醫(yī)患雜談:醫(yī)案辯證用藥之中風20121017講課綱要

中風病  
   作為影響人類健康的重大疾病，一直是近年來臨床和科研的重點，也是中醫(yī)臨床病證研究最活躍和最深入的病種之一。王氏從事中風病臨床、科研與教學多年，理、法、方、藥自成體系，為中醫(yī)中風病的研究做出了卓越的貢獻。
　　 一、完善建立中風病中醫(yī)理法體系（一)正本清源———病名、病位研究中風一病，基源于《內經》，立論于《金匱》，后人多有闡發(fā)。由于各家崇尚不一，語義概念更迭，學說紛絮，故定病證名成為進行中醫(yī)臨床病證研究的開端。
　　 《內經》中類似中風病的論述很多，但所用病名則因其不同的臨床表現(xiàn)和發(fā)病階段而異。
　　 如卒中昏迷有“仆擊”、“大厥”、“薄厥”等描述，以半身不遂為主要表現(xiàn)者有“偏枯”、“偏風”、“偏身不用”等名稱。到了漢代，《金匱要略》始稱本病為中風病，并對其病因病機及臨床表現(xiàn)作了較為全面的論述，確定了本病的基本內涵。隋唐時代，《諸病源候論》中分列中風候、風癔候、風口噤候、風舌強不語候、風失音不語候等。《千金要方》記載“中風大法有四：一曰偏枯，二曰風痱，三曰風癔，四曰風痹”。主要是按臨床不同的主癥對中風病進行分類。至于宋代，《三因方》中又有“卒中”的論述。金元以后，根據對中風病病因認識的不同，王履又把中風分成真中風、類中風。張景岳則稱之為“非風”，而樓英則又稱為“卒中風”。根據中風病臨床表現(xiàn)的不同，王肯堂則又提出中風須分陰陽，提出陰中、陽中的概念。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中稱中風病為“內風”。到近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張錫純受中西匯通思想的影響，較明確地提出了本病相當于西醫(yī)的“腦充血”。１９８３年王氏主持中國中醫(yī)藥學會內科學會中風病學組，提出定中風為第五卷７３５病名，指內中風，別稱卒中。此后又通過許多次全國性中風專題學術會議及內科學術會議討論，于１９８６年中國中醫(yī)藥學會內科學會制定了《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》，進一步提出統(tǒng)一病名為中風病。隨著中醫(yī)病證標準化和規(guī)范化研究的深入，１９９２年在國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組會議上又建議統(tǒng)一中風病作為病證名，在ＣＣＤ（ＴＣＤ)編碼中，中西醫(yī)一致。并通過中風病的定義：中風病是在氣血內虛的基礎上，遇勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，進而引起臟腑陰陽失調、氣血逆亂、直充犯腦，形成腦脈痹阻和血溢腦脈之外所致，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快如風邪善行數(shù)變的特點，好發(fā)于中老年人的一種常見病。
　　 隨著醫(yī)學影像學在中風病臨床上的廣泛應用，以及對中風病癥狀學觀察的逐漸豐富和完善，發(fā)現(xiàn)一些類似中風病的特殊臨床表現(xiàn)，如風癔、風痹、風癡、風癲、風搐、舌喑、視歧、行走不穩(wěn)等癥，起病形式、發(fā)病年齡、病證特點等很類似于中風病但不以肢體癱瘓為主癥，用目前的中醫(yī)中風病的概念難以將這一類病證歸類診斷，這些病癥從西醫(yī)學分析屬于腦血管病椎基底動脈系統(tǒng)的腦血管病變，也包括頸內動脈系統(tǒng)的一些特殊表現(xiàn)。關于這方面因證脈治的報道也逐漸增多。王氏在結合前人認識的基礎上，把這類類似于中風病又不完全與中風病相同的疾病，作為目前臨床研究的重點，正在對其因證脈治方面的特點進行系統(tǒng)研究。
　　 關于中風的病位，自古以來其說紛紜�！秲冉洝穼χ酗L病病位的認識，因其對病因認識的不同而異。如具體到內風病變，多定病位在頭部。如《素問·調經論》：“血之與氣并走于上，則為大厥……”《素問·生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥�！薄端貑枴び駲C真臟論》：“忽忽眩冒而巔疾也�！薄督饏T要略》直接把病位的淺深和病情的輕重相聯(lián)系，提出了中絡、中經、中腑、中臟的概念，此后關于中風病的病位認識多尊仲景中臟腑、中經絡之說。金元時期的李東垣則又把中風分為中臟、中腑、中血脈。而孫一奎認為本病為經絡筋脈間病變。近代張伯龍、張山雷、張錫純等認為病位在腦。而王氏則提出，中風病病位在腦髓血脈，提出中絡、中經、中腑、中臟都與腦部絡脈有密切關系，本病的發(fā)生以腦髓為本，臟腑為標，經絡為委。
　　 心主神明統(tǒng)領一身魂魄意志實為腦之功用。腦為元神之腑、神機之源，大絡、小絡貫布于中，是五臟精華、六腑清陽滋養(yǎng)腦髓必由之路，人體氣血生理活動，全積于腦，反此則腦與臟腑經絡失調而為病。王氏認為，從古至今，雖然對中風病的病變部位有不同見解，但從臨床和科研的實際應用出發(fā)，特別是從中醫(yī)腦病學的具體應用出發(fā)，在以中醫(yī)基礎理論為指導，繼承古人辨治中風病的豐富經驗并結合現(xiàn)代研究進展的基礎上，應對中風病的理論進行發(fā)展。同時指出，探討中醫(yī)學關于中風的病位問題，不僅僅是弄清其病位的歸屬問題，更重要的是藉此探索和發(fā)展中醫(yī)學腦病學說，豐富和發(fā)展中醫(yī)腦病的臨床實踐經驗，這才是探索中醫(yī)中風病位的本旨。
　　 （二)強調多因素致病的病因學說，歸納氣血逆亂犯腦的病機特點王氏認為中風病病因為多種致病因素的綜合作用，突出基本病機為氣血逆亂在腦。
　　 王氏指出：自明代醫(yī)家張景岳提出“中風非風”后，近代醫(yī)家有主氣說、主火說、主痰說、主瘀說、主虛說，大都強調一面而失之偏頗。就其發(fā)病學而言，是多種致病因素共同作用的結果。
　　 如因年老體衰、勞倦內傷、飲食膏梁厚味等多種致病因素相互作用，突遇氣候驟變、情志相激、跌仆努力等誘因而致臟腑陰陽失調、陰陷于下、陽亢于上、內風煽動，或瘀血阻滯、痰熱內蘊，最終導致氣血逆亂在腦或為腦脈痹阻或為血溢腦脈之外而發(fā)為中風。分而言之，因于情志者，如第五卷７３６過喜則傷陽，心氣渙散，血氣失和；過怒則氣逆，憂思則氣結，血失氣主而逆亂。因于飲食酒漿者，過食肥甘、痰濁內生、血運遲滯、化火爍津而致血凝；酒漿辛溫升散，易傷肝膽脾胃，氣機疏泄失常，則使氣血乖戾。因于過勞體倦者，勞則氣耗，正氣耗損于內，氣血失于常度。凡此種種，最終導致人體氣血逆亂引起昏仆不遂，發(fā)為中風。
　　 《素問·調經論》：“血之與氣，并走于上則為大厥�！睔庹撸�有余則化火，火極陽動而生風，風火相煽，內鼓氣血，則必然造成血亂逆上而為中風；不足，則血行遲滯，腦髓失于氣血滋養(yǎng)，神機失用而生中風。血實者瘀血凝滯，脈道不利，則津血循行不暢，水液外滲為痰為飲，甚則化水為腫，致使脈絡閉阻或絡破血溢，體竅失主，而見半身不遂、口舌歪斜、神識昏蒙、舌強言謇等癥。
　　 （三)病證結合，以證候為中心，建診療標準，開現(xiàn)代病證規(guī)范先河中風病救治過程涉及到預防、診斷、辨證論治、調攝護理、康復等多種環(huán)節(jié)，但首先的工作是明確診斷、判明證候屬性。所以中醫(yī)對中風病防治研究一直把證候學及診斷標準研究作為核心內容。
　　 王氏經多年臨床研究，對中風病的證候學特征及治法方藥做了比較深入系統(tǒng)的探討。主張中風病的臨床研究應以辨證論治為主體，重視辨證與辨病相結合，探討證候演變規(guī)律，致力于病證診療的規(guī)范化研究，在治療上著重研究辨證論治指導下的系列方藥，重視預防和康復，理法方藥自成體系。在對中風病證候學的研究上，王氏的指導思想是，要尊重探索中醫(yī)學內在規(guī)律及證候內涵，辨證論治是中醫(yī)學的靈魂和精髓，而證是辨證論治的中心環(huán)節(jié)和關鍵，著眼發(fā)展中醫(yī)辨證論治體系，開展多學科、多層次、多途徑的研究，注意發(fā)現(xiàn)與培養(yǎng)學科交叉的新生長點。
　　 從文獻資料看，對中風病的診斷和治療，國內學者多采用不同的分證方法進行辨證論治，這些方法雖各有所長，但不利于協(xié)作攻關進行大宗病例的前瞻性有對比的臨床觀察總結。多年來，王氏致力于中醫(yī)病證規(guī)范化的研究，１９８６年，其主持制定了《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》，提出了病名、病類及證類診斷標準和療效判定標準。統(tǒng)一病名為中風病，將病期分為急性期、恢復期和后遺癥期，將中風病分為九大證類：即風痰瘀血、痹阻脈絡，肝陽暴亢、風火上擾，痰熱腑實、風痰上擾，氣虛血瘀，陰虛風動的中經絡五證類；中臟腑四證類是風火上擾清竅、痰濕蒙塞心神、痰熱內閉心竅、元氣敗脫致心神散亂。本項研究屬中醫(yī)病證診療規(guī)范化的研究，是一項學術建設的基礎性工作，使中風病的臨床研究向規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化邁進了一步，對臨床各科常用病證的診療規(guī)范化研究起到了帶頭作用和示范作用，開中醫(yī)病證規(guī)范研究之先河，為科研觀察病例創(chuàng)造了條件，也為臨床治療、療效評定、科研及學術交流、中藥新藥開發(fā)臨床藥理指導原則的制定奠定了基礎，表明我國中風病診斷已進入一個新的水平。
　　 在中風病的臨床研究中，理論上的一致性被辨證缺乏規(guī)范化而搞亂了。不同單位報告的病例，雖有統(tǒng)一的辨證分型的標準，也常出現(xiàn)很大的差異，因為同一患者會呈現(xiàn)大量的舌、脈、癥，臨床醫(yī)生實踐經驗不同，極易出現(xiàn)對同一位患者，甲醫(yī)生據某幾個見癥辨為血瘀，乙醫(yī)生據另外幾個見癥辨為痰濁，這樣就無法統(tǒng)一辨證也無法縱向觀察病變的演變規(guī)律，無法在醫(yī)療單位或經治醫(yī)師間進行對比，難以進一步發(fā)揮辨證論治的優(yōu)越性。近年來，王氏又把計量醫(yī)學的內容引入到中風病的證候診斷中，把中風分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證六個基本證候因素，用計量醫(yī)學對證候的主要組成因素進行評分，根據攻關課題的設計要第五卷７３７求，在方法學上，以中醫(yī)基礎理論為指導，以癥狀學為主要觀察指標，進行大樣本、多中心、多學科的聯(lián)合攻關，力求科研方法的先進、科學、客觀。準確發(fā)現(xiàn)和探索中風病證候學的情況。研究中風病證候學的分布、組合、演變規(guī)律；深入認識中風病的病因病機，掌握中風病證候的復雜性、多樣性，提高辨證論治的準確性，為完善提高《泰安標準》，建立第二代中風病證候診斷標準奠定基礎。
　　 二、中風病臨證與診法、治法（一)癥狀學為臨床研究之基礎要素王氏強調，從癥狀學觀察入手，探索疾病的演變規(guī)律，判斷病勢的善惡順逆，以預測其轉歸，指導臨床治療是中風病臨床研究的重要任務。
　　 １病名、病類診斷必以明察主癥為基礎：王氏認為腦脈痹阻或血溢腦脈之外引起的腦髓神機受損是中風病的證候特征。其主癥為神昏、半身不遂、言語謇塞或不語、口舌歪斜、偏身麻木。次癥見頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆；舌象有舌強、舌歪、舌卷、舌質暗紅有紫氣、或紅絳、有瘀斑；苔薄白、白膩、黃或黃膩；脈象多弦，或弦滑、弦細，或結，或代等。
　　 神昏初起即可見：輕者神思恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，重者昏迷或昏憒。有的病人起病時神清，數(shù)日后漸見神昏；多數(shù)神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。
　　 半身不遂：輕者僅見肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。有單個肢體力弱或癱瘓，也有一側肢體癱瘓不遂者；病人起病時即可完全癱瘓，也有起病時僅為力弱或不全癱瘓，而進展性加重，直至完全癱瘓不遂。急性期，病人半身不遂多見患肢松懈癱軟，少數(shù)或為肢體強痙拘急。后遺癥期，多遺有患肢強痙攣縮，尤以手趾關節(jié)僵硬、屈身不利最為嚴重。
　　 口舌歪斜：多與半身不遂共見，伸舌時歪向癱瘓側肢體，常伴流涎。
　　 言語謇澀或不語：輕者僅見言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵；重者中風不語。
　　 部分患者在病發(fā)之前，常伴有一時性的言語不利，旋即恢復正常。
　　 本病發(fā)病前常有先兆癥狀，如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木、視物昏花，甚則暈厥，一日內發(fā)作數(shù)次，或幾日內多次復發(fā)。驟然內風旋動，痰火交熾發(fā)病者，急性期可出現(xiàn)嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復、瞳視或大或小，病情危篤，難以救治。
　　 ２觀察癥狀，以明辨病性與病情輕重：中風病為本虛標實，急性期多以標實證候為主。若素有頭痛、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強痙拘急，屬內風動越；若病后咯痰較多或神昏而喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若面紅目赤、口干口苦，甚或項背身熱、躁擾不寧、大便秘結、小便黃赤，則以邪熱為主；若肢體松懈癱軟而舌質紫暗，說明陽氣不足瘀阻較甚；若肢體癱瘓、手足腫脹、口角流涎、氣短自汗，多屬氣虛；若兼有心煩少寐、口咽干燥、手足心熱、舌紅少苔，多屬陰虛內熱。
　　 另外，王氏臨床尤其強調神志和瞳神的變化，并以此來辨病勢順逆。若起病即現(xiàn)昏憒無第五卷７３８知，多為實邪閉竅，病位深、病情重；若病人漸至神昏、瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重；若目不能瞬，或瞳神大小不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憒、四肢抽搐不已，或背腹驟然爍熱而四肢發(fā)涼乃至手足厥逆，或見戴陽證及嘔血證，均屬病勢逆轉，難以挽救。
　　 ３舌象與脈象：舌象和脈象的觀察在中風病中，尤其是急性期，對判斷其證候虛實寒熱屬性、預測病勢轉歸、指導臨床治療具有重要作用。臨床觀察結果表明：舌下脈絡青紫、瘀點、瘀斑、脈絡迂張在中風病急性期呈現(xiàn)率很高，因此可提示舌下脈絡的異常與中風病的急性發(fā)作有著較為密切的關系，此證對于中風的預防與早期診斷，可望具有高于現(xiàn)行評定標準的臨床價值。王氏認為中風病見舌質紅絳無苔者必是陰液不足、內風動越之證，即使見于恢復期，此類患者也易復中。資料表明急證患者以舌質暗淡、暗紅、苔黃或黃膩者為多見。
　　 從脈象上看，王氏認為，中風病急性期脈弦滑者多，且認為急性期偏癱側脈弦滑而大者，病雖重，若及時救治，預后尚好。反之其脈沉細、沉緩、沉緩又結代者則病多危重，預后不良。
　　 （二)辨病機臨證思路清晰１發(fā)�。罕静∑鸩《嗉�。在活動狀態(tài)下發(fā)病，尤其是在用力不當或情緒激動時發(fā)病者，多突然昏仆或無昏仆而突發(fā)半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇、偏身麻木，多于短期內病情發(fā)展至嚴重程度。于安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病者，多呈漸進性加重。部分病人發(fā)病前有頭暈、頭痛、手足麻木或無力、一時性言語不利、陣陣心悸等先兆癥狀。
　　 ２抓住主訴，分析病位：突然昏仆、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、不語或言語謇塞，中風病位在腦髓血脈。臨證時，一般根據有無神志障礙而分為中經絡、中臟腑。神志清楚，以半身不遂等癥為主者，屬中經絡，病位較淺，病情尚輕；以神識昏蒙為主者，屬中臟腑，病位深，病情重。
　　 ３確定病性：中風病的病性為本虛標實。以氣陰兩虛為本，以內風、痰濁、瘀血、邪熱為標。急性期，多以標實證候為主。若素有頭暈、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強痙拘急，屬內風動越；若病后咯痰較多，或神昏而喉中痰鳴、舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若面紅目赤、口干口苦，甚或項強身熱、躁擾不寧、大便秘結、小便黃赤，則以邪熱為主；若肢體癱瘓而舌質紫暗，說明瘀血較甚�；謴推诩昂筮z癥期，多表現(xiàn)為氣陰兩虛、陽氣虛衰，如肢體癱瘓、手足腫脹、口角流涎、氣短自汗，多屬氣虛；若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛衰的表現(xiàn)；若心煩少寐、口干咽干、手足心熱、舌紅少苔，多屬陰虛內熱。
　　 病發(fā)于靜息、睡眠中者，癥狀較輕，頭痛、頭暈多不顯著，常為缺血性中風；而于活動、用力中起病者，癥狀多重，每伴有頭痛、嘔吐及瞳神改變，常為出血性中風。
　　 臨床中尤其要注意辨察病人的“神”。如果起病時即現(xiàn)昏憒無知，多為實邪閉竅，病位較深，病情危重，需積極救治，法以祛邪開竅醒神為先。邪擾清竅，或痰濁瘀血蒙塞清竅者，神志時清時寐，是正邪交爭的表現(xiàn)。如病人漸致神昏，瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日甚病情加重。如神志轉清，則正盛邪衰，機體逐漸恢復。
　　 ４病勢與病機轉化：若初起時，僅見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇、神志清醒，則清竅尚未被蒙塞，病情尚輕。如果病情進一步發(fā)展，漸至神昏、清竅不開、神昏日重，則病情危篤，甚則合并嘔血、便血、厥脫等證，即難救治。
　　 第五卷７３９中風病的病機轉化決定于內風、邪熱、痰濁、瘀血等病邪與人體正氣相爭及其消長變化。
　　 急性期，邪氣盛，腦脈痹阻或血溢于腦脈之外，清竅蒙塞，如果正氣不衰，經過辨證論治，邪熱清，內風熄，痰濁化，瘀血祛，神明逐漸恢復，半身不遂諸癥亦可逐漸減輕。如平素體弱，正氣先衰，或邪氣過盛，氣血逆亂，竅閉不開，臟腑功能紊亂，則正氣耗傷，終至元氣敗脫，陰陽離絕。
　　 恢復期，雖然病邪大減，但正氣亦已大傷，已無神昏竅閉，但由于正氣虛衰，其半身不遂諸癥仍然存在，尤其是年老體衰、腎精大傷、髓�？仗撝�人，每見呆、癡之癥。
　　 中風病初起時，內熱征象多不明顯，但內風煽動，痰濁、瘀血內蘊，陽氣郁積，多有化熱趨勢。內熱既盛，一是邪熱爍傷正氣，二是能煉液為痰，三則化風迫血，從而加重氣血逆亂上沖之勢。這在中風病的病機轉化中是一個值得重視的問題。
　　 （三)治法多樣，創(chuàng)通腑化痰大法，致力劑型改革，強化急診觀念縱觀中風一病，是屬本虛標實，上盛下虛的證候。在急性期雖有本虛的見癥，而常以風陽、痰熱、腑實、血瘀的“標實”癥狀較為突出；又因風痰濁邪蒙蔽心竅，壅塞清陽之腑，是下虛而上盛的癥狀比較明顯。按中醫(yī)急則治其標的原則，應先以祛邪為主，可用平熄肝風、清化痰熱、活血通絡、通腑泄熱等治法。此時邪氣亢盛，證候偏實而病程短暫，所以治無緩法，應迅速祛除病邪。當然在投以通腑泄熱治療的時候，又應想到本虛的一面。到恢復期以后，證候多由實轉虛，是本虛標實而側重在“本虛”，上盛下虛而側重在“下虛”，其虛可見氣虛與陰虛，但以氣虛為多見。按緩則治其本的原則，應以扶正培本為主。因有半身不遂、偏身麻木癥在，又可知血瘀、痰濁阻絡的標實癥在，故治療方面最宜標本兼顧，而益氣活血、育陰通絡、滋陰潛陽、健脾化痰都是常用的治法。
　　 把中風分閉、脫證首見于李中梓。清代尤在涇的中風治療八法中開關即為開竅法。中風神昏竅閉當以開竅法救急，這是共識，但如何開竅歷代認識并未統(tǒng)一。有人主張芳香開竅，有主張豁痰開竅，有的認為勿需單用開竅藥，應以活血化痰為主�，F(xiàn)在安宮牛黃丸已成為治療中風閉證的主要用藥，并對其治療中風的劑型改革、作用機理、給藥途徑等幾個方面進行了探索，取得了較大進展。根據原安宮牛黃丸設計研制成功清開靈注射液，現(xiàn)已經廣泛應用于中風病的臨床治療，并成為國家中醫(yī)藥管理局推薦的中風病急癥必備用藥。
　　 較早提出活血化瘀法治療中風病的為朱丹溪，此后王清任力倡活血化瘀法。近十幾年來，活血化瘀法在中風病治療中已得到了普遍重視。但人們對中風病急性期，尤其是出血性中風，運用活血化瘀的認識還不盡相同。有人認為出血性中風急性期使用活血化瘀藥會使病情加重或引起再出血，因此不主張運用活血化瘀藥。８０年代后期，活血化瘀法治療急性出血性中風的臨床研究逐漸增多，人們開始重新認識其安全性和有效性，并對其機理作了探討。進入９０年代，隨著對出血性中風病機認識的不斷深入，運用活血化瘀法治療中風病特別是出血性中風有了很大的進展。王氏認為出血性中風急性期以瘀血為基本病理基礎，以痰瘀熱結、蒙蔽心神為基本病機，在治療上應重在祛邪，采用破血行瘀、通經活絡為主要治療方法，取得了較好的臨床療效。特別是出血量在４０ｍｌ以下屬于中腑證者療效更為明顯，在促進顱內血腫吸收、促使神志醒轉方面一般療效優(yōu)于西醫(yī)治療。
　　 王氏在多年的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)中風病急性期半數(shù)以上患者有大便不通、舌質紅絳、舌苔黃膩、脈弦滑等臨床癥狀，表現(xiàn)出一派痰熱腑實證，且病情變化迅速，有向上向外之勢，向上邪第五卷７４０犯清陽之府進一步加重腦竅的氣血逆亂，而致神識昏蒙甚則昏憒；向外耗氣傷陰致大汗淋漓，舌卷囊縮，病多不治。此外，腑氣不通，胃氣上逆，損傷胃絡還可見呃逆、嘔血、便血等壞證。王氏擬化痰通腑飲治療，方用全瓜蔞、膽南星消痰熱、利大腸、熄痰風；重用生大黃苦寒峻下、蕩滌腸胃積滯；芒硝軟堅散結、助通濁之力。給予化痰通腑治療后，患者往往神志轉清，癱肢好轉，膩苔漸化，病情大有轉危為安之勢，降低了死亡率和致殘率，發(fā)展了中風病的病機學說，完善了中風病的治療方法。
　　 最先把通腑化痰法應用于中風病的首推金元時代張元素所創(chuàng)立的三化湯，其后劉河間也提出中風“內有便溺之阻格者”可用三化湯以及大承氣湯、調胃承氣湯治療。明代王肯堂復擬三一承氣湯治療中風便秘、牙關緊閉、漿粥不入者。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》中說，“中風若二便不秘，邪之中猶淺”，以大便是否秘結來判斷病邪的深淺。
　　 中風病急性期，雖本虛標實，但以實邪大壅大塞為主，通腑清下最宜。一者可借通降陽明胃腑之勢，令“氣復反”；二者可借瀉下之力，引血熱下行，以緩解在上之“血菀”；三者借硝、黃瀉下之力推陳致新，使邪毒有出路；氣血逆亂是中風病發(fā)病的主要病機，所以在中風病急性期的治療中，及時通腑降氣、暢利中焦、調理氣機升降，使之趨于正常，對病情的發(fā)展、轉歸至關重要。
　　 關于通腑法的作用范圍，無論是中經絡抑或中臟腑，出血性還是缺血性，只要不是極虛欲脫，在急性期都可用通下法，且下之宜早不宜遲。若有腹脹、便秘、舌紅、苔黃、脈實則更是必用之征。王氏指出通腑與通便有不同的意義，采用開塞露清潔灌腸雖然可以通便，但沒有明顯的治療作用。他還指出，服至大便瀉，腑氣通為度，不宜過量，同時還需根據正氣之盛衰、病機之兼夾，靈活配伍扶正、化痰、平肝、活血等法。在給藥途徑上，仍以口服或鼻飼療效較好，腸道直接給藥、保留灌腸也有療效，但效果不如口服或鼻飼。
　　 自王氏創(chuàng)通腑化痰法治療中風病后，這方面的報道逐漸增多，作為中風病急性期的一大治療法則被廣泛推廣使用，成為近十年來中風治則治法的一大鮮明特色。
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臨證特色
　　 一、中風病證治（一)肝陽暴亢、風火上擾證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，發(fā)病突然，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，肢體強急，痰多而粘，舌紅或紅絳，苔薄黃，脈弦有力。
　　 病機分析：由于肝腎陰虛、肝陽偏亢，陰陽失去相對平衡，形成了上盛下虛的病理狀態(tài)，所以平素常出現(xiàn)頭暈頭痛、耳鳴眼花、少眠多夢、腰腿酸軟等癥，有些則表現(xiàn)為面部烘熱、心中煩躁、易怒、走路腳步不穩(wěn)等，若遇誘因觸動既可使肝陽暴漲內風動越，又風盛化火，構成風火上擾清竅，橫竄經絡之勢。因肝屬厥陰風木之臟，體陰而用陽；腎藏精，主骨生髓通于腦；若肝腎第五卷７４１陰虛，陰不制陽則肝陽妄亢而生風，風為陽邪，逢剛暴躁怒等情志驟變相激之時，必致肝風旋轉動越。另一方面，肝主疏泄，最喜條達，若郁怒憂思，演致氣郁不暢、郁而化火、風火相煽、上擾清竅，自然可見眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒等癥。如邪熱充斥三焦，還可見尿赤便干。風火內竄經絡，氣血逆亂，可見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木等癥。
　　 舌質紅或紅絳是陰液不足的表現(xiàn)，舌苔薄黃可知風陽化熱，脈弦有力則為肝風內盛的象征。
　　 轉歸：本證一般無神志障礙而以半身不遂為主，常在起病后１周內變化較多。若調治得當，肝風得熄，肝火得清，病情很快趨向平穩(wěn)，約在２周以后進入恢復期，此類證候預后較好。
　　 若逢重癥雖用平肝瀉火、熄風通絡藥物治療，內風動越仍然不能平復，則１周以內病勢逐漸惡化，半身不遂加重，甚而出現(xiàn)神思恍惚、神識迷蒙等癥。應該特別強調本證急性期的病人必須避免七情六欲所傷，否則因精神刺激，由情志火激即可發(fā)生復中。據王氏經驗，急性期在發(fā)生復中以前先以舌象的變化最為突出，舌質紅絳，舌苔逐漸剝脫，甚至舌面光凈無苔，這是陰虛加重、胃氣虛衰的表現(xiàn)，脈當弦細而數(shù)，此時發(fā)生復中的危險性很大。治療方面應改用大劑滋陰潛陽的藥物，杜絕內風煽動之源，預防復中，促進病勢向順境發(fā)展。
　　 治法：平肝瀉火通絡。陽亢者，宜平宜降；火熱者，當滌當清。臨床要合理應用金石、介類等重鎮(zhèn)降逆之品。
　　 方藥運用：用清開靈注射液４０ｍｌ加入５％的葡萄糖注射液２５０ｍｌ中靜脈點滴，每日１～２次，１０～１４天為１療程。方藥選用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯加減�；�本方為：明天麻、鉤藤、夏枯草、丹皮、赤芍、懷牛膝、珍珠母。方中鉤藤、菊花、夏枯草平肝潛陽熄風，丹皮、赤芍涼血散瘀通絡，川牛膝引血下行，黃芩、山梔子、夏枯草清肝瀉火。頭痛頭暈者，加菊花、桑葉；便干、便秘者加生大黃。本證風痰火亢，治療時除選用天麻、鉤藤等平肝藥外，重鎮(zhèn)降逆之石決明必不可少；風陽之邪上逆，血亦隨氣上升，故當配合川牛膝以引血下行，黃芩、山梔子、夏枯草以清肝瀉火。一般可根據病情調整其用量，于急性期可每日１劑，分２次服，或每日２劑分４次服用。
　　 本證治療一般擬用平肝泄火為先，繼以祛瘀通絡，最后應用滋陰活血。如后期見有氣陰不足血絡瘀阻，還應加入太子參、生山藥等益氣健脾藥物。對有可能發(fā)生復中的病人，可選《溫病條辨》增液湯加味，藥用生地３０克、玄參１５克、麥冬１５克、敗龜板１０克、阿膠１２克、丹參１５克、赤芍１０克、雞血藤３０克。水煎服。如經治療陰虛癥狀有好轉，紅絳舌逐漸淡紅，舌面生出薄白苔，則病有轉機，是已達到預防復中的療效。
　　 本證急性期可以配用牛黃清心丸，具有清心安神、化痰熄風的作用。
　　 （二)痰熱內閉清竅者臨床癥狀：神昏或昏憒，半身不遂，起病驟急，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急、項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔褐黃而干，脈弦滑數(shù)。
　　 病機分析：本證屬陽閉證，緣痰火壅盛，邪閉腦竅而致昏迷。本證神昏、半身不遂，起病驟急、多在頃刻之間發(fā)生，這是因為暴怒等情志刺激可使肝陽暴漲、陽引風動，致氣血奔并上竄，氣血俱浮上壅，干擾神明之府而發(fā)病。至于半身不遂而肢體強痙拘急、項強是由痰火亢盛、內風橫竄、肝腎陰液耗傷、筋脈失于濡養(yǎng)而成，身熱、面紅、躁擾不寧、氣粗、口噤、便秘等癥均屬風火痰熱陽邪內閉的表現(xiàn)。若見昏憒，系由臟腑功能衰竭、氣血逆亂、陰陽離絕而成。如見手足厥冷、頻繁抽搐、呃逆、嘔血，屬變證，總由正氣暴衰、病邪猖獗而致。舌質紅絳、舌苔黃褐干膩第五卷７４２是陰液大傷、痰熱內盛的表現(xiàn)。脈弦滑數(shù)皆由痰熱使然。
　　 轉歸：此類陽閉證，如積極救治，神志逐漸清醒者尚可脫離險境，但半身不遂的治療效果常不滿意，致殘率較高。如果神昏日久，或因正不勝邪，或因治療不及時不恰當，因內閉的風火痰熱病邪消爍陰液耗損正氣，則可轉變成脫證，這是病勢逆轉的表現(xiàn)。還有部分病例可以出現(xiàn)變證，繼發(fā)于陽閉之后的變證概括有四：一是在口噤不開飲食不進的情況下出現(xiàn)呃逆頻頻的癥狀，這是由于風火痰熱消耗正氣，因胃氣敗傷而形成。二是陽閉神昏數(shù)日之后，驟然背腹爍熱而四肢手足厥冷。三是陽閉神昏不遂之時還兼有頻繁的抽搐。四是陽閉數(shù)日之后出現(xiàn)嘔血、便血的癥狀，這是由于邪熱猖獗、肝胃之火爍迫血絡所致。上述變證，在中風中出現(xiàn)多預后不佳。
　　 治法：清熱化痰，祛瘀開竅。
　　 方藥運用：常用方：清開靈注射液４０ｍｌ加入１５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中靜脈滴注，每日２次。安宮牛黃丸１～２丸，６～８小時灌服或鼻飼１次。方選羚羊角湯加減�；�本方為：羚羊角、珍珠母、鉤藤、竹茹、天竺黃、石菖蒲、遠志、夏枯草、丹皮。方中羚羊角、珍珠母、鉤藤平肝潛陽、熄風鎮(zhèn)痙，竹茹、天竺黃清化痰熱，石菖蒲、遠志化痰開竅，夏枯草、丹皮清肝涼血。加減：痰多者，加竹瀝、膽南星；熱甚者，加黃芩、山梔；神昏重者，加郁金。臨證參考：本證以邪熱、痰濁、瘀血等邪實為主，故以祛邪為先。病情重者，多需采用綜合措施積極搶救。病人竅閉神昏、口噤不開者，口服湯劑困難，則需用靜脈滴注、鼻飼、灌腸等多途徑給藥救治。
　　 （三)風痰瘀阻證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，痰多而粘，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。
　　 病機分析：中年以后，陰虛則內風易動，氣虛則痰濕內生，風痰相搏，進而壅滯經脈，致使血行不暢而生血瘀，此屬風痰瘀血痹阻脈絡發(fā)為中風。頭暈目眩之癥，可于未發(fā)之前即有，發(fā)病之后加重，但也有不少患者，病發(fā)后以半身不遂為主，自覺癥狀很少，舌質暗淡、有紫氣，是血瘀之象。舌苔如見白膩為內蘊痰濕，脈弦為肝陽亢肝風動的表現(xiàn)，脈弦滑為中風病常見的脈象。
　　 轉歸：本證是急性期最為常見的證候，以標實證為突出，若及時調治，祛除風痰，活血通絡，１～２周以后即可進入恢復期，這部分病人至恢復期其證候多向氣虛血瘀轉化，一般預后較好。
　　 也有部分病人，因氣虛而痰涎壅盛，先是中焦蘊痰郁阻化熱，致使氣機升降失常、胃腸積滯不行、腑氣不通，并且影響氣血運行布達，進而邪熱充斥三焦，若痰熱與內風結合，勢必上竄清竅干擾神明，此時不僅半身不遂加重，還可出現(xiàn)神識昏蒙，演致痰熱腑實。另有少數(shù)病人，風陽偏盛，病后眩暈加重，舌質轉紅，脈細弦而數(shù)，進而可出現(xiàn)心煩失眠、手足心熱、肢體抖動抽搐，演變?yōu)殛幪擄L動證，此類患者時有復中之慮。
　　 治法：活血祛瘀，化痰通絡。痰濁瘀血為中風病的常見致病原因，只有祛除痰瘀之邪，才能使經脈得以疏通。臨證時尚需分辨痰瘀之邪的輕重程度，或側重于化痰，或側重于祛瘀，或二者兼顧。
　　 方藥運用：常用方：化痰通絡湯：法半夏、茯苓、天竺黃、膽南星、明天麻、紫丹參、香附、酒大黃。方中半夏、茯苓健脾化濕，膽南星、天竺黃清化痰熱，天麻平肝熄風，香附舒肝理氣、調暢氣機以助脾化濕，又配以丹參活血化瘀，大黃通腑瀉熱，以防腑實形成。方中香附，取其理氣調血第五卷７４３又兼可化痰，以理氣行氣，使氣機輸轉暢達，則能祛除痰濁、瘀血等留滯之邪。此一味香附配合半夏、天麻、丹參等藥，確能增強化痰、熄風、通絡之力，以促進半身不遂等癥的恢復，提高了治療效果。應用大黃是因本證由痰瘀阻滯經脈，易于化熱入里，進而出現(xiàn)痰熱腑實征象。酌用酒大黃，有痰熱積滯阻于胃腸者，可以瀉濁清熱，若尚無積滯濁痰，此用大黃少量可使腑氣暢達，亦能避免痰瘀化熱入里加重病情，此屬中醫(yī)治未病思想的具體體現(xiàn)。若半身不遂重者可加天仙藤、伸筋草、雞血藤以增強活血通絡之力；若言語謇澀明顯者可酌加菖蒲、玉蝴蝶；痰多質粘者加浙貝母、天竺黃、黃芩等；瘀血重、舌質紫暗或有瘀斑者，加桃仁、紅花、赤芍以活血祛瘀；舌苔黃膩、煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔以清熱瀉火；頭痛、眩暈者，加菊花、夏枯草以平肝瀉火。
　　 臨證應參考癥、舌、脈以分辨內風、痰濁、瘀血的輕重程度，決定平肝熄風、化痰通絡、活血化瘀等藥物的使用，一般以化痰、活血化瘀為主。風痰互結，瘀血阻滯，日久易從陽化熱，故臨證時用藥不宜過于燥烈，以免助熱生火。如病久體虛者，又當佐以扶正之品。
　　 （四)痰熱腑實證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。
　　 病機分析：本證雖以突然半身不遂為主癥，但兼證、舌苔、脈象對判別證候的屬性極為重要。根據舌、脈癥狀進行辨證分析，當屬痰熱腑實證。推其病因病理，可能有兩種情況：一種是素有血瘀又蘊痰濕、氣血不足的病人，遇情志勞累等誘因使氣機逆亂于心胸，進而痰濕郁積中焦而化熱，痰熱阻滯、升降失職漸致腑氣不通；另一種由于肝陽素盛又兼平時飲食不節(jié)，嗜酒過度或勞倦內傷致使脾失健運、聚濕生痰、痰郁化熱，此是內蓄痰熱的病人，遇到情志火極，內風動越之時，則出現(xiàn)內風夾痰夾火竄擾經脈，痰熱阻滯既可使胃腸氣機不能順降而成腑實，進而又可以影響氣血的運行布達�？傊疅o論是由血瘀而致氣滯痰阻，還是痰熱導致氣滯血瘀，皆是風夾痰濁、瘀血竄擾經絡而引起半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜。又因痰熱夾滯阻滯中焦，使傳導功能失職，升清降濁受阻，導致腑氣不通而便干便秘。再者脾運力薄清陽不升則可發(fā)生頭暈、眩暈，并見痰多等癥。如風痰阻于舌本，氣血凝澀，脈絡不暢則造成言語謇澀。舌苔黃、黃膩、脈弦滑均屬痰熱，脈大為病進，偏癱側脈弦滑而大，說明偏癱由痰濕阻絡，正邪交爭而成。
　　 治法：化痰通腑。
　　 方藥運用：常用方：化痰通腑飲加減�；�本方為：生大黃、芒硝、瓜蔞、膽南星、丹參、天竺黃。方中生大黃、芒硝蕩滌腸胃、通腑瀉熱，瓜蔞、膽南星、天竺黃清熱化痰，丹參活血通絡。熱象明顯者，加山梔子、黃芩，年老體弱津虧者，加生地黃、麥冬、玄參。
　　 臨證參考：正確掌握運用通下法是治療本證的關鍵。針對本證腑氣不通而采用化痰通腑法，一可通暢腑氣、祛瘀通絡、敷布氣血，使半身不遂等癥進一步好轉；二可清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明、氣血逆亂得以糾正，達到防閉入脫之目的；三可急下存陰，以防陰竭于內，陽脫于外。掌握通下的時機，也是很重要的。一般認為，腑氣不通即可使用本法治療，不必等到痰熱腑實已成，痞、滿、燥、實、堅諸癥悉備才用。舌苔黃膩、脈弦滑、便秘是本證的三大主要特征。硝黃劑量一般以１０～１５克為宜，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不宜過量，待腑氣得通，再改用其他治療方法。大便得以通瀉之后，痰熱證在，并有血絡瘀阻，故應清第五卷７４４化痰熱活絡，藥用全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等。如因痰熱阻滯再次出現(xiàn)腑實證者，可再次給予通腑泄熱之劑，腑氣通后再擬清化痰熱活絡；若頭暈者可加鉤藤、菊花、珍珠母。如果舌質轉紅而煩躁不安，甚至徹夜不眠者，屬痰熱內蘊而陰液內耗，此時治療最難，可以適當加入鮮生地、沙參、麥冬、玄參等育陰藥，但不宜過多，恐有礙于滌除痰熱。臨床見痰熱漸化之后轉為氣虛血瘀證者最多，然而在痰熱剛剛化凈的時候，雖有氣虛見癥，益氣藥物應以甘平或甘微溫之品最適宜，藥如太子參、茯苓、生山藥、白扁豆等，注意避免過分甘溫壅滯氣機的藥物。至恢復期純屬虛證而無熱象者，可以考慮黃芪、黨參等藥的使用，可選用補陽還五湯加減，再者，本證總以半身不遂為主癥，其癥必由邪擾脈絡，血瘀不行而成，因此本證治療也應重視活血化瘀治法的應用，在具體運用方面應注意以下幾點：一是早期血瘀必兼氣滯，或氣滯而導致血瘀者，此時應在活血藥物中加入香附、郁金等理氣行氣的藥物。二是病久常有氣虛兼證。屬于氣虛血瘀者，應加入黃芪、黨參、太子參等補氣藥，是補氣可以推動血行。
　　 （五)氣虛血瘀證臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，口流涎，心悸，氣短乏力，手足腫脹，自汗出，舌質暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細。
　　 病機分析：本證所見氣短、乏力、自汗出，通常被稱為氣虛的三大主癥。面色白光白是中氣不足不能榮華于顏面的表現(xiàn)�？诹飨岩话Y，既因脾虛濕盛，又有氣弱唇緩的緣故。心悸為心氣虛。便溏為脾氣虛。至于手足腫脹多在中風�。仓芤院蟪霈F(xiàn)，此因氣虛血阻，手足筋脈、肌膚失于氣血的溫煦、濡養(yǎng)而成。舌質暗淡為氣虛血瘀之象，脈沉為陽不足。
　　 本證多見于恢復期，尤其是風痰瘀血痹阻脈絡證患者經調治轉化為氣虛血瘀證而進入恢復期，此類患者的治療除服用益氣活血方藥外，應配合針灸、推拿療法和加強肢體功能鍛煉，目的是促進偏癱的恢復。
　　 治法：益氣活血。
　　 方藥運用：常用方：補陽還五湯加減�；�本方為：炙黃芪、紅花、川芎、桃仁、當歸、赤芍、地龍。方中炙黃芪補氣為主藥，配合當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，地龍通絡，全方共奏益氣活血之功。氣虛明顯者，加黨參、太子參；言語不利者，加遠志、石菖蒲、郁金以祛痰利竅；心悸喘息者，加桂枝、炙甘草；肢體麻木者，加木瓜、伸筋草、防己以舒筋通絡，肢體癱軟無力者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝；小便失禁者，加桑螵硝、益智仁；血瘀重者，加莪術、水蛭等破血通絡之品。
　　 臨證參考：本證多見于恢復期和后遺癥期。根據氣虛的程度決定黃芪的用量，一般用量在１５～４５克，重者可用至７５克。如急性期僅有氣短乏力之癥，而血瘀絡阻突出，且有血瘀化熱的趨勢，暫不宜重用黃芪，可改用太子參、生山藥、茯苓等甘平益氣之品。
　　 二、中風病變證的治療（一)呃逆呃逆可見于中風病中臟腑急性期，也可見于中經絡重證向中臟腑轉化的過程中，所以此類第五卷７４５呃逆患者多處于神識迷蒙或昏迷的狀態(tài)，呃聲急促而不連續(xù)，甚至床動身搖，因呃逆不能進飲食，痛苦極大。還可兼見大便秘結或大便自遺。論其病因多在大病之初，血氣奔并于上，驟然升降逆亂，風火痰熱損傷胃氣胃陰，緣胃之氣陰受創(chuàng)致逆氣上沖而生呃逆。此屬重證，隨病勢惡化還能導致胃氣敗絕。還有升降失常之后，痰熱壅阻胃腸可發(fā)生腑實。胃氣難以順降則折返上越演致頻繁呃逆。另外中臟腑之痰濕蒙塞心神證與元氣敗脫、心神散亂證，病必及腎，由腎氣失于攝納，引動沖氣上乘，協(xié)胃氣動膈而生呃逆之證。綜觀呃逆輕重差別極為明顯，出現(xiàn)于中風中臟腑急性期的呃逆，絕不同于一般，多為病勢危篤或向危重轉化的一種表現(xiàn)，是屬土敗胃絕之險象，其病預后較差，若能及時恰當救治，或能轉危為安。應該指出，發(fā)生于恢復期的呃逆，或雖在急性期，在病情逐步好轉時發(fā)生的呃逆，其治療較易而預后較好，兩者需要分清。
　　 １胃氣胃陰兩傷臨床表現(xiàn)：呃聲短促不連續(xù)，唇燥舌干，神昏煩躁，大便干結而難，舌質紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細弦數(shù)。
　　 治法：益氣養(yǎng)陰，和胃止呃。
　　 方藥：方選人參粳米湯，藥用西洋參益氣為主，其性不燥而能和陰；粳米者，取上等大米性潤，益氣陰而能和胃。
　　 參考處方：西洋參６克，上大米３０克，先煮西洋參�。保埃埃恚欤�再煮大米取米湯４００ｍｌ，兌勻成５００ｍｌ，分２～４次鼻飼或灌服，每日１劑。
　　 本證多見于中風病急性期，是陽閉證的并發(fā)證候，應在平肝清肝、熄風化痰、涼血開竅治療陽閉的同時，配以益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔，如胃氣得以順降，一般呃逆較易得到控制。
　　 ２痰熱腑實，濁氣不降臨床表現(xiàn)：呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大。
　　 治法：通腑瀉熱，和胃止嘔。
　　 方藥：方選大承氣湯加味。藥用生大黃苦寒直折滌蕩痰熱積滯又能降氣涼血，配芒硝咸寒軟堅通瀉燥結之糞便，厚樸、枳實行氣散結并助黃、硝加速痰熱積滯的排除，加入沉香粉可以降氣和胃。
　　 參考處方：生大黃１５克、芒硝１０克（分沖)、厚樸１０克、枳實１０克、沉香粉２克（分沖)，水煎�。保担埃恚�，分２～３次鼻飼或灌服。
　　 本證多見于陽閉重證屬痰熱內閉心竅者，若與承氣可望呃逆能止，腑氣暢通則中風病情也相機好轉。若進１劑不效者，緣中風病主要在肝，風痰火邪郁阻則樞機不利，似屬少陽陽明合病，可考慮給大柴胡湯加減治療，藥用柴胡、白芍疏肝養(yǎng)肝，黃芩、半夏苦辛通降，大黃、枳實泄熱通腑而降濁止嘔。若呃逆３日不得緩解，又見手足蠕動，肢涼自汗，氣血大虛，則應用黃龍湯加味，藥用大黃、芒硝、枳實、厚樸通腑瀉熱，西洋參益氣和陰，當歸、玄參養(yǎng)血滋陰而能潤燥通便，復以甘草和中。
　　 還有極少數(shù)病例見厥陰寒濕沖氣呈胃證，表現(xiàn)呃聲細長，脈沉弦或沉微。此屬陰閉或脫證的并發(fā)證候。治療方面除針對中風陰閉或脫證而外，可選用黑錫丹以溫腎陽，除寒濕，降逆氣，每次用６～９克以白開水化開調勻鼻飼，每日２次，或許可以止呃，尚有轉危為安的可能，一般預后不良。
　　 第五卷７４６（二)厥逆厥逆見于中風病急性期，因血之與氣并走于上，或肝陽妄亢，陽化風動，直沖犯腦所致，表現(xiàn)為大厥、薄厥等�；蛴刹∏槲Ｖ�，陰陽離絕表現(xiàn)為胸腹爍熱而四肢逆冷，伴麻木、疼痛等癥。
　　 厥逆變證總因陰陽氣血不相順接所致，治療當以和調陰陽為要務，以冀厥去正復。
　　 １肝陽協(xié)血氣直沖犯腦臨床表現(xiàn)：神昏、躁擾不寧，面潮紅或青紫，四肢厥冷，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。
　　 治法：鎮(zhèn)肝平肝，醒神宣竅。
　　 方藥：可選用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。此方系出自張錫純所著《醫(yī)學衷中參西錄》一書，書載：“鎮(zhèn)肝熄風湯重用牛膝引血下行，此為治標之主藥。而復深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以熄風鎮(zhèn)肝，赭石以降胃降沖，玄參、天冬以清肝氣。肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木……川楝子善引肝氣下達，又能折其反乘之力�！逼浞疆斖读缪蚪欠燮礁谓鉄嵯�風，再加菖蒲、郁金以運通竅絡。
　　 參考處方：羚羊角粉２克（分沖)、生龍骨１５克（先煎)、生牡蠣１５克（先煎)、敗龜板１０克、白芍１０克、生赭石３０克（先煎)、川牛膝２４克、玄參１０克、天冬１０克、川楝子１０克、菖蒲６克、廣郁金１０克。水煎�。保担埃恚�，分２～３次鼻飼。
　　 本證見于急性期，病發(fā)頃刻之間。多是陽閉重證的并發(fā)證候，其治療與中風陽閉證的治法方藥一致，若能啟閉除熱，神志轉清則厥逆自復。反之神昏、昏憒持續(xù)周余，則風火痰瘀邪實猖獗，導致里熱熾盛，熱深厥深，厥深加重，多預后不良。
　　 ２熱深厥深，陰陽離絕臨床表現(xiàn)：起于痰熱內閉心竅，持續(xù)三五日病情有增無減，進而昏憒，胸腹爍熱，四肢厥冷，手足爪甲青紫，病勢如再惡化則周身濕冷，目珠固定，脈沉微欲絕。
　　 治法：交通陰陽，回陽救逆。
　　 方藥：熱深厥深急予羚羊鉤藤湯加減，送服或鼻飼安宮牛黃丸、局方至寶丹，此與痰熱內蒙心竅證的治療相同。進而周身濕冷、陰陽離絕之時，方選白通加豬膽汁湯以附子、干姜回陽救逆為主，反佐以豬膽汁咸寒苦降之品，取“甚者從之”之意。
　　 參考處方：附片９克、干姜９克、桂枝６克、豬膽汁１５克（分兌)，水煎�。保埃埃恚�，兌入豬膽汁混勻，分兩次鼻飼。
　　 熱深厥深是里虛蓄痰熱邪盛而內閉，阻遏陽氣而成，如投以重劑瀉大熱、祛膠痰，尚有轉危為安的希望。若陰陽格拒有離絕之象，雖應投藥搶救但存活者極少。
　　 還有一種因陽氣不足，溫煦力薄，而見四肢逆冷伴麻木疼痛，舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細或沉弦等癥，此多見于中風病恢復期，屬中經證，治用溫陽通絡，可以選用當歸四逆湯或黃芪桂枝五物湯加減，一般預后較好。
　　 （三)吐血、嘔血吐血、嘔血為中風急危重癥之一，常見于臨終前患者，由陰陽離絕，陽氣大衰失于固攝，血隨氣逆而成。也有見于肝陽妄亢，風陽內動協(xié)胃氣沖逆之時，此與呃逆并見。
　　 陰陽離絕，陽氣暴衰固攝無權，表現(xiàn)為驟然嘔吐大量暗咖啡色血液，旋即昏憒，目珠固定或第五卷７４７上翻，或斜視，舌卷囊縮，口唇爪甲青紫，四肢厥冷，面色晦暗，脈由洪大滑數(shù)轉為沉細或沉微欲絕。本證因嘔血是以下藥無門。搶救多需參附注射液、參麥注射液等靜脈滴注。但病勢兇險，常來不及救治，數(shù)分鐘內病人即呼吸心跳停止，不幸死于中風病。即使積極爭取時間采用中西醫(yī)綜合搶救措施，密切觀察病情，全力搶救，目前也極難取得成功。
　　 肝陽妄亢，協(xié)胃氣沖逆，臨床表現(xiàn)為吐出暗咖啡色血或鮮血，每次５０～２００ｍｌ。神識迷蒙或昏迷，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈細弦數(shù)。治法為涼血止血為先，繼而平肝潛陽。方選犀角地黃湯加減，藥用水牛角涼血清熱以止血，輔以生地增強涼血清熱之力，其性甘寒兼能育陰。配用赤芍、丹皮既可涼血清熱又能活血散瘀，全方共奏涼血止血之功。參考處方為水牛角３０克、生地３０克、赤芍１５克、丹皮９克，水煎�。保担埃恚�，分２～３次鼻飼或灌服。還可用血寧沖劑，其處方由大黃、黃連、黃芩等藥組成，應急止血，需用６克以白開水調勻鼻飼或灌服。若吐血可止，可給天麻鉤藤飲加減治療，以平肝潛陽熄風，防再次出血。
　　 （四)抽搐部分中風患者在急性期神昏、昏憒時，出現(xiàn)肢體強痙抽搐，此屬變證，病勢危重，必須積極救治，否則有傷性命之虞。此類抽搐多由風火痰瘀邪盛，肝陽妄亢生風，內風旋動而成�？杉嬉娫陻_不寧，面紅目赤，舌質紅、紅絳或暗紅，脈弦滑而大。治療應先用加味止痙散，由全蝎、蜈蚣、珍珠組成，每次３克用白開水調勻鼻飼。而后應用清開靈注射液４０ｍｌ，兌入５％或１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈滴注，同時給予丹參注射液４０ｍｌ，兌入５％或１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈點滴，以清熱化痰、涼血解痙、宣開清竅。若抽搐可止，則改用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風湯加減，預防再次發(fā)作，發(fā)時面唇青暗晦滯，脈微欲絕則應采用中西醫(yī)綜合措施搶救，或許能夠轉危為安。
　　 （五)戴陽戴陽是中風病最危險的變證，它見于急性期脫證的臨終階段。王氏通過臨床總結發(fā)現(xiàn)戴陽以元氣敗脫、心神散亂證為最多見，患者昏迷，無論此脫證是陽閉或陰閉轉變而來，斯時已呈現(xiàn)出四肢冰涼、周身濕冷、手撒遺尿、脈沉微沉細等陽氣大衰、陰寒內盛的癥象，多于上午９時至午后１時之間，突然發(fā)現(xiàn)患者顏面潮紅可延伸至頭部也潮紅，其兩頰泛紅顏色稍濃，但觸摸面頰不熱，四肢厥冷如故，脈沉微欲絕，由此可知上假熱與下真寒并見，其上假熱由虛陽浮越而成，下真寒乃命門火衰之故，此戴陽證的基本病機是邪盛正虛，陰陽格拒，論其治療原則則當以調和陰陽，扶正祛邪，但病勢兇險，頃刻之間即被奪去生命。據王氏觀察，從見戴陽證至呼吸循環(huán)衰竭進入臨床死亡，僅有十幾分鐘，最多不超過半小時，因此常常來不及搶救，即便積極采取中西醫(yī)綜合搶救措施，也未有能夠轉危為安的病例。
　　 第五卷７４８三、中風癡呆論治（一)病證名及病象有關癡呆，《左傳》有“不慧，蓋世所謂白癡”的描述。《靈樞·天年》“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”漢代《華佗神醫(yī)秘傳》則正式稱其為“癡呆”，而《醫(yī)學正傳》則描繪成“神脫而目瞪如愚癡”，晉代王叔和《脈經》載“二手脈浮之俱有陽、沉之俱有陰，陰陽皆實盛者，此為沖督之脈也，沖督用事，則十二經不復朝于寸口，其人皆苦恍惚狂癡”，從脈象上論及本病。《針灸甲乙經》有“呆癡”、《臨證指南醫(yī)案》有“神呆”等命名。《辨證錄》則立“呆病門”予以專論，對其病因病機分析甚詳：“大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣�！辈⑻岢鲋饕�治法是“開郁逐痰，健胃通氣”，立方有洗心湯、轉呆丹，對臨床治療有一定參考價值。明代張景岳立有“癲狂癡呆”專論，對其病因病機、病證特點、治療預后諸方面均做了較詳細的論述，指出“癡呆證，凡平素無痰而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數(shù)，或大或小，變易不常。此其逆氣在心，或肝膽二經氣有不清而然，但察其形體強壯，飲食不減，別無虛脫等證……最穩(wěn)最妙。然此證有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱，待時而復，非可急也。凡此諸證，若以大驚卒恐，一時偶傷心膽，而致失神昏亂者，此當以速扶正氣為主，宜七福飲或大補元煎主之”。從此，澄清了過去含混不清的認識，癡呆脫離了癲狂門。
　　 在病象的描述上，《針灸大成》曰“心性癡呆，悲泣不已”，《景岳全書》謂“呆癡之證……言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至”�！侗孀C錄》則描述更加詳細：“人有呆病，終日閉門獨居、口中喃喃，多不可解”或“終日不言不語，不飲不食。忽笑忽歌，忽愁忽哭。與之美饌則不受，與之糞穢則無辭，與之衣不服，與之草木之葉則反喜�！庇纱丝梢�，傳統(tǒng)中醫(yī)學所指的癡呆除呆傻愚笨外，大多均有人格障礙，甚至完全喪失自知力。與目前所見繼發(fā)于中風后的癡呆在臨床表現(xiàn)上有所不同，后期直至晚期其人格及自知力尚好。繼發(fā)于中風之后的智能障礙古醫(yī)籍中尚無與之相對應的病證名，僅偶作為中風兼癥簡單描述。如《臨證指南醫(yī)案》謂：“中風……初起神呆，遺尿，老人厥中顯然”；《雜病源流犀燭》則在治年老神衰而善忘的加減固本丸后，附有“此方兼治中風后善忘”。
　　 中風癡呆除常見的中風癥狀外，心理特征方面的表現(xiàn)較為顯著。通過臨床觀察大都伴有不同程度的神經衰弱，其中以頭暈及睡眠障礙最為明顯；另有部分患者伴有情感障礙，有抑郁、焦慮、強哭強笑等；全部患者均有不同程度的智能障礙，主要表現(xiàn)在記憶力、計算力的減退。但中風癡呆雖伴有各種精神、情感及智能障礙，則多無人格的崩潰，這種人格保持良好而與智力損害不相平行，是中風癡呆的心理特征之一。
　　 中風癡呆發(fā)病前常有中風病史或有一過性眩暈、黑蒙、肢體麻木等中風先兆病史，或本次發(fā)病呈卒中樣發(fā)病，病情逐漸加重或呈階梯樣加重，可伴有半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜等中第五卷７４９風癥狀。以神思遲鈍、自知力差、理解多誤、定向不能、計算力差、遇事善忘為主癥，兼有行動遲緩，興趣減退，抑郁寡語，或煩亂多語，強哭強笑，二便失禁等。頭顱ＣＴ檢查腦實質多有多發(fā)梗塞灶或血腫。
　　 （二)中風癡呆的病因病機中風癡呆繼發(fā)于中風之后，好發(fā)于中老年人，“年過四旬，氣陰自半”。中老年人，精氣漸虧，臨床多見有不同程度的氣虛和腎精不足，這正是“中風癡呆”和“中風”發(fā)病的共同體質因素。
　　 人的精神、思維、記憶及聰明智慧等與腦密切相關。腦神的物質基礎是腦髓，而腦髓乃腎精所生，為精髓之所匯。精盈腦健才能生精神、強志意、利耳目。中老年人由于精氣虛衰，使人體內環(huán)境失調，終致風、火、痰相互為患，上擾而瘀塞腦絡，損傷腦髓；腦絡瘀阻，則氣血精氣難以上輸充養(yǎng)腦髓，使腦之清竅不清，元神失聰而靈機記性皆失，出現(xiàn)神思遲鈍、遇事善忘等智能減退癥狀。
　　 中風癡呆的病位主要在腦，涉及肝、腎、心、脾；其病理性質為本虛標實；以精氣虧虛為本，風、火、痰、瘀為標；終致腦瘀塞，髓海失養(yǎng)，靈機失用。
　　 王氏認為，人至老年，髓海漸虛，臟腑功能漸衰，髓減則腦消，臟衰則虛氣瘀滯，痰濁瘀血內生，孫絡、浮絡不通，損及心腦，涉及肝脾腎諸臟，致使心神失聰、神機失用、記憶匱乏，發(fā)生呆傻愚鈍的智能障礙疾病。該病位在心腦，腎虛精虧是癡呆的主要病理基礎，脾腎兩虛，痰瘀阻竅和肝腎兩虛、痰瘀阻竅是最常見的兩種證候。所以該病屬本虛標實，治療時，應標本兼顧，以補虛不忘調氣化痰活血、祛邪不忘益精養(yǎng)血補氣為原則，采用扶正降濁醒神為大法。
　　 （三)辨證論治中風癡呆病性本虛標實，臨床以虛實夾雜證多見。治療以補虛瀉實為大法。由于中風癡呆在病機上存在因虛致實，由實更虛，虛實錯雜的變化，因此補虛泄實之中，標本主次輕重緩急，亦據證候詳加分析。以下分別根據虛實證候的不同特征，歸納分析常見虛實證候的臨床辨證及治療。
　　 １以虛證為主的中風癡呆，患者的臨床表現(xiàn)主要以神氣之不足、顏色之失榮、形體之瘦枯、言行之遲弱為特征，結合舌脈及兼癥特點來辨證，常見有髓海不足、脾腎兩虛、肝腎精虧等證類。
　　 （１)髓海不足臨床表現(xiàn)：智能減退，頭暈耳鳴，懈怠思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸腿軟，步行艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。若臨床僅見遇事多忘，近期記憶尤差，舌脈兼癥無異者，亦歸入此型。
　　 治法：補腎填精，益髓增智。
　　 方藥：方選補腎益髓湯，常用藥物：熟地、山萸肉、山藥、紫河車、龜膠、川斷、骨碎補、補骨脂、遠志、菖蒲。
　　 （２)肝腎精虧臨床表現(xiàn)：表情呆鈍，雙目少神，沉默少語，記憶力減退，伴有頭暈目眩，耳鳴，腰膝酸軟，筋惕肉��，毛甲無華，舌體瘦小或舌質紅，少苔，脈沉細弦或沉細弱。
　　 第五卷７５０治法：補益肝腎。
　　 方藥：方選左歸飲、杞菊地黃丸加減。常用藥物：首烏、枸杞子、生地、熟地、山藥、山萸肉、當歸、云苓、阿膠、丹皮、知母、黃柏。
　　 （３)脾腎兩虛臨床表現(xiàn)：表情呆滯，沉默，記憶力減退，失認失算，口齒含糊，言不達意，伴口涎外溢，尿頻或失禁，或四肢不溫，腸鳴泄瀉，舌質淡白，舌體胖大，舌苔白，脈沉細弱，雙尺尤甚。
　　 治法：補益脾腎，生精益智。
　　 方藥：方選還少丹、歸脾湯、金匱腎氣丸加減。常用藥物：熟地、枸杞、山藥、首烏、肉蓯蓉、巴戟天、益智仁、白術、云苓等。
　　 ２以實證為主的癡呆患者，除有智能減退、表情反應呆鈍特征外，臨床上還可見到因濁實之邪蒙神擾竅而引起情志、性格方面或亢奮或抑制的明顯改變，以及或痰濁或瘀血或風火等諸實邪引起之癥狀及舌脈的相應變化。
　　 （１)瘀血內阻臨床表現(xiàn)：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目晦暗，舌質暗紅或有瘀斑，脈細澀。
　　 治法：活血化瘀，開竅醒腦。
　　 方藥：方選通竅活血湯、桃紅四物湯等。常用藥物：桃仁、紅花、地龍、當歸、川芎、枳殼、生地、郁金、香附、川牛膝、赤芍等。
　　 （２)痰濁阻竅臨床表現(xiàn)：表情呆鈍，智力減退，或哭笑無常，喃喃自語或終日無語，呆若木雞，伴有不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不通，口多涎沫，頭重如裹，舌質淡，苔白膩，脈細滑。
　　 治法：健脾化痰，豁痰降濁開竅。
　　 方藥：方選洗心湯、轉呆湯加減。常用藥物：黨參、白術、云苓、澤瀉、半夏、益智仁、姜黃、大黃、僵蠶、蟬衣、附子、南星、菖蒲、佩蘭等。
　　 （３)風痰瘀阻臨床表現(xiàn)：近記憶減退，表情呆鈍，眩暈，頭痛伴失眠或嗜睡，頭沉身困，舌紅苔白膩，脈弦滑。
　　 治法：化痰熄風，通絡開竅。
　　 方藥：方選天麻鉤藤飲加減。常用藥物：天麻、鉤藤、夏枯草、白術、梔子、半夏、菖蒲、牛膝、紅花、桃仁、丹參、桑寄生、川斷。
　　 （４)心肝火盛臨床表現(xiàn)：記憶減退，判斷錯亂，眩暈頭痛，性情急躁，焦慮不安，心煩不寐，易與人爭吵，口干苦，小便短赤，大便秘結，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
　　 治法：清熱瀉火，安神定志。
　　 方藥：方選黃連解毒湯。常用藥物：黃芩、黃連、梔子、大黃、生地、夏枯草、柴胡、黃柏、柏子仁、合歡皮、酸棗仁、木通等。
　　 （５)痰火內擾臨床表現(xiàn)：智能減退，善忘顛倒，胸脘滿悶，咯痰或痰多，煩亂多語，失眠，口臭，尿黃便干，第五卷７５１舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。
　　 治法：清熱化痰，降濁開竅。
　　 方藥：方選星蔞承氣湯加減。常用藥物：膽南星、瓜蔞、郁金、大黃、遠志、菖蒲、丹參等。
　　 王氏認為，以實證為主的證類，臨床上雖不少見，但經適當治療，多很快好轉，進而轉入虛實夾雜。因此所謂實證，乃是本虛標實的標實表現(xiàn)，臨床治療祛邪降濁之藥物宜中病即止，不宜久服，以防傷正。
　　 王氏等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，在虛實夾雜的證候中，病人多表現(xiàn)為脾腎兩虛兼夾實邪及肝腎不足兼實邪。
　　 肝腎虧虛患者較多伴有風痰瘀阻、痰瘀阻竅、心肝火盛及痰火內擾諸證。臨床最常見的證類為肝腎精血虧虛、痰瘀阻滯腦竅。
　　 中風癡呆病程較長，對于虛中夾實、實邪不去之證，貴在乎調。如虛中夾濕熱，助陽則易生熱，熱易傷陰，陰傷則又生熱；補陰則多膩胃礙脾，化痰生濕；此證當先芳化祛濕，選用鮮藿香、佩蘭、蔻仁、杏仁、薏苡仁等品，后用苦辛通降以清熱，選用黃芩、半夏、黃連、川樸等藥，若濁邪不祛者，當散風調肝，以風勝濕，可加用白芷、防風、僵蠶等藥。
　　 四、臨床用藥經驗選萃中醫(yī)治病講究理法方藥的完整統(tǒng)一，組方遣藥當識病機、據證候，在治法指導下加以靈活運用，目的在于追求滿意的療效。以下所述是綜合王氏治療中風病的臨床用藥心得體會。
　　 （一)平肝熄風藥平肝涼肝以熄內風，滋陰清熱以消火勢，這是治療肝風內動的大法之一。藥用白羚羊角、生白芍、白菊花、鉤藤、僵蠶、地龍、生地、玄參等。其中主藥白羚羊角咸寒入心肝二經，取其平肝熄風、清熱鎮(zhèn)痙的功能，如肝熱得清，化火之源得以平息，相煽之勢得以消退�，F(xiàn)代藥理研究認為此藥對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用，并能解熱�？梢姲琢缪蚪瞧礁螞龈喂πИ毺�，熄風、清熱尤為擅長，是為平肝熄風的代表藥物。白菊花、鉤藤善清肝熱，以熄風止痙，生白芍味苦酸寒和血瀉肝以平肝之陽亢，并具酸甘化陰之效。僵蠶、地龍清其肝熱，以定驚止痙，平肝熄風，并兼有通經活絡的效能。生地、玄參養(yǎng)陰涼血，以取滋水涵木之用。
　　 （二)鎮(zhèn)肝潛陽藥應用金石介貝之品，鎮(zhèn)肝潛陽以熄風。藥選既具重鎮(zhèn)之效，又有降逆清熱之功的藥物。如生石膏、生石決明、生赭石、珍珠母、玳瑁等。生石膏辛大寒，具有鎮(zhèn)肝涼肝等方面的作用，共奏潛陽之功，此為該藥獨到之處。遇中風陽閉重癥當加入方中。生赭石鎮(zhèn)肝降逆，并能使沖上逆亂的氣血下潛歸經。生石決明、珍珠母具鎮(zhèn)肝熄風潛陽的功效，但珍珠母入心、肝二經，遇有神志障礙應必選用，此品還能鎮(zhèn)心定驚。玳瑁性寒涼，味甘咸，具有清熱解毒鎮(zhèn)驚養(yǎng)陰的作用。
　　 早在宋朝王懷隱等編寫的《太平圣惠方》和《圣濟總錄》中就記載有“玳瑁丸”以治中風不語等，可見玳瑁早已用于治療中風急癥。
　　 平肝與鎮(zhèn)肝兩類藥物均用于肝風內動的急癥，但具體應用尚有一定的區(qū)別。平肝藥物多第五卷７５２用于陰虛陽亢，化火生風，肝風欲動或肝風易動之體，或肝陽亢盛肝風已動之患。平肝法所用藥物性較平和，質多較輕，植物類、蟲類居多，尚有清熱養(yǎng)陰的作用。鎮(zhèn)肝藥多用于陽亢沖逆、肝風狂越、血之與氣并走于上的重癥肝風，非重鎮(zhèn)不能潛陽，非鎮(zhèn)肝不能熄其風勢，藥選礦物類、貝殼類居多，質雖重，而性非峻猛，故無遺害，有是證則放膽用之，可鎮(zhèn)風邪浮搖之勢。
　　 （三)醒腦開竅藥腦為髓海，稱元神之府，主持人體精神思維活動，靠五臟六腑之精血供養(yǎng)，具有主宰十二官安危的使命。肝風狂越，擾亂神明，損傷腦絡，或血溢腦竅，瘀滯神明之府，病發(fā)昏迷、昏憒，九竅閉塞，治用醒腦開竅之法。藥用人工牛黃、珍珠、人工麝香、菖蒲等。其中牛黃味甘苦相兼，性涼平，其氣清芳香，入心肝二經，能開其清竅，善祛痰，清肝熱，專熄其風，最適合中風陽閉重急危癥。珍珠清熱鎮(zhèn)驚而安神，清肝熄風，多用珍珠研粉沖服，每次０３～０９克，重癥可沖入煎劑中鼻飼。麝香一藥，其香芳烈，通行十二經，能通關利竅，有開壅散結通閉之功。臨床應用麝香開中風之閉，通腦絡之瘀，功效之捷，確非它品所能替代。麝香入煎的方法，可用１克研細以絹包之，上系棉線備用，將過濾好的湯藥再置爐火之上煎煮，待藥沸，拿來絹包之麝香以手提棉線，沉入藥液中煮１分鐘左右，再將絹包取出，蓋鍋置溫后飲用。至于絹包中的麝香陰干之后放入小瓶中密封，還可配丸藥用。石菖蒲辛溫宣竅豁痰，和中化濁，多用于兼見痰濁蒙閉清竅的神昏、失語、口噤等癥。
　　 （四)涼血止血藥肝失疏泄，氣郁氣逆化火必然耗血動血使藏血功能失職，上則損傷腦之經脈絡道，血逆腦竅，下則傷其腸胃之絡，使血內溢，發(fā)生吐血、嘔血、便血之癥。治療血證，以清熱涼血止血之法為宜。藥選羚羊角、水牛角、生地、黑梔子、墨旱蓮、仙鶴草、參三七等。水牛角清熱涼血、定驚、解毒。其清熱能熄肝風，涼血以清退火勢，血得涼則止，故有止血之效，對中風擾血、動血之癥用之最為適宜；生地清熱涼血，并有養(yǎng)陰止血之效；黑梔子、墨旱蓮草、仙鶴草涼血止血，其中梔子苦寒清泄，炒黑止血之功尤強，旱蓮草以墨黑者為佳，它能益養(yǎng)肝腎之陰，功善益血、涼血、止血；參三七為此法止血的要藥，它能上止清竅之溢血，下止胃腸之出血，并能散其瘀血，使離經之血止血不滯，無留瘀之弊；此法用時可配伍他法，從而使出血停止，血脈流通，血行歸經，濡養(yǎng)臟腑四肢。
　　 （五)豁痰化濁藥風夾痰濁阻于清竅，則見神識昏蒙或言語謇澀，舌乃心之苗竅，脾之外候，肝之所絡，若痰濁迷于心竅，壅于脾經，滯于肝絡，則見舌體強硬或歪向一側，言語不清，痰涎壅盛，喉中痰鳴，痰濕內盛，氣機失降，則舌苔腐膩或似豆腐渣狀。此時主用豁痰化濁法，藥用節(jié)菖蒲、天竺黃、竹瀝油、海浮石、膽南星、化橘紅，其中節(jié)菖蒲辛溫，入心、肝、胃經，本品氣味芳香，能宣竅化濁，兼祛痰濕，但尤以豁痰化濁見長，用于痰濕濁邪蒙蔽清竅引起的神志昏蒙、言語謇澀；天竺黃、竹瀝油常作為豁痰化濁的代表藥。化橘紅與膽南星均能燥濕祛痰，但化橘紅能調理脾胃氣機，化其痰濕濁邪；膽南星則專主祛風豁痰，走竄經絡，通閉塞之竅。
　　 第五卷７５３（六)益氣固脫藥中臟腑若見神志昏憒，面紅如妝，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗出如油，二便失禁，脈微欲絕等癥，此屬陰竭于下，陽厥于上，陰陽互不維系，真氣外泄，陰陽將要離絕，元氣敗脫之癥，治療急用益元固脫之法。藥用生曬參、西洋參、當歸身、沙參、枸杞果、蒸首烏、阿膠等，其中生曬參、西洋參、沙參益養(yǎng)元氣，固攝真氣，生津固本，養(yǎng)陰育陽，即“善補陽者，陰中求之”之意。
　　 當歸身擅長補血、養(yǎng)血守中，使營血順行。枸杞果、蒸首烏補肝腎，益精血，枸杞能固陰陽之根，使陰陽交互而不致分離相失。阿膠滋陰補血，又善止血，用于各種原因引起的出血證效果較好。諸藥配合，以期救陰陽離絕之逆，固元氣欲脫之勢，在醒腦開竅等法的配合下，尚有使兇險病勢化險為夷，脫絕之證轉危為安的希望。
　　 脫證，歷代諸多醫(yī)家均用回陽固脫，多用參、桂、附之類。李秀林氏主張不用桂附之類回陽，他提出桂附辛溫大熱，性剛烈，而中風之病，多因肝腎陰虛，陽亢為害，或以氣陰兩虛為本，按“壯火之氣衰，少火之氣壯”之理，若用桂附之類，易致耗津損液，有由傷陰而致動風、動血、助火之弊，甚而火助風威演生變證。故臨證主以西洋參、北沙參、枸杞子、何首烏等補益固攝元氣，養(yǎng)護真陰，陰中求陽，使陰復陽回。王氏遇到中風竅蔽神匿，有陽氣不足之象者，則喜用少量肉桂，啟動一點真陽，改善全身氣化功能。
　　 （七)益養(yǎng)肝腎藥中風病急性期緣氣血逆亂，損血耗精，至恢復期必見虛證，可有半身不遂，兼有氣短懶言，神疲倦怠、眩暈耳鳴、肢體乏力、腰膝酸軟等癥，治用益養(yǎng)肝腎藥物，可使肝血得以濡養(yǎng)，腎精得以填充，元氣得以恢復，諸癥得以消除。藥用蒸首烏、枸杞果、懷牛膝、女貞子、杜仲、山萸肉補益肝腎之精血，肝得濡養(yǎng)，則肝陽不致亢而為害，內風之源得以澄清，腎精得充，則肝木得以涵養(yǎng)，精血化生有源，其中杜仲還有通血脈，利關節(jié)之功；懷牛膝強筋骨、舒筋脈；女貞子尚能安五臟、強腰膝、明耳目。用太子參、北沙參益養(yǎng)正氣，用于氣血不足之癥。太子參功同人參而力弱，此藥益氣而不燥，養(yǎng)陰而不膩，無助陽動風之害；北沙參補養(yǎng)肺氣，益脾養(yǎng)腎；二者合用，有補氣而養(yǎng)血，補陰而制陽之功。王氏認為太子參、北沙參合用補氣之功勝過黃芪，而無黃芪升陽助火之弊，可謂中風氣虛補氣之良藥。
　　 （八)通經活絡藥肝風內動后，經脈絡道瘀滯，血不能充養(yǎng)四肢，從而出現(xiàn)上肢不能抬舉，掌不能握，下肢不能行走，足不能步的半身癱瘓主癥。治療用通經活絡之法，藥用桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、雞血藤、海風藤、青風藤、絡石藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣等。其中桑枝通利關節(jié)，善通上肢之經絡，兼有祛風清熱之功；桑寄生養(yǎng)血通絡，猶善通下肢之經脈，兼有補益肝腎之效；天仙藤、忍冬藤、雞血藤、海風藤、傷筋草，主用通經活絡，其中天仙藤尚能理氣活血而利關節(jié)，雞血藤又兼補血活血，舒筋活絡，凡老人、虛人、血不養(yǎng)筋的經絡不通者尤宜；忍冬藤兼有清熱通絡，用于經絡閉塞，風濕痹痛者較好；絡石藤、伸筋草專于舒筋活絡，用于筋脈拘攣，不易屈伸者更宜；蜈蚣既有平肝熄風定驚之功，又有舒筋通絡，搜剔經脈絡道之能；蜈蚣、全蝎、小白花蛇對中風急癥階段的痙攣抽搐具有卓越之效。
　　 第五卷７５４（九)活血化瘀藥活血化瘀為中風病常用之法，肝風妄動，擾亂氣血，內則清竅氣血瘀滯，外則肢體筋脈失養(yǎng)，故見口舌歪斜、言語謇澀、肢體拘攣、不能屈伸、手腳麻木、腫脹沉困、舌質暗且邊現(xiàn)瘀斑等癥，此時宜用活血化瘀之法，可化神明之府的瘀滯，開諸經絡的閉塞，展肢體的痿廢，舒指趾的拘攣，是謂中風主治的大法之一。
　　 藥選全當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、琥珀、川牛膝、乳香、沒藥、茺蔚子等藥，其中當歸祛瘀血、養(yǎng)新血，又能補血，一藥而多能；川芎上行頭目，暢血之氣；當歸、川芎配伍，能上開腦絡之瘀閉，外舒肢體筋脈之拘攣，效果較好。紅花辛香走竄，活血通經脈，以通經絡之不利，達四肢祛瘀血；桃仁甘苦相兼，性平濡潤，祛瘀血，潤腸道，以治遍身之痛、四肢麻木、大便燥結；桃仁、紅花相伍，辛潤結合，功效益彰。川牛膝引血下行，以化腦脈之瘀滯，止腦之出血，并通利四肢關節(jié)。丹參、乳香、沒藥合用，組成了張錫純的活絡效靈丹，用于活血化瘀，通絡止痛，尤見其長。
　　 在臨床上使用活血化瘀藥物常與通經活絡藥物結合運用，但據證用藥則各有側重，活血化瘀類藥兼有補益行氣、推陳致新的作用，其藥多氣味芳香，而通經活絡之法則以疏通經絡、舒展筋脈、通利關節(jié)為其主要作用。它能使瘀滯的經絡得以疏通、拘攣的筋脈得以舒展、屈伸不利的關節(jié)得以通利。其用藥大都是能夠鎮(zhèn)驚熄風、平肝潛陽、通經祛瘀、舒筋活絡、活血除滯的藤類藥品。
　　  
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名案評析
　　 一、化痰通腑飲治愈中風案患者，楊某，男，５３歲。
　　 主訴：以左側偏癱４天而入院。入院查：意識清楚，血壓２１４／１２８ｋＰａ（１５０／９０ｍｍＨｇ)，有左側偏癱，偏身麻木，口舌歪斜，左上肢肌力０度，左下肢肌力Ⅱ度。左側肌張力高，左側腱反射亢進，并可引出病理反射。西醫(yī)診斷為腦血栓形成，定位于頸內動脈系統(tǒng)，患者有慢性胃炎的合并癥。
　　 診查：左半身不遂，左偏身麻木，思睡，意識朦朧已有日半�？谏嗤嵝保�頭暈，大便４日未解，痰白粘不易咯出。舌質淡紅，舌苔黃厚膩，脈象弦滑，偏癱側脈大有力。
　　 辨證：證屬中風中腑，后轉為中經，風痰上擾，痰熱腑實。
　　 治法：先擬化痰通腑、平肝熄風為治。
　　 處方：生大黃１０克（后下)、芒硝６克（分沖)、全瓜蔞３０克、菊花１０克、黃芩１０克、半夏１０克、鉤藤３０克、竹瀝水３０克（分沖)、生甘草３克。
　　 二診：服藥２劑，大便已通，黃膩苔漸化，頭暈稍有減輕，偏癱亦輕，肌力左上肢０度升至Ⅰ度，左下肢Ⅱ度升至Ⅲ度。改用平肝化痰加入活血通絡之品。
　　 第五卷７５５處方：鉤藤３０克、菊花１０克、全瓜蔞３０克、黃芩１０克、半夏１０克、陳皮６克、赤芍６克、草紅花１０克、桑枝３０克。
　　 三診：上方服藥６劑后，左上下肢肌力恢復至Ⅳ度，有人攙扶可以鍛煉走路，左偏身麻木也明顯好轉。繼服上方藥１０劑后，基本痊愈，出院。門診隨診半月，已能半日工作，又治１個月后，恢復全日工作。
　　 ［評析］中風為本虛標實之癥，在本為肝腎虧損、氣血不足，在標為痰瘀內阻，風火相煽，本例為中風極期，以標實為主。中焦被痰熱濕邪阻滯，不能升清降濁，影響氣血運行布達，對半身不遂康復則大為不利。考前人治中風用三化湯（厚樸、枳實、大黃、羌活)，通腑泄熱，除滯降痰。
　　 用通腑化痰飲加減化裁，遏制病勢，使病情逐漸向愈而安。中風病因多為中焦痰熱蘊結、消爍津液所致。因腑氣不通，濁邪上擾發(fā)生意識障礙，使病情加重。故臨證及時通腑泄熱，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，通痹達絡，能促使半身不遂的好轉，胃腸的痰熱積滯得以降除，又可克服氣血逆亂以防內閉。王氏曾用化痰通腑飲治療急性腦卒中符合痰熱腑實證者１５８例，總有效率達８５４％。可見正確應用化痰通腑法是搶救中風急癥的重要環(huán)節(jié)。
　　 二、清熱育陰法治愈頭痛案斯某，女，４１歲。
　　 初診：１９７４年１０月。
　　 主訴：１９６８年因精神受刺激，曾有癔病性精神病發(fā)作，并患偏頭痛。最近一年偏頭痛發(fā)作頻繁，每月十數(shù)次，痛有搏動感，伴前額脹痛，痛重惡心；口苦咽干喜冷飲，耳鳴，手足心熱；大便秘結，常三五日一解。西醫(yī)診斷為血管神經性頭痛，久服麥角胺制劑療效漸差，發(fā)作嚴重時當?shù)蒯t(yī)院給肌注杜冷丁并服水合氯醛，于熟睡幾小時后尚可緩解。
　　 診查：舌苔淡黃而干，脈沉細弦滑。
　　 治法：治擬清肝胃活血絡為主，適當加育陰生津之品。
　　 處方：龍膽草６克、夏枯草１５克、知母１５克、生石膏３０克、川芎６克、川牛膝３０克、竹葉６克、菊花１０克、全瓜蔞３０克、生大黃１０克、芒硝６克（分沖)，生地３０克、天花粉１５克、石斛１０克。
　　 二診：服藥３劑，頭痛減輕，腑氣已通，諸癥皆有好轉，改擬芎芷石膏湯加味再治。
　　 處方：川芎３０克、白芷６克、生石膏４５克（先煎)、黃芩１０克、白蒺藜１０克、赤白芍各１５克、淡豆豉１０克、青黛面２克（分沖)，肉桂面１克（分沖)。
　　 三診：服藥１５劑，頭痛已除，轉回原治療單位觀察。
　　 四診：１９７７年６月�；颊邅砭�復診，最近２年偏頭痛明顯減輕，數(shù)月一發(fā)，繼服前診方藥，病情尚可控制，發(fā)時疼痛不重。本次因外感高熱頭痛，經治表證已解，但偏頭痛復發(fā)，劇痛，惡心嘔吐，口苦口干，便秘。舌質暗，苔黃膩，脈細弦尺脈沉弱。證屬脾虛濕濁化熱，風陽上竄，血瘀阻絡，再擬清熱燥濕，活血通絡為法。
　　 處方：鮮藿佩各１０克、茯苓１５克、白蔻３克（打)、苡仁３０克、黃芩１０克、滑石塊１５克、白蒺藜１０克、鉤藤３０克、菊花１０克、川芎１２克、赤芍１５克、川牛膝１５克。
　　 五診：以本方加減服藥１５劑，頭痛逐漸減輕，痛止１０周，帶方回原單位繼續(xù)治療。
　　 第五卷７５６［評析］頭痛一癥，當分外感與內傷。外感尤以風邪為主，內傷尤以肝、脾、腎三臟失調為主，并多因七情內傷所致。本案乃肝郁日久，暗耗陰血，虛熱內生，脈絡阻滯，故頭痛伴口苦咽干、耳鳴、手足心熱等，治用養(yǎng)陰生津退熱而奏良效。
　　 三、培補肝腎、活血熄風治療顫振案許某，男，５２歲。
　　 主訴：１９６８年起發(fā)現(xiàn)右上肢震顫，漸進發(fā)展為四肢震顫。
　　 診查：入院時查四肢震顫幅度大，程度重，肌張力增高呈鉛管樣強直，書寫困難，始動時間３３秒，拐彎時間３秒，兼有頭暈、腰酸、舌暗、苔薄白、脈弦數(shù)。
　　 辨證：證屬肝腎不足，血瘀風動。
　　 治法：治用培補肝腎，活血熄風。
　　 處方：何首烏１５克、生地１５克、玄參１０克、鉤藤１５克、白蒺藜１０克、生牡蠣３０克（先煎)、丹參１５克、赤芍１０克、杜仲１０克、珍珠粉０３克（分沖)。
　　 經服藥１０天出院，震顫幅度明顯減輕，右手為中等度，左手為輕度，肌張力增高程度也減輕，始動時間為１２５秒，拐彎時間２２秒，寫字情況較前好轉，生活基本上可以自理。治療前后肌電圖和腦電圖對比：治療前肌電圖可見明顯群放電位，治療后群放電位明顯減少。治療前腦電圖ａ波指數(shù)為２０％，治療后ａ波指數(shù)為４６％，前后對照ａ波指數(shù)明顯提高。判為療效顯著進步而出院。
　　 ［評析］患者年逾五旬，正氣虧損，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨痿軟；腎為作強之官，主司伎巧，腎虧伎巧不能，作強失司，故見肢體不自主震顫，且伴有頭暈、腰酸、舌暗等癥。治用培補肝腎，活血熄風之法，選用何首烏、生地、玄參、鉤藤、白蒺藜平肝熄風、培補肝腎，丹參、赤芍活血熄風，共奏功效。
　　 四、平肝柔肝、化痰熄風治療筋痿案馮某，女，３３歲。
　　 主訴：雙下肢軟弱無力，雙眼視物不清６個月。
　　 患者１９８７年８月無明顯誘因，突然腰骶部瘙癢伴劇烈疼痛，逐漸發(fā)展為雙上肢疼痛伴力弱。經給激素治療后，癥狀緩解消失。其后每年發(fā)病，且癥狀表現(xiàn)各不相同，曾在北京某醫(yī)院檢查診斷為“多發(fā)性硬化”。
　　 診查：四肢軟弱無力，雙上肢輕度顫抖，視物昏暗不清，頭暈惡心，大便干燥，舌質絳紅，苔薄白，脈沉細弦。
　　 神經系統(tǒng)檢查：左眼輕微水平眼顫，右上肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，肌張力低下，四肢肌肉無痿縮，病理征（－)。
　　 辨證：肝陰不足，內風夾痰走竄。
　　 治療：平肝柔肝，化痰熄風。
　　 處方：當歸１５克、白芍１５克、丹參３０克、茯苓１５克、白豆蔻３克（打)、黃柏６克、杜仲１５第五卷７５７克、何首烏１５克、川續(xù)斷１０克、珍珠粉０６克（分沖)。
　　 上方服藥２０劑，患者視物逐漸清晰，肢體逐漸恢復自如，頭暈嘔吐消失，余癥明顯好轉。
　　 出院時以上方加滋陰補腎之品以滋水涵木，制成丸藥，以求緩圖。處方如下：何首烏１２０克、當歸３０克、白芍３０克、杜仲３０克、川續(xù)斷３０克、太子參６０克、茯苓３０克、生苡仁３０克、白豆蔻３０克（打)、黃柏１０克、丹參３０克、女貞子３０克、墨旱蓮６０克、阿膠３０克、鹿角膠３０克、龜板膠３０克、黃芪６０克、陳皮１５克。上方濃煎為膏，１次１０克，１天３次，服用半年，隨訪至今，未見復發(fā)。
　　 ［評析］“多發(fā)性硬化”為現(xiàn)代難治病之一，來勢較急，病情多變，易于復發(fā)。該患者每年復發(fā)，每次發(fā)作癥狀不同，具有風邪善動不居，變化無常的特點。患者雙眼視瞻昏渺，雙上肢顫抖，四肢軟弱無力，為肝臟體竅之征，所以病位在肝，病因為風邪�！帮L客yin氣，精乃亡，邪傷肝也”，肝氣郁滯，失于柔潤，氣不周流而為諸癥。治以調肝補肝，滋陰涵木而病漸愈。在臨床上，面對紛紜復雜的臨床表現(xiàn)，要根據臨床癥狀辨證求因，根據臟腑學說定病性病位，臨床治療謹守病機，理、法、方、藥絲絲入扣，方可取得良好效果。
　　
　　
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