創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征是由于各類嚴重創(chuàng)傷（非胸部創(chuàng)傷)所引起的一醫(yī).學(xué)全在線52667788.cn種以呼吸功能障礙為特征的肺部特異反應(yīng)性病變。因呼吸功能嚴重障礙，以致不能維持正常的動脈血氧和二氧化碳分壓，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留等情況。本征又稱職為休克肺、彌漫性肺不張、僵硬肺等，它是創(chuàng)傷后一種較嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，直接威脅傷員的生命，需要及時診斷，積極搶救。
一、病因病機
本征系由全身各部嚴重創(chuàng)傷引起，例如撞擊、擠壓、高空墜落等各種交通、生產(chǎn)事故。由于創(chuàng)傷休克、嚴重骨折、脂肪栓塞或合并嚴重感染時，體內(nèi)釋放大量血管活性物質(zhì)，使小血管收縮，毛細血管通透性增加，引起肺間質(zhì)水腫、出血及肺泡內(nèi)形成透明膜，肺內(nèi)表面張力活性物質(zhì)減少，使肺泡容易萎陷；肺內(nèi)血管栓塞如DIC及脂肪栓塞，妨礙了肺組織血液灌流；小支氣管被分泌物堵塞或發(fā)生支氣管痙攣，以致通氣不足，肺泡不張等。這些變化使患者衰竭、乏力，中樞神經(jīng)受抑制，咳嗽反射減退，因而出現(xiàn)嚴重呼吸障礙。但概括起來有以下兩種情況：其一是一部分肺泡有通氣而無血液灌注，相當于死腔通氣；其二是肺泡有血液灌注而通氣功能障礙，血液注入充滿水腫液及分泌物或萎縮的肺泡內(nèi)，相當于肺內(nèi)動靜脈分流增加，事實上，這兩種情況均同時存在，相互作用而致嚴重缺氧并形成惡性循環(huán)，使病情復(fù)雜而難治。
《內(nèi)經(jīng)》曰："血為氣母，氣為血帥"，"氣行則血行，氣不行則血凝"。因跌打、撞擊、墜墮、壓砸等損傷，致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣滯不行，營衛(wèi)不和，臟腑不調(diào)，故氣血凝聚出現(xiàn)面青唇紫、短氣、煩燥，甚者氣促欲絕。
二、辨證與診斷
（一)診斷要點
1.病史 患者有嚴重外傷史，傷前無心肺疾患。
2．臨床表現(xiàn) 傷后出現(xiàn)顯著呼吸困難，呼吸頻率在35次/分以上。并出現(xiàn)發(fā)紺，煩躁，心動過速或心律失常，吸入高濃度氧以后癥狀不見改善。肺部聽診早期無明顯異常，繼之可聽到支氣管呼吸音、干性及濕性啰音。
3．X線檢查 早期X線攝片可無變化，隨病情發(fā)展呈現(xiàn)雙側(cè)性小"雪片"狀滲出性陰影，多靠近肺野的邊緣，隨病情的發(fā)展，小片狀陰影可增大，融合成大片狀陰影，此時可聞及啰音，病情已經(jīng)惡化且屬晚期，由于肺內(nèi)出現(xiàn)間質(zhì)性及肺泡性液體潴留，X線檢查所見與嚴重支氣管肺炎、多發(fā)性肺栓塞難于區(qū)別。
4．臨床分期 創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征病情嚴重而復(fù)雜，故臨床上將其分為四期。
（1)一期（休克、外傷搶救期)：此期為傷員受傷后即刻或經(jīng)過緊急搶救后的階段，患者出現(xiàn)高排低阻現(xiàn)象，即心輸出量增加，外周阻力降低，常伴有低氧血癥（動脈血氧分壓為9.33~10.67kPa),由于過度通氣,因而出現(xiàn)低碳酸氧血癥及呼吸性堿中毒,血氧飽和度正常.此期如治療及時,這些改變可全部消失,患者即可恢復(fù)正常.
(2)二期(呼吸困難期):此期呼吸用力,呼吸淺而快,脈率速,心輸出量高,因周圍血管擴張,故皮膚溫暖,皮色潮紅,發(fā)紺雖不嚴重,但動脈血氧繼續(xù)下降(動脈血氧分壓為8kPa),并持續(xù)低碳酸血癥(動脈二氧化碳分壓為3.2~4kPa),此時為代謝性及呼吸性堿中毒�；颊卟灰讖目諝庵袛z取氧，肺功能檢查表明靜脈樣混合血增加，肺內(nèi)靜脈分流達成10%~20%。因堿中毒加劇在微循環(huán)中氧合血紅蛋白不易離解釋氧，此期患者急需要給氧及進行輔助呼吸。如搶救及時，措施得當，病情可向好的方向轉(zhuǎn)歸。
（3)三期（進行性肺功能衰竭期)：因進行性肺功能衰竭，故呼吸困難特別明顯，即使輔助通氣，動脈血氧分壓仍不能恢復(fù)正常，且肺泡動脈血氧分壓差明顯上升，二氧化碳不能排出，乳酸血癥明顯。此期患者死亡率很高。
（4)四期（終末期)：血中乳酸急劇增多，pH值下降，進行性低氧血癥為其特征。死亡率極高，死亡發(fā)生于缺氧引起的心跳緩慢及心跳驟停。
（二)辨證分型
1．瘀血阻肺型 嚴重損傷后咳喘氣急，不能平臥，胸悶、胸痛，面色青紫，煩躁，咳吐血痰，舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈弦、澀。
2．痰瘀化火型 損傷后呼吸氣短，咳喘痰多，痰性粘稠，并伴有全身發(fā)熱，尿赤，便秘。苔黃膩，脈滑數(shù)。
3．瘀結(jié)脅下型 損傷咳喘，咳引脅痛，胸脅脹滿，唇口紫紺，舌紫暗，苔黃，脈弦數(shù)。
4．血虛咳喘型 損傷后咳喘氣短，面色蒼白，呼吸困難，動則加甚，苔薄白或白膩，脈細數(shù)。
三、治療方法
創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征的治療，在于增加有功能的肺泡，主要手段是恢復(fù)通氣和血流灌注之間的平衡，達到氣體和血液在肺內(nèi)正常交換的目的。
（一)呼吸維護
1．維護呼吸道通暢 是供氧和排出二氧化碳的前提。急救時宜首先考慮選用氣管插管，清除呼吸道之血液、痰液及分泌物、以保證呼吸道通暢，同時可用人工呼吸器進行輔助呼吸，如機械輔助呼吸需超過24~48小時以上者，最好行氣管切開。
2．給氧
（1)鼻管或面罩給氧：適用于患者有部分通氣功能伴有輕度缺氧時，采用5~8L/min的氧流量，吸入濃度達35%~40%，使氧分壓維持在8~10.67kPa之間。
（2)呼吸器治療：要求維持良好的血氧飽和、正常的動脈血氧分壓和血流的PH值，而不引起電解質(zhì)紊亂及影響心排出量和血壓，并對肺實質(zhì)無損害。
適用證：有嚴重低氧血癥；有大量動靜脈分流，心輸出量增多。表現(xiàn)為呼吸衰竭和嚴重肺充血或肺水腫呼吸困難。但使用時要考慮患者的年齡和全身情況，患者意識狀態(tài)，呼吸情況和對治療的反應(yīng)等因素，具體指征可參照以下幾點：①呼吸頻率超過35次/分；②潮氣量小于10~15ml/kg體重；③吸氣力小于2.45kPa;④肺泡-動脈血氧分壓差大于6.67kPa。
具體實施步驟：①測定動脈血氣分析，并拍胸片以了解肺部情況是否有不宜立即應(yīng)用呼吸器的合并癥，如氣胸及胸腔積液。②根據(jù)動脈血二氧化碳分壓和PH值計劃開始的潮氣量和分鐘容量，可參考Radford的計算圖解，從而推斷維持二氧化碳分壓所需的潮氣量，以及補償溫度升高和機械死腔變化應(yīng)作出的改變。但在人工換氣期間，生理死腔常增大，如按圖解的潮氣量給予，就不能滿足患者的需要，因此開始時應(yīng)比所查表的潮氣量多給30%~50%。如無條件作血氣分析和查閱圖解，則開始時可用潮氣量10~15mL/kg體重，當呼吸次數(shù)為12~18次/分以后，視患者情況作必要的調(diào)整。③根據(jù)血氣分析來決定通氣量和吸入氧氣濃度，一般二氧化碳分壓應(yīng)維持4~6、67kPa。④確定吸-呼比率的時間關(guān)系，一般1：2。⑤注意吸入濕化，預(yù)防痰變干稠。霧化液的配制：a-凝乳蛋白酶5mg，異丙腎上腺素1mg，慶大霉素4萬單位，地塞米松2mg，加蒸餾水250mL。⑥撤換呼吸器和拔管，首先觀察造成呼吸衰竭的因素是否改善，然后檢查通氣壓力和通氣量是否已恢復(fù)正常，如果條件許可，吸入氧氣含量應(yīng)逐漸減低，直到使用空氣，然后檢查動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和PH值。
對于病程長的患者，如果使用定壓型有同步裝置的呼吸器，可先調(diào)節(jié)同步敏感度，讓患者作較大的吸氣努力才能帶動呼吸器，以使患者的呼吸肌在停止使用呼吸器前，得到初步鍛煉。
開始停用呼吸器時，應(yīng)密切觀察病情，通氣量應(yīng)符合以下指標：肺活量應(yīng)恢復(fù)到1L以上；血氣分析，動脈血二氧化碳和血液PH值應(yīng)該正常；對青壯年，氧分壓在不吸氧的情況下應(yīng)在10.67kPa以上，老年人一般應(yīng)在9.33kPa以上。
對呼吸循環(huán)雙重衰竭的患者，在呼吸好轉(zhuǎn)同時，血壓滿意，尿量充分，周圍循環(huán)好轉(zhuǎn)，手腳皮膚溫暖干燥，才能停用呼吸器。如果仍有呼吸困難表現(xiàn)，中心靜脈壓高，心排出量低，仍有紫紺，則需繼續(xù)使用呼吸器。停用呼吸器后仍需要霧化吸氧。
昨夜恢復(fù)滿意，呼吸道感染得到控制，可堵住氣管切開套管外口，使患者通過正常呼吸道呼吸，并鍛煉咳嗽，待患者呼吸恢復(fù)，血氣分析正常，咳嗽有力后即可拔出套管。用無菌蝶形膠布將皮膚傷口拉緊。
根據(jù)病情需要，在拔出氣管套之后，可經(jīng)原切口插入一細塑料管，以便定期向氣管內(nèi)滴入藥液，或必要時快速注入液體以誘發(fā)咳嗽之用。拔管后如在2~5天內(nèi)病情又變嚴重，需再用機械呼吸時，可將原切口剝離開，再插入氣管套管。情況緊急，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管。
（二)中醫(yī)治療
1．瘀血阻肺型 治宜活血祛瘀，降氣平喘。選用桃紅四物湯合蘇子降氣湯加減，為加強祛瘀作用，必要時可酌加失笑散服用。
2．痰瘀化火型 治宜活血祛瘀，豁痰利水平喘。選用十味參蘇飲加減，痰熱甚加黃芩、山梔、川貝母；瘀重加歸尾、紅花、桃仁；喘咳重加蘇子、葶藶子。當火毒熾盛，心肺氣虛時宜補益心肺，豁痰利水，兼以清熱解毒，選用獨參湯或生脈散加減；熱入氣分者加石膏20g，知母10g，粳米10g，黃連6g，黃柏10g，大黃6g，甘草6g。熱入營分者加牛角15g，生地15g，丹皮16g，玄參10g，連翹10g，竹葉10g，甘草6g。肺間質(zhì)水腫嚴重，痰阻氣逆者配合豁痰利水，加川貝10g，葶藶子10g，陳皮10g，蘆根15g，膽南星8g，紅參25g，麥冬15g。
3．瘀結(jié)脅下型 治宜疏肝祛瘀散結(jié)，選用三棱和傷湯加減：脅肋痛甚者加川楝子、枳殼、香附；咳甚者加杏仁、蘇子、法夏。
4．血虛喘咳型 治宜益氣補血，止咳平喘，選用二味參蘇飲加減：氣虛加黃芪、白術(shù)、淮山藥；血虛加當歸、首烏、阿膠；咳喘甚加杏仁、蘇子、半夏；痰多加川貝。
（三)其他療法
1．控制輸液量 由于52667788.cn/jianyan/肺間質(zhì)水腫，故液體出入量應(yīng)嚴格控制；一般入量在1500ml以內(nèi)。
2．利尿劑和清蛋白 為消除體內(nèi)過多的水分和鈉潴留，減輕肺間質(zhì)水腫，需使用利尿劑和清蛋白。這樣可使血漿滲透壓升高，從而使?jié)B出液由間質(zhì)返回血管內(nèi)，以減輕間質(zhì)水腫，再通過利尿劑使這些液體從腎臟排出。
3．肝素 可清除血漿中的脂肪，還有阻礙血小板釋放五羥色胺和其他胺類的作用，適用于彌漫性血管內(nèi)凝血所致的呼吸窘迫綜合征患者。
4．激素 此類藥物可減輕肺水腫和支氣管痙攣，對脂肪栓塞引起的炎癥反應(yīng)有一定的阻斷作用。常使用地塞米松，每日5~10mg。
