黃煌教授臨證病案:20080005頑固性關節(jié)疼痛案

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某男，45歲。2008年1月19日初診。
形體中等，皮膚白皙，滋潤，有光澤。
疾病史：患者2007年底出現(xiàn)右側肩部，左手中指指間關節(jié)疼痛，晨僵時間短，檢查風濕三項（-)。頸椎退行性病變。臨床診斷：關節(jié)痛待查。
現(xiàn)癥：手指及足趾關節(jié)疼痛，晨僵，煩躁失眠，盜汗，手足心熱，大便干結，4-5日一解，咽喉暗紅，舌紅、脈弦。舌紅苔薄。
處方【1】
藥后半月，患者睡眠好轉，盜汗消失，大便暢，小關節(jié)疼痛依然。原方繼續(xù)服用半月，關節(jié)疼痛沒有好轉，時有影響睡眠，左側肩膀抬舉受限。手指關節(jié)腫脹疼痛，足趾關節(jié)腫脹。舌暗胖苔薄。
處方【2】
（請按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談談您的用方思路及對本案的思考)

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1.桂枝加龍骨牡蠣湯和牛膝，丹參
2.桂枝附子湯和丹參，知母，牛膝

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桂枝體質
1、桂枝芍藥知母湯加龍骨牡蠣
桂枝10肉桂6白芍30甘草10麻黃6生姜10白術20知母20防風20（附片15龍骨20牡蠣20)先煎

2、桂枝芍藥知母湯加防已、生苡仁合烏頭湯
桂枝10肉桂6白芍30甘草10麻黃6生姜10白術20知母20防風20制草烏15（先煎)黃芪20防已10生苡仁30
或者烏頭湯合蟲類藥+防已、防風
制草烏15（先煎)黃芪20麻黃10白芍30甘草12防已10防風12（全蟲12只大蜈蚣4條)研沖

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1桂枝芍藥知母湯加生石膏2烏頭湯加減

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需清郁熱，小柴胡湯合黃連解毒湯加減較為合適
1.柴胡15g 黃芩 10g 黃芩 10g 制大黃 5g 生地 30g
白芍 15g 連翹 15g 葛根 10g 生甘草 6g
紅棗 6枚
2.是否可在1方的基礎上加蟲類藥？

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1.此病當重視類風關、血清陰性關節(jié)炎等的診斷!
2.好似桂枝體質，黃師初診可能考慮陰虛明顯出桂枝芍藥知母湯減麻黃、生姜加酒大黃及養(yǎng)陰之品。
3.個人體會：如此痹證疼痛很頑固的，常使病人有自殺的傾向！西醫(yī)也被迫上激素和其它高毒性免疫抑制劑。。。。。。我治此病用雷公藤多苷或昆明山海裳片控制炎癥活動而減痛；并有撤退激素的成功經驗。痛劇時可考慮動物類藥物的運用，如二診可用六味地黃湯加全蟲、蜈蚣、地龍、川芎、赤芍、虎杖。。。。。。此類病癥常有肝腎虧虛的病理基礎貫穿始末，對類似此例陰虛病例的緩解期我常以二仙湯加龜板、鹿角霜、水牛角絲為底方。。。。。。

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等待答案!
關注黃師的妙方高招！

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1、小柴胡湯重用黃芩，加山梔、連翹清熱除煩；
2、桂芍知母湯去麻黃。

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案1，胡希恕先生常常用小柴胡加生石膏治療盜汗，似可用之。
案2，想不出別的什么方子，仲景治枝節(jié)疼痛的就是桂枝芍藥知母湯和烏頭湯，烏頭湯明顯不合適，故桂枝芍藥知母湯。

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1桂枝附子湯2 桂枝芍藥知母湯

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參考樓上的意見，
[1]屬于熱痹，用小柴胡湯加梔子、連翹、生地、白芍
[2]似轉為陰癥，因“舌淡胖苔薄”，桂枝芍藥知母湯較合適

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1.芍藥甘草湯
2.桂芍知母湯.

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患者舌紅便干,不是桂枝證,我考慮用柴胡龍牡湯,有失眠煩躁,故當加入\連翹\梔子,處方如下：柴胡１０克　　黃芩１０克　　半夏９克　　黨參１２克　　　甘草６克　　　大黃６克　　生龍牡各１２克　　　赤芍１２克　　　連翹２０克　　　生梔子１０克；第二方我考慮用五苓散合桂枝茯苓丸加牛膝防己,,因其舌暗胖當屬濕瘀交陰之征,故學生以為當通陽化濕與化瘀通絡并用,未知當否？處方如下：蒼太１５克　　　豬茯苓各２０克　　　澤瀉３０克　　桂枝６克　　　肉桂６克（后下)　　　桃仁１５克　　赤芍１５克　　炒丹皮１２克　　　懷牛膝２０克　　　防己１２克

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不好意思,學生的眼睛不太好,打錯了兩個字,是交阻；第二方是蒼術！大家鑒諒��！下不為例！

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李小榮說得很好,不過您怎么都是用的不是經方��！要知道這里是經方沙龍�。。�！

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引用第7樓咖啡貓貓于2008-03-23 19:53發(fā)表的 :
1、小柴胡湯重用黃芩，加山梔、連翹清熱除煩；
2、桂芍知母湯去麻黃。

嚴重同意

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引用第15樓yuanfeng于2008-03-27 14:59發(fā)表的 :
嚴重同意

小柴胡湯加山梔能治血痹??還嚴重同意??

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小柴胡湯加三黃湯
小柴胡湯加五苓散

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黃師處方，供參考：
處方【1】
柴胡20克，黃芩20克，制半夏12克，黨參12克，六一散30克（包)，山梔子12克，連翹60克，黃柏10克，生地50克，干姜6克，白芍30克，紅棗20克。
處方【2】
桂枝10克，肉桂10克（后下)，赤芍20克，白芍20克，制附片10克（先煎半小時)，干姜10克，黃柏6克，黃芩12克，黃連3克，山梔子10克，紅棗20克。

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生地為何用?量又大,又無血證,難道是為了大便干,或是一種體質用藥,請黃波解釋

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引用第19樓yuanfeng于2008-04-01 14:58發(fā)表的 :
生地為何用?量又大,又無血證,難道是為了大便干,或是一種體質用藥,請黃波解釋

《神農本草經》已載地黃能“除痹”。
后世也有很多經驗，請查查。
在曾寫的一篇治療類風濕性關節(jié)炎文中，我略查幾篇，可供參考。

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學生有一事不明，在第二診沒有明顯熱象的情況下，黃師您用桂枝加附子湯合黃連解毒湯，前者可以理解，但黃連？是屬于經驗用藥嗎？希望黃波能解說一下，好嗎？謝謝了��！解毒湯是什么意思呢

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引用第21樓王曉軍于2008-04-03 20:17發(fā)表的 :
學生有一事不明，在第二診沒有明顯熱象的情況下，黃師您用桂枝加附子湯合黃連解毒湯，前者可以理解，但黃連？是屬于經驗用藥嗎？希望黃波能解說一下，好嗎？謝謝了！！解毒湯是什么意思呢

我對本案體會亦不深刻，略做回答，僅供參考：
1、從整體來看，患者為熱性體質甚明，且一診其服用清熱藥后，諸證多有好轉。二診考慮用小柴胡湯加清熱藥后疼痛緩解不明顯，而患者皮膚白皙，唇舌不似前紅，故以黃連解毒湯合桂枝加附子湯加強止痛之功，寒熱并用。
2、寒溫并用乃經方治病之大智慧，仲景附子瀉心湯、半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸等皆為寒溫并用的典范，可多加揣摩。

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2診以后效果如何？請黃波介紹一下。

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引用第23樓liyuxingcao于2008-04-11 21:51發(fā)表的 :
2診以后效果如何？請黃波介紹一下。

二診后患者疼痛即有好轉。

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謝謝.

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謝謝.請黃老師分析方證.

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謝謝.請黃老師分析方證.

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現(xiàn)代名醫(yī)姜春華先生有用大劑量生地治療痹證的經驗，它也可以通大便和除熱癥。

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引用第28樓衡通陰陽于2008-04-24 08:46發(fā)表的 :
現(xiàn)代名醫(yī)姜春華先生有用大劑量生地治療痹證的經驗，它也可以通大便和除熱癥。

大量,真的很大量,60-90克

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謝謝黃波的回答.！學生受教了.曾讀章次公先生醫(yī)案,章氏嘗曰：溫者亢進其局部之功能,清者消除其炎癥（原話學生記不清了)可謂這種用法的最好注腳了！

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我最近接診一例女性病人,患者雙側肩肘及膝關節(jié)均疼痛,經前醫(yī)診治不效,其間我曾以四逆散加味治愈其所患的神經性尿頻又注意其在主訴中述及對寒冷比較敏感,我好逕用黃師治此病例一診原方,日一劑連服六天,孰料藥后患者喜形于色,諸證艾不同成度的減輕,特別是原來那么的怕冷,自從這幾劑藥服后,感覺渾身輕松,,心情也感覺舒暢了許多,只是說服該藥后,渾身不停的細徽汗出現(xiàn)象,但并無心悸乏力等癥,又要求再為繼續(xù)治療其膝關節(jié)的腫脹疼痛,我于是考慮到其上部癥狀有所減輕,故改用芍藥甘草湯合四妙散加一米防己萆薢滑石,開方雙后,自己心情還很得意,以為能續(xù)見奇功,誰知患者次是即來復診,去昨藥服下只一煎,心悸煩躁,關節(jié)疼痛不輕反重,我這才體會到黃師的方-人學說的正確性,不按體質用藥,真是張口動手便錯�。∥抑缓萌杂迷�,將方中連翹減為４０克（不欲其汗出過多也)服后患者頗安,現(xiàn)仍在繼續(xù)治療中.

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小子不為簡陋，代為回答一下吧。蓋大劑量的生地經過研究可以針對性的緩解。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，地黃具有良好的消炎作用。具體可以參見姜春華老先生的著作，生地黃具有免疫雙向調節(jié)作用以及保護腎上腺皮質功能的作用。另外如同《本草綱目》中亦記載生地治療老人風濕久痹，筋骨攣痛。當然，生地不宜用于脾虛以及寒濕體質之人，但很明顯該病患并不屬于此列。故黃師用此，亦為辯證與辨病相結合之法。

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深受啟發(fā)，多謝。

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大開眼界。

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深受啟發(fā)，謝謝

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請教：一診為什么用小柴胡湯啊？

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桂枝10 白芍15 知母12 連翹12 附子6

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謝謝，