與Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)的疾病包括特應(yīng)性疾病[變應(yīng)性鼻炎，過敏性結(jié)膜炎，特應(yīng)性皮炎和過敏性哮喘(外源性)(參見第68節(jié))]和一些蕁麻疹，胃腸道食物反應(yīng)和全身性過敏反應(yīng)。哮喘的病因雖然還未闡明，其發(fā)病率明顯增加。近年來已注意到Ⅰ型超敏反應(yīng)明顯的增加與接觸膠乳物品的溶于水的蛋白有關(guān)(如橡皮手套，牙托，避孕套，呼吸器材的管道，導(dǎo)管，灌腸尖端膨脹的膠乳套)，特別見于接觸膠乳的醫(yī)護(hù)人員和病人，以及患脊柱裂和出生時(shí)泌尿生殖缺陷的兒童。對(duì)膠乳常見的反應(yīng)是蕁麻疹，血管性水腫，結(jié)膜炎，鼻炎，支氣管痙攣和過敏性休克
猶如一種規(guī)律，患特應(yīng)性疾病(包括特應(yīng)性皮炎)有著遺傳素質(zhì)。他們對(duì)吸入或攝入的物質(zhì)(過敏原)產(chǎn)生由IgE抗體介導(dǎo)的超敏反應(yīng)，而這些物質(zhì)對(duì)無特應(yīng)性疾病的人是無害的。除特應(yīng)性皮炎外，通常IgE抗體會(huì)介導(dǎo)超敏反應(yīng)。在嬰幼兒雖然特應(yīng)性皮炎的癥狀是由IgE介導(dǎo)的食物過敏所致，然而在大齡兒童和成年人皮炎癥狀很大程度上與過敏因素?zé)o關(guān)，盡管大多數(shù)病人仍保持有特異的過敏性。
診斷
病史 回顧癥狀，癥狀與環(huán)境，季節(jié)和情況變化的關(guān)系，其臨床過程和類似問題的家族史應(yīng)能得到充分的信息將疾病歸類于特應(yīng)性疾病。判斷病人是否為過敏性，病史比試驗(yàn)更有價(jià)值，因而除非臨床上有特應(yīng)癥的信服證據(jù)，否則讓病人做廣泛的皮試是不妥當(dāng)?shù)摹０l(fā)病年齡是一個(gè)重要線索(兒童的哮喘比30歲以后開始的哮喘更可能是過敏性的)。季節(jié)性的病狀(與特異性花粉季節(jié)相符)或者接觸動(dòng)物，干草或塵埃后出現(xiàn)癥狀，或在特定環(huán)境(在家庭)發(fā)生癥狀都提示是此病。有關(guān)因素(諸如吸煙，其他污染物，冷空氣，運(yùn)動(dòng)，飲酒，某些藥物和生活中的壓力)在發(fā)病的作用應(yīng)予評(píng)估。
非特異性試驗(yàn) 血和分泌液中的嗜酸粒細(xì)胞與特應(yīng)性疾病，特別是哮喘和特應(yīng)性皮炎有關(guān)。在特應(yīng)性皮炎，IgE濃度增高，在疾病加重時(shí)IgE濃度將升高，緩解時(shí)下降。雖然在特應(yīng)性哮喘和變應(yīng)性鼻炎時(shí)IgE常升高，但對(duì)這些疾病并無診斷意義。偶爾十分高濃度的IgE可能有助于診斷肺霉曲菌病(參見第176節(jié))或高IgE綜合征(參見第147節(jié))。
特異性試驗(yàn) 可確定對(duì)一種特別的過敏原或多種過敏原的敏感性。皮膚試驗(yàn)是確定特異性敏感性最適宜的方法。皮試過敏原應(yīng)有所選擇，盡可能根據(jù)病史所提供的線索。試驗(yàn)溶液用吸入，食入或注入過敏物質(zhì)所制備的提取液(如樹，園林和野草的風(fēng)媒花粉，屋塵螨；動(dòng)物皮屑和血清；昆蟲毒液；食物和青霉素及它的衍生物)。近來少數(shù)過敏原提取液已標(biāo)準(zhǔn)化，它們的效力易變�，F(xiàn)在許多常用的是標(biāo)準(zhǔn)化的提取液。
首先常用挑刺試驗(yàn)，測(cè)試時(shí)在皮膚上滴加一滴稀釋的過敏原提取液，然后在該處挑刺或刺穿皮膚。通常用一支細(xì)探針尖或27號(hào)針尖，以20°角度挑起皮膚直至針尖突感松弛。
皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)，將稀釋的無菌提取液注入皮內(nèi)產(chǎn)生1或2mm皮皰(應(yīng)用1ml注射器和27號(hào)短斜面針尖)。每次皮膚試驗(yàn)應(yīng)包括單獨(dú)稀釋液的陰性對(duì)照和組胺(挑刺試驗(yàn)為10mg/ml或皮內(nèi)試驗(yàn)為0.1mg/ml)的陽性對(duì)照。若在15分鐘內(nèi)產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)和紅斑，且風(fēng)團(tuán)直徑比對(duì)照至少大0.5cm以上則為陽性。
皮膚挑刺試驗(yàn)通常對(duì)大多數(shù)過敏原已足夠敏感。當(dāng)懷疑有吸入性過敏原而挑刺試驗(yàn)陰性或模棱兩可時(shí)才應(yīng)用更敏感的皮內(nèi)試驗(yàn)。對(duì)于食物過敏可單獨(dú)用挑刺試驗(yàn)作診斷。皮內(nèi)試驗(yàn)可能產(chǎn)生陽性反應(yīng)，但經(jīng)雙盲口服激發(fā)癥狀的激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)并無臨床意義。
放射性過敏原吸附試驗(yàn)(RAST)應(yīng)用于患全身性皮炎，極度皮膚劃痕癥或病人不能合作或不能停用抗組胺類藥物，直接皮膚試驗(yàn)不可能進(jìn)行的病人。RAST檢測(cè)過敏原特異性血清IgE，將已知過敏原制成一種不溶性多聚過敏原的結(jié)合物，與待測(cè)血清混合，血清內(nèi)存在的過敏原特異性IgE將吸附在結(jié)合物上，再加入125I標(biāo)記的抗IgE抗體，測(cè)量結(jié)合物攝取的放射活性，即可確定病人循環(huán)中的特異性IgE含量。
白細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)是一種體外試驗(yàn)，通過測(cè)定病人白細(xì)胞在過敏原誘導(dǎo)下釋放組胺的量來檢測(cè)致敏嗜堿粒細(xì)胞上的過敏原特異性IgE。這是一種有價(jià)值的研究手段，可了解過敏應(yīng)答的機(jī)制。與RAST相似，它可提供非診斷性的信息，偶爾也用于臨床。
激發(fā)試驗(yàn)可應(yīng)用在一種皮膚試驗(yàn)呈陽性，但提出此特別的過敏原是否與癥狀有關(guān)的問題時(shí)。將過敏原作用于眼睛，鼻或肺，眼激發(fā)試驗(yàn)通常并不比皮試優(yōu)越，故很少采用。鼻激發(fā)試驗(yàn)偶然采用，主要作為研究手段。支氣管激發(fā)試驗(yàn)主要也作為研究手段，當(dāng)一種陽性皮試的意義不甚明了或者無合適的皮試試劑可證明癥狀與病人所接觸的物質(zhì)(如職業(yè)相關(guān)哮喘)的相關(guān)性時(shí)，有時(shí)才應(yīng)用支氣管激發(fā)試驗(yàn)。當(dāng)懷疑所發(fā)生的規(guī)律性癥狀與食物有關(guān)，而皮試的臨床意義又不清楚時(shí)可作口服激發(fā)試驗(yàn)。應(yīng)用可靠的抗原試劑作皮試，若是陰性，也不能排除臨床癥狀由食物所致的可能性。激發(fā)試驗(yàn)是唯一可檢測(cè)食物添加劑過敏的方法(見下文食物排除和激發(fā)試驗(yàn))。
未被證明有效的試驗(yàn) 皮膚或舌下激發(fā)試驗(yàn)或白細(xì)胞毒性試驗(yàn)無明顯的證據(jù)表明它們可用于變應(yīng)性疾病的診斷。
治療
回避療法 去除變應(yīng)原是最好的治療。這可能需要改變飲食，職業(yè)或遷居；停藥；或去除家中寵物。對(duì)深受疾病所苦的人無變應(yīng)原(如豚草)的住所就像是天堂。當(dāng)不能完全避開變應(yīng)原(如屋塵)，可搬走積塵的家具，地毯和織物；在被褥和枕頭上蒙蓋塑料單；用濕拖地板和經(jīng)常去除灰塵降低有利于塵螨繁殖的高濕度；和安裝高效空氣過濾裝置均可減少接觸機(jī)會(huì)；殺螨劑臨床上無效。
過敏原的免疫治療 當(dāng)無法回避變應(yīng)原或有效地控制變應(yīng)原以及藥物不能緩解特應(yīng)性疾病的癥狀可試行過敏原免疫治療(也稱為脫敏式減敏)。即逐次增量地皮下注射變應(yīng)原提取液。雖然尚無一種試驗(yàn)?zāi)芊从撑R床的改善，但有一些療效。IgG阻斷(中和)抗體的滴度與所用脫敏藥物劑量成比例地增高，有時(shí)，特別是病人能耐受大劑量花粉提取液時(shí)，血清IgE濃度會(huì)顯著下降。淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)性增殖也會(huì)降低。
常年堅(jiān)持注射，臨床可獲最佳效果。根據(jù)敏感程度，首次劑量對(duì)于經(jīng)美國聯(lián)邦藥物行政機(jī)構(gòu)(FDA)標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原起始劑量是0.1～1.0活性單位(BAU)。劑量每周或每?jī)芍苓f增，直至病人能耐受的最大濃度(對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的花粉提取液，其維持量為1000～4000BAU)。一旦達(dá)到最大劑量，可隔4～6周一次，常年進(jìn)行。即使對(duì)季節(jié)性變應(yīng)性疾病，常年治療也比季節(jié)前或當(dāng)季治療為好。
用以脫敏的主要變應(yīng)原是那些通常不能有效地避開的物質(zhì)，如花粉，屋塵螨，真菌和螫咬昆蟲的毒液。昆蟲毒液經(jīng)重量標(biāo)準(zhǔn)化；典型的起始量是0.01μg；通常維持量為100～200μg。動(dòng)物皮屑的脫敏通常只限于難以避免接觸的人員(如獸醫(yī)和實(shí)驗(yàn)室工作人員)，但證明其有效的證據(jù)還較少。脫敏不適用于食物過敏。對(duì)青霉素和異種動(dòng)物血清的脫敏步驟見下文藥物超敏所述。
不良反應(yīng) 通常對(duì)過敏性極高特別是對(duì)花粉變應(yīng)原過敏者若所給劑量過大可引起反應(yīng)，從輕度咳嗽或噴嚏到全身蕁麻疹；嚴(yán)重哮喘，以及過敏性休克，很少見還會(huì)死亡。為預(yù)防這些反應(yīng)，可用以下措施：小幅度增加劑量，如果前次注射后局部反應(yīng)明顯(直徑≥2.5cm)，重復(fù)同樣劑量或降低劑量。當(dāng)使用新的提取液時(shí)需減小劑量。在花粉季節(jié)減少花粉提取液的劑量是非常明智的。應(yīng)避免采用肌內(nèi)和靜脈注射。
盡管十分小心，偶爾仍不免發(fā)生反應(yīng)。因?yàn)閲?yán)重的危及生命的反應(yīng)(過敏反應(yīng))在30分鐘內(nèi)發(fā)生，所以病人在這段時(shí)間需留觀。反應(yīng)來臨的征象有噴嚏，咳嗽，胸部發(fā)緊或全身皮膚潮紅，刺痛感以及瘙癢。
抗組胺藥 在評(píng)估病人時(shí)，減輕癥狀的藥物不容忽視，而特異性控制或治療的藥物正在開發(fā)中。采用抗組胺，擬交感，色甘酸鈉和糖皮質(zhì)類固醇藥物將在以下每類疾病的治療中概括提到。一般來說，在自身活動(dòng)受限且病程短，有潛在致殘情況下(季節(jié)突變性哮喘；血清病；浸潤性肺部疾��；嚴(yán)重接觸性皮炎)，及早使用糖皮質(zhì)激素是適宜的。此外，在處理慢性病中，當(dāng)其他措施無效時(shí)需謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。
在抗組胺藥中有著不同的藥理性作用。主要表現(xiàn)在它們的鎮(zhèn)靜，止吐和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，以及在抗膽堿能，抗五羥色胺和局麻的特性。老年人用抗膽堿能，抗組胺藥會(huì)有特別的問題。
抗組胺藥可有效地治療變應(yīng)性疾病的癥狀，包括季節(jié)性枯草熱，變應(yīng)性鼻炎和結(jié)膜炎。對(duì)血管動(dòng)力性鼻炎也有一定療效。急性和慢性蕁麻疹，某些瘙癢性變應(yīng)性皮膚病療效好。也可用于治療輕的配型不合的輸血反應(yīng)和X線造影劑的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。在治療感冒時(shí)奏效小，但因有抗膽堿能作用(見下文)可控制流涕。
組胺廣泛分布在哺乳動(dòng)物組織中，在人類皮膚，肺和胃腸道濃度最高。它主要存在于肥大細(xì)胞內(nèi)顆粒中，但胃腸道粘膜也是肥大細(xì)胞外主要貯存處。腦，心臟和其他器官含有少量。身體組織的破壞，不同的化學(xué)因素(包括組織刺激，阿片劑，表面活性劑)，最主要的是抗原-抗體間反應(yīng)可激發(fā)肥大細(xì)胞從貯存顆粒中釋放出組胺。
組胺的特異性內(nèi)環(huán)境的功能還未明了。在人類它通過稱之為H1和H2的兩個(gè)不同的受體的介導(dǎo)，主要作用在心血管系統(tǒng)，血管外平滑肌和外分泌腺。以下將集中討論H1 受體和它們的阻滯劑(H1阻斷)。有關(guān)H2受體和它們的阻滯劑參見第23節(jié)消化道潰瘍的治療。
在心血管系統(tǒng)，組胺是一種強(qiáng)的動(dòng)脈擴(kuò)張劑，可引起外周血池的擴(kuò)張和低血壓，也可通過毛細(xì)血管后靜脈內(nèi)皮襯里變形體內(nèi)皮細(xì)胞間裂隙增寬和暴露了基底膜使毛細(xì)血管通透性增加。由于血漿和血漿蛋白加速從血管腔丟失，合并小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的擴(kuò)張導(dǎo)致循環(huán)性休克。組胺也能擴(kuò)張腦血管，這可以是組胺引起頭痛的一個(gè)因素。
"三重反應(yīng)"由局部皮下組胺釋放所致，從血管擴(kuò)張形成局部紅斑。由于毛細(xì)血管通透性增加產(chǎn)生的局部水腫形成風(fēng)團(tuán)。從神經(jīng)反射機(jī)制致使周圍區(qū)域小動(dòng)脈擴(kuò)張形成紅暈。對(duì)于其他平滑肌，組胺可引起嚴(yán)重的支氣管收縮，組胺也能刺激胃腸道的動(dòng)力。在外分泌腺組胺增加唾液腺和支氣管腺體的分泌。在內(nèi)分泌腺由H1受體介導(dǎo)也可使腎上腺嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺。在感覺神經(jīng)末梢局部滴入組胺可引起強(qiáng)的癢感。
H1受體阻滯劑 傳統(tǒng)的抗組胺藥都具有一個(gè)供置換的乙胺側(cè)鏈(類似組胺)，它可與一個(gè)或多個(gè)環(huán)形基團(tuán)相連。組胺的乙胺一半分子與H1 阻滯劑中可置換的乙胺結(jié)構(gòu)十分相似提示這個(gè)分子構(gòu)型在與受體相互反應(yīng)時(shí)十分重要。H1受體阻滯劑通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制而起作用。它們并不顯著地影響組胺的產(chǎn)生或代謝。
H1受體阻滯劑可口服或直腸給藥，通常能很好地在胃腸道吸收。一般在15～30分鐘起作用，1小時(shí)作用達(dá)到高峰，可持續(xù)3～6小時(shí)，但有一些阻滯劑會(huì)作用更長些。
H1受體阻滯劑的抗組胺作用僅見于組胺活性增強(qiáng)時(shí)，它們可阻斷組胺對(duì)胃腸道平滑肌的作用，但在人類支氣管平滑肌的變應(yīng)反應(yīng)主要并非組胺釋放所引起，因而單獨(dú)使用抗組胺類藥無效。
H1受體阻滯劑能有效地阻斷組胺產(chǎn)生的毛細(xì)血管通透性的增加和感覺神經(jīng)的刺激，因而可抑制風(fēng)團(tuán)，瘙癢，噴嚏和粘膜的分泌反應(yīng)，而在逆轉(zhuǎn)組胺產(chǎn)生的血管擴(kuò)張和低血壓僅有部分的作用。
表148-1歸納了一些常用有效的H1 受體阻滯劑的劑量，給藥途徑和次數(shù)。由于抗組胺藥的半衰期較短，兒童所用的劑量常大于成人(除表中所指出)。這些藥物都能阻斷H1 受體，它們藥理作用的差異主要在型別和它們的其他作用的強(qiáng)度上。
因?yàn)樵S多H1受體阻滯劑具有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的壓抑和嗜睡作用，偶爾可利用這些潛在的副作用作為鎮(zhèn)靜和安眠藥。然而烷基胺和新的無鎮(zhèn)靜作用的藥物---息斯敏，特非那丁和開瑞坦雖然價(jià)格較昂貴，而有的還與危險(xiǎn)的藥物相互反應(yīng)，當(dāng)在不需鎮(zhèn)靜時(shí)可應(yīng)用(見下文)。乙醇胺具有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓抑作用，雖然較巴比妥類和其他中樞壓抑藥物作用弱和可靠，可用于鎮(zhèn)靜和抗眩暈，但它們也有明顯的抗膽堿能特性。因而老年人可能耐受性較差。乙二胺所產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓抑作用較小，但胃腸道副作用卻較乙醇胺多。
乙醇胺的衍生物苯海拉明和它的氯化茶堿鹽暈海寧，與吩噻嗪同一種的異丙嗪和呱嗪(新止吐嗪和敏克靜)都可預(yù)防或治療暈動(dòng)病和減輕迷路炎有關(guān)的惡心及眩暈。新止吐嗪，羥嗪，敏克靜在動(dòng)物已涉及致畸胎，妊娠時(shí)可能不應(yīng)給藥。
H1受體阻滯劑的吩噻嗪組，特別是異丙嗪具有鎮(zhèn)靜和有效地控制放射治療和一些抗腫瘤藥有關(guān)的惡心。其抗惡心的作用弱于普魯氯哌嗪和氯丙嗪。
大多數(shù)H1受體阻滯劑具有抗膽堿能特性。其中樞性作用可用作溫和的抗帕金森病，周圍性作用可減輕上感時(shí)流涕癥狀。結(jié)合局麻時(shí)的藥物以冷霜和洗劑型應(yīng)用于皮膚可減少癢感。然而全身應(yīng)用乙二胺抗組胺會(huì)產(chǎn)生明顯的藥物過敏的危險(xiǎn)性；不贊成較長期應(yīng)用此藥。
H1受體阻滯劑的副作用和毒性是十分少見的；包括厭食，惡心，嘔吐，便秘，腹瀉，上腹部緊壓感，警覺性降低，集中能力受損，眩暈和肌肉無力。血質(zhì)不調(diào)(如白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，血小板減少，溶血性貧血)偶爾發(fā)生。過量時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的膽堿能作用；口干，心悸，胸部壓緊，尿潴留，視力障礙，驚厥，幻覺，后來會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)熱，低血壓和瞳孔擴(kuò)大。在老年人這些均是最常見的問題
非鎮(zhèn)靜抗組胺藥芐基哌咪唑和西替立嗪(cetirizine)不應(yīng)與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一起應(yīng)用。因?yàn)檫@類抗生素會(huì)阻斷它們的代謝。有些藥物會(huì)引起心律不齊(開瑞坦和丁基呱丁醇除外)。最后除開瑞坦外，其他藥物屬C類妊娠危險(xiǎn)的藥品。
白三烯阻滯劑可拮抗白三烯受體或抑制白三烯的產(chǎn)生，可阻止支氣管痙攣。它們有臨床療效，但還未明確地用于哮喘的治療。
特應(yīng)性疾病
變應(yīng)性鼻炎
變應(yīng)性鼻炎為IgE介導(dǎo)的鼻炎，特征為季節(jié)性或常年性噴嚏，鼻溢，鼻充血，瘙癢，并常有結(jié)膜炎和咽炎。
枯草熱(花粉病)
枯草熱是一種急性季節(jié)性發(fā)作的變應(yīng)性鼻炎。
一般由風(fēng)媒花粉所致。春季型由樹花粉(橡，榆，槭，榿，樺，三角葉楊，橄欖)所致；夏季型由園草花粉(狗樂草，貓尾草，香茅草，果園草，約翰遜草)和野草花粉(綿羊酸模草，英格蘭車前草)所致；秋季型由野草花粉(豚草)所致。季節(jié)性枯草熱偶可由空氣傳播的霉菌孢子引起。因此本病有顯著的地理區(qū)域差異。
癥狀和體征
在花粉季節(jié)來臨后，鼻，口腭，咽和眼部漸起或突發(fā)癢感。同時(shí)或緊隨癢感，出現(xiàn)流淚，噴嚏和流清水樣鼻涕�？捎星邦~痛，易興奮。食欲不振，抑郁和失眠十分少見。結(jié)膜充血，鼻粘膜水腫呈紫紅色。隨著季節(jié)的進(jìn)展，可發(fā)生咳嗽和哮喘。
診斷
根據(jù)病史，常可提示變應(yīng)性疾病的性質(zhì)和致病的花粉。根據(jù)體檢所見以及鼻分泌物內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多有助于診斷，皮膚試驗(yàn)可確定致病的花粉。
治療
避開變應(yīng)原即可減輕癥狀(見上文)。多數(shù)病人口服抗組胺藥可緩解。如因這類藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可改用無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥(見上文抗組胺藥)。局部治療也是一種方式(見下文)。常將擬交感藥與抗組胺藥聯(lián)合使用。苯丙醇胺，苯腎上腺素或假麻黃堿是有效抗組胺減少充血的制劑。口服擬交感藥可使血壓升高，故有高血壓傾向的病人若無定期監(jiān)護(hù)，不得使用。
若口服抗組胺藥效果不佳，可鼻內(nèi)噴霧4%的色甘酸鈉(用指壓泵噴入)。劑量為一噴5.2mg，每日3～4次。色甘酸鈉預(yù)防癥狀發(fā)生較之緩解急性癥狀更為有效。但色甘酸鈉價(jià)昂且只能減輕鼻癥狀，通常不作為治療枯草熱的首選藥物。
若抗組胺藥治療未能緩解癥狀，鼻內(nèi)噴霧糖皮質(zhì)激素�？勺嘈АＪ加枚䥽姡刻�2～4次(表148-2)。當(dāng)癥狀出現(xiàn)緩解時(shí)，減少劑量至可耐受。當(dāng)按所指的方法應(yīng)用時(shí)這些藥物的副作用很少。嚴(yán)重頑固的癥狀可能需進(jìn)行全身短程皮質(zhì)類固醇的治療(每日口服強(qiáng)的松30mg，逐漸減慢，一周后停藥或隔幾日用10mg)。
若不能避免過敏原或病人難以耐受藥物；或整個(gè)季節(jié)需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，建議用過敏原免疫治療(脫敏治療見上文)。對(duì)于花粉變應(yīng)性的病人，一俟花粉季節(jié)結(jié)束，應(yīng)立即開始免疫治療，以待下一季節(jié)來臨。
常年性鼻炎
常年性鼻炎為非季節(jié)性鼻炎，可以是變應(yīng)性的也可能不是變應(yīng)性，有時(shí)并發(fā)鼻竇炎，鼻息肉，或?qū)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072248_103280.shtml" target="_blank">阿司匹林和其他非類固醇抗炎藥敏感。
癥狀，體征和診斷
與枯草熱不同，常年性鼻炎的癥狀全年內(nèi)時(shí)輕時(shí)重(常不可預(yù)料)。鼻部以外的癥狀(如結(jié)膜炎)不多見，但慢性鼻塞常明顯，且可發(fā)展為咽鼓管阻塞。其結(jié)果為聽力減退，兒童尤為普遍。診斷此病，依據(jù)特應(yīng)性疾病史，鼻粘膜呈典型的紫紅色，鼻分泌物中含大量嗜酸粒細(xì)胞，以及皮膚試驗(yàn)陽性(主要是塵螨，蟑螂，動(dòng)物皮屑及真菌)。有的病人并發(fā)鼻竇感染和鼻息肉。
鑒別診斷 有些病人有慢性鼻炎，鼻竇炎和鼻息肉而皮試陰性，在鼻分泌液中有大量嗜酸粒細(xì)胞，稱為嗜酸粒細(xì)胞增多性非變應(yīng)性鼻炎或非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多。這些病不是特應(yīng)性的，但常對(duì)阿司匹林和其他非類固醇抗炎藥敏感。有一類病人僅患慢性鼻炎。
有些病人患血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，表現(xiàn)為輕度但惱人的慢性持續(xù)性鼻炎，或流涕，他們既無變異性，也無鼻息肉，感染，嗜酸粒細(xì)胞增多或藥物過敏(參見第86節(jié))。另有一組病人因過量應(yīng)用局部減充血的藥物(α-腎上腺素能)而有鼻炎(藥物性鼻炎)。
治療
如果已檢定出特異性變應(yīng)原，治療與枯草熱相同，但不宜全身使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)樾枰L時(shí)間用藥。當(dāng)變應(yīng)性因素得到控制或排除后，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療(鼻竇切開術(shù)，鼻竇沖洗術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)，粘膜下切除術(shù))。還無充分資料證明外科手術(shù)對(duì)常年性鼻炎有效。前述嗜酸粒細(xì)胞增多性非特應(yīng)性鼻炎病人對(duì)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素常有最佳效應(yīng)。對(duì)于患血管動(dòng)力性鼻炎的病人，只需心情放寬，應(yīng)用抗組胺藥和血管收縮藥即可；避免局部用減少充血?jiǎng)�，因其有充血的后作用，如果連續(xù)使用1周以上，反可加重慢性鼻炎或使之遷延難愈(所謂藥物性鼻炎)。有些鼻炎病人常用鹽水沖洗局部用溴化異丙托品或噴霧鼻腔，可能有一定效果。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
變應(yīng)性結(jié)膜炎
結(jié)膜的變應(yīng)性炎癥。
急性或慢性卡他型變應(yīng)性結(jié)膜炎通常是變應(yīng)性綜合征(如枯草熱)的一部分，但也可通過直接接觸空氣傳播的物質(zhì)(如花粉，真菌孢子，塵埃，動(dòng)物皮屑)而單獨(dú)發(fā)病(參見第95節(jié)春季角結(jié)膜炎)。
癥狀，體征和診斷
明顯的眼癢，可伴有大量流淚，結(jié)膜充血和水腫。病史常可提示病因，也可為皮膚試驗(yàn)證實(shí)。
治療
致病的變應(yīng)原，不論是已獲檢定的或只是懷疑的，均需避免。頻繁用刺激性小的溶液(如緩沖的0.65%鹽水)洗眼可減輕眼刺激癥狀。不得戴接觸角膜的鏡片�？诜菇M胺藥常有效，在眼長期應(yīng)用血管收縮劑能發(fā)生與在鼻相同的反跳現(xiàn)象。局部用抗組胺藥(如0.5%安他唑啉，0.3%抗感明)有效，但需同時(shí)用血管收縮劑，如0.025%～0.05%鼻眼凈或0.125%新福林作為滴眼液。但局部用抗組胺藥或制劑含有的防腐劑有可能致敏，多數(shù)病人對(duì)口服抗組胺藥加局部單用血管收縮劑效果比局部合用抗組胺藥和血管收縮劑更好。4%色甘酸鈉眼溶液可能有效，尤其是先前已接觸過變應(yīng)原時(shí)可預(yù)防癥狀發(fā)展(見上文變應(yīng)性鼻炎)。嚴(yán)重病例皮質(zhì)類固醇滴眼液(如1%羥孕酮或0.1%氟甲龍，每日4次)可作為最后的手段以及在眼科專家建議下使用。在此種治療之前及治療期間需定時(shí)測(cè)眼壓；治療應(yīng)盡早結(jié)束。
其他變應(yīng)性眼疾病
眼瞼可發(fā)生血管水腫或蕁麻疹，接觸性皮炎或特應(yīng)性皮炎。眼瞼接觸性皮炎是一種細(xì)胞性(Ⅳ型遲緩型)超敏反應(yīng)，可由各種眼部用藥或手指誤將藥物帶到眼部(如司藥人員的手沾了抗生素)引起，也可由面用化妝粉，指甲油或染發(fā)劑引起。角膜可能由變應(yīng)性眼疾病的擴(kuò)展或由一種淺表點(diǎn)狀角膜炎的變異型所累及。
眼痛，羞明，流淚和角膜周圍睫狀體炎癥，表示可能有前葡萄膜炎。多數(shù)病例原因不明，偶可與特殊性環(huán)境中的變應(yīng)原和細(xì)菌所引起的細(xì)胞介導(dǎo)超敏反應(yīng)(遲緩型)有關(guān)。交感性眼炎據(jù)認(rèn)為是葡萄膜色素的超敏反應(yīng)。晶狀體過敏性眼內(nèi)炎系由自身晶狀體蛋白的變應(yīng)性所致。這種嚴(yán)重反應(yīng)通常在順利地摘除一側(cè)晶狀體幾小時(shí)后，出現(xiàn)于另側(cè)保留的晶狀體，但也可在波及晶狀體囊的創(chuàng)傷或炎癥之后發(fā)生。遇到這些嚴(yán)重的眼疾病，眼科醫(yī)生需迅速判斷，予以治療(參見第98節(jié))。
食物變應(yīng)性和不耐受性
食物變應(yīng)性是指由于進(jìn)食一種特殊食物后會(huì)反復(fù)發(fā)生癥狀，而此種食物已證明有免疫根據(jù)(對(duì)食物的IgE抗體)。食物不耐受是指臨床胃腸道發(fā)生的機(jī)制與免疫無關(guān)或不明。
許多常見的食物不良反應(yīng)，被歸咎于食物變應(yīng)性，盡管并不存在令人信服的因果證據(jù)，諸如至少能用皮膚試驗(yàn)證實(shí)，并存在著與食物相關(guān)的特異性IgE抗體。有些說法是有爭(zhēng)議的和幾乎肯定是不正確，例如認(rèn)為食物或食物添加劑不耐受(或變應(yīng)性)與活躍過度的兒童，"緊張疲勞綜合征"及遺尿癥有關(guān)。認(rèn)為食物變應(yīng)性與關(guān)節(jié)炎，肥胖，競(jìng)技狀態(tài)欠佳，抑郁等有關(guān)的說法是沒有根據(jù)的。
唇炎，口瘡，幽門痙攣，痙攣性便秘，肛門瘙癢和肛周濕疹也偶爾被歸咎于食物變應(yīng)性或不耐受，然而兩者之間的聯(lián)系難以證實(shí)。近來發(fā)現(xiàn)食物不耐受與那些刺激性腸綜合征有關(guān)，并經(jīng)雙盲食物激發(fā)食物肯定。另外，有趣的是，當(dāng)反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)直腸前列腺素濃度升高。有初步資料指出，慢性潰瘍性結(jié)腸炎病人偶爾也可發(fā)生同樣的現(xiàn)象。
嗜酸粒細(xì)胞增多性腸病是一種可能與特殊食物變應(yīng)性有關(guān)的少見病，表現(xiàn)為腹痛，腸痙攣和腹瀉，伴有血內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多，腸內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤，失蛋白性腸病，并有特應(yīng)性疾病史。偶有吞咽困難，表示食管受累。
真正的由IgE介導(dǎo)的食物變應(yīng)性通常發(fā)生在嬰兒，絕大多數(shù)病人有明顯的特應(yīng)性家族史。
癥狀和體征
最初的表現(xiàn)可僅為濕疹(特應(yīng)性皮炎)或濕疹伴胃腸道癥狀。至1歲末皮炎常已不是主要問題，而開始出現(xiàn)變應(yīng)性呼吸道癥狀。哮喘和變應(yīng)性鼻炎可因?qū)κ澄锏淖儜?yīng)性而加重，此種變應(yīng)性可由皮膚試驗(yàn)檢定。然而隨著兒童年齡的增長，食物的重要性減小，兒童對(duì)吸入的變應(yīng)原發(fā)生的反應(yīng)增加。對(duì)于10歲的哮喘和枯草熱患兒，食物很少能激發(fā)呼吸道癥狀，即使皮膚試驗(yàn)持續(xù)陽性。如果年歲更大的兒童以及成人持續(xù)存在或發(fā)生特應(yīng)性皮炎，皮炎的活動(dòng)性似乎很大程度上并不取決于IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性，雖然患廣泛皮炎的特應(yīng)性病人其血清IgE濃度遠(yuǎn)高于無皮炎者。
絕大多數(shù)年輕的對(duì)食物變應(yīng)性的病人對(duì)較強(qiáng)的變應(yīng)原(如雞蛋，牛奶，花生和醬油)過敏。老年人當(dāng)進(jìn)食極微量這類食物和其他食物(特別是貝殼類)時(shí)可發(fā)生劇烈的反應(yīng)，表現(xiàn)為暴發(fā)性蕁麻疹和血管性水腫甚至全身過敏反應(yīng)。敏感性較低的病人只有在進(jìn)食有關(guān)食物后進(jìn)行體育活動(dòng)，才發(fā)生過敏反應(yīng)。
牛奶不耐受有時(shí)系由腸內(nèi)二糖酶缺陷所致，表現(xiàn)為胃腸道癥狀(參見第30節(jié)碳水化合物不耐受性)。在另一些病人，牛奶引起胃腸道甚至呼吸道癥狀，但查不出根由。食物添加劑可引起全身癥狀(谷氨酸單鈉)；哮喘(焦亞硫酸鹽，酒石黃---一種黃色染料)；并可能引起蕁麻疹(酒石黃)，這些反應(yīng)并非由IgE抗體引起。個(gè)別病人由食物誘發(fā)或加重偏頭痛，已經(jīng)雙盲口服激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)。
在多數(shù)成年人，充分消化可防止食物變應(yīng)性癥狀的發(fā)生，可以證明的是，對(duì)吸入或接觸發(fā)生反應(yīng)的變應(yīng)性病人，對(duì)進(jìn)食卻無反應(yīng)(例如所謂面包師哮喘，受累者接觸面粉塵后發(fā)生喘息和對(duì)小麥和/或其他谷物呈皮膚試驗(yàn)陽性，然而進(jìn)食谷物制品卻無問題)。
診斷
成年病人對(duì)嚴(yán)重的食物變應(yīng)性通常是清楚的。若不清楚或在大多數(shù)兒童診斷可能是困難，需與胃腸道功能性障礙相鑒別。
對(duì)于進(jìn)食后發(fā)生食物反應(yīng)的可疑病人首先可用相應(yīng)的皮膚試驗(yàn)來判斷所發(fā)生的癥狀與食物的相互關(guān)系。陽性皮試并不能證實(shí)臨床癥狀與變應(yīng)性有關(guān)。但陰性試驗(yàn)可排除與變應(yīng)性的關(guān)系。當(dāng)皮試呈陽性，可用排除食物法來確定癥狀與食物過敏的關(guān)系。若癥狀好轉(zhuǎn)，可再次給予該食物以確定其是否能誘發(fā)癥狀。所有的陽性激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)接著作雙盲激發(fā)試驗(yàn)來確診。排除食物法即在基本的食譜中排除了懷疑能引起癥狀的食物，或采用一種由相對(duì)無變應(yīng)性食物所組成的食譜。(表148-3)。
通常引起變應(yīng)性的食物有牛奶，雞蛋，貝殼，果仁，小麥，花生，大豆以及所有含一種或多種上述成分的食品。食譜從開始就應(yīng)排除大多數(shù)普通變應(yīng)原以及所有可疑的食物。在開始的食譜中除了那些特定的飲食外，不能進(jìn)食其他食物或液體。不宜去餐館吃飯，因?yàn)椴∪?和醫(yī)生)需知道每道菜肴的確切組成。另外，需時(shí)常了解所用食物的純度。如普通的黑麥面包包含著一些小麥粉。
若所給的食譜在一周后無改善，則應(yīng)改換食譜，如癥狀緩解，可在食譜中添加一種新的食物以大于通常量進(jìn)食24小時(shí)以上或直至癥狀再復(fù)發(fā)。另一種方法是醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)，進(jìn)食少量試驗(yàn)食物，同時(shí)觀察病人的反應(yīng)。添加新食物后出現(xiàn)癥狀惡化或再發(fā)是對(duì)該食物有變應(yīng)性的最好證明。此項(xiàng)證明需經(jīng)核實(shí)，即從食譜中除去該食物數(shù)日重又加入，觀察其效果。
治療
除了排除肇事食物之外，沒有特殊的治療。排除性食譜既可用于診斷，又可作為治療。若只與個(gè)別食物有關(guān)，則宜禁食。對(duì)一種或多種食物的敏感性可自發(fā)消失�？诜撁�(先是排除肇事食物一段時(shí)間，然后從小量開始，逐日增量)和舌下滴入食物提取液脫敏均未能證明有效。除非有蕁麻疹，血管性水腫等急性全身反應(yīng)，抗組胺藥很少有價(jià)值�？诜仕徕c在其他國家有明顯效果，然而在美國僅獲準(zhǔn)在肥大細(xì)胞增多癥(見下文)使用口服劑型。除嗜酸粒細(xì)胞增多性腸病外，長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素治療并無指征。
對(duì)于有潛在致命危險(xiǎn)的嚴(yán)重急性發(fā)作的治療，參見下文過敏反應(yīng)。
變應(yīng)性肺疾病
取決于變應(yīng)原的性質(zhì)和入侵途徑，肺可經(jīng)幾種途徑發(fā)生已知的或可疑的變應(yīng)性反應(yīng)。在第68節(jié)及第76節(jié)的支氣管哮喘項(xiàng)下將討論一些特異的疾病。
過敏反應(yīng)
全身性過敏反應(yīng)是一種急性，常呈暴發(fā)性的，由IgE介導(dǎo)的全身反應(yīng)，發(fā)生于先前已致敏的人再次遭遇致敏抗原時(shí)。
只有當(dāng)抗原(蛋白，多糖或與載體蛋白結(jié)合的半抗原)進(jìn)入循環(huán)才會(huì)發(fā)生。常見的致敏抗原有非經(jīng)口進(jìn)入的酶，血液制品，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥及許多其他藥物，變應(yīng)原的免疫治療(脫敏)以及昆蟲螫咬。β-腎上腺素能阻斷劑，甚至如滴眼劑類也可加重過敏反應(yīng)。體育鍛煉可使過敏反應(yīng)加重，甚至可再次誘發(fā)過敏反應(yīng)。有的病人反復(fù)發(fā)作癥狀而找不到原因。當(dāng)抗原與嗜堿粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞表面的IgE起反應(yīng)時(shí)，產(chǎn)生或釋放組胺，白三烯及其他介質(zhì)。這些介質(zhì)引起過敏反應(yīng)的特征---平滑肌收縮(引起哮喘和胃腸道癥狀)和血管擴(kuò)張。血管擴(kuò)張和血漿漏入組織引起蕁麻疹和血管性水腫，導(dǎo)致有效血容量減少，后者則是引起休克的主要原因。體液漏入肺泡可引起肺水腫。還可發(fā)生上呼吸道的阻塞性血管性水腫。如過敏反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心律不齊和心源性休克。
過敏樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與過敏反應(yīng)相同，所不同的是在首次注射某種藥物(多粘菌素，戊烷脒，嗎啡)和造影劑后即可發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制不是免疫介導(dǎo)，而是與劑量有關(guān)的對(duì)毒性物質(zhì)的特異體質(zhì)。阿司匹林及其他一些非甾類抗炎藥物可使對(duì)之敏感的病人發(fā)生過敏樣反應(yīng)。
癥狀和體征
癥狀不同，偶爾一個(gè)病人可出現(xiàn)所有的癥狀。典型情況下，在1～15分鐘內(nèi)，病人訴說出現(xiàn)不輕松的感覺，并變得激動(dòng)和皮膚發(fā)紅，主訴有心悸，感覺異常，瘙癢，耳內(nèi)感覺搏動(dòng)，咳嗽，噴嚏，蕁麻疹和血管性水腫，喉水腫或支氣管痙攣所致呼吸困難。惡心，嘔吐和腹痛較少。再過1～2分鐘，可出現(xiàn)休克，病人發(fā)生驚厥，失禁，對(duì)外界失去反應(yīng)以至死亡�？蔁o呼吸道癥狀而首先心血管虛脫。通常同一病人反復(fù)發(fā)生過敏反應(yīng)的癥狀相同。
預(yù)防
先前曾發(fā)生過藥物反應(yīng)的病人，他們對(duì)該藥發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)最大，然而過敏反應(yīng)致死的情況可發(fā)生于并無這類病史的病人。對(duì)外源性血清反應(yīng)的危險(xiǎn)性也很大，在使用抗血清前必須作常規(guī)皮膚試驗(yàn)，并可能需要采取預(yù)防措施。除青霉素外，用其他藥物治療前作常規(guī)皮膚試驗(yàn)是既不切合實(shí)際也不可靠(試驗(yàn)方法在下文藥物超敏反應(yīng)的機(jī)制項(xiàng)下討論)。
長期免疫治療(脫敏)法適用于預(yù)防昆蟲螫咬的過敏反應(yīng)，且甚有效，但很少用于有藥物或血清過敏史的病人。如果必須用藥物或血清治療，則應(yīng)在嚴(yán)格控制的條件下進(jìn)行快速脫敏(見下文藥物超敏反應(yīng))。
病人有對(duì)X線造影劑發(fā)生過過敏反應(yīng)，可在合理安全的條件下再次使用該造影劑(若必需使用)，成人可事先口服強(qiáng)的松50mg，每6小時(shí)1次，共3次，事先1小時(shí)口服苯海拉明50mg，麻黃堿(如無禁忌證)可事先1小時(shí)口服25mg，可再采用等滲的造影劑。
治療
必須立即用腎上腺素治療。腎上腺素是作用于平滑肌，血管及其他組織的化學(xué)介質(zhì)的拮抗劑。
對(duì)于輕度反應(yīng)(如全身瘙癢，蕁麻疹，血管性水腫，輕度哮喘，惡心，嘔吐)應(yīng)按0.01mg/kg皮下注射1:1000腎上腺素(成人常用量為0.3～0.5ml)。若過敏反應(yīng)由于在肢體注射一種抗原所致，應(yīng)在注射部位上方加止血帶，并在注射部位注射上述腎上腺素劑量的一半，以減少抗原在全身的吸收�？赡苄枰俅纹は伦⑸淠I上腺素，一俟癥狀緩解，應(yīng)24小時(shí)給予口服抗組胺藥。
對(duì)于反應(yīng)較嚴(yán)重并伴有大面積血管性水腫但尚未明顯累及心血管的病人，成人除上述治療外，應(yīng)靜脈加給苯海拉明50～100mg，以防喉水腫并阻斷繼續(xù)釋放組胺的效應(yīng)。若開始出現(xiàn)水腫，按0.005ml/kg皮下注射1:200的長效腎上腺素水溶液(最大量為0.15ml)，可維持效果6～8小時(shí)；在以后24小時(shí)應(yīng)口服抗組胺藥。
對(duì)于支氣管哮喘反應(yīng)，腎上腺素不起作用，應(yīng)開始靜脈輸液，在10～20分鐘內(nèi)靜脈輸入氨茶堿5mg/kg(若病人未在用氨茶堿)。然后每小時(shí)給予0.5mg/kg，使氨茶堿的血濃度大致維持在10～20μg/ml水平(55～110μmol/L)。可能需作氣管內(nèi)插管或氣管切開，給氧4～6L/min。
最嚴(yán)重的反應(yīng)通常累及心血管系統(tǒng)，引起嚴(yán)重的低血壓和血管運(yùn)動(dòng)性虛脫。需靜脈輸液，病人躺臥，抬高雙腿。需靜脈緩注1:10000的腎上腺素(5～10μg/min)，嚴(yán)密觀察頭痛，震顫，惡心和心律不齊等副作用的出現(xiàn)。嚴(yán)重低血壓可能由于血管擴(kuò)張，丟失體液所致的血容量不足，心肌功能不全(少見)或這些癥狀同時(shí)存在。上述狀況各有其特殊治療，但治療其一，常反使其他的惡化。如能測(cè)定中心靜脈壓(CVP)和左房壓，則可采取適宜的治療(參見第198章)。中心靜脈壓低而左房壓正常，表示有外周血管擴(kuò)張和/或血容量不足。腎上腺素對(duì)血管擴(kuò)張應(yīng)有效(還可減慢血管內(nèi)液體的丟失)。
多數(shù)情況下，血容量不足是低血壓的主要原因。中心靜脈壓和左房壓兩者均減低，需給予大量鹽水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，直至中心靜脈壓恢復(fù)正常。較少需用血漿膠體擴(kuò)充劑(如右旋糖苷)。只有當(dāng)輸液不能恢復(fù)正常血壓時(shí)，才應(yīng)開始謹(jǐn)慎地使用升壓藥(如多巴胺，正腎上腺素)。
可發(fā)生心臟停搏，需立即進(jìn)行復(fù)蘇(參見第206節(jié)心臟停搏和心肺復(fù)蘇)。進(jìn)一步治療視心電圖所見而定。
當(dāng)所有上述措施均已采取后，可給予苯海拉明(50～75mg，緩慢靜脈注射，不得少于3分鐘)，以治療緩慢出現(xiàn)的蕁麻疹，哮喘，喉水腫或低血壓。需注意發(fā)現(xiàn)心肌梗死和腦水腫等并發(fā)癥，給予特殊治療。嚴(yán)重反應(yīng)的病人應(yīng)住院，并在恢復(fù)后繼續(xù)觀察24小時(shí)，以保證一旦復(fù)發(fā)即可予以適當(dāng)治療。
曾對(duì)昆蟲螫咬發(fā)生過敏反應(yīng)者，必須配備一個(gè)藥盒，內(nèi)裝注射器充好腎上腺素，以便一旦發(fā)生反應(yīng)，可以自我治療。這種人還可考慮毒液免疫療法(脫敏)。
