第七章 呼吸系統(tǒng)疾病
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呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺構(gòu)成。呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管及支氣管，以環(huán)狀軟骨為界將其分為上、下兩部分。支氣管由肺門進(jìn)入肺中逐級分支形成支氣管樹，直徑<1mm、壁內(nèi)無軟骨及粘膜下腺體者稱為細(xì)支氣管，細(xì)支氣管的末段稱為終末細(xì)支氣管，當(dāng)其管壁上有肺泡開口時(shí)，則稱為呼吸細(xì)支氣管。呼吸細(xì)支氣管繼續(xù)分支為肺泡管和肺泡囊。臨床上通常將直徑<2mm的小、細(xì)支氣管統(tǒng)稱為小氣道。3～5個(gè)終末細(xì)支氣管連同它的各級分支及分支末端的肺泡組成肺小葉（lobule)，肺小葉呈大小不等的錐體形，其間由小葉間肺靜脈、淋巴管及薄層結(jié)締組織相隔。Ⅰ級呼吸細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端所屬的肺組織稱為肺腺泡（pulmonaryacinus),是肺的基本功能單位。氣管、支氣管及細(xì)支氣管均被覆假復(fù)層或單層纖毛柱狀上皮或柱狀上皮，肺泡表面覆蓋兩種肺泡上皮細(xì)胞。Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞呈扁平狀，肺泡表面的90％以上為其覆蓋。Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞、基底膜和肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞共同組成氣血屏障，是氣體交換必需經(jīng)過的結(jié)構(gòu)。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞呈立方形，數(shù)量少，鑲嵌于Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞之間，胞漿內(nèi)含有嗜鋨板層小體，能分泌肺表面活性物質(zhì)。肺表面活性物質(zhì)為一種磷脂蛋白，具有降低肺表面張力、維持肺泡直徑及小氣道通暢、防止肺萎陷的功能。肺泡壁上的肺泡間孔是肺泡內(nèi)氣體、滲出液或細(xì)菌向鄰近肺泡擴(kuò)散的通道。
由于呼吸道與外界相通，空氣中的有害氣體、粉塵顆粒、病原微生物等，可隨空氣通過氣道進(jìn)入肺，引起氣管、支氣管及肺疾病。呼吸系統(tǒng)具有黏液－纖毛排送系統(tǒng)，可將吸入氣管和支氣管內(nèi)的粉塵顆�；虿≡⑸镎掣皆跉夤�、支氣管粘膜表面的黏液層上，隨痰排出體外，若被吸入肺泡，則被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。肺泡巨噬細(xì)胞可分泌中性蛋白酶、溶菌酶、過氧化氫酶、γ-干擾素、TNF-α等，不僅能消化降解被吞噬的物質(zhì)，還能使肺泡毛細(xì)血管通透性升高，以利于血管內(nèi)補(bǔ)體及白細(xì)胞的滲出，增強(qiáng)局部的防御能力。若吸入的病原體具有抗原性，則通過巨噬細(xì)胞的抗原呈遞作用，激發(fā)淋巴組織的免疫反應(yīng)。呼吸道的漿細(xì)胞產(chǎn)生的抗體主要是分泌型的IgA、IgM和IgG。當(dāng)呼吸系統(tǒng)局部防御能力降低或致病因素較強(qiáng)已超出局部的防御能力時(shí)，即可引起呼吸系統(tǒng)疾病。
第一節(jié) 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺�。╟hronicobstructive pulmonary diseases,COPD)是一組以慢性不可逆性或可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的疾病總稱。主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等疾病。
一、慢性支氣管炎
慢性支氣管炎（chronicbronchitis)是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘鳴音為特征。上述臨床癥狀每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)發(fā)生2年以上，即可診斷為慢性支氣管炎。
病因及發(fā)病機(jī)制
慢性支氣管炎的發(fā)病往往是多種因素長期綜合作用的結(jié)果，呼吸道感染、大氣污染、氣候變化、過敏因素等為常見的外源性因素；機(jī)體抵抗力下降，尤其是呼吸系統(tǒng)局部防御功能受損是本病發(fā)生的重要內(nèi)在因素。
1．感染 是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的重要因素。病原體多為病毒和細(xì)菌。凡能引起感冒的病毒均能引起本病的發(fā)生和復(fù)發(fā)，病毒感染可造成呼吸道黏膜上皮的損傷，使局部防御功能下降，為細(xì)菌感染創(chuàng)造有利條件。常見的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒等，常見細(xì)菌多為呼吸道常駐寄生菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、奈瑟球菌等。
2．吸煙 眾所周知，吸煙與慢性支氣管炎的發(fā)病關(guān)系密切。吸煙者比不吸煙者患病率高2～8倍，患病率與吸煙時(shí)間長短、日吸煙量呈正相關(guān)。紙煙煙霧中的有害成分能使支氣管黏膜上皮纖毛變短、運(yùn)動(dòng)受限，杯狀細(xì)胞增生，腺體分泌增加，黏液排出障礙，利于細(xì)菌的感染；另外吸煙能削弱肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬能力，使進(jìn)入肺泡內(nèi)的細(xì)菌清除受限。
3．大氣污染和氣候變化 大氣中常有刺激性煙霧和有害氣體，如二氧化氮、二氧化硫、氯氣、臭氧等能使纖毛清除能力下降，腺體黏液分泌增加，為病毒、細(xì)菌的入侵創(chuàng)造條件。氣候變化特別是寒冷空氣可使黏液分泌增加，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，因此，慢性支氣管炎多在氣候變化劇烈的季節(jié)發(fā)病和復(fù)發(fā)。
4．過敏因素 據(jù)調(diào)查，喘息型慢性支氣管炎患者往往有過敏史，在患者痰中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量及組胺含量均增多。
5．其他 機(jī)體的內(nèi)在因素亦參與慢性支氣管炎的發(fā)病。自主神經(jīng)功能失調(diào)，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可引起支氣管收縮痙攣，黏液分泌物增多；營養(yǎng)因素與之發(fā)病也有一定關(guān)系，如維生素A、C缺乏，可使支氣管黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)受影響，易患慢性支氣管炎。
病理變化
病變常起始于較大的支氣管，各級支氣管均可受累。主要病變?yōu)轲つど掀p傷與修復(fù)性改變，支氣管黏膜腺體肥大、增生、黏液腺化生以及支氣管壁其他組織的慢性炎性損傷。
1．黏膜上皮的損傷與修復(fù) 支氣管黏膜上皮纖毛發(fā)生粘連、變短、倒伏，甚至缺失，上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，在再生修復(fù)時(shí)可伴有鱗狀上皮化生。
2．腺體增生、肥大及黏液腺化生 黏膜下腺體肥大增生，部分漿液腺泡黏液腺化生，小氣道粘膜上皮杯狀細(xì)胞增多。由于黏膜上皮及腺體分泌功能亢進(jìn)，患者常出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，因黏液分泌增多使分泌物變粘稠，不易咳出，易潴留于支氣管 腔內(nèi)形成黏液栓，造成支氣管腔的完全性或不完全性阻塞。病變后期，患者支氣管黏膜及腺體出現(xiàn)萎縮性改變，致使黏液分泌減少，咳痰減少或無痰。
3．支氣管壁其他組織的慢性炎性損傷 支氣管壁各層組織充血、水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（圖8－1)。病變反復(fù)發(fā)作可使支氣管壁平滑肌束斷裂、萎縮，軟骨變性、萎縮、鈣化、骨化。病程久病情重者，炎癥向縱深發(fā)展并由支氣管壁向周圍組織及肺泡擴(kuò)散，纖維組織增生，進(jìn)而使支氣管壁僵硬或塌陷，形成細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎。受累的細(xì)支氣管越多，氣道阻力越大，肺組織損傷亦越嚴(yán)重，直至引起阻塞性肺氣腫。
臨床病理聯(lián)系及并發(fā)癥
慢性支氣管炎的主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、氣喘。支氣管粘膜充血、水腫及分泌物增多均可引起咳嗽。炎癥刺激支氣管粘膜，使其分泌增強(qiáng)導(dǎo)致咳痰，痰液一般為白色黏液或漿液泡沫狀，較粘稠而不易咳出。急性發(fā)作伴細(xì)菌感染時(shí)，痰為黃色膿性，且咳嗽加重，痰量增加。部分患者52667788.cn/yishi/因支氣管痙攣或黏液分泌物阻塞而伴喘息，聽診可聞及哮鳴音。病變發(fā)展到晚期，由于黏膜及腺體的萎縮，使分泌物減少，痰量少或無痰，出現(xiàn)干咳。由于管壁組織的炎性破壞，使其彈性及支撐力削弱，加之長期慢性咳嗽，使支氣管吸氣時(shí)被動(dòng)擴(kuò)張，呼氣時(shí)不能充分回縮，久之則形成支氣管擴(kuò)張。支氣管黏膜因炎性滲出及腫脹而增厚，管腔內(nèi)黏液潴留及黏液栓形成，阻塞支氣管腔，使末梢肺組織過度充氣而并發(fā)肺氣腫，進(jìn)而發(fā)展成慢性肺源性心臟病。因細(xì)支氣管壁甚薄，管壁炎癥易于擴(kuò)散而累及肺泡，并發(fā)支氣管肺炎。
二、肺氣腫
肺氣腫（pulmonaryemphysema)是指呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺組織彈性減弱而過度充氣，呈永久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，致使肺容積增大的病理狀態(tài)。其發(fā)病在45歲以后隨年齡的增長而增加，是老年人的一種常見病和多發(fā)病。
病因及發(fā)病機(jī)制
肺氣腫與吸煙、大氣污染、小氣道感染、有害氣體及粉塵吸入等有關(guān)，常為支氣管和肺疾病的并發(fā)癥，其中尤以慢性支氣管炎最為多見。
1．支氣管阻塞性通氣功能障礙 慢性支氣管炎時(shí)由于炎性滲出物和黏液栓造成支氣管阻塞，細(xì)支氣管炎癥使其管壁增厚，管腔狹窄，同時(shí)炎癥破壞了支氣管壁及肺間質(zhì)的支撐組織。吸氣時(shí)氣體進(jìn)入支氣管的通路不暢，但可經(jīng)細(xì)支氣管擴(kuò)張或側(cè)支通過肺泡間孔進(jìn)入受阻支氣管遠(yuǎn)端的呼吸性細(xì)支氣管；呼氣時(shí)細(xì)支氣管腔內(nèi)黏液栓阻塞，肺泡間孔關(guān)閉，同時(shí)細(xì)支氣管失去周圍組織的支撐，管腔因而閉塞，氣體流出受阻，使肺內(nèi)殘氣量增多，導(dǎo)致肺組織過度膨脹、肺泡擴(kuò)張、間隔斷裂、肺泡融合、肺大泡形成。
2．彈性蛋白酶及其抑制物失衡 慢性支氣管炎時(shí)，肺組織內(nèi)滲出的嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞較多，二者釋放大量彈性蛋白酶（elastase)和氧自由基。彈性蛋白酶對支氣管壁及肺泡間隔的彈力蛋白有破壞溶解作用。α1－抗胰蛋白酶（α1－antitrypsin,α1－AT)是血清、組織液及炎細(xì)胞中多種蛋白水解酶的抑制物，包括炎癥時(shí)嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的彈性蛋白酶。嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放的氧自由基可氧化α1－AT活性中心的蛋氨酸使之失活，從而對彈性蛋白酶的抑制減弱，使其活性增強(qiáng)，過多降解肺組織中的彈性硬蛋白、Ⅳ型膠原蛋白及蛋白多糖，使肺組織中的支撐組織受破壞，肺泡間隔斷裂，肺泡融合形成肺氣腫。遺傳性α1－AT缺乏的家族肺氣腫的發(fā)病率比一般人高15倍 ，主要是全小葉型肺氣腫。遺傳性α1－AT缺乏是引起原發(fā)性肺氣腫的主要原因，此型肺氣腫常無慢性支氣管炎病史，發(fā)病年齡輕，病變進(jìn)展快，國外報(bào)道較多，我國少見。
3．吸煙 吸煙可引起并促進(jìn)肺氣腫的形成。吸煙導(dǎo)致肺組織內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞滲出并釋放彈性蛋白酶，此外可形成大量的氧自由基，抑制肺組織中的α1－AT的活性，進(jìn)一步增強(qiáng)彈性蛋白酶活性，使肺組織結(jié)構(gòu)破壞，彈性下降。
類型與病理變化
根據(jù)病變的解剖學(xué)部位將肺氣腫分為肺泡性肺氣腫和間質(zhì)性肺氣腫兩大類。肺泡性肺氣腫多合并阻塞性通氣功能障礙，故又稱為阻塞性肺氣腫（obstructiveemphysema)。
1．肺泡性肺氣腫（alveolaremphysema) 病變發(fā)生于肺腺泡，依其發(fā)生部位和范圍不同，可分為腺泡中央型肺氣腫、全腺泡型肺氣腫和腺泡周圍型肺氣腫(圖8-2)。
（1)腺泡(小葉)中央型肺氣腫（centriacinaremphysema) 最為常見，多伴有小氣道炎癥。病變以肺尖段為常見且嚴(yán)重。位于肺腺泡中央的呼吸細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，而肺泡管、肺泡囊未見明顯變化。
（2)腺泡(小葉)周圍型肺氣腫（periacinaremphysema) 肺腺泡遠(yuǎn)端的肺泡管和肺泡囊擴(kuò)張，近端的呼吸細(xì)支氣管基本正常。由于此型肺氣腫多系因小葉間隔受牽拉或發(fā)生炎癥所致，故又稱隔旁肺氣腫（paraseptalemphysema)。
（3)全腺泡(小葉)型肺氣腫（panacinaremphysema) 整個(gè)肺腺泡從呼吸細(xì)支氣管直至肺泡均彌漫性擴(kuò)張，氣腫囊腔遍布于肺小葉。若肺泡間隔破壞嚴(yán)重，氣腫囊腔可融合成直徑超過1cm的大囊泡而形成大泡性肺氣腫，多見于肺邊緣胸膜下。此型肺氣腫的發(fā)生可能與遺傳性α1－AT缺乏有關(guān)。
圖8-2肺泡型肺氣腫類型模式圖
2．間質(zhì)性肺氣腫 間質(zhì)性肺氣腫（interstitialemphysema)是由于肺內(nèi)壓急劇升高時(shí)，肺泡壁或細(xì)支氣管壁破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)所致。成串的小氣泡呈網(wǎng)狀分布于肺葉間隔、肺膜下，氣體可沿細(xì)支氣管和血管周圍組織間隙擴(kuò)散至肺門、縱隔，甚至胸部皮下引起皮下氣腫。
除以上幾種主要類型外，還有其他類型的肺氣腫。瘢痕旁肺氣腫（paracicatricalemphysema)為肺瘢痕灶附近肺組織受到破壞，形成局限性肺氣腫，其發(fā)生部位及形態(tài)各異。局部肺泡破壞嚴(yán)重，氣腫囊泡直徑超過2cm并破壞小葉間隔時(shí)稱肺大泡（bullaelung)。多位于胸膜下，破裂可引起氣胸。代償性肺氣腫（compensatoryemphysema)在肺萎陷、肺葉切除及炎癥實(shí)變灶周圍肺組織，肺泡過度充氣、膨脹，多無肺泡間隔破壞，并非真性肺氣腫。老年性肺氣腫（senileemphysema)為老年人肺組織發(fā)生退行性改變，彈性回縮力減弱，使肺殘氣量逐漸增加，肺組織膨脹，由于不伴有肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，因而不屬于真性肺氣腫，而是過度充氣（overinflation)。
肉眼觀，氣腫肺明顯膨脹，邊緣變鈍，表面可見肋骨壓痕，肺組織柔軟而缺乏彈性，色灰白，切面肺組織呈蜂窩狀，觸之捻發(fā)音增強(qiáng)（圖8－3)。
鏡下，肺泡明顯擴(kuò)張，間隔變窄斷裂，擴(kuò)張的肺泡融合形成較大的含氣囊腔，肺泡壁毛細(xì)血管受壓且數(shù)量減少（圖8－4)。肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚，小氣道可見慢性炎癥。腺泡中央型肺氣腫的氣囊壁上有呼吸上皮、平滑肌束殘跡及炭末沉積。全腺泡型肺氣腫的囊泡壁上偶見殘留的平滑肌束片斷，在較大的融合性氣腫囊腔內(nèi)有時(shí)可見肺小血管的懸梁。
臨床病理聯(lián)系
早期，輕度肺氣腫臨床上常無明顯癥狀，隨著病變加重，出現(xiàn)漸進(jìn)性呼氣性呼吸困難，胸悶、氣短。合并呼吸道感染時(shí)，癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸性酸中毒等阻塞性通氣功能障礙和缺氧癥狀。肺功能降低，肺活量下降，殘氣量增加。重者出現(xiàn)肺氣腫典型臨床體征，患者胸廓前后徑變大，呈桶狀胸，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肋間隙增寬，膈肌下降，觸覺語顫減弱，聽診呼吸音弱，呼氣延長。肺X線檢查肺野透光度增強(qiáng)。
并發(fā)癥
長期嚴(yán)重的肺氣腫可導(dǎo)致以下并發(fā)癥。①肺源性心臟病及右心衰竭：主要由于肺氣腫時(shí)破壞了肺泡間隔毛細(xì)血管床，使肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致肺源性心臟病及右心衰竭。②自發(fā)性氣胸和皮下氣腫：肺大泡破裂可導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，若位于肺門區(qū)可致縱隔氣腫，氣體上升至肩部、頸部皮下形成皮下氣腫。③急性肺感染：呼吸道急性感染時(shí)易并發(fā)支氣管肺炎，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，呼吸困難及咳嗽、咳痰加重，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。
三、支氣管哮喘
支氣管哮喘（bronchialasthma)簡稱哮喘，系由于各種內(nèi)、外因素作用引發(fā)呼吸道過敏反應(yīng)而導(dǎo)致的以支氣管可逆性痙攣為特征的支氣管慢性炎性疾病。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀，也可視為慢性阻塞性支氣管炎的一種特殊類型。
病因及發(fā)病機(jī)制
支氣管哮喘的病因大多認(rèn)為與多基因遺傳有關(guān)，并與環(huán)境因素相互作用。環(huán)境因素中主要為某些激發(fā)因素，包括各種吸入物（塵螨、花粉、真菌、二氧化硫等)、多種病原體所致的感染、食物、藥物、氣候變化、妊娠等。哮喘的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前對外因型具有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的哮喘發(fā)生機(jī)制研究較多。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為哮喘主要與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及神經(jīng)因素等相互作用有關(guān)。
過敏原經(jīng)呼吸道或其他途徑進(jìn)入機(jī)體后，可激活T淋巴細(xì)胞并使其分化為Th1、Th2，同時(shí)釋放多種白細(xì)胞介素（interleukin,IL)，Th2可釋放IL-4、IL-5。IL-4可促進(jìn)B細(xì)胞增殖、分化，形成漿細(xì)胞產(chǎn)生IgE，IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性的IgE受體結(jié)合。IL-5可選擇性促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞分化，并使其激活，參與過敏反應(yīng)。當(dāng)過敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面結(jié)合的IgE結(jié)合，并使該細(xì)胞合成釋放多種炎癥介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮，粘液分泌增加，血管通透性增強(qiáng)。氣道炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。多種因素相互作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增高，受輕微刺激即可發(fā)生明顯收縮。氣道高反應(yīng)性常有家族傾向，受遺傳因素影響。神經(jīng)因素也被視為支氣管哮喘發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，哮喘患者β腎上腺素受體常呈遺傳性封閉或敏感性降低，迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)均可導(dǎo)致支氣管強(qiáng)烈收縮。一般根據(jù)在過敏原激發(fā)后哮喘發(fā)作時(shí)間不同，可分為速發(fā)性反應(yīng)和遲發(fā)性反應(yīng)。速發(fā)性反應(yīng)是在過敏原激發(fā)后15～20分鐘，哮喘發(fā)作達(dá)高峰，一般與肥大細(xì)胞和T細(xì)胞有關(guān)；遲發(fā)性反應(yīng)是在6小時(shí)左右發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長，其發(fā)生與嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞有關(guān)。
病理變化
肉眼觀，肺組織膨脹，柔軟、疏松而有彈性，支氣管腔內(nèi)有粘稠的痰液及粘液栓，支氣管壁增厚，黏膜腫脹充血，黏液栓阻塞處局部見灶狀肺不張。鏡下，支氣管粘膜上皮杯狀細(xì)胞增多，粘液腺增生及平滑肌肥大，基底膜增厚并發(fā)生玻璃樣變，黏膜水腫，粘膜固有層、粘膜下層及肌層見嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤（圖8－5)。黏液栓中可見尖棱狀Charcot-Leyden結(jié)晶（嗜酸性粒細(xì)胞的崩解產(chǎn)物)及 Curschmann螺旋，此乃崩解的上皮細(xì)胞和黏液成分形成的螺旋狀細(xì)絲。
臨床病理聯(lián)系
支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，由于細(xì)支氣管痙攣和粘液栓的阻塞，可導(dǎo)致呼氣性呼吸困難，喘息，胸悶，伴有喘鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解，反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重的哮喘可引起胸廓變形及肺氣腫，偶可發(fā)生自發(fā)性氣胸。
四、支氣管擴(kuò)張癥
支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis)是指以肺內(nèi)支氣管的持久性擴(kuò)張為特征的慢性疾病，擴(kuò)張支氣管常因分泌物潴留而繼發(fā)化膿性炎癥。臨床上常出現(xiàn)咳嗽、咳大量膿痰，反復(fù)咯血等癥狀。
病因及發(fā)病機(jī)制
支氣管擴(kuò)張癥的重要發(fā)病因素是支氣管及肺組織感染造成支氣管壁支撐組織的破壞及支氣管腔阻塞。此外，少數(shù)與支氣管先天性發(fā)育缺陷及遺傳因素有關(guān)，另有30％的患者病因不明，可能與機(jī)體的免疫功能失調(diào)有關(guān)。
1．支氣管壁的炎性損傷 嬰幼兒百日咳及麻疹后支氣管肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等疾病時(shí)，由于反復(fù)感染和化膿性炎癥損傷了支氣管壁的彈力纖維、平滑肌乃至軟骨等支撐組織或細(xì)支氣管周圍肺組織纖維化，牽拉管壁致使呼氣時(shí)管壁不能完全回縮，支氣管腔逐漸發(fā)展為永久性擴(kuò)張。腫瘤、異物吸入或管外腫大的淋巴結(jié)壓迫造成支氣管腔阻塞，使其遠(yuǎn)端分泌物排出受阻而發(fā)生阻塞性支氣管炎，支氣管壁亦遭炎性破壞。吸入腐蝕性氣體、支氣管曲菌感染等亦可損傷支氣管壁并反復(fù)繼發(fā)感染，也導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。
2．支氣管先天性發(fā)育缺陷和遺傳因素 支氣管壁先天性發(fā)育障礙，彈力纖維及平滑肌、軟骨等支撐組織薄弱，再繼發(fā)感染，極易發(fā)生支氣管擴(kuò)張。Kartagener綜合征時(shí)，由于支氣管粘膜上皮的纖毛結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)異常喪失凈化功能，易繼發(fā)感染而引起鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張，常伴內(nèi)臟異位（右位心)。有右位心者伴支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率在15％～20％，遠(yuǎn)高于一般人群，說明該綜合征與先天性因素有關(guān)。胰腺囊性纖維化病的患者常合并肺囊性纖維化（pulmonarycystic fibrosis)，由于末梢肺組織發(fā)育不全而彈性較差，分泌物潴留在支氣管腔內(nèi)，引起管腔阻塞并繼發(fā)感染、肺間質(zhì)纖維化，反復(fù)感染造成支氣管壁的炎性破壞而發(fā)生支氣管擴(kuò)張。
病理變化
肉眼觀，病變的支氣管可呈囊狀或筒狀擴(kuò)張，病變可局限于一個(gè)肺段或肺葉，也可累及雙肺，以左肺下葉最多見。擴(kuò)張的支氣管、細(xì)支氣管可呈節(jié)段性擴(kuò)張，也可連續(xù)延伸至胸膜下，擴(kuò)張的支氣管數(shù)目多少不等，多者肺切面可呈蜂窩狀。擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)可見粘液膿性滲出物或血性滲出物，若繼發(fā)腐敗菌感染可帶惡臭，支氣管粘膜可因萎縮而變平滑，或因增生肥厚而呈顆粒狀。鏡下，支氣管壁呈慢性炎癥改變伴不同程度組織破壞。粘膜上皮可萎縮、脫落或增生、鱗狀上皮化生，亦可有糜爛或潰瘍形成，支氣管壁平滑肌、彈力纖維及軟骨萎縮變性，甚至完全消失，管壁被炎性肉芽組織所取代，并可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤。擴(kuò)張支氣管周圍纖維組織增生，逐漸發(fā)生纖維化。
并發(fā)癥
支氣管擴(kuò)張癥常因并發(fā)化膿菌感染而引起肺炎、肺膿腫、肺壞疽、膿胸、膿氣胸。當(dāng)肺組織發(fā)生廣泛性纖維化，肺毛細(xì)血管床遭到嚴(yán)重破壞時(shí)，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，引起慢性肺源性心臟病。
臨床病理聯(lián)系
臨床上典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，痰量與體位改變有關(guān)�？人�、咳膿痰主要是由慢性炎性滲出和粘液分泌增多并繼發(fā)感染所致。反復(fù)咯血是由于血管壁遭受炎癥破壞及咳嗽所致。反復(fù)繼發(fā)感染可引起發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等全身中毒癥狀。病變嚴(yán)重者可發(fā)生胸悶、呼吸困難、發(fā)紺，部分患者可有杵狀指或趾。臨床可借助支氣管造影或高分辨率CT確診。
第二節(jié) 慢性肺源性心臟病
慢性肺源性心臟�。╟hronic corpulmonale)簡稱肺心病，是由慢性肺疾病、肺血管疾病及胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高、右心室肥厚、擴(kuò)張為特征的心臟病。在我國肺心病的患病率約為4‰。東北、華北、西北為其高發(fā)地區(qū)，并隨年齡增長而增加，冬春季節(jié)氣候驟然變化是肺心病急性發(fā)作的重要因素。
病因及發(fā)病機(jī)制
1．支氣管、肺疾病 以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見，約占80％～90％，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、塵肺、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病等。這些疾病引起的阻塞性通氣功能障礙，破壞肺氣血屏障，減少氣體交換面積，導(dǎo)致氧氣的彌散障礙而發(fā)生低氧血癥。缺氧可引起前列腺素、白細(xì)胞三烯、組胺、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)增多，使收縮血管物質(zhì)與舒張血管物質(zhì)的比例失調(diào)，造成肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增加，形成肺動(dòng)脈高壓。缺氧可使肺血管平滑肌細(xì)胞膜對Ca2+通透性增強(qiáng)，進(jìn)而使血管平滑肌的收縮性增強(qiáng)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高產(chǎn)生過多的H+，使血管對缺氧收縮的敏感性增強(qiáng)。各種肺部病變還可造成肺毛細(xì)血管床減少、閉塞，進(jìn)一步使肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)張。慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管構(gòu)型的改變。肺血管收縮，管壁張力增高及生長因子的作用可使肺細(xì)小動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞肥大，中膜增厚，并使無肌型細(xì)動(dòng)脈的血管周細(xì)胞向平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化，形成無肌型細(xì)動(dòng)脈肌化（muscularizationof arterioles)，管腔狹窄。
2．胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見。嚴(yán)重的脊柱后側(cè)突、脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸廓廣泛粘連、胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，均可引起胸廓運(yùn)動(dòng)受限、肺組織受壓，不僅引起限制性通氣功能障礙，還可導(dǎo)致較大的肺血管受壓、扭曲，使肺循環(huán)阻力加大，肺動(dòng)脈高壓從而引起肺心病。
3．肺血管疾病 甚少見。如反復(fù)發(fā)生的肺小動(dòng)脈栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥等均可造成肺動(dòng)脈高壓而發(fā)生肺心病。
病理變化
1．肺部病變 肺內(nèi)除原有肺部疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、塵肺等病變外，其主要病變是肺小動(dòng)脈的改變。表現(xiàn)為肌型小動(dòng)脈中膜平滑肌細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)增多，內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，使血管壁增厚，管腔狹窄。無肌型細(xì)動(dòng)脈出現(xiàn)中膜肌層和內(nèi)、外彈力層，即發(fā)生無肌細(xì)動(dòng)脈肌化。還可發(fā)生肺小動(dòng)脈炎及小動(dòng)脈血栓形成與機(jī)化。肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少。
2．心臟病變 心臟體積增大，重量增加，右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，心尖鈍圓，主要由右心室構(gòu)成。肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆，肥厚的右心室內(nèi)乳頭肌、肉柱增粗，室上嵴增厚。通常以肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室肌壁厚≥5mm（正常約為3～4mm)為肺心病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖8－6)。鏡下，可見缺氧所致的心肌纖維萎縮，肌漿溶解，橫紋消失。尚可見到心肌纖維橫徑增寬、核大、深染，心肌間質(zhì)水腫及膠原纖維增生等改變。
臨床病理聯(lián)系
肺心病發(fā)展過程緩慢。代償期主要為原有肺、胸廓疾病的癥狀和體征，并逐漸出現(xiàn)肺、右心衰竭的征象，表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺、肝腫大、下肢浮腫等。并發(fā)急性呼吸道感染常可誘發(fā)呼吸衰竭。由于肺組織的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺性腦病，患者出現(xiàn)頭痛、煩躁、抽搐、嗜睡、甚至昏迷等精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肺性腦病是肺心病的首要死因。此外，還可并發(fā)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、心律失常、上消化道出血、DIC及休克等。
第三節(jié) 肺炎
肺炎（pneumonia)主要是指肺的急性滲出性炎癥，是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。肺炎可以是原發(fā)性獨(dú)立性疾病，也可作為其他疾病的常見并發(fā)癥出現(xiàn)。由于致病因子和機(jī)體的反應(yīng)性不同，肺炎的病變性質(zhì)和累及的范圍亦不相同，從而形成不同類型的肺炎。常見的肺炎分類有三種，一是根據(jù)病變累及的部位和范圍將肺炎分成大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎；二是根據(jù)病因分為細(xì)菌性、病毒性、支原體性、真菌性、寄生蟲性、過敏性及理化因子引起的肺炎等；三是根據(jù)病變性質(zhì)可分為漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性、肉芽腫性肺炎等。以細(xì)菌性肺炎為最常見，約占肺炎的80％。
一、細(xì)菌性肺炎
（一)大葉性肺炎
大葉性肺炎（lobarpneumonia)主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉，故此得名。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于青壯年男性。
病因及發(fā)病機(jī)制
多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強(qiáng)。肺炎鏈球菌為革蘭陰性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí)，不引發(fā)肺炎。當(dāng)機(jī)體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。
病理變化
大葉性肺炎其病變主要為肺泡內(nèi)的纖維素性滲出性炎癥。一般只累及單側(cè)肺，以下葉多見，也可先后或同時(shí)發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。未經(jīng)抗生素治療時(shí)其病變多表現(xiàn)出典型的自然發(fā)展過程，大致可分為四個(gè)期。
1．充血水腫期 主要見于發(fā)病后1～2天。肉眼觀，肺葉腫脹、充血，呈暗紅色，擠壓切面可見淡紅色漿液溢出。鏡下，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)可見漿液性滲出物，其中見少量紅細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞（圖8－7)。滲出物中可檢出肺炎鏈球菌，此期細(xì)菌可在富含蛋白質(zhì)的滲出物中迅速繁殖。
2．紅色肝變期 一般為發(fā)病后的3～4天進(jìn)入此期。肉眼觀，受累肺葉進(jìn)一步腫大，質(zhì)地變實(shí)，切面灰紅色，較粗糙。胸膜表面可有纖維素性滲出物。鏡下，肺泡壁毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿含大量紅細(xì)胞、一定量纖維素、少量嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出物（圖8－8)，纖維素可穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網(wǎng)相連，有利于肺泡巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌，防止細(xì)菌進(jìn)一步擴(kuò)散。
3．灰色肝變期 見于發(fā)病后的第5～6天。肉眼觀，肺葉腫脹，質(zhì)實(shí)如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛細(xì)血管受壓而充血消退，肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞大部分溶解消失，而纖維素滲出顯著增多，故實(shí)變區(qū)呈灰白色（圖8－9)。鏡下，肺泡腔滲出物以纖維素為主，纖維素網(wǎng)中見大量嗜中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞較少（圖8－10)。肺泡壁毛細(xì)血管受壓而呈貧血狀態(tài)。滲出物中肺炎鏈球菌多已被消滅，故不易檢出。
4．溶解消散期 發(fā)病后1周左右，隨著機(jī)體免疫功能的逐漸增強(qiáng)，病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬、溶解，嗜中性粒細(xì)胞變性、壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶，
使?jié)B出的纖維素逐漸溶解，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多。溶解物部分經(jīng)氣道咳出，或 經(jīng)淋巴管吸收，部分被巨噬細(xì)胞吞噬。肉眼觀，實(shí)變的肺組織質(zhì)地變軟，病灶消失，漸近黃色，擠壓切面可見少量膿樣混濁的液體溢出。病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥未破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，無組織壞死，故最終肺組織可完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能。
如今抗生素的早期應(yīng)用，大葉性肺炎上述典型經(jīng)過在實(shí)際病例中已不多見，病變分期不明顯，臨床癥狀也不甚典型，病變范圍往往也較局限，表現(xiàn)為肺段性肺炎。
并發(fā)癥
大葉性肺炎并發(fā)癥較少見，如治療不及時(shí)、病原菌毒力強(qiáng)或機(jī)體反應(yīng)性過高則可出現(xiàn)肺膿腫、膿胸或膿氣胸。嚴(yán)重感染細(xì)菌入血繁殖并播散可致敗血癥或膿毒敗血癥。如引起末梢循環(huán)衰竭及中毒癥狀可導(dǎo)致感染性休克。病變累及胸膜導(dǎo)致纖維素滲出而發(fā)生纖維素性胸膜炎。
肺肉質(zhì)變（pulmonarycarnification)：由于肺泡腔內(nèi)滲出的嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量少或功能缺陷，釋放蛋白溶解酶不足以使?jié)B出的纖維素完全溶解而被吸收清除，由肉芽組織機(jī)化，使病變肺組織呈褐色肉樣纖維組織，稱肺肉質(zhì)變（圖8－11)。
臨床病理聯(lián)系
疾病早期，患者因毒血癥而出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。因肺泡腔內(nèi)有漿液性滲出物，故聽診可聞及濕性啰音，X線檢查肺紋理增粗。當(dāng)肺組織發(fā)生實(shí)變時(shí)，臨床上則出現(xiàn)叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型實(shí)變體征。由于肺泡腔充滿滲出物，使肺泡換氣功能下降，出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧癥狀及呼吸困難。以后滲出物中的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬、破壞，形成含鐵血黃素混于痰中，使痰液呈鐵銹色。隨著肺泡腔中紅細(xì)胞被大量纖維素和嗜中性粒細(xì)胞取代，痰液的鐵銹色消失。并發(fā)纖維素性胸膜炎時(shí)可出現(xiàn)胸痛，聽診可聞及胸膜摩擦音。X線檢查可見段性或大葉性分布的均勻密度增高陰影。隨著病原菌被消滅，滲出物溶解、液化和清除，臨床癥狀減輕，肺實(shí)變灶消失。X線表現(xiàn)為散在不均勻的片狀陰影。若不出現(xiàn)并發(fā)癥，本病的自然病程為2周左右，若早期應(yīng)用抗生素可縮短病程。
（二)小葉性肺炎
小葉性肺炎（lobularpneumonia)是以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎癥。由于病灶多以細(xì)支氣管為中心，故又稱支氣管肺炎（bronchopneumonia)。病變起始于支氣管，并向其周圍所屬肺泡蔓延。多見于小兒和年老體弱者。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，聽診肺部可聞及散在的濕性啰音。
病因及發(fā)病機(jī)制
小葉性肺炎多由細(xì)菌感染所致，常為多種細(xì)菌混合感染。凡能引起支氣管炎的細(xì)菌幾乎都能導(dǎo)致本病。常見的致病菌通常為口腔及上呼吸道內(nèi)致病力較弱的常駐寄生菌，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等。某些誘因如患急性傳染病、營養(yǎng)不良、受寒等使機(jī)體抵抗力下降，呼吸道的防御機(jī)能受損，粘液分泌增多，這些細(xì)菌即可入侵細(xì)支氣管及末梢肺組織并繁殖，引起小葉性肺炎。病原菌多經(jīng)呼吸道侵入肺組織，僅少數(shù)經(jīng)血道引起本病。某些因大手術(shù)、心力衰竭等長期臥床的病人，由于肺部血液循環(huán)緩慢，產(chǎn)生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導(dǎo)致墜積性肺炎（hypostaticpneumonia)。全身麻醉、昏迷病人及某些溺水者或胎兒由于某些原因發(fā)生宮內(nèi)呼吸等，常誤將分泌物、嘔吐物等吸入肺內(nèi)，引起吸入性肺炎（aspirationpneumonia)。這兩種肺炎亦屬于小葉性肺炎。
病理改變
肉眼觀，典型病例雙肺出現(xiàn)散在分布的多發(fā)性實(shí)變病灶，病灶大小不等，一般直徑在1cm左右（相當(dāng)于肺小葉范圍)，尤以兩肺下葉及背側(cè)較多。病灶形狀不規(guī)則，色暗紅或灰黃色，質(zhì)實(shí)，多數(shù)病灶中央可見受累的細(xì)支氣管，擠壓可見淡黃色膿性滲出物溢出（圖8－12)。嚴(yán)重者，病灶互相融合成片，甚至累及全葉，形成融合性小葉性肺炎（confluentbronchopneumonia)。
鏡下，受累的細(xì)支氣管壁充血水腫，嗜中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜上皮細(xì)胞壞死脫落，管腔內(nèi)充滿大量嗜中性粒細(xì)胞、漿液、膿細(xì)胞、脫落崩解的粘膜上皮細(xì)胞。支氣管周圍受累的肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)見嗜中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞、脫落的肺泡上皮細(xì)胞，尚可見少量紅細(xì)胞和纖維素（圖8－13)。病灶周圍肺組織呈不同程度的代償性肺氣腫和肺不張。肺組織內(nèi)各病灶可呈炎癥的不同發(fā)展階段，病變不一致，早期主要表現(xiàn)為炎性充血水腫，漿液性滲出；有些病灶表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎；有些則呈化膿性病變，支氣管及肺泡壁遭破壞。
并發(fā)癥
小葉性肺炎的并發(fā)癥遠(yuǎn)較大葉性肺炎多見，尤其是年老體弱者更易出現(xiàn)，且預(yù)后較差，嚴(yán)重者可危及生命。常見的并發(fā)癥有心力衰竭、呼吸衰竭、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、膿毒敗血癥，支氣管壁破壞較重且病程長者，可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張。
臨床病理聯(lián)系
當(dāng)支氣管壁受炎癥刺激而粘液分泌增多、炎性滲出使患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液往往為粘液膿性或膿性。因病灶較小且分散，故除融合性支氣管肺炎外，一般無肺實(shí)變體征。聽診可聞及濕性啰音，此乃病變區(qū)支氣管及肺泡腔內(nèi)含有炎性滲出物所致。X線檢查兩肺散在不規(guī)則斑片狀陰影。病變重者由于肺換氣功能障礙，病變區(qū)靜脈血得不到充分氧和而造成缺氧，引起患者呼吸困難及發(fā)紺。
（三)軍團(tuán)菌性肺炎
軍團(tuán)菌性肺炎（legionellapneumonia)是由嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種非典型支氣管肺炎。軍團(tuán)菌�。╨egionairesdisease)是由革蘭陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。因1976年美國退伍軍人協(xié)會(huì)在費(fèi)城集會(huì)時(shí)爆發(fā)流行而得名。本病相當(dāng)一部分患者屬于機(jī)會(huì)性感染，發(fā)生在年老體弱者、惡性腫瘤、血液病、艾滋病、糖尿病、免疫缺陷病等患者，可與大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、念珠菌、卡氏肺孢菌等混合感染�；颊咂鸩〖�，發(fā)熱，咳嗽、全身不適、胸痛，咳粘液痰或血痰。X線檢查常見單側(cè)或雙側(cè)肺出現(xiàn)斑片狀實(shí)變灶，以下葉多見。是一種嚴(yán)重的肺部感染，死亡率高達(dá)15％。
病理變化多表現(xiàn)為小葉性或融合性小葉性肺炎。受累肺泡內(nèi)可見大量纖維素、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞，常見散在的小膿腫，可伴有肺小血管炎和血栓形成。巨噬細(xì)胞漿內(nèi)見大量致病菌。細(xì)、小支氣管腔內(nèi)有嗜中性粒細(xì)胞及纖維素滲出，呈化膿性纖維素性支氣管炎改變。嚴(yán)重者病變波及整個(gè)大葉，呈大葉性肺炎外觀。
二、病毒性肺炎
病毒性肺炎（viralpneumonia)多為上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥。在非細(xì)菌性肺炎中最為常見。引起肺炎的病毒主要為流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、鼻病毒等。常通過飛沫呼吸道傳染，傳播速度快。多發(fā)于冬春季節(jié)，一般為散發(fā)，偶可爆發(fā)流行。除流感病毒肺炎外，患者多為兒童。
病理變化
病毒性肺炎的基本病變?yōu)榧毙蚤g質(zhì)性肺炎，但病變形態(tài)常多樣化，常由醫(yī)學(xué)全.在線52667788.cn多種病毒混合感染或繼發(fā)細(xì)菌感染所致。肉眼觀，病變可不明顯，肺組織因充血水腫而體積輕度增大。鏡下，炎癥由支氣管、細(xì)支氣管開始，沿肺的間質(zhì)向縱深發(fā)展，支氣管、細(xì)支氣管壁及其周圍組織和小葉間隔等肺間質(zhì)充血水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，致使肺泡間隔明顯增寬，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅見少量漿液（圖8－14)。嚴(yán)重的病例病變可波及肺泡腔，肺泡腔內(nèi)可見多少不等的漿液、纖維素，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。支氣管、肺泡壁組織發(fā)生變性壞死。滲出明顯者，漿液纖維素性滲出物濃縮在肺泡腔面形成一層均勻紅染的膜狀物，即透明膜。在麻疹肺炎時(shí)，增生的支氣管粘膜上皮和肺泡上皮細(xì)胞常形成多核巨細(xì)胞（巨細(xì)胞肺炎)。病毒性肺炎病理診斷的重要依據(jù)是找到病毒包涵體。病毒包涵體常呈圓形、橢圓形，紅細(xì)胞大小，嗜酸性紅染，周圍有一清晰的透明暈。病毒包涵體可見于上皮細(xì)胞核內(nèi)（如腺病毒)（圖8－15)、胞漿內(nèi)（如呼吸道合胞病毒)或胞核、胞漿內(nèi)均有（如麻疹病毒)。病毒性肺炎若合并細(xì)菌感染，常伴化膿性病變，從而掩蓋病毒性肺炎的特征。
臨床病理聯(lián)系
由于病毒血癥患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等癥狀，由于炎癥刺激支氣管壁患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、無痰。由于間質(zhì)炎性滲出，患者出現(xiàn)明顯缺氧、呼吸困難和發(fā)紺等癥狀。X線檢查肺部可見斑點(diǎn)狀、片狀或均勻的陰影。無并發(fā)癥的病毒性肺炎預(yù)后較好。
重癥急性呼吸綜合征(severe acuterespiratory syndrome, SARS)是一新病種，國內(nèi)又稱傳染性非典型肺炎，初步查明是由變異的冠狀病毒所引起，臨床表現(xiàn)比一般病毒性肺炎嚴(yán)重，常以高熱及呼吸道癥狀而就診。由于傳染性強(qiáng)，死亡率較高，尚無特異性藥物治療等，引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度重視。病理改變?yōu)閲?yán)重的間質(zhì)性肺炎，伴肺泡腔內(nèi)大量滲出及透明膜形成等。
三、支原體性肺炎
支原體性肺炎（mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原體引起的急性間質(zhì)性肺炎。各種支原體中僅肺炎支原體對人體致病，引起呼吸道感染。病原體常存在于帶菌者的鼻咽部，主要經(jīng)飛沫傳染。支原體肺炎多發(fā)生于青少年，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多。通常為散發(fā)性，偶可流行�；颊咂鸩≥^急，可有發(fā)熱、頭痛、全身不適等一般癥狀及劇烈咳嗽，咳少量粘痰。X線顯示肺部有形態(tài)多樣的浸潤影，呈節(jié)段性分布。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高。痰、鼻分泌物及咽喉拭子培養(yǎng)出肺炎支原體可確診。
病理改變
肺炎支原體可侵犯整個(gè)呼吸道粘膜和肺。常累及單側(cè)一葉肺組織，下葉多見。病變多呈節(jié)段性分布。肉眼觀，肺組織無明顯實(shí)變，因充血而呈暗紅色，氣管及支氣管內(nèi)可有粘液性滲出物。鏡下，呈非特異性間質(zhì)性肺炎改變。肺泡間隔充血水腫，明顯增寬，其間有多量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)通常無滲出，僅有少量漿液、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。小、細(xì)支氣管壁及其周圍組織也常有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。重癥病例上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，肺泡表面可有透明膜形成。
四、卡氏肺孢菌性肺炎
卡氏肺孢菌性肺炎（pneumocystispneumonia)是由卡氏肺孢菌（pneumocystiscarinii)感染引起的間質(zhì)性肺炎。此病是艾滋病最常見的機(jī)會(huì)性感染，約占因機(jī)會(huì)性感染死亡者的一半。也見于營養(yǎng)不良的嬰幼兒或免疫功能抑制者。肺孢菌過去一直被認(rèn)為是原蟲，稱為卡氏肺囊蟲，但事實(shí)上它是一種真菌。血清學(xué)檢測顯示幾乎每個(gè)人在出生后都受到肺孢菌的感染，只是呈隱性感染，不引起任何癥狀。
本病的特征性病變是肺泡腔內(nèi)充滿大量泡沫狀、嗜酸性滲出物，后者由大量免疫球蛋白及菌體構(gòu)成，肺泡間隔及肺泡腔內(nèi)可見大量巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿
細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域可見肉芽腫性病變。銀染可顯示出泡沫樣滲出物或巨噬細(xì)胞漿中的肺孢菌的菌壁（圖8－16)。約50％患者可以通過肺灌洗液的病原體檢查得到確診。臨床上患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、缺氧等癥狀，早期診斷及時(shí)治療，其病變可恢復(fù)。
第四節(jié) 肺間質(zhì)疾病
一、肺塵埃沉著癥
肺塵埃沉著癥（pneumoconiosis)簡稱塵肺，是因長期吸入有害粉塵并沉積于肺，引起以肺廣泛纖維化為主要病變的肺疾病。本病伴有肺功能損害，為職業(yè)性肺疾病。根據(jù)沉積粉塵的化學(xué)性質(zhì)，可將肺塵埃沉著癥分為無機(jī)塵埃沉著癥和有機(jī)塵埃沉著癥。國內(nèi)常見的是無機(jī)塵埃沉著癥，主要有硅沉著癥、石棉沉著癥、煤沉著癥等。有機(jī)塵埃沉著癥多由真菌代謝產(chǎn)物或動(dòng)物性蛋白質(zhì)、細(xì)菌產(chǎn)物引起，如農(nóng)民肺、棉塵肺、麥芽肺等。
(一)肺硅沉著癥
肺硅沉著癥（silicosis)簡稱硅肺（亦曾稱矽肺)，是因長期吸入含大量游離二氧化硅（SiO2)粉塵微粒而引起的以硅結(jié)節(jié)形成和肺廣泛纖維化為病變特征的塵肺。游離的二氧化硅存在于絕大多數(shù)的巖石中，尤其是石英，二氧化硅含量高達(dá)97％～99％。長期從事開礦、采石、碎石作業(yè)，在玻璃廠、陶瓷廠、搪瓷廠工作的工人，可經(jīng)常吸入二氧化硅粉塵，若防預(yù)措施不當(dāng)，則有可能患肺硅沉著癥。硅肺是塵肺中最常見、進(jìn)展最快、危害最嚴(yán)重的一種。
病因及發(fā)病機(jī)制
硅肺的病因是吸入含游離二氧化硅的粉塵。硅肺的發(fā)病與石英的類型、粉塵中游離二氧化硅的含量、粉塵顆粒大小、接觸時(shí)間、防護(hù)措施及呼吸道防御功能削弱等因素有關(guān)。硅塵顆粒愈小，在空氣中的沉降速度愈慢，被吸入的機(jī)會(huì)也愈多。一般直徑>5μm的硅塵被吸入后，通常可被呼吸道粘膜阻擋或通過粘液纖毛排送系統(tǒng)而咳出，不能進(jìn)入肺內(nèi)。<5μm的硅塵顆粒則可被吸入肺內(nèi)并沉積于肺間質(zhì)而致病。尤其是1～2μm的硅塵顆粒致病力最強(qiáng)。少量硅塵顆粒被吸入肺后，可由巨噬細(xì)胞吞噬并帶走。若吸入的硅塵量超出肺的清除能力，或肺的清除能力減弱，特別是氣道的清除能力降低均可導(dǎo)致硅塵在肺內(nèi)的沉積。
二氧化硅粉塵引起硅結(jié)節(jié)形成和肺間質(zhì)彌漫性纖維化的機(jī)制尚未闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，硅塵被巨噬細(xì)胞吞噬后，硅塵表面的SiO2與水作用形成硅酸，其羥基與細(xì)胞內(nèi)次級溶酶體膜結(jié)構(gòu)中的磷脂和蛋白質(zhì)分子中的氫原子形成氫鍵，從而改變了溶酶體膜的穩(wěn)定性和完整性，使膜的通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞溶酶體崩解，并釋放出多種蛋白水解酶，使細(xì)胞崩解死亡，硅塵釋放，又被其它巨噬細(xì)胞吞噬，如此反復(fù)。被激活的巨噬細(xì)胞可釋放白細(xì)胞介素（IL)、腫瘤壞死因子（TNF)、纖維連接蛋白（FN)等，可引起肺組織的炎癥，促進(jìn)纖維母細(xì)胞增生和膠原形成，巨噬細(xì)胞增生聚集，最終導(dǎo)致肺纖維化。硅塵反復(fù)吸入、沉積，并被吞噬釋放，使肺內(nèi)病變不斷進(jìn)展加重，這也是患者脫離硅塵作業(yè)環(huán)境后肺部病變?nèi)詴?huì)繼續(xù)發(fā)展的原因。
免疫因素在硅肺病變的發(fā)生上也具有作用，研究證實(shí)在硅結(jié)節(jié)玻璃樣變的組織中，存在免疫球蛋白，患者血清中也可檢出異常的抗體，進(jìn)而推測SiO2與血清蛋白結(jié)合成為抗原，緩慢刺激了抗體的產(chǎn)生，但尚缺乏直接證據(jù)。
病理變化
硅沉著癥的基本病變是肺及肺門淋巴結(jié)內(nèi)硅結(jié)節(jié)（silicoticnodule)形成和肺間質(zhì)彌漫性纖維化。硅結(jié)節(jié)為境界清晰的圓形、橢圓形結(jié)節(jié)，直徑2～5mm，灰白色，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，觸之有砂粒感。隨著病變的不斷進(jìn)展，硅結(jié)節(jié)逐漸增大或相互融合成團(tuán)塊狀，中心常因缺血缺氧而發(fā)生壞死液化，形成硅肺性空洞。鏡下，硅結(jié)節(jié)的形成和發(fā)展過程大致可分為：①細(xì)胞性結(jié)節(jié)，為早期硅結(jié)節(jié)，由吞噬硅塵的巨噬細(xì)胞聚集在局部形成的；②纖維性結(jié)節(jié)，由纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞和膠原纖維組成，纖維組織呈同心圓狀排列；③玻璃樣結(jié)節(jié)，纖維性結(jié)節(jié)從中心開始發(fā)生玻璃樣變，最終形成典型的硅結(jié)節(jié)，由呈同心圓狀或漩渦狀排列的、已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成（圖8－17)。結(jié)節(jié)中央往往可見內(nèi)膜增厚的血管。
肺內(nèi)尚有不同程度的間質(zhì)彌漫性纖維化，在血管、支氣管周圍及肺泡間隔纖維組織增生，為致密的有玻璃樣變的膠原纖維。此外，胸膜也因纖維組織彌漫增生而增厚，可達(dá)1～2cm。
硅肺分期及病變特征
根據(jù)肺內(nèi)硅結(jié)節(jié)的數(shù)量、分布范圍和直徑大小及肺纖維化程度，將硅肺分為三期。
Ⅰ期硅肺：硅結(jié)節(jié)主要局限于肺門淋巴結(jié)。近肺門肺組織中可見少量硅結(jié)節(jié)。此期肺組織內(nèi)硅結(jié)節(jié)體積小，1～3mm，數(shù)量少。X線檢查肺門陰影增大，密度增高，肺野內(nèi)硅結(jié)節(jié)陰影主要分布在兩肺中、下葉近肺門處。胸膜可有硅結(jié)節(jié)形成，但增厚不明顯。肺重量、體積、硬度無明顯改變。
Ⅱ期硅肺：硅結(jié)節(jié)體積增大，數(shù)量增加，可散布于全肺，但仍以中、下肺葉近肺門處為密集，總的病變范圍未超過全肺的1/3。X線顯示肺野內(nèi)有多量直徑>1cm的陰影。胸膜增厚。肺的重量、體積、硬度均有所增加。
Ⅲ期硅肺：硅結(jié)節(jié)密集且融合成腫瘤樣團(tuán)塊。X線檢查可見團(tuán)塊狀硅結(jié)節(jié)陰影，直徑可達(dá)2cm，團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)中央可有硅肺空洞形成。胸膜明顯增厚。肺的重量、體積、硬度明顯增加，浮沉實(shí)驗(yàn)全肺入水下沉。
并發(fā)癥
1．肺結(jié)核病 硅肺病人易并發(fā)肺結(jié)核病，稱硅肺結(jié)核�。╯ilicotuberculosis)。硅肺結(jié)核病的發(fā)病率隨病變的加重而增加，Ⅲ期硅肺的合并率達(dá)60％～70％。硅肺與肺結(jié)核的病變可分別存在，亦可混合存在。硅肺并發(fā)肺結(jié)核的原因，可能是由于肺間質(zhì)彌漫性纖維化使肺內(nèi)淋巴和血液循環(huán)障礙及巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降，降低了肺組織對結(jié)核菌的抵抗力。硅肺結(jié)核病的病變較單純肺結(jié)核病變更重，發(fā)展更快，更易形成空洞，且空洞數(shù)量多，直徑大，極不規(guī)則。
2．肺源性心臟病 晚期硅肺并發(fā)肺源性心臟病者頗多，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占60％～75％。硅結(jié)節(jié)內(nèi)的小血管炎使血管腔狹窄甚至閉塞，肺間質(zhì)彌漫性纖維化造成肺毛細(xì)血管床減少，加之肺組織缺氧引起的肺小動(dòng)脈痙攣均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚。
3．肺感染 由于硅肺患者抵抗力較低，易繼發(fā)細(xì)菌、病毒感染而誘發(fā)呼吸衰竭。
4．肺氣腫和自發(fā)性氣胸 晚期硅肺患者常發(fā)生不同程度的阻塞性肺氣腫。在胸膜下形成肺大泡，并可因劇烈咳嗽等破裂引起自發(fā)性氣胸。
（二)肺石棉沉著癥
肺石棉沉著癥也稱石棉肺（asbesesis)，是因長期吸入石棉粉塵而引起的以肺間質(zhì)纖維化為主要病變的職業(yè)性塵肺。石棉是含有多種化學(xué)元素的硅酸鹽復(fù)合物，具有高度的抗熱性，被廣泛用于隔熱絕緣材料。石棉礦的開采及運(yùn)輸工人，石棉加工廠和石棉制品廠的工人長期在操作過程中吸入石棉粉塵而導(dǎo)致石棉肺。本病在不知不覺中發(fā)病，患者逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急胸悶等癥狀，晚期因并發(fā)肺源性心臟病而出現(xiàn)右心室肥大。
病因及發(fā)病機(jī)制
石棉肺是由于石棉纖維沉積于呼吸細(xì)支氣管和肺泡壁所致。石棉纖維的致病力與其吸入的數(shù)量、纖維大小、形狀及溶解度有關(guān)。石棉纖維有螺旋形和直形兩種。螺旋形纖維吸入后常可被呼吸道粘膜排出，直形纖維硬而易碎，在呼吸道穿透力較強(qiáng)，因而致病性亦較強(qiáng)。早期吸入的石棉纖維多停留在呼吸細(xì)支氣管，僅部分抵達(dá)肺泡，穿過肺泡壁進(jìn)入肺間質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬，并釋放致炎因子和致纖維化因子，引起肺間質(zhì)炎癥和廣泛纖維化。石棉纖維可直接刺激纖維母細(xì)胞合成并分泌膠原，形成纖維化。此外，石棉對肺組織中的巨噬細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、間皮細(xì)胞均有毒性作用，導(dǎo)致肺、胸膜的纖維化。
病理變化
石棉肺的病變特點(diǎn)是肺間質(zhì)彌漫性纖維化，石棉小體形成及臟層胸膜肥厚，壁層胸膜形成胸膜斑。肺部病變以雙肺下葉為著。肉眼觀，病變早期，由于細(xì)支氣管周圍、肺泡壁、小葉間隔內(nèi)纖維組織增生，使雙肺下葉呈明顯的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。晚期，由于肺間質(zhì)廣泛纖維化，使肺體積縮小，質(zhì)地變硬。常因伴明顯的肺氣腫和支氣管擴(kuò)張，肺組織呈蜂窩狀改變。胸膜明顯增厚并有纖維性粘連，甚至形成胸膜斑。胸膜斑是指發(fā)生于壁層胸膜上的局限性纖維瘢痕斑塊，境界清楚，凸出于胸膜，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈灰白色，半透明。常位于兩側(cè)中、下胸壁。鏡下，早期病變是由于石棉纖維刺激引起的脫屑性間質(zhì)性肺炎，肺泡腔內(nèi)見大量脫落的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，肺間質(zhì)內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。小動(dòng)脈受累呈現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。細(xì)支氣管周圍、肺泡間隔、小葉間隔內(nèi)纖維組織增生，并發(fā)展成肺組織彌漫性纖維化。在增生的纖維組織中可見多數(shù)石棉小體（圖8－18)，其乃表面有鐵蛋白沉積的石棉纖維。小體大小不等，黃褐色，分節(jié)狀，兩端膨大，中央為棒狀，呈啞鈴形。其旁有時(shí)可見異物巨細(xì)胞，普魯氏藍(lán)染色時(shí)小體常呈陽性鐵反應(yīng)。檢出石棉小體是病理診斷石棉肺的重要依據(jù)。
并發(fā)癥
1．惡性腫瘤 石棉肺易并發(fā)惡性胸膜間皮瘤和肺癌，并發(fā)胃癌、喉癌者亦有報(bào)道。石棉具有致癌性，據(jù)統(tǒng)計(jì)石棉肺并發(fā)肺癌者高達(dá)12％～17％，尤其是并發(fā)惡性胸膜間皮瘤者多見。
2．肺結(jié)核及肺心病 石棉肺晚期肺組織廣泛纖維化使肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、閉塞，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，故易發(fā)生肺源性心臟病和呼吸衰竭。此外，石棉肺合并肺結(jié)核病者約10％，低于硅肺，且病情較硅肺輕。
結(jié)節(jié)�。╯arcoidosis)為一種可侵犯全身多系統(tǒng)的慢性疾病，90％累及肺，其基本病變?yōu)樾纬煞歉衫覙訅乃佬匀庋糠N。該病多見于中、青年女性，以肺、肺門淋巴結(jié)最常受累，也可累及淺表淋巴結(jié)、皮膚、眼、扁桃體、肝、脾、骨髓等處。
病因及發(fā)病機(jī)制
結(jié)節(jié)病病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。但多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能與體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制。在某種（某些)致結(jié)節(jié)病的抗原刺激下，肺泡巨噬細(xì)胞和輔助T細(xì)胞（CD4＋)被激活，巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素－1（IL-1)，IL-1激發(fā)淋巴細(xì)胞釋放IL-2，使CD4＋增殖并使B細(xì)胞活化，分泌免疫球蛋白、自身抗體的功能亢進(jìn)�；罨牧馨图�(xì)胞釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞移動(dòng)抑制因子等，使單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤于肺泡。隨著病變的發(fā)展，肺泡內(nèi)炎細(xì)胞成分減少，巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞增多，并形成肉芽腫。疾病的后期，巨噬細(xì)胞釋放的FN吸引大量的纖維母細(xì)胞，加上巨噬細(xì)胞釋放的成纖維細(xì)胞生長因子的作用，纖維母細(xì)胞增多，并分泌膠原，導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。此外，某些研究結(jié)果表明，本病的發(fā)生與分支桿菌感染有關(guān)。
病理變化
肺結(jié)節(jié)病的主要病變?yōu)榉翘禺愋苑闻菅�、非干酪樣壞死性肉芽腫及病變晚期不同程度的肺間質(zhì)纖維化。其肉芽腫在病理形態(tài)上與結(jié)核性肉芽腫相似，但具有以下特點(diǎn)：肉芽腫大小較一致，各自境界清楚，少有融合；結(jié)節(jié)中心無干酪樣壞死，多核巨細(xì)胞可為Langhans型，也可為異物型，結(jié)節(jié)周圍浸潤的淋巴細(xì)胞較少；巨細(xì)胞漿中可見到兩種包涵體，即星形體（asteroidbody)和Schaumann小體。星形體為胞漿內(nèi)一個(gè)透明區(qū)中含有強(qiáng)嗜酸性的放射狀小體；Schaumann小體是球形同心層狀結(jié)構(gòu)，其成分為含鐵和鈣的蛋白質(zhì)。本病的早期病變?yōu)閱魏思?xì)胞浸潤伴纖維母細(xì)胞增生的非特異性肺泡炎，進(jìn)一步可發(fā)展為非干酪樣壞死性肉芽腫，病灶內(nèi)富含網(wǎng)狀纖維，結(jié)節(jié)易于纖維化。肉芽腫可發(fā)生于支氣管和血管周圍的間質(zhì)中，也可發(fā)生于肺泡間隔。病變晚期肺間質(zhì)發(fā)生不同程度纖維化，并可累及胸膜。
三、特發(fā)性肺纖維化
特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonary fibrosis,IPF)系指原因不明、以彌漫性肺間質(zhì)纖維化為主要特征的肺疾病。本病首先由Hamman和Rich在1935年和1944年報(bào)告，故又稱Hamman-Rich綜合征。近年來該病的發(fā)病率有所增高，男性多于女性，多在40～50歲發(fā)病。以隱襲性進(jìn)行性呼吸困難為其突出癥狀，伴有干咳、杵狀指、發(fā)紺，偶有血痰，部分患者可有盜汗、食欲不振、無力等癥狀�；颊叻位盍肯陆�，肺功能降低。臨床多呈慢性經(jīng)過，預(yù)后不良，常因呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。該病目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系自身免疫性疾病，可能有遺傳因素參與。
病理變化
急性型肺腫脹，質(zhì)地變實(shí)，呈灰白色。慢性型肺體積縮小，硬似橡皮。肺表面有大小不等的囊腫凸出，切面有多數(shù)小囊彌漫分布，狀似蜂窩，故稱蜂窩肺（boneycomblung)。鏡下，早期病變表現(xiàn)為脫屑性間質(zhì)性肺炎，肺泡腔內(nèi)可見脫落的肺泡上皮，主要為Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、少量巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，漿液滲出，巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，使肺泡壁增寬。隨著病變的進(jìn)展Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫消退，纖維母細(xì)胞增生。隨后肺泡腔和肺間質(zhì)中的細(xì)胞成分減少，纖維組織逐漸增多，肺間質(zhì)彌漫性纖維化，使肺組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，肺泡明顯減少、變形、閉鎖。肺小血管壁纖維性增厚，管腔狹窄，肺血流受阻，肺組織硬化。有時(shí)在肺泡上皮細(xì)胞特別是Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞中可見核包涵體，細(xì)支氣管及呼吸細(xì)支氣管粘膜上皮可見鱗狀上皮化生。
第五節(jié) 呼吸窘迫綜合征
一、急性呼吸窘迫綜合征
急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratory distress syndrome,ARDS)是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50％以上。ARDS曾有許多名稱，如休克肺、彌漫性肺泡損傷、創(chuàng)傷性濕肺等，為了區(qū)別于原發(fā)性新生兒呼吸窘迫綜合征，還曾稱為成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratory distress syndrome,ARDS)，實(shí)際上這種綜合征也可發(fā)生于兒童及青少年，故1992年美國胸科協(xié)會(huì)和歐洲加強(qiáng)護(hù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合建議用acute取代adule，縮寫仍用ARDS。
病因及發(fā)病機(jī)制
ARDS為多種疾病的合并癥，與之相關(guān)的疾病包括嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)、吸入刺激性氣體和胃內(nèi)容物、溺水、大量輸血、急性胰腺炎、藥物和麻醉品中毒及氧中毒等，ARDS的發(fā)生可由多種原因復(fù)合存在所致。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為除與原發(fā)疾病有關(guān)外，炎細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子是導(dǎo)致肺毛細(xì)血管和肺泡上皮損傷的重要因素。內(nèi)毒素是炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放的啟動(dòng)因子，它可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放IL-8等炎癥介質(zhì)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)白細(xì)胞粘附分子，并擴(kuò)大血小板介導(dǎo)的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，激活嗜中性粒細(xì)胞并使其在肺微血管內(nèi)大量聚集滲出。激活的嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放大量蛋白水解酶、氧自由基、花生四烯酸的代謝產(chǎn)物（如前列腺素、白細(xì)胞三烯、血栓素A2等)，引起肺泡毛細(xì)血管壁彌漫性損傷和通透性增強(qiáng)，發(fā)生肺水腫和纖維素滲出。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致肺透明膜形成和肺萎陷。上述改變均可引起肺泡內(nèi)氧彌散障礙，通氣血流比值失調(diào)，發(fā)生低氧血癥和呼吸窘迫。
病理改變
肉眼觀，雙肺腫脹，暗紅色，表面濕潤，可見局灶性實(shí)變區(qū)和肺萎陷區(qū)，肺重量增加，彈性減弱。鏡下，ARDS的主要病理變化是肺彌漫性充血、水腫，肺泡內(nèi)透明膜形成和局灶性肺萎陷。早期肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血水腫，使肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)漿液、嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞滲出。歷時(shí)稍長，在呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡表面形成一層均勻紅染的膜狀物，即透明膜（圖8－19)，后者是由滲出的血漿蛋白、纖維素及崩解的肺泡上皮細(xì)胞碎屑構(gòu)成的。此外肺內(nèi)尚可見灶狀出血、壞死及肺萎陷，微血管內(nèi)可見透明血栓形成和白細(xì)胞阻塞現(xiàn)象。數(shù)日后，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，肺內(nèi)滲出物和壞死物被機(jī)化，纖維組織增生，終導(dǎo)致彌漫性肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化。部分病例可合并支氣管肺炎和肺膿腫。
附：新生兒呼吸窘迫綜合征
新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratory distress syndrome,NRDS)是指新生兒已出現(xiàn)短暫的自然呼吸后，發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭。本病多見于早產(chǎn)兒、體重過低兒，過期產(chǎn)兒等。本病的發(fā)生有家族性傾向。發(fā)病急，死亡率高，其發(fā)病主要與肺發(fā)育不成熟、缺乏肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)。
第六節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見腫瘤
一、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC)是鼻咽部上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。在我國屬常見的惡性腫瘤之一，在頭頸部惡性腫瘤中其發(fā)病率居首位。多見于廣東、廣西、福建、湖南、臺(tái)灣、香港等地，有明顯的地區(qū)多發(fā)性。男性患者為女性患者的2～3倍，多于40歲以后發(fā)病。臨床上有涕中帶血、鼻衄、鼻塞、耳鳴、聽力減退、頭痛、復(fù)視、頸部腫塊等癥狀。
病因
鼻咽癌的病因迄今尚未明了。國內(nèi)外多年的研究證實(shí)鼻咽癌可能與EB病毒感染、環(huán)境化學(xué)致癌物質(zhì)和遺傳因素有關(guān)。①EB病毒感染：100％鼻咽癌患者腫瘤中有EB病毒的基因組，且病毒基因插入的位點(diǎn)在同一腫瘤的所有癌細(xì)胞中是一致的（克隆性)，因此，認(rèn)為EB病毒感染發(fā)生在腫瘤形成之后的看法證據(jù)不足，同時(shí)也說明EB病毒在鼻咽癌的發(fā)生過程中起一定的作用，但需與環(huán)境致癌物質(zhì)和遺傳因素相互作用。鼻咽癌患者血清中有高效價(jià)的抗EB病毒各種抗原的抗體，尤其是病毒殼抗原的IgA抗體（VCA-IgA)陽性率達(dá)97％，但EB病毒是鼻咽癌的致病因素還是其他致癌物質(zhì)的輔助因素，尚缺乏直接的證據(jù)。②環(huán)境致癌物質(zhì)：食物及環(huán)境中的亞硝胺類化合物與鼻咽癌發(fā)生有關(guān)系，且我國學(xué)者曾用亞硝胺誘發(fā)出大鼠鼻咽癌，提示這類環(huán)境致癌物質(zhì)可能是鼻咽癌的病因之一。③遺傳因素：由于鼻咽癌的發(fā)病高度集中在中國南方和非洲某些地區(qū)，高發(fā)區(qū)居民移居外地或國外，其后裔鼻咽癌的發(fā)病率也遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)鼐用瘢一颊哂屑易灏l(fā)病史者也不少見。說明機(jī)體的遺傳素質(zhì)在鼻咽癌的發(fā)病中也有重要作用。
病理變化
鼻咽癌最常見于鼻咽頂部，其次為側(cè)壁和咽隱窩，有時(shí)可多發(fā)。
肉眼觀，鼻咽癌可呈結(jié)節(jié)型、菜花型、浸潤型、潰瘍型四種形態(tài)，其中以結(jié)節(jié)型最常見，其次為菜花型。早期局部粘膜粗糙，輕度隆起。浸潤型鼻咽癌粘膜可完好，癌組織在粘膜下浸潤生長，以致于在原發(fā)癌未被發(fā)現(xiàn)前，已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
組織學(xué)類型 鼻咽癌絕大多數(shù)起源于鼻咽粘膜柱狀上皮的儲(chǔ)備細(xì)胞，該儲(chǔ)備細(xì)胞是一種原始多能性細(xì)胞，可分化為柱狀上皮，也可分化為鱗狀上皮。鼻咽癌目前尚無統(tǒng)一的病理學(xué)分類，現(xiàn)將較常用的組織學(xué)類型介紹如下。
1．鱗狀細(xì)胞癌 高分化的鱗狀細(xì)胞癌癌巢細(xì)胞分層明顯，可見大量角化珠。低分化鱗狀細(xì)胞癌常無角化現(xiàn)象，癌細(xì)胞形成大小不等、形狀不規(guī)則的癌巢，癌細(xì)胞分層不明顯（圖8－20)。癌細(xì)胞呈多角形或卵圓形，胞漿豐富，境界清楚，少數(shù)癌細(xì)胞尚可見細(xì)胞間橋。低分化鱗癌多見。
2．腺癌 多來自粘膜的柱狀上皮。高分化腺癌極少見，癌細(xì)胞排列成腺泡狀或腺腔樣結(jié)構(gòu)。低分化腺癌癌細(xì)胞排列成不規(guī)則的索條狀或片狀，偶有腺腔樣結(jié)構(gòu)或形成腺腔的傾向。
3．未分化癌 主要有兩個(gè)亞型。一型稱泡狀核細(xì)胞癌或大圓形細(xì)胞癌，舊稱淋巴上皮癌。癌巢大小不等，形狀不規(guī)則，與間質(zhì)界限不很明顯。癌細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，細(xì)胞境界不清，核大呈空泡狀，核圓形或橢圓形，核膜清楚，可見1～2個(gè)大核仁。癌細(xì)胞間常見淋巴細(xì)胞浸潤（圖8－21)。另一型特點(diǎn)為癌細(xì)胞較小，胞漿少，呈圓形或短梭形。癌細(xì)胞彌漫分布，無明顯癌巢形成。惡性度較高。
擴(kuò)散途徑
1．直接蔓延 腫瘤向上擴(kuò)展可侵犯并破壞顱底骨，以卵圓孔處被破壞最為多見。晚期可破壞蝶鞍，通過破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ對顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。腫瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃體和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯頸椎，向外側(cè)可侵犯耳咽管至中耳。
2．淋巴道轉(zhuǎn)移 鼻咽粘膜固有層有豐富的淋巴管，故本癌早期即可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。約半數(shù)以上鼻咽癌患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診。先轉(zhuǎn)移到咽后壁淋巴結(jié)，再到頸深上及其他頸部淋巴結(jié)，極少轉(zhuǎn)移到頸淺淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為同側(cè)，其次為雙側(cè)，極少為對側(cè)。
3．血道轉(zhuǎn)移 常轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨，其次為腎、腎上腺及胰腺等處。
臨床病理聯(lián)系
鼻咽癌患者起病隱匿，早期癥狀不明顯，無特異性，且原發(fā)癌病灶小，易被忽略或誤診。隨著腫瘤的生長和浸潤，出現(xiàn)鼻塞、鼻衄、涕中帶血，頭痛、耳鳴、聽力減退等癥狀。侵犯顱底骨，壓迫顱神經(jīng)，出現(xiàn)視物模糊、面部麻木、復(fù)視、眼瞼下垂、吞咽困難及軟腭癱瘓等癥狀。頸交感神經(jīng)受腫大的頸深上淋巴結(jié)壓迫，可出現(xiàn)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。半數(shù)以上患者首診癥狀為頸部腫塊，在乳突下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)，故對頸部結(jié)節(jié)應(yīng)高度重視并作病理活體組織檢查。此外，血清學(xué)檢查EB病毒VCA-IgA對鼻咽癌有一定的診斷意義。鼻咽癌的治療及效果與其組織學(xué)類型有關(guān)，低分化鱗狀細(xì)胞癌及泡狀核細(xì)胞癌對放射治療較敏感，但易復(fù)發(fā)。
二、喉癌
喉癌（carcinomaof the larynx)是來源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤。多見于中老年男性。本癌的發(fā)生與吸煙、酗酒、長期吸入有害物質(zhì)及乳頭狀瘤病毒感染等因素有關(guān)。
病理變化
喉癌以聲帶癌最為多見，其次為聲門上癌，聲門下癌最少。肉眼觀腫瘤可呈乳頭狀、疣狀或菜花狀隆起，也可在局部形成潰瘍。
組織學(xué)上喉癌以鱗狀細(xì)胞癌最常見，約占95％～98％，腺癌少見，約占2％。喉鱗狀細(xì)胞癌依其發(fā)展程度可分為原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌三種類型。原位癌較少見，經(jīng)過一段時(shí)間可發(fā)展成浸潤癌；早期浸潤癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸潤，并在固有層內(nèi)形成癌巢；喉浸潤癌絕大多數(shù)為高分化鱗癌，癌細(xì)胞可見不同程度的角化現(xiàn)象和細(xì)胞間橋，在癌巢中心可見角化珠，低分化鱗癌少見。有時(shí)腫瘤以梭形細(xì)胞為主，稱為梭形細(xì)胞癌，癌細(xì)胞排列紊亂，不形成癌巢，頗似肉瘤。疣狀癌屬于喉浸潤型鱗狀細(xì)胞癌的一個(gè)亞型，較少見，占喉癌的1％～2％，腫瘤向喉腔呈疣狀生長，形成菜花樣腫塊。鏡下多呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，為高分化鱗癌，可見不同程度的局部浸潤，生長緩慢，轉(zhuǎn)移少見。
擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移
喉癌向粘膜下浸潤可擴(kuò)散侵犯鄰近的軟組織和甲狀軟骨，向前侵犯甲狀腺，向后累及食管，向下可蔓延至氣管。喉癌一般轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，常見于頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移少見，主要轉(zhuǎn)移到肺、骨和肝。
三、肺癌
肺癌（carcinomaof the lung)是常見的惡性腫瘤之一。近年來肺癌的發(fā)病率及死亡率在包括我國在內(nèi)的世界上許多國家和地區(qū)呈明顯的上升趨勢，在我國城市人口中與某些發(fā)達(dá)國家整體水平一樣，肺癌居常見腫瘤的首位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多見，男女性別比例約為2:1。
病因
1．吸煙 國內(nèi)外大量研究及流行病學(xué)資料表明，肺癌的發(fā)病與吸煙有密切關(guān)系。日吸煙量越大，開始吸煙的年齡越早，患肺癌的危險(xiǎn)性越大。煙霧中含有多種有害的化學(xué)物質(zhì)，其中尼古丁、苯并芘等多環(huán)芳烴化合物、鎳、砷等均與肺癌的發(fā)生有關(guān)。3，4-苯并芘等多環(huán)芳烴化合物在芳烴羥化酶的作用下，轉(zhuǎn)化為環(huán)氧化物，成為致癌物質(zhì)，可與DNA結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞的突變和惡性轉(zhuǎn)化。由于體內(nèi)芳烴羥化酶的活性不同，因而吸煙的致癌性存在著個(gè)體差異。
2．大氣污染 工業(yè)廢氣、機(jī)動(dòng)車排出的廢氣、家庭排煙均可造成空氣污染，被污染的空氣中含有苯并芘、二乙基亞硝胺等致癌物質(zhì)。調(diào)查表明，工業(yè)城市肺癌發(fā)病率與空氣中3，4-苯并芘的濃度呈正相關(guān)。
3．職業(yè)因素 長期從事放射性礦石開采、冶金及長期吸入有害粉塵石棉、鎳及接觸砷粉的工人，其肺癌發(fā)生率較高。
4．分子遺傳學(xué)改變 肺癌的發(fā)生是否與遺傳因素有關(guān)，尚無定論。但各種致癌因素確實(shí)引起細(xì)胞內(nèi)多種基因的變化，現(xiàn)在已知約10～20個(gè)基因參與了肺癌的發(fā)生發(fā)展，常伴p53基因失活，小細(xì)胞肺癌主要是c-myc的活化，而肺腺癌主要是K-ras的突變，
組織發(fā)生
絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故肺癌實(shí)為支氣管癌（bronchogeniccarcinoma)，少數(shù)源于支氣管腺體和肺泡上皮。肺鱗狀細(xì)胞癌主要起源于較大的支氣管粘膜上皮，在致癌因子的作用下，經(jīng)鱗狀上皮化生、非典型增生、原位癌等階段發(fā)展為浸潤癌。肺腺癌來自支氣管腺體，細(xì)支氣管肺泡癌來源于細(xì)支氣管粘膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮和Clara細(xì)胞，小細(xì)胞癌來源于支氣管粘膜和腺體中的Kultschitzky細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞)，屬APUD瘤之一。
病理改變
肉眼類型：根據(jù)肺癌的發(fā)生部位將其分為中央型、周邊型和彌漫型三種類型。
1．中央型 此型最常見。癌發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大支氣管，從支氣管壁向周圍肺組織浸潤、擴(kuò)展，可形成結(jié)節(jié)或巨塊。沿淋巴道蔓延至支氣管肺門淋巴結(jié)，在肺門部融合成環(huán)繞支氣管的巨大腫塊，有的癌組織沿支氣管分支由肺門向周邊擴(kuò)展（圖8－22)。
2．周邊型 癌發(fā)生于段以下支氣管，常在近胸膜的肺周邊組織形成孤立的癌結(jié)節(jié)，直徑2～8cm，與周圍肺組織的界限較清楚，但無包膜（圖8－23)。此型肺癌淋巴道轉(zhuǎn)移較中央型晚。
3．彌漫型 較少見。癌組織彌漫浸潤部分或全肺葉，肉眼呈多數(shù)粟粒大小的灰白色結(jié)節(jié)，頗似大葉性肺葉之外觀。
關(guān)于早期肺癌和隱性肺癌，國際上尚未統(tǒng)一。日本肺癌學(xué)會(huì)將癌塊直徑＜2cm，并局限于肺內(nèi)的管內(nèi)型和管壁浸潤型稱之為早期肺癌。所謂隱性肺癌則指痰細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陽性，臨床和X線檢查為陰性，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為支氣管粘膜原位癌或早期浸潤癌，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
組織學(xué)類型：根據(jù)1999年WHO關(guān)于肺癌的分類，將其分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺鱗癌和多形性肉瘤樣癌6種基本類型，此外，類癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌等也可見到。據(jù)統(tǒng)計(jì)40％～50％的病例組織學(xué)類型單一，其余為不同類型癌的混合體。以下重點(diǎn)介紹4種常見類型的肺癌。
1．鱗狀細(xì)胞癌 約占肺癌的20%~30%，為肺癌中最常見的類型。肉眼多為中央型，常由支氣管粘膜上皮經(jīng)鱗狀上皮化生惡變而來�；颊叨嘤形鼰熓�，常為老年男性。腫瘤生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。組織學(xué)上根據(jù)其分化程度不同分為高、中、低分化三型，高分化鱗癌癌巢中多有角化珠形成，中分化鱗癌有角化現(xiàn)象但不形成角化珠，低分化鱗癌細(xì)胞異型性明顯，無角化現(xiàn)象，多無細(xì)胞間橋。
2．腺癌 近年其發(fā)生率有不斷上升的趨勢，已接近或超過鱗狀細(xì)胞癌(30%-40%)。肺腺癌多為周邊型 ，女性多見，且多為非吸煙者。高分化腺癌癌細(xì)胞排列成腺腔樣結(jié)構(gòu)，可增生形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，亦可伴粘液分泌。中分化腺癌癌細(xì)胞緊密排列成腺腔狀或?qū)嶓w狀癌巢。低分化腺癌癌細(xì)胞排列成實(shí)體狀或篩狀，細(xì)胞異型性明顯。
細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioalvolarcarcinoma)是肺腺癌的一個(gè)亞型，肉眼觀呈彌漫型或多結(jié)節(jié)型。鏡下見肺泡管、肺泡異常擴(kuò)張，內(nèi)襯單層或多層柱狀癌細(xì)胞，如腺樣結(jié)構(gòu)，并可形成乳頭，肺泡間隔大多完整（圖8－24)。瘢痕癌是指肺腺癌中心區(qū)有纖維化或瘢痕灶，并伴大量炭末沉著者，有極少數(shù)可為鱗狀細(xì)胞癌。
3．小細(xì)胞癌 本型約占原發(fā)性肺癌的15％～20％，是肺癌中分化最低、惡性度最高的一種。生長迅速，轉(zhuǎn)移早，5年存活率僅1％～2％。此型肺癌對化療及放療敏感。鏡下癌細(xì)胞小呈短梭形,細(xì)胞一端稍尖，稱燕麥細(xì)胞癌（oatcell carcinoma)。也可呈淋巴細(xì)胞樣，染色深，胞漿少，形似裸核。癌細(xì)胞常密集成群，由結(jié)締組織分隔（圖8－25)，有時(shí)癌細(xì)胞圍繞小血管排列成假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。小細(xì)胞癌具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，電鏡下胞漿內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能產(chǎn)生5－HT，ACTH等引起相應(yīng)的臨床癥狀。
4．大細(xì)胞癌 屬于未分化癌(約占10%左右)，惡性程度高，生長快，轉(zhuǎn)移早。其主要特點(diǎn)是癌細(xì)胞大，胞漿豐富，異型性明顯，可出現(xiàn)畸形核、多核，可見瘤巨細(xì)胞或透明細(xì)胞（圖8－26)。
擴(kuò)散途徑
1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵入縱隔、心包及周圍血管，沿支氣管向同側(cè)甚至對側(cè)肺組織蔓延。周邊型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。
2．轉(zhuǎn)移 沿淋巴道轉(zhuǎn)移時(shí)，首先轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，以后由支氣管肺淋巴結(jié)進(jìn)而轉(zhuǎn)移到縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移常見于腦、腎上腺和骨。小細(xì)胞肺癌比鱗狀細(xì)胞癌和腺癌更易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。
臨床病理聯(lián)系
肺癌的臨床癥狀因其發(fā)生部位、腫瘤大小、浸潤轉(zhuǎn)移范圍而異。肺癌早期常無明顯癥狀，以后常有咳嗽、咳痰帶血、胸痛等癥狀，其中咯血較易引起患者的注意因而就診。一半中央型肺癌臨床癥狀出現(xiàn)較早，腫瘤壓迫阻塞支氣管可引起局限性肺萎陷或肺氣腫、肺感染。侵及胸膜時(shí)可引起血性胸水，侵蝕食管可引起支氣管－食管瘺。位于肺尖部的肺癌壓迫或侵蝕頸交感神經(jīng)及頸神經(jīng)根引起Horner綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，胸壁皮膚無汗等交感神經(jīng)麻痹綜合征。腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈可引起上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)為面部浮腫及頸胸部靜脈曲張。有異位內(nèi)分泌作用的肺癌，尤其是小細(xì)胞癌，可因5－HT分泌過多而引起類癌綜合征，表現(xiàn)為支氣管哮喘、心動(dòng)過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。
肺癌的早期診斷可根據(jù)早期臨床癥狀、影像學(xué)檢查（X線、CT、核磁共振)、痰細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查等確立診斷。肺癌的早期診斷是提高治療效果的有效途徑。對40歲以上的人群定期進(jìn)行X線及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是發(fā)現(xiàn)早期肺癌最簡便易行的方法。
易混概念
1．肺褐色硬化與肺肉質(zhì)變
肺褐色硬化是長期左心衰竭和慢性肺淤血所引起的肺間質(zhì)網(wǎng)狀纖維膠原化及纖維結(jié)締組織增生，使肺質(zhì)地變硬，加之含鐵血黃素沉積，肺呈棕褐色。而肺肉質(zhì)變是大葉性肺炎時(shí)，某些病例由于嗜中性粒細(xì)胞滲出較少，釋放的蛋白酶不足以及時(shí)溶解和清除肺泡腔內(nèi)的纖維素等炎性滲出物，而由肉芽組織機(jī)化，肉眼觀病變部位呈褐色肉樣纖維組織，稱肺肉質(zhì)變。
2．急性呼吸窘迫綜合征與新生兒呼吸窘迫綜合征
ARDS是指肺內(nèi)或肺外的嚴(yán)重疾病過程中，肺內(nèi)出現(xiàn)水腫、透明膜形成等病變，并引起一種以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭綜合征。多見于成年人。而NRDS指新生兒出生后已出現(xiàn)短暫的自然呼吸，繼而發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭。多見于早產(chǎn)兒、低體重兒等，以肺內(nèi)形成透明膜為其主要病變特征。
Summary
The lungsserving as the organ for air transport and gas exchange, are open to the externalenvironment and exposed to a variety of pathogenic inhalants, such asmicroorganisms, hazardous fumes and dusts from air pollution and cigarettesmoking, allergens etc.. Therefore, it is not surprising that inflammatorydiseases (infectious or noninfectious) of lungs are relatively common in clinical and pathological practice.The term chronic obstructive pulmonarydiseases defines a group of conditions characterized by chronic orrecurrent obstruction at any level of the airway in the lungs and increase inresistance to expiration, which may lead to pulmonary dysfunction and corpulmonale. The major disorders in this group are chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis and bronchialasthma, each has distinct anatomic and clinical characteristics. There are,however, overlapping features or associations among these disorders, e.g.chronic bronchitis and emphysema almost always co-exist to some degree. The pathological features of
Chronicobstructive pulmonary diseases and other chronic interstitial lung lesions,such as pneumoconiosis, diffuse pulmonary interstitial fibrosis, are theleading disorders predisposing pulmonary hypertension and Cor pulmonale, the diagnostic features ofwhich are : the hypertrophy of right ventricle, the thickening of muscular media of small arteries and themuscularization of arterioles in the lungs.
Pneumonia mostcommonly is due to infection affecting the distal airway especially thealveoli. Lobar pneumonia, which is seldom nowadays, is a classic fibrinousexudative inflammation of alveoli in large areas of the lung. Bronchopneumoniais clinically a very common disease in infancy and old age, or is secondary topre-existing disease. In bronchopneumonia, the acute suppurative inflammationis centered on bronchioles with subsequent spreading to surrounding alveoli,result in patchy consolidation of the lung.
Primary lung carcinomas (bronchogeniccarcinoma) are histologically divided into four major types: squamous cellcarcinoma, adenocarcinoma (including bronchioloalveolar type), large cellundifferentiated carcinoma and small cell lung carcinoma (SCLC); the first 3types are clustered as non-SCLC. Most primary lung carcinomas are located at ornear the hilus ,but some are in the peripheral of the lung. These arepredominantly adenocarcinoma.
復(fù)習(xí)思考題
1．慢性支氣管炎為何出現(xiàn)咳嗽、咳痰？長期慢性支氣管炎會(huì)導(dǎo)致什么后果？
2．肺氣腫發(fā)生的主要機(jī)制是什么？
3．哪些常見的肺部疾病可導(dǎo)致肺心病，其發(fā)生機(jī)制如何？
4．大葉性、小葉性、間質(zhì)性肺炎的病因、病變性質(zhì)及特點(diǎn)有何不同？
5．硅結(jié)節(jié)是如何形成和發(fā)展的？
6．肺癌的肉眼及組織學(xué)類型有哪些？肺癌的組織起源如何？
主要參考文獻(xiàn)
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附：臨床病例討論
CPC病例7
病例摘要
患者男，37歲。1996年1月22日無誘因發(fā)生右下肢靜脈血栓，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行取栓術(shù)。術(shù)后2周再次出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，2月6日，入哈醫(yī)大附屬二院普外科行取栓皮膚切開減張術(shù)，2月11日出現(xiàn)胸悶，胸片示左胸積液，量較多。經(jīng)多次大量排胸液、抗結(jié)核及抗炎治療。胸液初始為草綠色，繼而變?yōu)檠�。因增長速度快而行胸腔閉式引流。2月23日患者突然發(fā)生呼吸困難、紫紺，呼吸頻率快達(dá)35次/分，意識模糊，經(jīng)吸氧、喘定治療2天后癥狀改善。于3月11日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。
體檢：消耗病容，體溫37.9℃，呼吸22次/分，脈搏100次/分，血壓12/9.7kPa。左胸引流管流出液為血性，內(nèi)混有膿性滲出物。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌和普通變形桿菌。左肺呼吸音減弱，雙肺散在干性啰音，心臟、腹部無異常體征。左下肢腫脹伴大面積皮膚感染。右下肢腫脹。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白120～140g/L，紅細(xì)胞(4.01~5)×1012/L白細(xì)胞(18.2~39.8)×109/L，血鉀4.7~5.3mmol/L，血鈉116~126mmol/L，肌酐71~116μmol/L,血氮84.1~98.1mmol/L，尿素氮7.0~14.8mmol/L，堿性磷酸酶（ALP)165U/L，ν－谷甘酸轉(zhuǎn)肽酶（GGTP)79U/L。胸部X線示左胸大量積液（引流前)及右肺斑片狀陰影，心電示竇性心動(dòng)過速，ST段改變。骨穿結(jié)果示粒系統(tǒng)呈反應(yīng)性增生，胞漿內(nèi)可見少量中毒顆粒。
轉(zhuǎn)科后治療：經(jīng)抗炎（西力欣、滅滴靈、丁胺卡那霉素)、抗結(jié)核（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺)、輸血及白蛋白等營養(yǎng)支持治療，患者病情一度較平穩(wěn)。3月18日患者再次突發(fā)呼吸困難。即時(shí)查體肺部體征無明顯改變。X線胸片示左下肺團(tuán)塊狀影。3月21日胸腔引流液呈血液樣，每日量約1000ml�；颊哽o脈穿刺部位皮下大片瘀斑。3月23日穿刺針孔流血不止，加壓外敷，局部敷用云南白藥、立止血無效。急檢彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)指標(biāo)示凝血酶原時(shí)間（PT)47.3秒，白陶土部分凝血時(shí)間（APTT)77.0秒，凝血酶時(shí)間（TT)17.4秒，血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P)陰性，纖維蛋白原（Fbg)3.1g/L，靜脈點(diǎn)滴凝血酶原復(fù)合物、凝血因子Ⅷ復(fù)合物后，針孔流血停止。同時(shí)胸腔引流液明顯減少。3月24日晚患者神志不清，煩躁不安、尿少、腹脹、昏迷、呼吸表淺，節(jié)律不規(guī)則，病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效死亡。
臨床診斷：左胸腔積液、膿胸，雙下肢靜脈血栓形成合并左下肢皮膚化膿性感染、敗血癥，肺栓塞、支氣管肺炎。
病理檢查摘要
肺：左肺表面可見粘連，上葉后段變硬，切面表現(xiàn)為暗紅色的出血性梗死，血管內(nèi)可見血栓，左肺動(dòng)脈主干見一長5.5cm×1cm的暗紅色血栓。左肺背段實(shí)變，切面灰白。左肺下葉見一雞卵大小、質(zhì)地較硬的腫塊，其余部分可見明顯肺水腫，下葉膈面可見一膿腫，大小為3cm×2.3cm。鏡下，肺內(nèi)腫物由體積較大、異型性明顯的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞大小、形態(tài)呈明顯的多形性，可見瘤巨細(xì)胞及多核瘤巨細(xì)胞，癌細(xì)胞散在分布，無明顯癌巢，腫瘤內(nèi)可見明顯的出血壞死。梗死處肺組織壞死，細(xì)胞核溶解消失，肺泡腔中可見大量紅細(xì)胞，肺組織輪廓依稀可見。膿腫處肺組織壞死，病灶內(nèi)可見真菌菌絲，粗細(xì)不均，壁厚，無分隔，并呈直角分支。
胸腔：左右胸腔均有血性液體，左胸積液內(nèi)混有少量膿液。左胸膜臟、壁層粘連，胸膜肥厚。左胸壁層胸膜及膈面上滿布大小不等的灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬�？v隔有多個(gè)腫大的淋巴結(jié)。
下肢：雙下肢腫脹。
血管：髂總動(dòng)脈及左右髂靜脈均有白色血栓。
脾：體積10.5×12×4.5cm3，重300g。質(zhì)地較軟，被膜皺縮，刀刮切面可刮出果醬樣物。被膜下可見一灰白色梗死灶，1.5cm×1.5cm，梗死灶周圍可見充血出血帶。
腦：重1400g，腦溝變淺，腦回增寬，未見腦疝，腦室無擴(kuò)張。
其它組織和器官：皮膚粘膜見瘀斑、瘀點(diǎn)；右肺、左心室外膜、腎上腺、甲狀腺、腸漿膜、腦血管及組織間隙可見少量散在的癌細(xì)胞�？v隔淋巴結(jié)內(nèi)可見大量的腫瘤細(xì)胞浸潤。
思考題：
1．請根據(jù)臨床和病理資料作出全面的病理診斷。
2．肺梗死是怎樣形成的？
3．試分析本例病人的死亡原因。
(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 趙瑞波)
