現(xiàn)腹脹、便秘等腑實(shí)證候。
重癥肺炎或素體虛弱之患兒,患病之后常遷延不愈,難以恢復(fù),如體稟營虛衛(wèi)弱者,可致長期不規(guī)則發(fā)熱,或寒熱往來,自汗;體稟陰液不足者,可形成發(fā)熱以夜間為甚,手足心灼熱,盜汗、夜寐不寧等癥。
[臨床診斷]
1.發(fā)病較急,輕證僅有發(fā)熱咳嗽,喉間痰鳴,重證則呼吸急促,鼻翼煽動。
2.病情嚴(yán)重時,痰壅氣逆,喘促不安,煩躁不寧,面色蒼白,唇口青紫發(fā)紺。
3.初生兒患本病時,常見不乳、神萎、口吐白沫,可無上述典型證候。
4.肺部聽診可聞細(xì)濕噦音,如病灶融合,可聞及管狀呼吸音。
5.X線檢查見肺紋理增多、紊亂,肺部透亮度降低或增強(qiáng),可見小片狀、斑片狀陰影,也可出現(xiàn)不均勻的大片狀陰影。
6.實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)菌引起的肺炎,白細(xì)胞總數(shù)較高,中性粒細(xì)胞增多,若由病毒引起,白細(xì)胞總數(shù)減少,稍增或正常。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
肺炎喘嗽病初與感冒相似,均為表證,但肺炎表證時間短暫,很快入里化熱,主要特點(diǎn)為咳嗽、氣喘。初起應(yīng)分清風(fēng)熱還是風(fēng)寒,風(fēng)寒者多惡寒無汗,痰多清稀,風(fēng)熱者則為發(fā)熱·:重,咳痰粘稠。痰阻肺閉時應(yīng)辨清熱重、痰重,熱重者高熱稽留不退,面紅唇赤,煩渴引飲;痰重者喉中痰鳴,痰聲轆轆,胸高氣急。若高熱熾盛,喘憋嚴(yán)重,呼吸困難,為毒熱閉;肺重癥。若正虛邪盛出現(xiàn)心陽虛衰,熱陷厥陰,為病邪猖獗正氣不支的危重變癥。
二、治療原則
本病治療,以宣肺平喘,清熱化痰為主法。若痰多壅盛者,首先降氣滌痰;喘憋嚴(yán)重者,治以平喘利氣;氣滯血瘀者,·治以活血化瘀;病久氣陰耗傷者,治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,扶正達(dá)邪;出現(xiàn)變證者,隨證施治。因本病易于化熱,病初風(fēng)寒閉肺治方中宜適當(dāng)加入清熱藥。肺與大腸相表里,壯熱熾盛時宜早用通腑藥,致腑通熱泄。病之后期,陰虛肺燥,余邪留戀,用藥宜甘寒,避免用滋膩之品。
三、分證論治
(一)常證
1.風(fēng)寒閉肺
證候:惡寒發(fā)熱,無汗不渴,咳嗽氣急,痰稀色白,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊。
分析:風(fēng)寒閉肺,肺氣失宣。邪郁肌表,因而惡寒發(fā)熱,無汗不渴,咳嗽氣急。痰稀色白,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊為風(fēng)寒之象。
治法:辛溫開肺,化痰止咳。
方藥:三拗湯合蔥豉湯。常用藥:麻黃、杏仁、甘草散寒宜肺,荊芥、豆豉辛溫解表,桔梗、防風(fēng)解表宣肺。本證易于化熱,可加金銀花、連翹清熱解毒。
痰多白粘,苔白膩者,加蘇子、陳皮、半夏、萊菔子化痰止咳平喘;寒邪外束,肺有伏熱,加桂枝、石膏表里雙解。
2.風(fēng)熱閉肺
證候:發(fā)熱惡風(fēng),微有汗出,口渴欲飲,咳嗽,痰稠色黃,呼吸急促,咽紅,舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。
分析:風(fēng)熱外襲,肺閉失宣,因而發(fā)熱惡風(fēng),微有汗出,口渴引飲。咽紅,舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)為風(fēng)熱之象。
治法:辛涼宣肺,清熱化痰。
方藥:銀翹散合麻杏石甘湯加減。常用藥:麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清熱宣肺,金銀花、連翹清熱解毒,薄荷辛涼解表,桔梗、牛蒡子清熱利咽。
壯熱煩渴,倍用石膏,加知母,清熱宣肺;喘息痰鳴者加葶藶子、浙貝母瀉肺化痰;咽喉紅腫疼痛,加射干、蟬蛻利咽消腫;津傷口渴加天花粉生津清熱。
3.痰熱閉肺
證候:壯熱煩躁,喉間痰鳴,痰稠色黃,氣促喘憋,鼻翼煽動,或口唇青紫,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
分析:痰熱壅盛,故壯熱煩躁,喉間痰鳴,痰稠色黃。肺氣郁閉故見氣促喘憋,鼻翼煽動。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)為痰熱之象。
治法:清熱宣肺,滌痰定喘。
方藥:五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。常用藥:麻黃、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘,細(xì)茶升清降濁,桑白皮、葶藶子瀉肺,蘇子、前胡宣肺化痰,黃芩、虎杖清肺解毒。
痰重者加猴棗散豁痰;熱甚腑實(shí)加生大黃、玄明粉通腑泄熱;痰多加天竺黃、制膽南星化痰;唇紫加丹參、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀。
4.痰濁閉肺
證候:咳嗽氣喘,喉間痰鳴,咯吐痰涎,胸悶氣促,食欲不振,舌淡苔白膩,脈滑。
分析:痰濁壅阻,故咳嗽氣喘,喉間痰鳴,咯吐痰涎。痰濁閉郁,氣機(jī)阻滯,故胸悶氣促,食欲不振。舌苔白膩,脈滑為痰濁之象。
治法:溫肺平喘,滌痰開閉。
方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯。常用藥:法半夏、陳皮、萊菔子、蘇子、白芥子化痰除痹,枳殼、前胡行氣寬胸,杏仁止咳化痰。
咳甚加百部、紫菀、款冬止咳化痰;便溏加茯苓、白術(shù)健脾。
5.陰虛肺熱
證候:低熱不退,面色潮紅,干咳無痰,舌質(zhì)紅而干,苔光剝,脈數(shù)。
分析:余邪留戀,肺陰虛弱,故干咳無痰。舌質(zhì)紅而干,苔光剝,脈數(shù)為陰虛之象。
治法:養(yǎng)陰清肺,潤肺止咳。
方藥:沙參麥冬湯加減。常用藥:南沙參、麥門冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津,桑葉、款冬花止咳,生扁豆、甘草健脾。
低熱纏綿加青蒿、知母清虛熱;咳甚加瀉白散瀉肺;干咳不止加五味子、訶子斂肺止咳;盜汗加地骨皮、煅龍骨斂汗固澀。
6.肺脾氣虛
證候:病程遷延,低熱起伏,氣短多汗,咳嗽無力,納差,便溏,面色蒼白,神疲乏力,四肢欠溫,舌質(zhì)偏淡,苔薄白,脈細(xì)無力。
分析:肺氣虛則氣短多汗,咳嗽無力,低熱起伏。脾氣虛則納差,便溏,神疲乏力,四肢欠溫。
治法:健脾益氣,肅肺化痰。
方藥:人參五味子湯加減。常用藥:人參、五味子、茯苓、白術(shù)健脾益氣斂肺,百部、橘紅止咳化痰,生甘草和中。
動則汗出加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗;咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰;納谷不香加神曲、谷芽、麥芽;大便不實(shí)加淮山藥、炒扁豆健脾益氣。
(二)變證
1.心陽虛衰
證候:突然面色蒼白,紫紺,呼吸困難加劇,汗出不溫,四肢厥冷,神萎淡漠或煩躁不寧,右脅下肝臟增大、質(zhì)堅(jiān),舌淡紫,·苔薄白,脈微弱虛數(shù)。
分析:心陽虛衰,正氣欲脫。心陽不能運(yùn)行敷布全身,故面色蒼白,四肢欠溫;陽氣浮越,故虛煩不寧;肺氣痹阻,影響心血運(yùn)行,血液瘀滯,故紫紺,舌淡紫;肝藏血,血郁于肝,故肝臟腫大。
治法:溫補(bǔ)心陽,救逆固脫。
方藥:參附龍牡救逆湯加減。常用藥:人參大補(bǔ)元?dú)猓?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/pharm/2009/20090113060019_95414.shtml" target="_blank">附子回陽救逆,龍骨、牡蠣潛陽斂陰,白芍、甘草和營護(hù)陰。
面色口唇發(fā)紺,肝臟腫大者,加當(dāng)歸、紅花、丹參活血化瘀。兼痰熱實(shí)證,須扶正祛邪,標(biāo)本同治。
2.內(nèi)陷厥陰
證候:壯熱神昏,煩躁譫語,四肢抽搐,口噤項(xiàng)強(qiáng),兩目上視,咳嗽氣促,痰聲轆轆,舌質(zhì)紅絳,指紋青紫,達(dá)命關(guān),或透關(guān)射甲,脈弦數(shù)。
分析:邪熱熾盛,內(nèi)陷厥陰。陷心則神明失守,昏迷、譫妄;陷肝則肝風(fēng)內(nèi)動,抽風(fēng)痙厥,口噤項(xiàng)強(qiáng),兩目上視。
治法:平肝熄風(fēng),清心開竅。
方藥:羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。常用藥:羚羊角、鉤藤平肝熄風(fēng),茯神安神定志,白芍、甘草、生地滋陰緩急。
昏迷痰多者加郁金、膽南星、天竺黃化痰開竅;高熱神昏者,加安宮牛黃丸清心開竅。
[其他療法]
一、單方驗(yàn)方
板藍(lán)根、大青葉、金銀花各15g,百部、桑白皮各6g,玄參9g,甘草3g。1日1劑。用于病毒性肺炎。
二、外治療法
1.桑葉、知母各15g,杏仁、前胡、白前52667788.cn/job/各10g,桔梗6g,甘草3g,銀花、魚腥草各20g。制成霧化劑,超聲霧化吸人。每次10分鐘,1日2次,5-7天為1療程。用于風(fēng)熱閉肺證。
2.肉桂12g,丁香16g,川烏、草烏、乳香、沒藥各15g,當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎、透骨草各30So制成10%油膏敷背部:,1日2次,5-7天為1療程。用于肺部濕性噦音久不消失者.
三、拔罐療法
取穴肩胛雙側(cè)下部,用拔罐法,每次5—10分鐘。1日1次,5天為1療程。用于肺炎后期噦音不消失者。
四、針灸療法
體針主穴:尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴:痰熱閉肺,加少商、豐隆、曲池、中脘;陽氣虛脫,加氣海、關(guān)元、百會。
[預(yù)防護(hù)理]
一、預(yù)防
1.搞好衛(wèi)生,保持室內(nèi)空氣新鮮,冬春季節(jié)盡量少帶易感兒去公共場所。
2.氣候寒暖不調(diào)時,隨時增減衣服,防止感冒。
3.加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。
二、護(hù)理
1.飲食宜清淡富有營養(yǎng),多喂開水。.
2.保持安靜,居室空氣新鮮。
3.呼吸急促時,應(yīng)保持氣道通暢位置,并隨時吸痰。
4.對于重癥肺炎患兒要加強(qiáng)巡視,注意病情變化。
[文獻(xiàn)摘要]
《幼科要略·春溫風(fēng)溫》:“春月暴暖忽冷,先受溫邪,繼為冷束,咳嗽痰喘最多!蜉p為咳,重為喘,喘急則鼻掀胸挺。”
《幼科金針·肺風(fēng)痰喘》:“小兒感冒風(fēng)寒,入于肺經(jīng),遂發(fā)痰喘,喉間咳嗽不得舒暢,喘急不止,面青潮熱,啼哭驚亂,若不早治,則驚風(fēng)立至矣,唯月內(nèi)芽兒犯此,即肺風(fēng)痰喘。”
《萬氏家藏育嬰秘訣·喘》:“有小兒胸膈積熱大喘者,此肺脹也,名馬脾風(fēng),用牛黃奪命散主之!
[現(xiàn)代研究]
郭新莉,焦麗,耿艷云。中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管肺炎288例.陜西中醫(yī)1994;15(5):206.
采用加味麻杏石甘湯治療小兒支氣管肺炎288例,中藥基本方:麻黃、川貝、桃仁、百部、甘草各3g,杏仁4g,生石膏20g,魚腥草5g,隨證加減。治療結(jié)果,在乎喘、止咳、肺部濕噦音消失及縮短療程方面,明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示加味麻杏石甘湯對小兒支氣管肺炎風(fēng)熱閉肺型及痰熱蘊(yùn)肺型能起到宣泄郁熱,清肺平喘定咳等重要作用。
崔彩善,肖淑琴.從熱論治小兒肺炎343例的臨床觀察.北52667788.cn/rencai/京中醫(yī)1994;(6):20
采用清熱解毒法為主治療小兒肺炎343例,中藥基本方:金銀花、蘆根各15g,連翹、紫花地丁、黃芩、牛蒡子各log,板藍(lán)根12g。治療結(jié)果,痊愈294例(85.7%),顯效46例(13.4%),無效3例(0.9%)。方中金銀花、板藍(lán)根、紫花地丁、連翹、黃芩清熱解毒,牛蒡子清熱利咽宣肺,蘆根清熱生津,方中無辛散發(fā)汗之品,以清熱護(hù)液而不傷津。若邪熱人里可加柴胡,柴胡與黃芩相配,和解清熱。若邪熱入里,口渴喜飲,大便干結(jié),脈滑數(shù),加生石膏、知母以清陽明氣分之熱。癥見舌質(zhì)紅,舌苔少或剝脫,為熱在氣營,加生地、麥冬、丹皮、北沙參以清熱涼營,養(yǎng)陰生津。癥見舌質(zhì)暗紅,可加紅花、丹參,不僅活血化瘀,且載藥逐熱。咳嗽痰多加杏仁、魚腥草、桑白皮清肺化痰止咳。喘憋氣促可暫加麻黃、蘇子、葶藶子降肺止咳平喘。
在辨證的基礎(chǔ)上從熱論治,收到較好效果,服藥后于l-2天退熱者達(dá)61.5%,3—5天達(dá)24.5%,由于熱退迅速,防止了津液的損耗,減少了痰液的生成,使肺臟得以清肅,從而減輕了痰喘,控制了病情的發(fā)展。
朱先康.清肺化痰劑治療小兒支氣管肺炎126例.江蘇中醫(yī)1998;19(1):25
以清肺化痰為主要法則,基本方:炙麻黃3—5g,杏仁、虎杖、淡射干各10s,生石膏30-60g,黃芩5—log,魚腥草10—15g,法半夏、生甘草、陳皮各5g。每日1劑,分3-5次服。療程10—14天。治療結(jié)果,痊愈108例(85.7%),好轉(zhuǎn)14例(11.1%),未愈4例(3.2%)。痊愈病例中,平均退熱時間3.9±1.5天,止咳時間8.7±2.6天,平喘時間2.4土0.8天,肺部噦音消失時間7.4土2.5天。
本方以麻杏石甘湯為主方,意在辛涼宣泄,清肺平喘,使閉郁之肺氣得以宣暢,熾盛之肺熱得以清泄,再輔以黃芩、魚腥草、淡射干、虎杖清化痰熱,陳皮、半夏燥濕化痰。全方共奏清肺化痰,止咳平喘功效,F(xiàn)代藥理表明,麻黃可松弛支氣管平滑肌,杏仁、半夏對咳嗽中樞有抑制作用,石膏對家兔等實(shí)驗(yàn)性發(fā)熱有退熱作用,黃芩、魚腥草、虎杖等對多種細(xì)菌、病毒有抑制作用,陳皮、射干有利于呼吸道分泌物的排出。故小兒支氣管肺炎用本方治療,能收到較為滿意的療效。